SESION DE CASO

CLINICO
GERARDO DAVALOS GUZMAN R2CG
FICHA CLINICA
NOMBRE: E.B.T.J.
SEXO: FEMENINA
EDAD: 72 AÑOS
ORIGINARIA DE ACAPONETA NAYARIT
RESIDENTE DE GUADALAJARA JALISCO
CATOLICA
ALERGIAS NEGADAS
AB+
AHF
PADRE FINADO A LOS 73 AÑOS A CAUSA DE IAM.

MADRE FINADA A LOS 98 AÑOS, A CAUSA DE “CONSECUENCIAS“ DE EVC

REFIERE 3 HIJOS, DE EDADES 44, 40, 33. REFIRIENDO QUE LA HIJA MAYOR PADECE “PROBLEMAS
DE LA TIROIDES“, PERO NO ESPECIFICA CUALES, RESTO SIN PATOLOGIAS DE BASE
APNP
MENCIONA VIVIENDA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS COMO LO ES LUZ,
AGUA Y DRENAJE. UBICADA EN ZONA URBANA. RESPECTO A LA ALIMENTACION MENCIONA QUE ES
DE BUENA CANTIDAD Y CALIDAD, ADEMAS MENCIONA PRESENTAR SU ESQUEMA DE VACUNACION
COMPLETO, MÁS 2 DOSIS DE VACUNA PFIZER CONTRA SARS-COV2, SIN EMBARGO, NO CUENTA CON
LA CARTILLA AL MOMENTO DEL INTERROGATORIO.

TABAQUISMO SUSPENDIDO HACE 35 AÑOS A RAZON DE 4 CIGARROS AL DÍA

ALCOHOLISMO POSITIVO DE 35 AÑOS DE EVOLUCION.

ZOONOSIS NEGADA.
APP
ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS: HIPERTENSION ARTERIAL DE 15 AÑOS DE EVOLUCION TRATADA CON
NIFEDIPINO, UNA TABLETA POR LAS NOCHES CADA 24 HRS.

DM2 DE 15 AÑOS DE EVOLUCION,CON TRATAMIENTO SUSPENDIDO DESDE HACE 2 AÑOS CON METFORMINA CADA 8
HRS.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: CESAREAS PREVIAS EN 1977, 1981, 1988, OTB REALIZADA EN 1988;
HEMORROIDECTOMIA HACE 30 AÑOS, COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA PROGRAMADA HACE 3 AÑOS.

FRACTURAS: NEGADAS
HOSPITALIZACIONES: LAS YA MENCIONADAS ANTERIORMENTE.
FÁRMACOS: LOS YA DESCRITOS EN ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS
PADECIMIENTO ACTUAL 20/07/21
PACIENTE FEMENINO DE 72 AÑOS, QUE ACUDE A URGENCIAS POR REFERIR CUADRO DE DOLOR
ABDOMINAL DE 15 DIAS DE EVOLUCION DIFUSO DE PREDOMINIO CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO, NAUSEAS CON VOMITOS DE CONTENIDO GASTRICO, 5 EVACUACIONES DIARREICAS
POR DÍA.

REFIERE HABER ACUDIDO A MEDIO PREVIADO, DONDE SE LE RECETARON ANTIBIOTICOS, LOS

CUALES SIN LLEGAR A TENER MEJORIA EN DISTINTAS OCASIONES

INGRESA A URGENCIAS DE ESTA UNIDAD CON SINTOMATOLOGIA CLINICA MÁS MARCADA.

TAC CONTRASTADA ABDOMINAL
(17/07/21):
PROCESO INFLAMATORIO DE ILEON (ILEITIS), PROBABLEMENTE DE ORIGEN INFECCIOSO, EL
PROCESO INFLAMATORIO SE EXTIENDE A CIEGO Y COLON ASCNDENTE.

SE ASOCIA LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PELVICA Y CAMBIOS INFLAMATORIOS DE LA GRASA

PERITONEAL.

HIGADO CON HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD HEPATOCELULAR INCIPIENTE.

LABS 20/07/21

HB 12.9 HTC 40 PLT 532 LEU 10.01

TGP 20 TGO 55 DHL 458 BT 1.24 BD 0.85 BI 0.39

GLU 83 UREA 16.67 BUN 8 CREAT 0.70

GGT 112 FA 181 ALB 2.60

CHILD PUGH: B ( 9 PUNTOS )

CIRUGIA 20/07/21
SE ASPIRO LIQUIDO LIBRE DE APROXIMADAMENTE 2000 CC DE CALIDAD DE ASCITIS, SE REALIZA
EXPLORACION DE CAVIDAD ENCONTRANDO CIRROSIS HEPATICA, ENGROSAMIENTO DEL
MESENTERIO DEL ILEON, DISTENCION DE ASAS DE INTESTINO DELGADO, ADHERENCIAS EN
REGION UMBILICAL. SE REALIZA EXPLORACION DE ASAS INTESTINALES DISTENDIDAS,
ENCONTRANDO 5 SITIOS DE PERFORACION DEL ILEON DISTAL, POR LO QUE SE REALIZO CIERRE
PRIMARIO DE SITIOS DE PERFORACION CON SEDA 3-0; SIN EMBARGO DESPUES DE OBSERVAR
IMPORTANTE DISTENCION DE ASAS, SE REALIZA CONVERSIÓN A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
ABIERTO. SE REFUERZAN SITIOS DE PERFORACION CON PUNTOS DE LEMBERT SEDA 3-0. SE
TOMA BIOPSIA DE MESENTERIO ENGROSADO. SE COLOCA DRENAJE PENROSE DIRIGIDO A
HUECO PELVICO Y SITIOS DE LESION DEL ASA INTESTINAL. SE CIERRA POR PLANOS Y SE DA POR
TERMINADO EL ACTO QUIRURGICO.
20.07.21
PACIENTE SUBE A PISO ESTABLE EN AYUNO (0/5)

NUTRICION PARENTERAL CON KAVIBEN DE 1700KCAL

SONDA FOLEY

CONTROL ESTRICTO DE LIQUDOS

21.07.21 DIA 1 DE AYUNO
23.07.21 DIA 3 DE AYUNO
26.07.21 DIETA LIQUIDA
29.07.21 ALTA
RESULTADO HISTOPATOLOGICO
ILEITIS TERMINAL
AISLADA
 INTRODUCCION
ES RELATIVAMENTE INFRECUENTE Y PUEDE SER CONFUDIDA CON APENDICITIS AGUDA.

CARACTERISTICA DE TENER UN ILEON INFLAMADO, EDEMATOSO, ROJO BRILLANTE CON

INDURACION DE NODULOS LINFATICOS EN MESENTERIO

Chetcuti Zammit S, McAlindon ME, Hale MF, Sidhu R. Isolated Terminal Ileitis: When Is It Not Crohn's Disease? Dig Dis
Sci. 2018 May;63(5):1367. doi: 10.1007/s10620-018-5017-4. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29536222.
 INTRODUCCION
DEL 1 AL 34% DE LOS PACIENTES CON ILEITIS AISLADA DESARROLLAN ENFERMEDAD DE CROHN.

SE DEFINE COMO ILEITIS TERMINAL AGUDA COMO LA EVIDENCIA HISTOLOGICA DE

INFILTRACION LINFOCITICA SIN EVIDENCIA DE CAMBIOS CRONICOS COMO CRIPTAS O
GRANULOMAS.

Chetcuti Zammit S, McAlindon ME, Hale MF, Sidhu R. Isolated Terminal Ileitis: When Is It Not Crohn's Disease? Dig Dis
Sci. 2018 May;63(5):1367. doi: 10.1007/s10620-018-5017-4. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29536222.
 INTRODUCCION
LOS PACIENTES GENERALMENTE CURSAN CON DIARREA, DOLOR ABDOMINAL O PERDIDA DE
PESO.

SIN EVIDENCIA HISTOLOGICA QUE CUMPLAN CON CRITERIO FRANCOS DE CROHN PUDIENDO
SER INICIOS AUTOLIMITANTES DE DICHA ENFERMEDAD O SECUNDARIAS A OTRO TIPO DE
INFECCION

Tse CS, Deepak P, Smyrk TC, Raffals LE. Isolated Acute Terminal Ileitis Without Preexisting Inflammatory Bowel Disease
Rarely Progresses to Crohn's Disease. Dig Dis Sci. 2017;62(12):3557-3562
 ETIOLOGIA
LA ILEITIS AGUDA TERMINAL PUEDEN SER CAUSADAS POR:

AINES
INFECCIONES INTESTINALES (YERSINIA ENTEROCOLITICA)
CONDICIONES REUMATOLOGICAS.
FORMA TEMPRANA DE CROHN

Chetcuti Zammit S, McAlindon ME, Hale MF, Sidhu R. Isolated Terminal Ileitis: When Is It Not Crohn's Disease? Dig Dis
Sci. 2018 May;63(5):1367. doi: 10.1007/s10620-018-5017-4. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29536222.
 ETIOLOGIA
LA BACTERIA YERSINIA ENTEROCOLITICA, PARTICULARMENTE EL SEROTIPO 3 PUEDE CAUSAR
ESTA ENTIDAD.

EN ESTOS CASOS, NO PARECE EXISTIR RIESGO DE DESARROLLO SUBSECUENTE DE ENFERMEDAD

DE CROHN

P. Jess (1981) Acute Terminal Ileitis, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 16:3, 321-324
 TRATAMIENTO.
PARA ELIMINAR LA APENDICITIS DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, ES ACEPTADO REALIZAR
APENDICECTOMIA SI SE ENCUENTRA ILEITIS TERMINAL EN LA LAPAROTOMIA, SIN IMPORTAR SI
ESTA INFLAMADO O NO.

INMEDIATAMENTE DESPUES DE LA CIRUGIA Y 2 A 3 SEMANAS DESPUES, SE DEBE DE REALIZAR

DETECCION DE ANTICUERPOS PARA YERSINIA. ESTA ENTIDAD SE CURA ESPONTANEAMENTE

: P. Jess (1981) Acute Terminal Ileitis, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 16:3, 321-324
 TRATAMIENTO
EN PACIENTES DONDE NO SE COMPROBÓ INFECCION POR YERSINIA, SE DEBE TOMAR COMO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD DE CROHN EN ETAPAS TEMPRANAS.

: P. Jess (1981) Acute Terminal Ileitis, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 16:3, 321-324
ELEMENTOS FALTANTES EN EL
ABORDAJE
APENDICECTOMIA PROFILACTICA

TOMA DE ANCA Y ASCAS EN SU INTERNAMIENTO

COPROLOGICO