Obstrucción de intestino

delgado
tratamiento y resultados
Gerardo Davalos Guzman
R3CG
 Terapia conservadora
• La terapia conservadora incluye hidratación intravenosa y observación
estrecha. Dependiendo de las circunstancias clínicas puede también
incluir descompresión con sonda nasogástrica y antieméticos.

• Enfocarse en la corrección de electrolitos, colocación de sonda Foley

en pacientes en los que no se pueda cuantificar la orina con precisión.

• En el contexto de obstruccion por adherencias, el 65% al 80%

resuelven con este manejo.

Fischer, J. E., Ellison, E. C., Upchurch, G. R., Klimberg, S. V., Galandiuk, S., Gould, J. C., Henke, P. K., Hochwald, S. N., Tiao, G. M., & Slavin, E. N. (2019). Fischer’s Mastery of Surgery.
Wolters Kluwer.
Terapia conservadora
• El uso de radiografías seriadas es poco usado en la evaluación del
manejo, la exploración periódica y la observación del gasto de la SNG
son mas informativos en la decisión de tratamiento.

• Sin embargo, una radiogradia 24hr después de una TAC cc oral es

buena para observar el contraste en colon. Si después de 24hr no
llega al colon podemos hablar sobre falla del manejo conservador
pero por si mismo, no dicta manejo quirurgico.
 Indicaciones y contraindicaciones de la
terapia conservadora.
• Obstrucción en las primeras 6 semanas post laparotomía:
evitar re-operar al paciente en el tiempo de 7 días postquirúrgico hasta
6 a 8 semanas postquirúrgico. (adherencias muy fibrosas, proceso
cicatrizal normal). Hay mayor riesgo de lesiones incidentales.
Únicos casos: irritación peritoneal franca, fuga intestinal, absceso no
drenable por otros medios. (se puede usar laparoscopia como método
mínimamente invasivo)
En caso de estomas, es común el edema periestomal, es esencial la
digitalización e incluso colocación de algún tubo descompresivo o foley

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 Indicaciones y contraindicaciones de la
terapia conservadora.
• Obstrucción en pacientes con laparotomías previas:
En general, si el paciente no mejora posterior a 72hr con manejo
conservador, la cirugía esta indicada.

• Obstrucción en pacientes sin antecedente de cirugía:

La terapia conservadora debe de utilizarse con precaución ya que se
debe de suponer una fuente de obstrucción mecánica hasta que se
demuestre lo contrario. Se debe de monitorizar signos vitales, signos de
irritación peritoneal y conteo de leucocitos.

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Indicaciones y contraindicaciones de la
terapia conservadora.
• El manejo conservador no debe extenderse a mas de 3-5 días.

• La cirugía antes de las primeas 24hr tiene una probabilidad de

resección del 12%. Después aumenta a un 29%.

• Criterios de cirugía inmediata: signos de obstrucción vascular, acidosis

metabólica refractaria, diámetro cecal mayor a 10cm.
• Considerar cirugía: leucos mas de 18ml, complicaciones
intrabdominales en tac, acidosis láctica.
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 consideraciones pre operatorias
• Considerar fuertemente la colocación de SNG en pacientes que se
operaran por el alto riesgo de aspiración a pesar de realiza una
secuencia de intubación rápida.

• Puede existir hipovolemia secundaria al secuestro de liquido en las

asas obstruidas y asociarse a desequilibrio electrolitico.

• La distensión resulta en compromiso respiratorio por restricción del

diafragma

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 consideraciones pre operatorias
• La elección de acceso quirurgico dependerá de la habilidad del cirujano
y del grado de obstruccion. Si es laparoscópico usar técnica Hasson.

• Si el paciente ha tenido laparotomías previas, es mas seguro empezar la

incisión arriba o debajo de la incisión previa en una zona “virgen” y
apartir de ahí avanzar al área mas complicada. Tambien aplica en
pacientes con radiación pélvica.

• Siempre comentarle al paciente la posibilidad de estoma.

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Técnica quirúrgica
• Insidir con bisturí la piel
• Cortar el TCS con electrocauterio
• Cortar aponeurosis con tijera
para evitar la transmisión de
calor a hernias inadvertidas a la
exploración o a intestinos
adheridos a la fascia.
• Una vez que se llega a cavidad,
se deben de bajar las
adherencias a cada lado antes de
ampliar la incisión.
 Enfermedad de Crohn
• Causa común de obstruccion de
intestino delgado.
• Ocurre mediante una estenosis de
ileon terminal o bandas fibróticas en
ileon o yeyuno.
• La obstruccion causada por inflamación
aguda y engrosamiento de la pared
intestinal puede resolverse con manejo
conservador, sin embargo, las fibras
estenoticas no responderán a esto.

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 Enfermedad de Cronh
• Si se tiene el diagnostico ya conocido, con la intención de limitar lo
mas posible la posible longitud del segmento resecado, se debe de
intentar de manera inicial tratar estas obstrucciones con la
administración de corticoides IV, SNG, hidratación IV.

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Kono, T., Fichera, A., Maeda, K., Sakai, Y., Ohge, H., Krane, M., Katsuno, H., & Fujiya, M. (2016). Kono-S anastomosis for surgical prophylaxis of anastomotic recurrence in Crohn’s disease: An international
multicenter study. Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 20(4), 783–790. https://doi.org/10.1007/s11605-015-3061-3
Kono, T., Fichera, A., Maeda, K., Sakai, Y., Ohge, H., Krane, M., Katsuno, H., & Fujiya, M. (2016). Kono-S anastomosis for surgical prophylaxis of anastomotic recurrence in Crohn’s disease: An international
multicenter study. Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 20(4), 783–790. https://doi.org/10.1007/s11605-015-3061-3
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multicenter study. Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 20(4), 783–790. https://doi.org/10.1007/s11605-015-3061-3
 Enfermedad de Cronh
• En caso de que existe posibilidad potencial de síndrome de intestino
corto e insuficiencia intestinal, se pude optar por opciones sin
resección para preservar el intestino.
• La estricturoplastia se puede usar en conjunto con resecciones
intestinales, sobretodo cuando existen multiples pequeñas estenosis
a lo largo del intestino. Tambien en pacientes con resecciones previas.

• Contraindicadas en sepsis abdominal, fistulas, abcesos, pared

intestinal muy inflamada, o estenosis largas.

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 Enfermedad de Cronh
Estricturoplastia de heineke-mikulicz
• La mas común. Ideal para estenosis de 2-
3cm. Se colocan 2 postes con sutura a 1cm
proximal y distal.
• Se hace una incisión longitudinal en la
estenosis en el borde antimesenterico
hasta 1-2cm mas, tomando intestino sano.
• Tomar biopsia de la mucosa si se sospecha
de malignidad.
• Anastomosar enterotomía.

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 Enfermedad de Cronh
Estricturoplastia de finney
• Apropiada para estenosis de hasta
15cm. Se hace un punto de poste en
la porción media de la estenosis.
• Se hace un dobles en U.
• Se hacen puntos de lembert entre los
dos brazos de la U.
• Se hace enterotomía de ambos
brazos, y se anastomosan.

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 Enfermedad de Cronh
Estricturoplastia Michelassi o
isoperistaltica de lado a lado
• Las estricturoplastias
deben estar separadas una
de la otra por al menos
5cm, en caso de estenosis
de mas de 20cm o de
varias estenosis juntas una
de la otra, recomienda esta
técnica.

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 Abscesos intrabdominales
• En caso de plastrón intestinal
por abscesos, se puede
presentra una obstruccion
intestinal.
• En estos casos, la obstrucción se
puede resolver con el manejo
menos invasivo dirigido a la
patología inflamatoria como
drenaje percutáneo dirigido por
TAC.

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 Radiación
• En pacientes con antecedente de
radiación pélvica sin haber tenido
una cirugía previa, considerar
fuertemente realizar una
laparotomía.
• La enteritis por radiación le da una
apariencia característica al intestino
con engrosamiento y vasos
sanguíneos prominentes
observables en la serosa.

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 Evaluar posible isquemia del intestino
En los casos donde la obstrucción fue de larga evolución
y existió un grado elevado de distension luminal, se
debe considerar la viabilidad del intestino. La perfusión
intestinal se evalua de las siguientes maneras:
• Inspección visual (pequeño corte en la grasa
mesentérica para verificar sangrado)
• Signos de perfusión mesentérica en el doopler.
• Fluoresceína IV y luz ultravioleta con lamprara de
wood
• Angiografia con verde de indocianina con luz
infrarroja.

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 Cuidados postoperatorios
• El edema de pared abdominal y el atrapamiento de liquidos en el intestino puede
verse exacerbado con la administración excesiva de fluidos postoperatorios.
• La resucitación hídrica debe hacerse con monitoreo cuidadoso.
• Evitar el uso de narcóticos, prefiriendo AINES, analgesia epidural y otras
herramientas que minimicen el ileo.
• Agentes que reducen el tiempo del ileo postoperatorio como el alvimopam
(antagonistas de acción periférica de los receptores mu-opiáceos)
(la dosis recomendada de alvimopan es de 12 mg administrados 30 minutos a 5
horas antes de la cirugía, seguida de 12 mg dos veces al día a partir del día después
de la cirugía hasta el alta para un máximo de 7 días. Los pacientes no deben recibir
más de 15 dosis de alvimopan.)

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 Complicaciones y su manejo
• La complicación mas temida son las fugas intestinales o fistulas
enterocutaneas por enterotomías inadvertidas en la adherenciolisis.

• El íleo postoperatorio prolongado es una complicación común,

gastrografin por SNG puede ayudar a estimular la función intestinal,
así como la metoclopramida IV.

• Síndrome de intestino corto: definido como una longitud del intestino

delgado remanente menor a 200cm.

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