TÉCNICAS DE DEPURACIÓN

EXTRACORPÓREA

Tema 7
 Índice de contenidos
2

 Hemodiálisis
 Factores que afectan a la diálisis de fármacos
 Fármacos que se eliminan por diálisis
 Aclaramiento de fármacos por diálisis
 Diálisis peritoneal
 Hemoperfusión
 Técnicas continuas de reemplazo renal:
 Hemofiltración continua
 Hemodiálisis continua
 Hemodialfiltración
 Hemodiálisis
3

1. Difusión
2. Convección (ultrafiltración)
3. Adsorción

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http://crashingpatient.com/intensive-care/renal-replacement-therapy-rrt.htm/
 Hemodiálisis
4

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http://nefrocruces.com/preguntas-frecuentes/preguntas-frecuentes-sobre-hemodialisis/como-se-
realiza-la-hemodialisis/
 Hemodiálisis
5

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http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis
 Hemodiálisis
6

Entrada de sangre
Fibra hueca por la que
circula la sangre
Salida del líquido
de diálisis

Líquido de
diálisis
Sangre

Exterior de la fibra por la que

circula el líquido de diálisis

Entrada de Sección transversal

Líquido de diálisis

Salida de sangre
 Hemodiálisis
7

Difusión
fármaco unido a
albúmina
fármaco libre
Flujo de sangre

sangre

membrana

Flujo líquido de diálisis

 Hemodiálisis
8

Convección (ultrafiltración)
fármaco libre
Flujo de sangre

molécula grande

fármaco unido a
albúmina

membrana ultrafiltrado
 Hemodiálisis
9

Equipo de hemodiálisis
 Factores que afectan a la
10
diálisis de fármacos
 Factores dependientes del PRINCIPIO ACTIVO:
 Peso molecular
 Volumen de distribución
 Unión a proteínas plasmáticas
 Factores dependientes del PACIENTE:
 Situación clínica: gasto cardíaco, respuesta inflamatoria…
 Aclaramiento renal residual y aclaramiento no renal
 Tratamiento con otros fármacos
 Factores dependientes de la TÉCNICA:
 Permeabilidad de la membrana
 Flujos de diálisis y de ultrafiltrado
 Capacidad de adsorción
 Depósito de proteínas en la membrana (vida útil del filtro)
 Factores que afectan a la diálisis de
fármacos: peso molecular
11

Aclaramiento

Convección
Difusión

Log Peso Molecular

Creatinina Vitamina B12 Inulina Albúmina
ß2 microglobulina
 Factores que afectan a la diálisis de
fármacos: unión a proteínas plasmáticas
12

1,5 1,5
1,5
SC = 0.480 fu + 0.364 SC = 0.869 fu + 0.205
2 R2 = 0.405 SC = 0.767 fu + 0.179
R = 0.282
R2 = 0.550
Fracción de eliminación

1,0 1,0
1,0
SC

SC

SC
0,5 0,5
0,5

Bickley 1988 Vincent y cols. 1993

0,0 0,0 Golper y cols. 1998
0,0
0,0 fu 0,5 1,0 1,5 0,0 fu 0,5 1,0 1,5
0,0 fu 0,5 1,0 1,5

1,5 1,5
1,5
SC = 0.537 fu + 0.339 SC = 0.713 fu + 0.300
R2 = 0.400 R2 = 0.508

1,0 1,0
1,0
SC
SC

SC
0,5 0,5 SC = 0.701 fu + 0.292 0,5
R2 = 0.419

Joy y cols. 1998 Bressolle y cols. 1994

Buclin y cols. 1998
0,0 0,0
0,0
0,0 fu 0,5 1,0 1,5 0,0 fu 0,5 1,0 1,5
0,0 fu 0,5 1,0 1,5

Fracción libre
 Factores que afectan a la diálisis de
fármacos: aclaramiento renal residual
13

Piperacilina: Aclaramiento extracorpóreo Piperacilina: Aclaramiento total

mL/min
%
40 300

30
200
20
100
10

0 0
CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl
mL/min mL/min mL/min mL/min mL/min mL/min

Tazobactam: Aclaramiento extracorporeo Tazobactam: Aclaramiento total

mL/min

% 80 60

60
40
40
20
20

0 0
CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl CrCl<10 10<CrCl<50 50<CrCl
mL/min mL/min mL/min mL/min mL/min mL/min

Arzuaga A et al. J Clin Pharm 2005; 45:168-76

 Factores que afectan a la diálisis de
fármacos: flujo de ultrafiltración
14

Relación entre el aclaramiento de varias sustancias y el flujo de ultrafiltración (Quf)

Troyanov S. Nephrol Dial Transplant 2003;18: 961-966

 Fármacos que se eliminan por
15
diálisis
Fármacos que se eliminan por hemodiálisis
 Barbitúricos  Alcoholes
 Amobarbital  Etanol
 Pentobarbital  Metanol
 Analgésicos
 Sedantes
 Paracetamol
 Etosuximida
 Ác. acetilsalicílico
 Primidona
 Metales inorgánicos
 Antidepresivos  Arsénico
 Anfetaminas  Bromo
 Citostáticos  CloroFosfato
 Ciclofosfamida  Flúor
 5-fluorouracilo  Plomo
 Fármacos cardiovasculares  Antimicrobianos
 Atenolol  Aciclovir
 Captoprilo  Amikacina
 Propranolol  Amoxicilina
 Toxinas endógenas  Ampicilina
 Bilirrubina  Kanamicina
 Ácido láctico  Metronidazol
 Urea  Netilmicina
 Ácido úrico  Tetraciclina
 Aclaramiento de fármacos por
16
diálisis
Q(Ca − Cv )
Cl D = Q × fracción de fármaco eliminada =
Ca

0,693 ⋅ Vd Cl p + Cl D
t1/ 2 = Ke =
Cl p + Cl D Vd
( )
− Cl p +Cl D ⋅t / Vd
fracción de fármaco eliminada = 1 − e
ClD: aclaramiento por diálisis
Ca: concentración de fármaco en sangre arterial (a la entrada del dializador)
Cv: concentración de fármaco en sangre venosa (a la salida del dializador)
Q: flujo sanguíneo hacia el dializador
Clp: aclaramiento
t1/2: semivida
Ke: constante de eliminación
Vd: volumen de distribución
 Aclaramiento de fármacos por
17
diálisis
Vd Cl ClD t1/2off t1/2on Fa
Fármaco L mL/min mL/min h h

Digoxinab 560 150 20 43 38 0,07

Digoxinac 300 40 20 86 58 0,05
Fenobarbital 50 5 70 115 8 0,30
Fenitoína 100 5 10 231 77 0,04
Ac. Salicílico 40 20 100 23 4 0,51

Fa: fracción de fármaco eliminado durante un periodo de diálisis de 4 horas

b: parámetros para un paciente con función renal normal

c: parámetros para un paciente insuficiente renal

t1/2on: semivida durante el periodo de diálisis

t1/2off: semivida fuera del periodo de diálisis
ClD: aclaramiento por diálisis
Cl: aclaramiento
Vd: volumen de distribución
 Aclaramiento de fármacos por
18
diálisis

 Dosis de choque = Cdeseada x Vd

 Cálculo de ClD

 Cálculo de Cltotal = ClD + Clno-D

 Cálculo de dosis de mantenimiento e intervalo de

dosificación
 Aclaramiento de fármacos por
19
diálisis

40

30
Cantidad de fármaco

A Cantidad de fármaco, eliminado mayoritariamente

20 por excreción renal, en el organismo de un paciente
C anúrico.

12 mg cada 48 h, sin diálisis

10 B 12 mg cada 48 h, diálisis de 4 h los días 2, 4 y 6
12 mg, diálisis y dosis suplementaria de 12 mg
justo después de la diálisis
0
1 2 3 4 5 6
Tiempo (días)
 Diálisis peritoneal
20

El intercambio de solutos se
produce a través del peritoneo

Factores que afectan a la difusión:

1. Gradiente de concentración de solutos
2. Peso molecular/tamaño de poro
3. Resistencia de la membrana
4. Superficie de la membrana
5. Flujo sanguíneo Publicada en Alcerbizkaia con Licencia Creative
Commons Atribución 3.0 Unported
http://alcerbizkaia.blogspot.com.es/2013/02/insufi
ciencia-renal-escoger-un.html
 Hemoperfusión
21

Eliminación de sustancias a través de un dispositivo

extracorpóreo por adsorción a materiales adsorbentes

1. Carbón activo
2. Resinas no iónicas

Factores que afectan a la hemoperfusión

1. Afinidad por el adsorbente
2. Área superficial del adsorbente
3. Capacidad de absorción del adsorbente
4. Flujo de sangre hacia el adsorbente
5. Volumen de distribución
 Técnicas continuas de
reemplazo renal (TCRR)
22

 CVVH: Hemofiltración continua veno-venosa

 CVVHD: Hemodiálisis continua veno-venosa

 CVVHDF: Hemodiafiltración continua veno-venosa

 Técnicas continuas de
reemplazo renal (TCRR)
23

Hemofiltración

Sangre procedente del paciente

membrana Convección por gradiente de presión

Fluido de reposición

Ultrafiltrado
Al paciente
 Técnicas continuas de
reemplazo renal (TCRR)
24

Hemodiálisis
Sangre procedente del paciente

Convección por gradiente de presión

membrana
Difusión a favor de gradiente de concentración

Ultrafiltrado

Al paciente

Líquido de diálisis
 Técnicas continuas de
reemplazo renal (TCRR)
25

Hemodiafiltración: hemodiálisis+ hemofiltración

Sangre procedente del paciente

Convección por gradiente de presión

Difusión a favor de gradiente de concentración

membrana

Ultrafiltrado

Al paciente

Líquido de diálisis