CASO CLÍNICO
PRESENTADO POR
LIXA MAYERLY CALDERON BUSTOS
JOHANNA CALERO LOPEZ
OSCAR LEON CRUZ
. DORIS ANDREA LUNA LUNA
WALTER STEVE JIMENEZ BARRERA
ESTEFANI DE LA RUE CRUZ
PRESENTADO A
LEIDY MIGRED DIAZ
PROFESIONALES DE ENFERMERÍA
VIII SEMESTRE
2021
DATOS PERSONALES
• Nombre: J.A.N.B
• Edad: 22 años
• Fecha de nacimiento: 17/05/99
• EPS: Sanitas
• Peso: 70 KG
• Fecha de ingreso: 17/05/21
Antecedentes
Familiares: Niega
Tóxicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Ginecológicos: G1P0C1V1A0
Alérgicos: Niega
Patológicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Tóxicos: Niega
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente quien consulta por prioritaria y refiere “Dolor en la pelvis, salida de
líquido en la herida de cesárea, sangrado de mal olor y fiebre”
Evolución del equipo interdisciplinario
Medico General, 17 de mayo del 2021
Paciente de 21 años, quién asiste el día de hoy en puerperio de cesaría del día 12 de mayo,
extrainstitucional, Por cuadro clínico de 4 días de evolución, consiste en dolor pélvico y en
la herida quirúrgica, niega picos febriles y sin asociar otras sintomatologías, durante el
examen ginecológico se evidencia cuello permeable, con secreción hemática fétida, se
evidencia eritema, edema y dolor a nivel de la cicatrización de la cesárea, sin embargo al
examen físico se evidencia taquipnea, taquicardia, aunque no se evidencia signos clínicos
de choque séptico, ni requerimiento de soporte vasopresor, se considera manejo con
antibiótico, reanimación hídrica y paraclínicos
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica, 17 de mayo del 2021
Paciente refiere persistencia de intenso dolor, en herida quirúrgica, con limitación de la
movilidad, no tolera la deambulación, sangrado genital fétido, purulento, herida quirúrgica
con secreción purulenta, sin sangrado, pendiente reporte de laboratorios.
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológico, 18 de mayo del 2021
Paciente quien es traslada a la unidad de cuidados intensivos adulto por sepsis de origen
obstétrico segundario a endometriosis de infección en sitio operatorio para vigilancia materna
por riesgo de deterioro clínico y choque séptico, actualmente con intenso dolor que limita la
movilización, loquios hemáticos fétidos, signos infección e inflamación en la herida
quirúrgica, taquicardia, sin signos de choque séptico en el momento, paraclínicos con anemia
leve (Hemoglobina 8.8gr – Valores normales de 11.5 a 14.5 gr/dl), neutrofilia sin leucocitosis
(Valor normal entre 3.500 y 11.000/mL), proteinuria aislada, hipocalemia (3.2 mmol/L - Valor
normal 3,5 y 5,0 mmol/L), PCR aumentada ( 96 ), ecografía transvaginal con reporte de
endometrio engrosado, cavidad con múltiples coágulos y/o restos de placenta, se inicia
reposición de potasio, continuar manejo de antibiótico, anestesia y manejo quirúrgico (drenaje
de la herida quirúrgica)
Evolución del equipo interdisciplinario
Anestesiólogo, 18 de mayo del 2021
Paciente quien es traslada a salas de cirugía para realizar lavado peritoneal, mas corrección de
histerorrafia, mas legrado a cielo abierto, salpingectomia izquierda, mas empaquetamiento,
procedimiento de alto riesgo cardiovascular, paciente quien llega a salas de cirugía en
regulares condiciones, taquicardia, taquipnea, normotensa, muy algica, se dice dar anestesia
general.
Durante el procedimiento el paciente requiere inicio de soporte de vasopresor con
norepinefrina a 0.25 mcg/kg/minuto por catéter PICC, a petición de servicio tratente se
administra 1 gramo de acido tranexámico, se administra 3 unidades de oxitoxina y continua
manejo con antibiótico
Se retorna paciente a la UCI adultos, intubada por requerimiento de soporte vasopresor, nuevo
lavado en 48 horas
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica , 19 de mayo del 2021
Paciente en estado critico, actualmente acoplada a ventilación mecánica invasiva con
parámetros dinámicos bajos, sedoanestesia, con soporte vasopresor, hipoperfusión secundaria
a estado séptico, desde el punto de vista renal sin alteraciones de los azoados, con balance
urinario positivo, gasto urinario en el limite, paraclínicos muestras leucocitosis leve (13600GB
- valor normal 4,500 a 11,000 GB), con gases arteriales que se evidencia una acidosis
metabólica, HCO3 baja, con compensación respiratoria, con temperatura de 38.1 °C igual
manejo en unidad de cuidados intensivos adulto
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica , 20 de mayo del 2021
Paciente quien se le pasa catéter arterial femoral central, monitorizada con línea arterial, se
observa herida quirúrgica con disminución notable en drenaje de materia, se considera
paciente cursas con sepsis de origen obstétrico, en manejo de antibiótico, se dice control de
gases arteriovenosos para evaluar perfusión y disminución de sedoanalgesia, con plan de
extubación, teniendo en cuenta mejoría clínica y de su estado séptico por la modulación de la
respuesta inflamatoria, temperatura corporal en descenso y disminución de secreción por
herida, se decide por el momento no llevar a manejo quirúrgico, si embargo continuar con
monitoria continua
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica , 21 de mayo del 2021
Paciente en estado critico, actualmente acoplada a ventilación mecánica invasiva con
parámetros dinámicos bajos, sedoanestesia a dosis bajas, presenta evolución satisfactoria, que
ha permitido, retiro de soporte vasopresor, permaneciendo estable hemodinámicamente,
mejoría de variables de perfusión y modulación de respuesta inflamatoria sistémica, se
observa herida quirúrgica con disminución notable en drenaje de material seropurulento,
pendiente paso a salas de cirugía
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica , 22 de mayo del 2021
Paciente en estado critico, se pasa laparotomía exploratoria, lavado peritoneal mas cierre de
cavidad, bajo anestesia general, paciente con buena respuesta al despertar, con buena respuesta
neurológica con buen manejo de secreciones, apertura ocular espontanea, obedece ordenes,
maneja buenos volúmenes respiratorios por lo cual se decide extubar a la paciente, se
administra oxigeno por venruty al 50% manteniendo saturación entre los valores normales,
paciente refiere dolor de 8/10, se administra analgesia y se traslada a la UCI adultos posterior
a su recuperación y vigilancia de su evolución del choque séptico.
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica , 22 de mayo del 2021
Ingresa paciente a UCI adultos proveniente de salas de cirugía, extubada de POP inmediato de
nuevo lavado peritoneal, con desempaquetamiento y cierre de cavidad, sin complicaciones, sin
signos de dificultad respiratoria, aunque con taquicardia y fiebre en relación en relación
probable con bacteriemia de pop, por lo se continua reanimación volumétrica y se optimiza
manejo del dolor
Gases arteriales con acidemia metabólica y pafi 270 por lo que se pasa paciente a cánula nasal
Evolución del equipo interdisciplinario
Ginecológica , 23 de mayo del 2021
Paciente sin signos de dificultad respiratoria, por lo que se ordena retiro de suplemento de 02,
continuar con incentivo respiratorio, vigilancia del patrón respiratorio, con dolor 7/10, se
ordena analgésico, escrita vigilancia de respuesta inflamatoria y variables de profusión.
Plan de manejo
• Lactato de ringer a 100 cc/h
• Dieta liquida
• Piperacilina / tazobactam 4.5 G I.V C/6 Horas
• Hidromorfona, 0.4 cc I.V C/6 Horas
• Enoxaparina 40 Mg S.C C/24 Horas
• Interconsulta a terapia respiratoria
• Control de LA Y LE
Diagnósticos médicos
• Posoperatorio de cesaría del 12/05/2021
• Sepsis de origen obstétrico segundario a endometriosis por
infección en sitio operatorio
• Choque séptico
• POP de laparotomía exploratoria, lavado peritoneal mas
cierre de cavidad
• G1P0C1V1A0
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO GRUPO FARMACOLÓGICO MECANISMO DE ACCIÓN
Agonista de los receptores mu
HIDROMORFONA Analgésicos opiáceos (narcóticos). mostrando una afinidad leve a los
receptores k.
Inhibe la coagulación potenciando el
efecto inhibitorio de la antitrombina
ENOXAPARINA III sobre los factores IIa y Xa. Posee
Heparinas de bajo peso molecular. elevada actividad anti-Xa y débil
actividad anti-IIa.
Piperacilina: bactericida; inhibe la
Antibióticos penicilínicos de amplio síntesis de pared celular bacteriana.
PIPERACILINA / TAZOBACTAM espectro Tazobactam: inhibidor de ß-
lactamasas.
LABORATORIOS
18/05/21 19/05/21 20/05/21
GASES GASES ARTERIALES
GASES ARTERIALES ARTERIALES
PH 7.33 PH :7.4 PH:7.43
PCO2: 22.7 Bajo PO2 :135 PO2: 96 Alto
PO2: 94.1 Alto PCO2: 21 Bajo PCO2: 26.5
HCO3:12 Alto HCO3 :14 Bajo HCO3 17.8
BE:13.7 BE :10 BE:6.4
LACTATO: 0.78 PAFI 134
GASES VENOSOS LACTATO 0.89
PO2: 60.6 S PH: 7.25
PCO2:25 PO2: 52.5
ATVC 88.6 PCO2: 35
HCO3: 15
19/05/21
Hemograma con leucocitosis de 12.800
Hb: 6.7 La hemoglobina se encuentra por debajo de lo normal (nos indica
anemia)
HTO: 20.9 La hemoglobina se encuentra por debajo de lo normal (nos indica
anemia)
PLT : 20.100 (plaquetas bajas) (trombocitosis)
BUN : 9.8 bajo
LDH: 313 alto
BT : 0.19 alto
HISTORIA NATURAL
DE LA
ENFERMEDAD
INFECCIÓN DEL SITIO POSTOPERATORIO
PERIODO PREPATOGENICO
Definición: La infección del sitio quirúrgico o infección de la herida quirúrgica se define como
aquella infección que ocurre dentro de los primeros treinta días de un procedimiento quirúrgico, que
involucra piel y tejido profundo en el sitio de la incisión
Agente: Microorganismos invasores que infectan la herida quirúrgica
Huésped: Paciente (paciente alberga la infección en su herida quirúrgica)
PROTECCIÓN PRIMARIA
Según nuevas directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) destinadas a salvar vidas,
reducir costos y detener la propagación de microorganismos multirresistentes, quienes vayan a
someterse a intervenciones quirúrgicas deben bañarse o ducharse, pero no hay que afeitarse, y para
prevenir infecciones solo se les debería administrar antibióticos antes y durante la intervención, pero
no posteriormente.
PROTECCIÓN ESPECÍFICA
Antes del egreso de la paciente de pop cesárea educar sobre:
• Lávese muy bien sus manos con agua y jabón antes y después de curar la herida. Tras la ducha
seque la herida con una toalla de algodón suave aplicando pequeños toques sin realizar arrastre
violento sobre ellas.
PROTECCIÓN ESPECÍFICA
Antes del egreso de la paciente de pop cesárea educar sobre:
• Lávese muy bien sus manos con agua y jabón antes y después de curar la herida. Tras la ducha seque la
herida con una toalla de algodón suave aplicando pequeños toques sin realizar arrastre violento sobre
ellas.
• Retire el esparadrapo o apósito que la cubre, evite tirar fuerte si está adherido, humedezca con agua y
jabón durante su baño o con suero fisiológico, retíralo en la misma dirección de la cicatriz, sujetando
ligeramente la piel con la otra mano.
• Evite zonas de roce, con la herida quirúrgica.
• Lleve una alimentación saludable, rica en frutas y verduras, con aporte de proteínas adecuado.
• Tome los medicamentos según indicación médica. En caso de dolor tome los analgésicos prescritos por su
médico.
• Consulte con su médico ante la aparición de: Separación de los bordes de la herida o pérdida de la sutura,
hemorragia activa que no cede con presión moderada de la zona, inflamación excesiva, fiebre mayor de
38°C, signos de infección como: aumento del calor, dolor excesivo, aumento de la dureza en la zona,
secreción purulenta, fiebre, problemas de circulación: coloración blanquecina, frialdad, perdida de
sensibilidad excesiva.
DX PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO
Paciente con dx de pop cesárea del día 12/05/2021 quien consulta por prioritaria se capta paciente
con evidencia de signos de infección de la herida quirúrgica con edema , rubor, dolor a la palpación
pélvica, con salida de material purulento, endurecido en la periferia de herida quirúrgica con
dehiscencia de sutura, temperatura de 38 °
PREVENCIÓN TERCIARIA
Limitación del daño:
Paciente valorada por medicina quien decide hospitalizar con indicación de UCI por choque
séptico.
CESÁREA
PERIODO PREPATOGENICO
Definición: Nacimiento del feto a través de una incisión en la pared abdominal y en la pared
uterina, ante la imposibilidad de que se produzca el parto por vía vaginal.
Agente: Trabajo de parto
Huésped: Etapa que sucede después del trabajo de parto o expulsión del producto
ETAPA SUBCLÍNICA
Signos y Síntomas Signos y Síntoma Específicos Complicaciones
Inespecíficos
• Entuertos • Disminución del tamaño de • Hemorragia post parto
• Loquios los vasos uterinos • Dolor abdominal severo
• Cambios vaginales • Contracción del cuello • Enfermedad
• Pared abdominal flacidez y uterino trombocitopenia
blanda • Involución uterina • Infección puerperal
• Estrías • Regeneración endometrial • Mastitis puerperal
• Pérdida de peso • Leucocitosis • Psicosis puerperal
• Cambios en la TA • Aumento de las mamas • Hipertensión ´puerperal
• Cambios hormonales • Atonía muscular
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción de la salud Protección Específica
Identificación de factores de riesgo Enviar a las pacientes con alto riesgo a 2do.
en las consultas prenatales. y/o 3er. nivel de atención a las 28 SDG
Dar a conocer y explicar los signos
de alarma durante el parto. Horizonte Clínico
Dar pláticas acerca del puerperio y los El período post parto se da en puerperio inmediato
las primeras 24 horas cuando puede ocurrir la
cuidados durante esta fase.
complicaciones posteriores a la anestesia o el parto,
puerperio mediato que se extiende hasta la primera
semana post parto
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico precoz Limitación del Daño
Evaluación Administración de oxitocina
Ultrasonografía Administración de antibiótico
Química sanguínea Masajes Uterinos
PREVENCIÓN TERCIARIA
Vigilar estado de las mamas
Vigilar loquios
Vigilar estado de la herida
Vigilar signos vitales
PATRÓN
ALTERADO
COGNITIVO
PERCEPTIVO
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
• Taquicardia Paciente refiere “tengo mucho, se
• Taquipnea evalúa escala del dolor y refiere
• Expresiones faciales de dolor 7/10”
• Dolor escala de 7/10
INFERENCIA
El dolor es una percepción sensorial, localizada y subjetiva con intensidad variable que puede resultar
molesta y desagradable en una parte del cuerpo. El dolor es el resultado de una estimulación por parte de
las terminaciones nerviosas sensitivas de la zona y es el síntoma fundamental de inflamación o problema
en una zona, y su aparición alerta de la presencia de un problema o enfermedad, como es en el caso de la
paciente J.A.N.B que cursa por un postoperatorio de cesárea y una infección de sitio postoperatorio.
En función de su duración, se puede distinguir entre dos tipos de dolor según su duración: el dolor
agudo., En función de su intensidad, se puede distinguir entre leve, moderado y severo, para nuestro caso
se clasifica por medio de la escala de dolor de 7/10 y las fascias de dolor. Los síntomas del dolor varían
en función del tipo de dolor, su origen, su localización y de su procedencia. Es decir, los síntomas no
tienen por qué parecerse entre ellos, así los síntomas del dolor pueden tener poco o nada que ver con los
síntomas del dolor por una herida o el dolor postquirúrgico, taquicardia y taquipnea, el tratamiento del
dolor con medicamentos: es una de las formas más eficaces de tratar del dolor. Los analgésicos AINES
que se le administraron para controlar para en este caso el dolor de la paciente J.A.N.B.
Según la teorista Martha Rogers: Hemodinámica es un concepto para comprender la vida y los
mecanismos que le afectan ; proporciona a una enfermera dirección en el cuidado del cliente.
Diagnóstico:
Etiqueta: 00133
Dx: Dolor crónico
R/C: Fatiga, agentes que provocan lesiones (puede estar presente,
pero no es necesario; el dolor puede ser de etiología conocido por
post-trauma relacionado con enfermedades)
M/P: Dolor de sitio post-operario, taquipnea, taquicardia, dolor
escala de 7/10
META NOC INTERVENCIONES EVALUACIÓN
-[160501] Reconoce los 1- Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el - Se logró mejorar el dolor de la
factores causales dolor. paciente referido por ella y por
1.1 Determinar el analgésico preferido, vía de administración y
primarios: (4) posología para conseguir un efecto analgésico óptimo y ayudar a la escala de dolor de 3/10: 5
disminuir el dolor ya sea referido por la paciente o por las fascias de - Se logró que la paciente
-[160511] Refiere dolor dolor. identifique e informe posibles
controlado: (3) 1.2 Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor cambios de dolor al personal de
apropiada antes y después de la administración de analgésicos, para ir salud: 4
valorando si el tratamiento que se le está administrando a la paciente
-[160513] Refiere esté funcionando. - Logra identificar el dolor de
cambios en los síntomas 1.3 Controlar los signos vitales antes y después de la administración manera correcta: 4
al personal sanitario: (3) de los analgésicos, con la primera dosis o si se observan signos - Se logra que la paciente y la
inusuales, para ir observando mejoría de los signos de taquipnea y familia tenga buena adherencia
-[160517] Habla sobre las taquicardia además del resto de los signos vitales. al tratamiento en casa para
2. Preparar al paciente para que tome de forma segura los
opciones de tratamiento medicamentos prescritos y observar sus efectos para continuar el manejo de dolor: 4
del dolor con el manejo en casa.
profesional sanitario: (3) 2.1 Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación La evaluación obtenida fue:
13/20 adecuada de cada medicamento y los horarios establecidos para 17/20 y se cumplieron las
mantener el dolor controlado y evitar alteraciones del mismo.
metas propuestas.
2.2 Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
La meta a lograr es 16/20 brindar educación a la familia para trabajar en conjunto para la salud
de la paciente y en pro de la mejoría de ella.
PATRÓN
ALTERADO
ROL
RELACIONES
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS:
• Poco apoyo familiar Paciente refiere “no vivo en Bogotá
• Crisis situacional por la y no tengo apoyo familiar en el
enfermedad actual
• Falta de apoyo en actividades o
momento solo mi esposo que está al
tareas diarias pendiente de mi”
• Cambios de apoyo familiar
Diagnóstico:
Etiqueta: 00060
DX: Interrupción de los procesos familiares
R/C: Crisis situacional, cumplimiento ineficaz de tareas, alteración
en la satisfacción familiar
M/P: Cambios en los roles familiares, cambio de poder entre los
miembros de la familia, cambio en el estado de salud de un miembro
de la familia.
INFERENCIA
La familia es una institución muy importante, donde todos los individuos nos constituimos y formamos
como personas, pero como en todas las relaciones personales surgen conflictos y problemas familiares.
La familia contiene a todos los miembros que crecen en ella, se la concibe como una totalidad, como un
sistema abierto. Todos los miembros de la familia están interconectados, cada comportamiento de cada
miembro de la familia influirá en los otros. Cada familia otorga determinados roles a sus miembros
(quién hace qué). En ocasiones se produce rigidez o incumplimiento en la asignación de roles y esto
conduce a conflictos familiares, como lo es en caso de nuestra paciente que los roles cambiaron ya que la
paciente está sola en Bogotá y los familiares que la apoyaban ya no lo están y el responsable es el esposo
y prácticamente la responsabilidad es solo de él. En estos tratamientos consideramos muy importante el
abordaje del caso desde la terapia familiar sistémica, para así conseguir restablecer el equilibrio familiar.
Es necesario trabajar con los padres, familiares de la paciente e integrar el nuevo vínculo de un bebé que
lleva pocos días de nacido para que se haga más fuerte el apoyo y ayuda para nuestra paciente.
Según la teoría de Martha Rogers: Integralidad- hace referencia a la interacción continua y mutua entre el
campo humano y el entorno.
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
META NOC
-[2200] Adaptación del 1- Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares. - Se logró mantener una
cuidador principal al 1.1 Facilitar la expresión de preocupaciones y sentimientos entre el paciente
y su familia o entre los miembros de la familia, para poder facilitar ayuda de
comunicación familia y paciente
ingreso del paciente en un desde llamadas telefónicas: 5
apoyo por parte de la familia ya que está sola en bogotá, con el esposo y
centro sanitario: (3) requiere de apoyo de otro miembro familiar - Se logró que la familia
-[220011] Disponibilidad 1.2 Proporcionar oportunidades para que la familia aplique estrategias de
del cuidador familiar para estuvieran más al pendiente así no
afrontamiento que puedan funcionar en la situación actual de la paciente y
consentir los tratamientos: desde el área de atención al usuario buscar una forma de ayudar a esta fuera de manera presencial: 5
(3) familia. - Se logró mejorar la crisis de la
-[220014] Comunicación 1.3 Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos situación que vive actualmente la
por parte del cuidador del paciente, de acuerdo con los deseos de este y de esta forma ayudamos a
que de alguna manera se involucren en el cuidado de la paciente.
paciente y la familia: 4
familiar de las necesidades 2. Facilitar la presencia de la familia para apoyar a un individuo que esté - Se logra que la paciente y la
no expresadas del receptor recibiendo reanimación y/o procedimientos que requiera la paciente dentro familia tenga buena relación y
de los cuidados: (3) de la institución médica. apoyo en roles que cumple cada
-[220017] Expresa 2.1 Asegurar a la familia que el paciente está recibiendo la mejor atención
comodidad con la posible, que existan esos cambios de la crisis situacional actual que no uno de ellos: 4
transición de roles: (3) pensaron que se fuera a convertir en una hospitalización prolongada.
12/20 2.2 Determinar las necesidades de apoyo emocional, físico, psicosocial y La evaluación obtenida fue: 18/20
espiritual del paciente y de la familia, y tomar las medidas oportunas para
- La meta a lograr es
satisfacer dichas necesidades, según precise y desde el área de enfermería
y se cumplieron las metas
17/20 buscar alternativas de solución en apoyo conjunto con atención al usuario. propuestas.
