Atención al paciente con

abdomen abierto
Juan Carlos Restrepo Medrano
PhD, MSc Nurse, BSc Nurse
Profesor UdeA – UPB
 Unidad 5. Abdomen abierto

Capítulo 5. Atención al paciente con abdomen abierto

Introducción

El cuidado de las personas con abdomen abierto debe ser liderado por el profesional de enfermería,

quién con su conocimiento, experticia y ayuda de las últimas tecnologías disponibles en el mercado,

mejoran la calidad de vida del paciente demostrando que la curación avanzada del abdomen abierto

tiene excelentes resultados con pronósticos positivos, gracias a los innumerables casos de evolución

exitosa.

Este procedimiento requiere de varios factores que favorecen la pronta recuperación: accesibilidad,

nivel de atención, condiciones del paciente, recursos disponibles, técnica de curación (que depende

directamente de la etiología y característica de la herida) y personal idóneo; con todos estos factores

es posible lograr el correcto cierre de la herida.

La utilización adecuada del material es el pilar fundamental del tratamiento, pues es lo que posibilita

ser tanto eficientes y eficaces, como racionales y acertados en su manejo. Lo anterior debe tenerse

en cuenta sin olvidar que la prioridad ha de ser siempre el paciente y sus necesidades, además el

cierre oportuno de la herida por segunda intensión cuando no puede hacerse quirúrgicamente.

El manejo del abdomen abierto es un reto para el profesional de enfermería, ya que es una realidad

compleja que requiere de los conocimientos suficientes para darle el tratamiento idóneo y lograr así

que el paciente pueda recuperar su vida y bienestar.

Definición

El abdomen abierto es una técnica quirúrgica en la cual se deja la cavidad abierta mientras se corrigen

las situaciones clínico-patológicas que llevaron al paciente a esta condición (1). Con esta técnica se

busca corregir, controlar y manejar el trauma abdominal, la hipertensión abdominal, el síndrome de

compartimiento abdominal, la infección intra-abdominal severa y el manejo de cirugía de control de

daños; también puede ser el resultado de una complicación quirúrgica (2).

Indicaciones

Pacientes con sepsis severa de origen abdominal, trauma grave que requieren laparotomía, fascitis

necrotizante, íleon prolongado severo, fistulas enterocutáneas, pancreatitis aguda, trombosis de la

mesentérica (ligadura), suturas vasculares que se consideran críticas (sutura de vasos renales o de la

vena porta) o peritonitis. Se realiza para llevar un control de los procedimientos realizados, además

poder acceder rápidamente a la cavidad abdominal ante una reintervención o urgencia, dependiendo

del estado clínico del paciente (2).

Cuando el cirujano toma la decisión de dejar el abdomen abierto es porque el caso es grave y es una

manera urgente de prevenir la muerte inminente. Mediante esta técnica se posibilita el manejo

adecuado de la infección abdominal evitando que se acumule material fecal y/o purulento y facilitando

el drenaje de este, a través de los lavados peritoneales y las revisiones posteriores (3). En el trauma

severo se evita el síndrome de hipertensión abdominal y facilita el manejo del paciente que requiere

cirugías de control de daños por la severidad de sus lesiones (1, 4). Los lavados peritoneales se

realizan entre 48 y 72 horas, o de acuerdo al estado crítico del paciente (3).

Historia

El abdomen abierto tuvo sus primeros avances en 1905 con Price y en 1906 con Torek, quienes

utilizaron su técnica de desbridamiento y lavado de la cavidad, argumentaban que esta técnica era

eficaz para el tratamiento de la apendicitis. En 1960 Artz propuso la irrigación con antibióticos en el

transoperatorio y Schumer la irrigación continua postoperatoria. En 1975 Huspeth inició la técnica del

desbridamiento radical peritoneal. Solo hasta el año 1979 el cirujano Steimberg manejó la cavidad

abdominal abierta para tener un acceso continuo, rápido y sin mayores complicaciones hacia la

cavidad peritoneal y así controlar, por no más de 72 horas, las complicaciones que causaba la

diseminación bacteriana. En 1980 Teichmann y Wittmann utilizaron el principio anterior del abdomen

abierto disponiendo de una malla con cremallera para abordar la cavidad abdominal continuamente,

drenando y lavándola (1).

En cuanto a los elementos utilizados para adecuar a la pared abdominal o dejarla abierta, existen una

variedad: nylon, dacrón, teflón, polipropileno, politetrafluoroetileno, silástico, mallas sintéticas,

absorbibles, no absorbibles, velcro, rayón, retenedores viscerales no expandibles y láminas de silicona

(3).

En marzo de 1984, en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, el Dr. Borráez utilizó la bolsa estéril

de los líquidos endovenosos de polivinilo (Viaflex) como medida desesperada en una cirugía

abdominal. La idea fue difundida por Mattox alrededor del mundo y fue reconocida inicialmente como

Bolsa de Bogotá. Sin embargo, hoy en día se le denomina Bolsa de Borráez (1).
Dicho elemento es ideal por su bajo costo, es biocompatible y

genera una mínima reacción de los tejidos; tiene características

beneficiosas ya que es no infectable ni alérgico, es de

disponibilidad inmediata, flexible y resistente (1).

Tomada de Biblioteca Virtual en Salud. Bolsa de Borráez.

En 1985 se le realizó una modificación a la técnica y es la [Imagen]. 2005.

utilización de una bolsa grande dentro de la cavidad peritoneal, suelta y cubriendo las vísceras

abdominales. Luego se coloca otra y se fija a la piel (1). Esta variación facilita abordajes sucesivos

dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de las vísceras al peritoneo

parietal, disminuyendo ostensiblemente el riesgo de lesiones viscerales y facilitando los lavados de la

cavidad y, además, permite el cierre definitivo de la cavidad abdominal (5). Cuando se considera que

el paciente no requiere más drenajes ni lavados, se retiran las dos bolsas, se tallan los colgajos

aponeuróticos tan ampliamente como sea necesario, se realizan múltiples incisiones en las fascias y

de esta forma se aproximan los bordes sin tensión alguna y sin necesidad de utilizar mallas (3).

El uso de este método permite el lavado de la cavidad abdominal cada 48 o 72 horas en personas que

presenten infecciones intraabdominales, disminuyendo así la mortalidad en estos pacientes (5). El

manejo de estos pacientes debe ser dinámico, multidisciplinario e integral, sin olvidar las necesidades

sociales, espirituales, psicológicas y físicas tanto de ellos, como de las familias.

Ventajas

Permite el drenaje periódico de la cavidad, previene la evisceración, permite la adecuada ventilación,

evita el cierre de la pared a tensión previniendo el desarrollo del síndrome de hipertensión abdominal,
conserva adecuadamente la aponeurosis y la piel, facilita el cierre rápidamente y la deambulación

precoz (1).

El polivinilo comúnmente llamado Viaflex, ha demostrado resultados exitosos debido a que conserva

la integridad de las asas intestinales, desbrida por autolisis las membranas y el tejido necrótico,

establece un manejo seguro y costo efectivo, favorece el proceso de cicatrización y el cierre rápido de

la pared abdominal, y brinda una mejor calidad de vida al paciente al disminuir la estancia hospitalaria,

orientando el manejo local ambulatorio.

El uso de la bolsa genera un ambiente húmedo que permite llevar de forma segura y continua el

proceso de granulación, proporcionando un fácil acceso a la cavidad abdominal y un monitoreo

permanente del proceso infeccioso. Aquí juega un papel protagónico el profesional de enfermería que

deberá hacer una valoración y plan de cuidado apropiado para mantener un equilibrio en la cura

húmeda y tomar la correcta decisión respecto a cuándo retirar la bolsa de Borráez; el uso de esta debe

mantenerse hasta que se observe un bloqueo de la cavidad abdominal o la generación de un adecuado

tejido de granulación, que casi siempre coincide con el control del proceso infeccioso intra-abdominal,

para conseguir la cicatrización.

Cuando se retira la bolsa de Borráez, y no es posible cerrar quirúrgicamente por el abdomen congelado

(que consiste en la compactación de la cavidad abdominal con tejido fibroso, pálido, que no permite el

abordaje por el riesgo de desgarrar asas intestinales y provocar sangrado, además los tejidos son

inmóviles, friables, y no aptos para sutura), se lleva al paciente a una cicatrización por segunda

intención.
Algunas ventajas de dejar el abdomen abierto (en comparación con cerrarlo y luego,

posiblemente, tenerlo que volver a abrir):

 Menor riesgo de necrosis de la pared abdominal asociada al cierre forzado.

 Mayor libertad de movimientos del diafragma.

 Reducción de la presión abdominal (al reducir el edema y la cantidad de líquido intraperitoneal)

para evitar el síndrome compartimental abdominal.

 Reducción de la carga bacteriana y de las infecciones por anaerobios (al impedir la

contaminación del abdomen abierto).

Complicaciones:

 Formación espontánea de fístulas en las asas del intestino expuestas.

 Riesgo de evisceración y de grandes pérdidas de líquidos y proteínas.

 Riesgo potencial de contaminación de la herida.

Plan de cuidados de enfermería

El objetivo principal es reconstruir la pared abdominal, lo cual es un reto para el profesional de

enfermería, quien debe liderar este procedimiento. Existen varias propuestas para el manejo del

abdomen abierto pero hay poca evidencia escrita del mejor tratamiento, el cual ha sido llevado a cabo

por muchos años sin dejarlo documentado. Sin embargo, existen algunos alternativas que se puede

utilizar por largo tiempo como la bolsa de Borráez suelta dentro de la cavidad hasta que se forme un

buen tejido de granulación por debajo de ella y luego intentar la aproximación de la aponeurosis;

siempre dejar faja para evitar evisceración. Por ello, no se debe dejar muy suelta ni tampoco muy

apretada porque podemos ocasionar una isquemia o fistulación.

Para favorecer el proceso de granulación, desde el año 1994 surgió el manejo de las heridas con el

sistema de presión negativa (conocido como VAC). Las fístulas intestinales pueden surgir del uso de

esta técnica, del manejo inadecuado de la técnica del abdomen abierto o como otra complicación de

procedimientos quirúrgicos. El VAC es una buena técnica pero desafortunadamente por ser muy

costosa para nuestras instituciones y pacientes, no todos tienen acceso a ella (5).

Terapia de Presión Negativa (VAC)

El VAC (Vacuum Assisted Closure - Cicatrización Asistida por Vacío) es un sistema no invasivo que

suministra presión negativa (subatmosférica) en la zona de la herida donde se aplica mediante un tubo

que somete a descompresión un apósito de espuma, ya sea de forma continua o intermitente (6).

La presión negativa realiza una macrotensión que hace que se aproximen los bordes, lo que reduce

el volumen de la herida y favorece la eliminación del exudado. La presión negativa controlada y

localizada muestra una migración de fibroblastos 3 veces más rápida (7).

Indicaciones

Heridas crónicas (úlceras por presión y heridas diabéticas), heridas subagudas (dehiscencia

quirúrgica, heridas abdominales) y heridas agudas (heridas traumáticas, quemaduras de espesor

parcial, colgajos e injertos) (6).

La Terapia de presión negativa en la fase aguda del

abdomen abierto estabiliza la pared abdominal mediante la

transmisión uniforme de fuerzas mecánicas al tejido

circundante sin crear tensión en la herida, controla la pérdida

de fluidos al mismo tiempo que elimina el exudado, reduce

Tomado de KCI. Figura 1. Herida profunda tratada con V.A.C.
2008.
la retracción de la fascia y el sufrimiento cutáneo, protege

las vísceras (7), y además favorece la granulación. Se debe utilizar espuma no adherente de alcohol

polivinílico (blanca) sus poros son de 400-600 micrones.

Presión recomendada: en abdomen abierto se recomienda una presión continúa de 125 mmHg.

Tiempo de uso: se deben realizar cambios de la espuma máximo cada 72 horas, hasta obtener el

tejido de granulación deseado para la herida.

Ventajas

 Proporciona un entorno cerrado y húmedo para la curación de heridas.

 Disminuye el volumen de la herida.

 Elimina el exceso de fluidos que pueden inhibir la curación de la herida.

 Ayuda a eliminar el fluido intersticial.

 Promueve la granulación.
Contraindicaciones: pacientes con tejido neoplásico en la herida, osteomielitis no tratada, fístulas no

entéricas o sin explorar, hemorragia activa, tejido necrótico. No colocar el VAC sobre órganos o vasos

sanguíneos expuestos (6).

Técnica aplicación

Tomado de KCI. Figura 2. V.A.C. ATS Un sistema avanzado de terapia para la curación de heridas. 2008.

Cierre por segunda intención

Siempre que se realice una curación se deben conservar los principios de bioseguridad y

microambiente que favorezcan la cicatrización. La solución para realizar la

curación preferiblemente debe ser agua estéril tibia para evitar la reducción de la

temperatura en el lecho de la herida, la irrigación se realiza con jeringa de 20cc

Luer Lock, para evitar que la aguja se suelte y sea lanzada a la herida, y aguja

N.20G sin bisel (ver imagen), para garantizar una irrigación de 8PSI que es la ideal para remover el

exudado de la herida; debe ser en un ángulo de 45° y no con una presión más fuerte de la mencionada,

por el riesgo a fistulizar el paciente; este debe ser exhaustivo hasta dejarla visiblemente limpia en un
tiempo reducido para evitar la pérdida de temperatura. Se le retira la aguja y con esta parte se realiza

el lavado.

Otra opción es realizar fricción suave con un dedo enguantado y secar con toques suaves. Se elige el

apósito de acuerdo con la fase de cicatrización que se encuentre la herida. Si la herida esta granulada

y necesitamos favorecer un ambiente para epitelizar, aplicamos tecnología. Para mantener un

ambiente húmedo se recomienda hidrofibra con plata y como apósito secundario un hidrocoloide

grueso, que sobrepase los bordes de la herida de 1 a 2 cm (ver imagen); realizar curaciones entre 3 y

5 días dependiendo del exudado y estado de la herida; dejar el paciente siempre con faja.
 Imágenes

Tomada de Biblioteca Virtual en Salud. Bolsa de Borráez. 2005. Recuperado de

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_2_07/f0110207.JPG
Tomadas de Convatec. Caso clínico abdomen abierto. [Imágenes]. 2010.

Recuperado de https://www.convatec.com/
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