CASO

CLÍNICO
Gerardo Davalos Guzmán
HRVGF
R2CG
■ Una mujer de 38 años acude al servicio de urgencias con dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos de un dia
de evolución. Ha tenido al menos diez episodios de emesis verde sin sangre. Ella no ha tenido evacuación de
heces o flatos por recto desde ayer por la mañana y no ha comido en 24 horas debido a los vómitos y al dolor
abdominal. Ella niega una historia de síntomas similares y no tiene otros problemas médicos.
■ Antecedentes quirúrgicos: una cesárea hace 2 años.

■ Su temperatura es de 37,8 ° C, la frecuencia cardíaca es de 122 latidos por minuto, la presión arterial es de 124/78
mmHg y la frecuencia respiratoria es de 14 / min.

■ Mucosas están secas y su abdomen está distendido, con cicatriz abdominal transversal baja. Auscultación revela
sonidos intestinales de lucha. Ella tiene leve sensibilidad en todo el abdomen, no hay rebote o rigidez. No se
identifican masas ni hernias.
■ Tacto rectal revela un tono normal, sin sangre macroscópica, sin masas y sin heces en ampolla rectal.
 Laboratorios
■ white blood cell count of 8.2 × 103/μL (normal 4.1–10.9 × 103/μL)

■ hemoglobin 17 g/dL (12.3–15.7 g/dL)

■ Hematocrit 51% (37–46%), sodium 141 mEq/L (135–145 mEq/L)

■ potassium 2.9 mEq/L (3.5–5.0 mEq/L)

■ chloride 93 mEq/L (98–106 mEq/L)

■ bicarbonate 34 mEq/L (24–30 mEq/L)

■ BUN 36 mg/dL (7–22 mg/dL)

■ creatinine 1.2 mg/dL (0.56–1.0 mg/dL)

■ Urinalysis demonstrates aciduria.

Estudio de imagen
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Diagnostico diferencial
Probable diagnostico

■ La historia de dolor agudo tipo colico en abdomen sumado a la nausea vomito y

constipación en paciente joven con cirugía previa es altamente sugestivo de una
obstruccion mecánica de intestino delgado debido a probables adherencias.

■ El tratamiento es necesario para prevenir potenciales complicaciones como

estrangulación, necrosis y sepsis.

■ Este paciente también presenta deficiencia de volumen por las mucosas secas y la
azoemia prerrenal, asi como una probable alcalosis metabolica hipoclorémica e
hipokalemica resultado de la perdida de volumen por emesis.
 CUAL ES LA
IMPORTANCIA DE
TENER CIRUGÍAS
PREVIAS?
Cual es la importancia de tener cirugías
previas?
■ La ausencia de estas disminuye etiología por adherencias. Estas raramente son por
infecciones como la enfermedad pélvica inflamatoria.

■ La mayoría de las oclusiones por adherencias resuelven con tratamiento conservador.

Otras causas son mas probables de requerir manejo quirúrgico.
QUE SIGNIFICA EL DOLOR ABDOMINAL
SEVERO CON SENSIBILIDAD
LOCALIZADA EN EL CONTEXTO DE UNA
OCLUSIÓN INTESTINAL?
 Que significa el dolor abdominal severo con
sensibilidad localizada en el contexto de una
oclusión intestinal?
■ Es sugestivo de una oclusión complicada o estrangulada.

■ En contraste con una oclusión simple donde el flujo sanguíneo en el intestino permanece intacto,
la obstrucción complicada ocurre cuando la perfusión vascular se ve comprometida derivando en
isquemia y posteriormente en necrosis y perforación.

■ Buscar: datos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, leucocitosis), signos de

irritación peritoneal, acidosis, ausencia de ruidos peristálticos, sangre en heces.
 CUAL ES LA
FISIOPATOLOGÍA
DE LA OCLUSIÓN
INTESTINAL
Cual es la fisiopatología de la oclusión
intestinal
■ El gas y fluido se acumula proximal al sitio de obstruccion causando dilatación del
intestino seguido de un aumento de su motilidad en intento de vencer la obstrucción.

■ El aumento en la peristalsis causa el dolor tipo cólico característico. Los pacientes

pueden debutar con diarrea.

■ A medida que la distensión del intestino aumenta y la presión intramural se eleva, la

motilidad intestinal decrece y los ruidos disminuyen.
 CAUSAS DE
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL?
 CUAL ES EL
MECANISMO DE
ACIDURIA EN
ESTE PACIENTE?
Cual es el mecanismo de aciduria en este
paciente?
■ Presenta una alcalosis metabolica con hipokalemia e hipocloremia como resultado de la
perdida de volumen por la emesis recurrente.

■ La perdida de volumen activa el sistema renina angiotensina aldosterona lo que provoca

absorción de sodio y agua y excreción de potasio.

■ Conforme la hipokalemia avanza, el riñón comenzara a excretar hidrogeniones lo que

perpetuara la alcalosis y aciduria.
QUE ESTUDIOS DE
LABORATORIO SE
PIDEN?
Que estudios de laboratorio se piden?

■ BH
■ QS
■ LACTATO
■ ELECTROLITOS
■ CPK
QUE ESTUDIOS DE
IMAGEN SON
RECOMENDADOS?
CUALES SON LOS
PASOS INICIALES
EN EL MANEJO
CUALES SON LOS PASOS INICIALES
EN EL MANEJO
■ AYUNO

■ RESUCITACION HIDRICA + REPOSICION ELECTROLITICA

■ COLOCACION DE SNG
MANEJO CONSERVADOR VERSUS
QUIRURGICO
■ Si el paciente presenta síntomas o signos de compromiso intestinal (aumento del dolor abdominal y
sensibilidad en el examen, datos de respuesta inflamatoria sistemica), el paciente debe ser
inmediatamente llevado al quirófano.

■ En ausencia de tales signos, debe determinarse si la oclusión es parcial o completa. El manejo de la

oclusión parcial es inicar manejo conservador debido al hecho de que la progresión al
estrangulamiento es poco probable. Del 60 al 85% de los pacientes con obstrucción parcial tendrán
una resolución de síntomas sin necesidad de cirugía.
■ Si un paciente con oclusión parcial comienza a deteriorarse clínicamente, puede ser necesaria una
intervención quirúrgica.
■ El manejo de una oclusión completa o de un paciente con evidencia de isquemia de intestino es una
intervención quirúrgica urgente.