CASO CLINICO

ENFERMERÍA EN
TRAUMA
VII SEMESTRE
Si puedes curar, cura, si
no puedes curar, calma,
y si no puedes calmar,
consuela..........

Augusto Morri
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que Ingresa el 8 sept posterior a ingesta de 4 empanadas y un pastel de
pollo, presenta dolor epigástrico severo asociados a emesis multiple alimentaria.
Asiste a clínica san Fernando donde Dx pancreatitis Aguda severa (APACHE II DE
13), manejo de líquidos EV y antibioterapia de amplio espectro

SIGNOS VITALES
TA. 153/95 DX: Pancreatitis aguda
FC : 104x min
FR: 31X min
Conducta a segur: Hospitalizar por
SAO2 : 94% (Mascara manejo en UCI
de no reinhalación)
 MEDICAMENTOS DE
MANEJO INICIAL
Tazocin x 4.5 gr EV Piperacilina: bactericida; inhibe la síntesis de
pared celular bacteriana. Tazobactam: inhibidor
de ß-lactamasas.
Linezolid x 600 mg 1 Antibacteriano, inhibe la síntesis proteica bacteriana
bolsa por unión al ribosoma 23s y bloqueo de la
translación.
Ranitidita x 50 mg 1 Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las
amp EV células parietales del estómago. Inhibe la secreción
estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la
producción de pepsina.
Dalteparina x 500 Ud. HBPM. Inhibe la coagulación potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores
IIa y Xa.
Losartan Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II)↓ Vasoconstricción y el proceso de
secreción de aldosterona.
 EVOLUCIONES CLINICAS

10 SEP/2014 Hallazgos:
Paciente con Rass -1 con sedoanalgesia de
TA: 109/64 midazolam y fentanil con ruidos cardiacos ritmicos
TAM: 79 sin soporte de vasoactivos , en ventilación mecánica
FR:18 Blevel con derrame pleural bilateral (Rx tórax) ,
SPO2: 94% Abdomen blando con bajo peristaltismo Tolerando
Pvc: 10 cm/H20 NET (perative). Diuresis (0.8 cc/kg/h) Balance:
6777+,edema en extremidades inferiores

Paraclinicos

HB: 8,9 HT: 26, 1 PLT: 120000 LEUCOS: 10460

NA: 142 K: 3.9 CL: 109 CA: 7.4 BBT: 4.5 BBD: 3.81
PH: 7.4 P02: 78 PCO2: 39 HCO3: 24.7 BE: 0.3 SO2 95%
SVO2: 81% PCO2V: 38.2 Acido láctico: 0.8
 EVOLUCIONES
16 sep/ 2014

13 Sep/2014 TA: 147/75 FC: 110 TAM: 99

Paciente que continua en FR: 19 SAO2: 99 % (CPAP) FIO2:32%

ventilación mecánica. Que tuvo un Diuresis: 1.4 cc/kg/h balance (+)
despertar agitado, se decidió inicio Leucos 11780 pH: 7.4 pO2: 77 pCO2:
con midazolam para llevar a RASS 41 HCO3: 28
0/-1 ; oligurica por lo cual se
refuerza dosis de furosemida (10 mg
Paciente que se encuentra modulando
EV cada 4 horas) , hiperglucemia
SIRS sin trastornos de la oxigenación
con corrección de insulina
pero con Rx tórax congestiva, se
decide continuar manejo antibiótico y
terapia diurética para promover a
balance (-)
 EVOLUCIONES
28 sep / 2014
21 sep/ 2014
Se revisa Tac Abdominal donde
Paciente a la cual el 20 sep se le se encuentra colección
realizo una colelap con drenaje subhepatica derecha y a nivel
de colecciones del mesenterio. Se decide
perihepaticas(sistema VACK y drenaje por laparoscopia.
dren subhepatico)
posteriormente se manda un
TAC ABDOMINAL

30 SEP/ 2014

El día de ayer se realiza extubación a la cual respondió, paciente

con evolución lenta pero con mejoría, se decide prueba de
tolerancia a la vía oral.
 EVOLUCIONES
04 Octubre 2014 Presenta hipoperfusion leve
por acidosis láctica 3,7
Paciente con mascara de no mg/dl se inicia milrione en
reinhalación con reporte de infusión 0.375 ug/kg
gases arteriales de Pa02 52
Pco2 48 SAO2 82%,
Continua hipoxemica y en
presenta deterioro
RX tórax se muestra
respiratorio y se realiza IOT
derrame pleural y
ajustada a ventilador
congestión pulmonar
mecánico.
Manejo: Monitoreo por
Floctrac
 EVOLUCIONES
10 OCT/ 2014
Paciente que el no tolera
nutrición enteral por lo que
se coloca CVC para NPT ,
se realiza cultivo con
resultado (+) en cola de
pancreas para E. colli
BLEE, sepsis de origen
pancreático en manejo
antibiótico con meropenen,
fluconazol .
Fue llevada el día 9/ 10 a
evaluación de CPER donde
evidenciaron fistula biliar en
tercio medio de colédoco
donde se coloca STENT y
se hace papilotomia, el día
de hoy será llevada a lavado
peritoneal posterior a
transfusión de 6 unidades de
plasma (tiempos
prolongados) y 2 unidades
de GR
 EVOLUCIONES
11 OCT- 17 OCT/ 2014
Paciente en destete de intubación,
tolerando respiración espontanea.
El día 17 presenta, se inicia
clonidina 150 mcg c 12h
hipoxemia por lo cual requiere
nuevamente IOT (17/ oct) y se
administra norepinefrina para
mejor PAM
24 OCT / 2014
Se realizo lavado peritoneal el día
22 de octubre, donde encuentra
bloqueo de asa intestinales 90%
colección retrogastrica debajo del
lobulo hepatico izquierdo realizan
temporal con sistema vacum
abdominal
 EVOLUCIONES
28- 30 OCT / 2014
Paciente que presenta movimiento
tónico generalizado, asociado a patrón
respiratorio alterado con bradipnea
con taquicardia, con desaturada, se
inicia fenitoina 750 mg para 30
minutos, se deja dosis de 250 mg
díapor recomendación de infectologia
se inicio tigeciclina, hoy se adiciona
manejo con amikacina y
vancomicina. leucos 10,240, n 80,9%
hb 7,4 hct 22,7 plt 404 bun 21
creatinina 0,35
11 NOV- 26 NOV
Paciente que tiene una evolución
de mejoría, continua con
abdomen cerrado con hemovac.
Persistencia de SIRS, se realizó
extubación dejando en CPAP a
necesidad y se inicio
alimentación combinada por
sonda y vía oral.
FAMILIOGRAMA
ECOMAPA
 DOMINIOS ALTERADOS

Promoción
Nutrición
de la salud

Actividad/ Rol/
reposo relaciones
Afrontamiento
y tolerancia al
PANCREATITIS
ANATOMIA
 PANCREATITIS

AGUDA

Proceso inflamatorio
del páncreas.
CRONICA
 CLASIFICACIÓN
Pancreatitis aguda leve se caracteriza por
la ausencia tanto de la necrosis (peri)
pancreática y el fracaso deórganos.

Pancreatitis aguda moderada se

caracteriza por la presencia de cualquier
tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o
fracaso de un órgano transitorio.

Pancreatitis aguda crítica se caracteriza

por la presencia de necrosis (peri)
pancreática infectada y FO persistente.
 ETIOLOGIA
Colelitiasis biliar
Hipertrigliceridemia

hipercalcemia

Fármacos
Alcohol

Hereditaria
 Desencadenante:
litiasis, alcohol etc. Catepsina B
Similar + Ca+
(Enteroquinasa)

Activación intracinar de:

Tripsinógeno → tripsina

Activa el resto de los Cimógenos pancreáticos como:

la proelastasa, carboxipeptidasa, profosfolipasa A2.

↑actividad autocatalítica

Elastasa Fosfolipasa A2 lipasa

lesión vascular, Necrosis grasa

degradación de proteínas que
hemorragia
conforman el surfactante P.
Producto de la Activación de IL-1 Neutrófilos
proteólisis y la monocitos circulantes FNT-α
necrosis tisular
pancreática. Liberación de citoquinas
=
Activación del
endotelio Multiplicación Respuesta inflamatoria local y sistémica

Libera ON SIRS

Bradiquinina Vasodilatación

R. libres superóxidos

Factores coagulantes:
Inhibidor de FACTOR XII CID
plasminógeno
ESCALA DE RANSON PA

La presencia
de 3 o más
criterios
predice una
PA grave
CRITERIOS DE
GLASGOW

Evaluados a las
48 Hrs.
CRITERIOS DE BALTHAZAR

TAC dinámico con contraste

Score Necrosis (%) La TAC dinámica

constituye el "gold
0 0 standard" para evaluar las
2 <30 complicaciones locales de
una pancreatitis aguda,
4 30-50 fundamentalmente la
necrosis glandular y su
6 >50 extensión.
 CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signo de cullen: coloración
azulada periumbilical
• Dolor abdominal
• Ictericia
Signo de turner: coloración
• Vómitos y náuseas azulada en flancos
• ™ Distensión
abdominal
• Febrícula
• Hematemesis
 DIAGNOSTICO
 Ecografía Abdominal
TAC ABDOMINAL (Después de las 72
horas es fidedigna)

Marcadores enzimáticos:
Amilasa: 4 veces el valor normal.
Lipasa: 2 veces el valor normal

 Rx tórax

 Hemograma

 Perfil Hepático completo

COMPLICACIONES DE LA
PANCREATITIS
Insuficiencia -Insuficiencia -Shock. Fallo
respiratoria renal aguda multiorgánico.
aguda.

-Coagulación
-Sepsis no
intravascular -Hipoglucemia
pancreática
diseminada

-Hemorragia -Encefalopatía
-Hipocalcemia
gastrointestinal pancreática

-Derrame pleural
 Manejo inicial y prevención de
complicaciones
 PA grave: UCI
 PA leve: hospitalización
 Colocar sonda vesical y un
catéter venoso central.
 Reanimación con líquidos IV
(20-30ml/kg)
 Oxigeno (pao2 >95%)
 Prevención de la insuficiencia
renal.
 Protección gástrica.
 Analgesia.
 Seguimientos con biomarcadores
(PCR-procalcitonina).
Antibióticos profilácticos
• Indicados en PA necrosante
>30% en TAC
• Limite superior de profilaxis
7-14 días.
• No se recomienda profilaxis
en PA sin confirmación de
necrosis.
• Cefalosporinas.
• Carbapenems.
• Glucopeptidos.
• Antimicoticos.
 Tratamiento en urgencias
Urgencias
 Analgesia
50-100 mg Meperidina IV /4- 8 horas

 Nauseas y vómitos
10 mg de Metoclopramida/8h

 Íleo paralitico
sonda nasogástrica

 Hidratación
 SSN isotónica 0,9%

 Oxigenoterapia
saturación de oxigeno <95%
 Nutrición
• Se restablece la vía oral • interconsulta con
cuando controla el dolor soporte nutricional.
y aparecen signos de • Nutrición entérica.
transito intestinal. • Gástrica o yeyunal.
• (4-5 días del ingreso). • Nutrición parenteral si la
entérica esta
contraindicada.

PA leve PA grave
 Indicaciones quirúrgicas pancreatitis
aguda grave

• Abdomen agudo persistente. • Complicaciones agudas

• Necrosis infectada. – Hemorragia

intraabdominal
– Íleo persistente
• absceso pancreático.
– Perforación intestinal

• Necrosis estéril que

evoluciona a síndrome de
• Complicaciones sistémicas
disfunción orgánica múltiple – Sepsis
– Shock
 HOJA DE RUTA DE LOS CUIDADOS CLÍNICOS PARA LA
PANCREATITIS AGUDA:
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO ANTICIPADO
MULTIDISCIPLINAR

PERFUSIÓN

ANALGESIA

NUTRICIÓN

CLINICA EVOLUTIVA
(EVOLUCIÓN)

RADIOLOGIA

CPRE

ANTIBIOTICOS

CIRUGIA
PLAN DE ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
 DX DE
1.
ENFERMERÍA
Dolor R/C edema e inflamación del páncreas e irritación peritoneal
E/C facies de dolor

2. Hipertermia R/C proceso inflamatorio sistémico : SIRS E/C T°

Corporal de 38.5.

3. Riesgo de Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad

para absorber los nutrientes.

4. Patrón respiratorio ineficaz R/C congestión pulmonar por derrame

pleural EC Saturación < 80, requerimientos de ventilación mecánica
5. Déficit de la gestión de su propia salud R/C desconocimiento para
mantener su estado de salud EC Familiar que refiere

6. Interrupciones de los procesos familiares RC hospitalización

prolongada EC hija siente soledad por la situación de su madre.
7. Disposición para mejorar el afrontamiento al estrés RC
Aceptación de la situación de su madre EC manifestaciones
verbales de la familiar de realizar esfuerzo por mostrarse fuerte
 • Valorar por nutricional las necesidades
metabólicas de la paciente
•Realizar peso diario
Riesgo de Desequilibrio
•Vigilar glucosa sanguínea y administrar
nutricional por defecto Insulina en caso de hiperglucemia
R/C incapacidad •Administrar dieta con alto contenido de
para absorber los
nutrientes. carbohidratos y bajo contenido de grasas y
proteínas
• Valorar la necesidad de nutrición
parenteral
 Monitorización respiratoria :
- Realización y seguimiento de
gasometrías arteriales y/o venosas.
- Vigilar la frecuencia, ritmo,
Patrón respiratorio ineficaz profundidad y esfuerzo de las
R/C congestión pulmonar por
derrame pleural EC
respiraciones.
Saturación < 80, disnea - Vigilar secreciones respiratorias del
persistente paciente.
- Administrar oxígeno suplementario
- Controlar eficacia de oxigenoterapia
-Mantener permeabilidad de vías aéreas
- Mantener posición semi Fowler
…GRACIAS…