Conceptos de ventilación mecánica

SERVO VENTILADOR
AIRE O2

l/min. cm H2O

Autor: Alejandro Fernández Fernández

Ventilación
Ventilaciónmecánica.
mecánicaIndicaciones. Afectación muscular

Indicaciones

Anestesia general
Cuidados Intensivos
Disminuir el W respiratorio
Volumen corriente
Mejorar la oxigenación Volumen final espiratorio
“Normalizar “ la PCO2 Mejorar la V/Q

Tratamiento Fracaso en destete

SERVO VENTILADOR
O2
AIRE

Resistencia
Antibioticos l/min. cm H2O

Corticoides Compliance

Sedantes Debilidad de los músculos

Blqueantes musculares

Mucha tensión al parenquima Barotrauma

Poco estress a los músculos Atrofia

No es tratamiento curativo. Es una medida de sostén

Objetivo de la ventilación mecánica

El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función

ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2.
Descanso de la musculatura respiratoria.
El soporte ventilatorio constituye la principal razón para el ingreso de los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos.

Suficiente

Mezcla gaseosa Humedecida

Limpia

SERVO VENTILADOR
AIRE O2

l/min. cm H2O

....................... con los menores efectos negativos

Mezcla gaseosa suficiente

Clásicamente mezcla suficiente se considera a la que es capaz de conseguir un pH de 7.4 una

PCO2 de 40 mm Hg. y una saturación de Hb superior al 90 %. En ocasiones pueden permitirse
según que circunstancias otros valores.

CONSERVADOR ¿ ADECUADOS ?

SATURACIÓN DE O2 > 90 % > 80 %

PaCO2 40 mm Hg. < 65 mm Hg.
pH 7.40 > 7.25

FiO2 <.5
Resumen de los efectos de la ventilación mecánica

La ventilación mecánica tiene muy variados efectos. Los principales los resumimos en el
siguiente diagrama.

Ventilación Músculos
Centro mecánica respiratorios
respiratorio

Aumento de
P.alveolar

Reclutamiento Aumento del Dilatación de

alveolar volumen pulmonar vias aereas

Disminución de post- Aumento de Afectación del

carga de V.Izquierdo P.Intratorácica retorno venoso
Indicaciones de la ventilación mecánica. Disminución de la PO2.

El déficit aislado de oxigenación constituye la indicación menos probable de ventilación

mecánica.
En la mayor parte de los casos, la oxigenoterapia será suficiente para revertir la hipoxemia.
Cuando ésta se debe a edema pulmonar o atelectasias, la presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP, continuous positive airway pressure) a través de mascarilla puede resultar
beneficiosa.
Disminución de la PO2 grave y persistente. Aumento de la oxigenación arterial

La hipoxemia resistente causada por el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), o por
una neumonía grave, requerirá intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
En estas situaciones, la finalidad del soporte ventilatorio es lograr y mantener un grado de
oxigenación arterial que sea aceptable para la condición clínica del paciente, utilizando la FiO2
más baja posible con el fin de evitar el desarrollo de toxicidad por oxígeno (PaO2 > 60 mm Hg o
SaO2 > 90 % con FiO2 < 0,6).

SERVO
VENTILATOR

l/min cm H2O
AIRE O2
Consumo de O2 por músculos respiratorios

El gran consumo de O2 en condiciones patológicas por parte de los músculos respiratorios

puede ser abolido con la ventilación mecánica.

Normal 5% 0%
Ventilación
Enfermedad 50 % mecánica
Abolir o disminuir el trabajo respiratorio

La presencia de trabajo respiratorio excesivo, secundario a un aumento de la resistencia de la

vía aérea o una disminución de la distensibilidad pulmonar, que se manifiesta por disnea,
taquipnea, uso de la musculatura accesoria, diaforesis y aleteo nasal, puede ser una indicación
de soporte ventilatorio mecánico.

SERVO VENTILATOR

l/min cm H2O
AIRE O2

Músculos
respiratorios

Fuerza motriz
Indicaciones de la ventilación mecánica

La decisión de ventilar mecánicamente a un paciente se debe hacer básicamente por la

clínica.
El aumento del trabajo respiratorio
La taquipnea.
La sudoración.
La disminución del nivel de conciencia.

Si la situación lo permite es importante observar la evolución

Indicaciones mas frecuentes de la ventilación mecánica invasiva

EPOC agudizada con acidosis respiratoria aguda.

Insuficiencia respiratoria de causa neuromuscular
Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia.
Shock cardiogénico
 Ventilación mecanica

SERVO VENTILADOR
AIREO2

l/min. cm H2O

Con presión negativa Con presión positiva

Ventilación artificial. Ventiladores

Son aparatos que básicamente realizan una función simple: meten aire en los pulmones y
después de un tiempo permiten que salga. Pueden ser:
* Manuales: como el "ambú"
* Mecánicos: como cualquier ventilador.

Manuales Mecánicos
Presiones en vía aérea y volúmenes en la ventilación mecánica (a presión positiva)

Inspiración Espiración La presión durante la

inspiración es positiva de
+ manera creciente.
Presión 0

- La presión durante la
espiración es positiva de
manera decreciente.

Volumen O

El 0 en la curva de presión corresponde a la P. atmosférica

El 0 en la curva de volumen corresponde a la C.R.F.
Ventiladores manuales o bolsas autohinchables

AMBU", significa Airway Manual Breathing Unit,

Administración de oxígeno con el bolsa autohinchable y mascarilla

El ventilador más simple es un "ambú" o ventilador manual. Consiste en una bolsa

autohinchable y una válvula que permite dirigir el aire al paciente durante la inspiración y al
exterior en la espiración. Durante la espiración se produce un nuevo llenado de la bolsa, con
mezcla gaseosa renovada.
Esquema del ambú

El ambú consta de tres partes. Una de ellas es una bolsa autohinchable. En la parte anterior de
la bolsa dispone de un sistema de válvulas para dirigir la inspiración y la espiración, En la
parte posterior de la bolsa existe otro sistema de válvula que permiten la admisión de aire u
oxigeno de “refresco “. En esta parte posterior existe una entrada para el oxígeno. Se puede
acoplar también una bolsa reservorio para dar altas concentraciones de oxígeno.

Entrada de oxígeno
Bolsa autohinchable

Válvula inspiratoria y espiratoria Válvula de admisión de gases

de “refresco”
Funcionamiento del ambú
Controles del ambú. Perogrullo nos diría que son dos

* El ritmo con que apriete el ambú.

* La fuerza con que apriete.

Frecuencia

Volumen ?
Volumen corriente con el ambu

Puedo poner un espirómetro para saber el volumen corriente.

Ventilador manual

Si a un ventilador manual le añadimos una entrada de oxígeno podemos ventilar al paciente con
una concentración elevada del mismo. Con este tipo de ventilador disponemos de los tres
mandos más importantes para ventilar a un paciente:
* Frecuencia por minuto.
* Volumen corriente.
* Concentración de O2.

O
X
I
G
E
N
O
Ventilador manual. Válvula de PEEP

Se puede añadir una válvula de PEEP si se necesita.

Problemas del ambú

1) Es un poco cansado para ventilar a un paciente durante un tiempo prolongado.

2) No conocemos con exactitud el volumen corriente y la concentración de O 2 administrada.

4 Horas de
ventilación
con ambú

AMBU
¿VOLUMEN CORRIENTE?

¿CONCENTRACION DE O2?
Ambú

Por su sencillez de manejo y a pesar de los problemas mencionados es un ventilador muy

bueno que debe estar siempre a la cabecera de la cama de cualquier paciente sometido a
ventilación mecánica. Si aparece algún problema imprevisto durante la ventilación mecánica se
debe ventilar al paciente con un ambú hasta que se diagnostique y se solucione la causa que
ha producido el problema.

AMBU

Problema con
el ventilador
Alternativa al ambú

Construir un aparato que mande de manera automática, la cantidad de gas que nosotros
deseemos, a la frecuencia que le marquemos y con una concentración de O 2 precisa. Luego
debe dejar de salir el aire del paciente. Con esto estaríamos contentos, aunque luego puestos a
pedir, pediremos más cosas.

AMBU Mando del o2

Servo ventilator

O2
Aire

Mando de la
Mando del volumen frecuencia

Estos son los mandos principales del ventilador

Ventiladores mecánicos
Mandos de un avión y un ventilador

No puede ser muy dificil

Esquema de un ventilador

Todos los ventiladores funcionan de manera parecida. Todos tienen una rama inspiratoria con
una válvula y una rama espiratoria con otra válvula. El ventilador se une al paciente mediante
unas tubuladuras

Válvula espiratoria

Tubuladuras

Válvula inspiratoria

En este punto se mide la presión

de la vÍa aérea.
Flujo - volumen - presión

Es importante conocer los conceptos de flujo, volumen y presión cuando estudiamos la

ventilación mecánica.

Flujo Volumen Presión

Es un volumen en un Es una fuerza ejercida

tiempo determinado sobre una superficie

Se expresa en litros/seg Se expresa en litros o mililitros Se expresa en cm H2O

Se mide con un Se mide con un neumotacógrafo Se mide con un

neumotacógrafo o con un espirómetro manómetro
Flujo

Es un volumen en un tiempo determinado.

12

9 3

6
Fujo: 40 litros al minuto

Han entrado 40 litros

Flujo instantáneo

Es un volumen en un segundo.

12

9 3

6
Fujo: 40 litros al minuto

Han entrado 40/60 litros = 0,666litros

Flujo y velocidad de flujo

Flujo es la cantidad de fluido que atraviesa una sección en un determinado tiempo. Ejemplo 40 l/m.

Velocidad de un fluido es la velocidad con la que se mueven las partículas del fluido, es decir, la
distancia que recorren en un determinado tiempo. ejemplo, 8m/s.

En todos los tramos un flujo de 40 l/min

Lento rápido lento

4 m/s 12 m/s 4 m/s

En todas las formas de ventilación debemos saber pintar como son el volumen el flujo y la presión
Inspiración

En la la inspiración se introduce una cantidad de volumen que puedo seleccionar con el

mando adecuado. Y se genera una presión positiva.

40 50
30 6
Ventilador

20

0
70
0 10

80
cm H2O

InspiraciónN

Manómetro que refleja

la presión en vías aéreas
Espiración

Durante la espiración la presión vuelve a 0 al salir el aire por el retroceso elástico del conjunto
toracopulmonar.

VENTILADOR

40 50
30 6

20

0
70
0 10

80
cm H2O
P

ESPIRACIÓN

Manómetro que refleja

la presión en vías aéreas
Ventilador. Generador de flujo

Un ventilador genera un flujo entre él y el pulmón del paciente durante la inspiración.

litros/seg
.
Ventilador V

FLUJO
Ventilador. Generador de flujo. Cambio de volumen

El flujo proporcionado por el ventilador da lugar a un cambio de volumen pulmonar.

litros/seg
.
V
Ventilador

FLUJO

litros

VOLUMEN
Ventilador. Generador de flujo. Presión generada

El incremento de volumen de gas introducido da lugar a un cambio de presión.

litros/seg
.
V
Ventilador

FLUJO

litros

VOLUMEN

cm H2O

PRESIÓN
Espiración

En la espiración sale el aire y disminuye la presión.

litros/seg
.
V
Ventilador

litros

cm H2O

P
Flujo mas o menos elevado

Flujo alto Flujo Bajo

Igual volumen

Distinto tiempo de llenado

Tiempo inspiratorio y flujo

Observar dos condiciones de flujo inspiratorio en relación al tiempo inspiratorio. Si yo acorto

el tiempo inspiratorio a la mitad pero duplico el flujo inspiratorio el volumen corriente se
mantiene.
litros/seg litros/seg
. .
V V

litros litros

V V

cm H2O cm H2O

P P
Tres tipos de flujo

Observar la morfología de los tres tipos de flujo. Con los tres se puede ceder un mismo volumen.

ACELERADO CONSTANTE DECELERADO

Distinta morfología de flujo

Constante
500 ml

Acelerado
500 ml

Decelerado V

500 ml
Ventilador. Un poco más complicado

A los mandos básicos que habíamos visto anteriormente en el ventilador, vamos a añadir dos
" visualizadores" que nos permitan medir la presión en la vía aérea y el volumen que le
estamos proporcionando al paciente.

SERVO VENTILATOR

l/min cm H2O

Neumotacógrafo
MANÓMETRO
Modos de ventilación

F.BAJA

F.ALTA
SIMV RESP/min
SIMV
VOL.CONTROLADO
CPAP
VOL.CONTROL + SUSP

PRES.CONTROL

P.SOPORTE
Diálogo bastante frecuente de escuchar en la UVI

Carmen, por favor quítele

la CPAP al paciente de la
cama 8. Póngale en SIMV a 8
de frecuencia y con una
PEEP de 5 cm.

¡ Están locos !
No estamos locos, estas palabras tienen que ver con la ventilación mecánica

Fijarse con atención y tratar de descubrir en esta sopa de letras algunas palabras de la "jerga"
que emplea el personal de la UVI.

ASDRRPEEP
APSDFVCFT
AERCPAPSD
RASFGHYTY
IPPVGTYNH
¿Que significan estas siglas?
Siglas utilizadas

Las siglas utilizadas son las iniciales de la nomenclatura inglesa utilizada en ventilación
mecánica.

IPPV: INTERMITENTE PRESIÓN POSITIVA VENTILACIÓN.

CPAP: CONTINUA PRESIÓN AÉREA POSITIVA.

PEEP: POSITIVA END(FIN) ESPIRATORIA PRESIÓN.

SIMV: SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA VENTILACIÓN.

PS: PRESIÓN DE SOPORTE.

Ventilador. Modos de ventilación

Para poder seleccionar el modo de ventilación que queremos aplicar al paciente el ventilador
debe disponer de un mando para ejecutar esta función.

F.BAJA
SERVO VENTILATOR

F.ALTA
l/min cm H2O
SIMV RESP/min
SIMV
VOL.CONTROLADO
CPAP
VOL.CONTROL + SUSP

PRES.CONTROL

P.SOPORTE

Selector del modo

de ventilación
Modos de ventilación

Cohorte Cohorte Cohorte

1998 2004 2010
Días de uso por 1000 días de
VM invasiva N:5183 N:4968 N:8151

Asistida- Controlada 627 412 330

SIMV 66 21 34

SIMV + PS 132 132 94

PS 65 125 237

PCV 75 125 130

APRV/BIPAP s.d 66 91

PVRC s.d 98 61

35 21 23
Otros

Esteban A, Frutos-Vivar F, Muriel A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:220-30

Modos ventilatorios

Existen muy diversos modos de ventilación (SIMV, APRV, BIPAP, PS, PCV...) En las siguientes
pantallas vamos a ver las dos formas básicas de ventilación:
Ventilación volumétrica.
Ventilación por presión.

.
V

VOLUMÉTRICA

.
V
POR PRESIÓN
Ventilación volumétrica

En este tipo de ventilación nosotros programamos en el ventilador una frecuencia, un volumen

y un flujo. Dependiendo de las condiciones del paciente (compliance y resistencia) se alcanzan
unas presiones determinadas.

Programación

Volumen Compliance
Frecuencia Presión
Flujo Resistencia

.
V

Volumétrica
Ventilación volumétrica

Un problema de este tipo de ventilación es que si la enfermedad progresa o aparece una

complicación las presiones pueden aumentar mucho.

.
V

Progresión de la enfermedad o complicación

Ventilación por presión

En estos modos ventilatorios nosotros programamos una presión y un tiempo. Dependiendo

de las condiciones del paciente se conseguirá un volumen determinadlo.

Programación
Compliance
Presión
Volumen ?
Tiempo Resistencia

.
V
Por presión
Ventilación por presión

Un problema importante que puede aparecer en este tipo de ventilación es que el volumen
cedido al paciente cambie si cambian las condiciones del paciente.

Cambio en las condiciones

del paciente

.
V

Por presión

Menor volumen corriente

Ventilación controlada

En esta forma proporcionamos un volumen corriente determinado a una frecuencia por minuto
prefijada.

Cm H2O
Programación
P del
ventilador
0

VOL: 800 ml
Litros
F.R: 15 p/m
V FiO2 0,4

El volumen administrado al paciente por minuto es constante e igual al

volumen prefijado de cada ciclo multiplicado por la frecuencia prefijada.
Ventilación asistida

En esta forma nosotros programamos el volumen corriente que queremos proporcionar al

paciente. La frecuencia la determina el paciente. Al iniciar una ventilación "natural“ el
ventilador detecta este impulso y le proporciona el volumen que nosotros le hemos
programado.
Cm H2O Programación
del
P ventilador

0
VOL: 800 ml
Litros FiO2 0,4

El volumen administrado al paciente por minuto puede variar. Es igual al

volumen prefijado de cada ciclo multiplicado por la frecuencia que marca el paciente.
Ventilación asistida - controlada

En general los ventiladores actúan en esta forma de ventilación. Se programa un volumen

determinado y una frecuencia. Si el paciente posee una frecuencia mayor pasa al modo
asistido. Si la frecuencia es menor pasa al modo controlado.

Programación
del
ventilador

VOL: 800 ml
Frecuencia del F.R: 15 p/m Frecuencia del
paciente paciente
0 - 15 FiO2 0,4 > 15

Controlada Asistida
Ventilador. Trigger

Para poder usar la ventilación asistida el ventilador debe tener un mando que controle esta
función. Este mando se denomina "gatillo" o "trigger".

Servo ventilator

L/min Cm H2O

Sensibilidad
trigger
bajo peep
"Gatillo" para iniciar la ventilación asistida

El grado de esfuerzo es regulado por el trigger.

Activación de la respiración.

Centro respiratorio

Centro
Respiratorio
Nervio frénico

Activación diafragmatica

Frénico

Contracción diafragmática

Expansión pulmonar y torácica

Cambio de presión flujo y volumen

Cambio de presión y flujo
Sensibilidad trigger por presión

Este mando determina la intensidad del esfuerzo que debe hacer el paciente para disparar una
respiración. Se coloca a un nivel de presión inferior a la presión final espiratoria. Cuando el
esfuerzo inspiratorio alcanza este nivel se “dispara” el ciclo respiratorio.

Presión

0
- 2 cm H2O

Nivel de presión
seleccionada
Sensibilidad trigger. Disparo por flujo

Existe un flujo continuo durante la espiración, que es medido continuamente por el transductor
de flujo espiratorio. Si el paciente hace un esfuerzo inspiratorio disminuirá el flujo continuo
medido por el transductor de flujo espiratorio. Esta nueva medida transmite una señal a los
módulos de gases iniciando una nueva respiración

Ventilador

Flujo continuo
espiratorio

Si el paciente inicia una inspiración este flujo

disminuye y se incia un nuevo ciclo
IMV. Intermitente mandatoria ventilación

En esta forma se alterna ventilación "natural" y ventilación asistida o controlada por el

ventilador. El paciente ventila a la frecuencia y volumen que desea. Nosotros le decimos al
ventilador que le proporcione intercaladas con este tipo de ventilación un determinado número
de respiraciones con un determinado volumen.

Proporciona al paciente
6 respiraciones al minuto
de 700 ml cada una y déjale
a él que respire lo que quiera.

M M

E E E E
P0

V
IMV

La participación en la
ventilación total puede ser :

Ventilador Paciente

Grande Pequeña

Mediana Mediana

Pequeña Grande
IMV

Las curva de presión y volumen pueden ser así:

Mandatoria
Cm H2O
Programación
Espontánea
del
P ventilador

VOL: 700 ml
Litros
F.R: 6 p/m
V Por favor
déjale
que respire lo
que quiera.

La ventilación mínima es la programada. La ventilación total es la suma de la

ventilación espontánea más la ventilación programada. La frecuencia total es
la suma de la frecuencia espontánea más la programada.
Pausa inspiratoria

Nosotros podemos querer hacer, que el aire que entra en la inspiración en el pulmón, se
retenga un cierto tiempo en el mismo, para una mejor distribución y posteriormente salga.
Esto se denomina pausa inspiratoria.
Sin pausa inspiratoria

Observar la distinta morfología con y sin pausa inspiratoria.

Sin pausa Con pausa

litros/seg litros/seg
. .
V V
Pausa

FLUJO FLUJO

litros litros

V V

VOLUMEN VOLUMEN

cm H2O cm H2O

P P

PRESIÓN PRESIÓN
Ventilador

Para poder poner la pausa inspiratoria el ventilador debe tener un mando que controle esta
función.

SERVO VENTILATOR

l/min cm H2O

Mando para colocar pausa inspiratoria

Ventilador

Nosotros podemos querer administrar el volumen corriente más o menos rápido (o lo que es
igual con más o menos flujo). De igual manera nos puede interesar administrarlo de forma
constante, acelerada o de cualquier otra manera. Regulando el tiempo inspiratorio nosotros
podemos regular el flujo necesario para introducir un volumen corriente determinado.

Regulador de tiempo
Regulador tipo de inspiratorio
flujo

l/min cm H2O
Conexión entre el ventilador y el paciente

El ventilador se conecta al paciente mediante dos tubuladuras. Una se conecta a la rama

inspiratoria y otra a la rama espiratoria. Ambas confluyen en una pieza en Y. Esta última se
conecta al tubo endotraqueal del paciente.

Pieza en Y
Rama espiratoria

SERVO VENTILADOR
AIRE O2

l/min. cm H2O

Rama inspiratoria
Alarmas

Casi todos los ventiladores que existen en el mercado son aparatos fiables. Disponen de gran
variedad de alarmas que nos permiten el reconocimiento precoz de cualquier anomalía que se
produzca.

Alarmas de
presión
Servo ventilator

Alarmas
L/min Cm H2O
de
volumen
Alarmas de
Apnea oxígeno

Alarmas de
gases
Presiones medias en vías aéreas

La presión media de las vías aéreas es un parámetro importante en ventilación mecánica.
De ella depende tanto la interferencia hemodinámica como el intercambio gaseoso.
 Esta presión puede ser medida por planimetría o más fácilmente ser calculada
electrónicamente por muchos ventiladores.

cm H2O cm H2O
40 Presión en vía aérea 40

30 30

20 20

10 40 cm 2 10
Presión media vía
40 cm 2 aérea

0 0

Sin PEEP
Presiones medias en vías aéreas

Los factores que modifican la presión media de las vías aéreas se muestran en el dibujo
inferior.

Mpaw: PRESIÓN MEDIA VÍAS AÉREAS

Pavg: PRESIÓN MEDIA INSPIRATORIA

Ti: TIEMPO INSPIRATORIO

Pavg

Te: TIEMPO ESPIRATORIO

Paw
Ttot: TIEMPO TOTAL

0 Peep

Mpaw = pavg (ti/ttot) + PEEP (te/ttot)

Presiones medias de la vía aérea. 4 ejemplos

Las presiones medias en la vía aérea pueden ser muy diferentes, (aún con el mismo volumen
corriente y la misma frecuencia respiratoria) dependiendo de la duracion de la inspiración,
presencia o no de pausa inspiratoria, PEEP…….. En los cuatro casos el volumen corriente es
de 800 ml, la duración del ciclo respiratorio es de 5 segundos y la resistencia y compliance es
igual en todos ellos.

Presion en vía aérea Presion media resultante

20
10
4,5 cm H20
0

20
8,3 cm H2O
10
0

20
10 2,1 cm H2O
0

9,5 cm H20
20
10
0
Presiones medias en vías aéreas y alveolo

Las presión alveolar y la presión en la vía aérea son diferentes tanto en la inspiración como en
la espiración.

Presión en vía aérea

Presión en alvéolo

Sin PEEP
Diferencia de presiones en alveolo y en vía aérea

Es evidente que las presiones en vía aérea y en el alveolo son diferentes. En inspiración la
presión en vía aérea es superior a la presión alveolar y en espiración ocurre al revés. Sólo son
iguales en momentos de flujo 0. En condiciones normales esto ocurre en la pausa post-
inspiratoria y al final de la espiración.

Presión via aerea

Cm H2O

Presión alveolar
P

L/seg
.
V
O
Pausa Final de
espiración
Presiones en vía aérea, alveolo y pleura.

SERVO VENTILADOR
O2
AIRE

l/min. cm H2O

Presión via aerea

Cm H2O

Presión alveolar
P

P
0

P.Pleural
Efectos pulmonares de la
ventilación mecánica
Distribución del volumen corriente . Unidades alveolares distintas

El pulmón está constituido por millones de unidades alveolares. Cada una de ellas puede tener
una ventilación y una perfusión diferente. El resultado final del intercambio gaseoso depende
de la suma de todas ellas.

Cada unidad alveolar

puede tener una
resistencia y
compliance distinta.

Alveolo

A.Pulmonar Vena pulmonar

Llenado de distintas unidades alveolares

Una vez que el gas procedente del ventilador es cedido en la vía aérea superior el destino del
mismo viene condicionado por la resistencia de la vía aérea y de la compliance de la unidad
alveolar correspondiente.

Compliance Resistencia

R 2r
Los alveolos con Los alveolos con más
menos compliance resistencia reciben el
reciben menor volumen más
cantidad de lentamente
volumen corriente

1/4 c C
Volumen compresible

Durante la inspiración el circuito respiratorio se presuriza causando elongación de los tubos y

compresión del gas dentro del circuito. Este volumen nunca llega al paciente aunque sea
liberado por el ventilador. Este volumen que se queda en el circuito se denomina volumen
compresible. Observar en el dibujo el calibre de las tubuladuras en dos momentos del ciclo
respiratorio.

20 30

10
40

Ventilador

Inicio de inspiración

Final de inspiración
Mejoria o empeoramiento de la ventilación y oxigenación con ventilación mecánica y la PEEP

La ventilación mecánica y la PEEP pueden mejorar la oxigenación si son capaces de reclutar

alveolos que están cerrados sin afectar a los alveolos menos afectos.
La ventilación mecánica y la PEEP pueden empeorar la oxigenación si no son capaces de
reclutar alveolos que están cerrados y afectar a los alveolos menos afectos hiperinsufládolos.

Mejoría Empeoramiento
Incremento del volumen pulmonar

Un objetivo fundamental de la ventilación mecánica es conseguir la suficiente expansión

pulmonar al final de la inspiración que permita prevenir o tratar atelectasias, evitando el
desarrollo de sobredistensión alveolar.

Aumento de la capacidad residual funcional

La utilización de presión positiva al final de la espiración puede conseguir restaurar y mantener
la capacidad residual funcional en situaciones en que se encuentra reducida (SDRA).
Atelectasias de reabsorcion con 02 al 100 %

Desde hace tiempo se conoce que al ventilar con O2 en altas concentraciones las unidades que
tienen una relacion V/P crítica se convierten en unidades tipo shunt al perder toda su
ventilación. Este hecho es tanto más rápido cuanto mayor es la concentracion de O2. No se
conoce muy bien el mecanismo de este hecho.

02 al 100 %
Relación V/Q crítica
Atelectasia
 Efectos cardiocirculatorios de la
ventilación mecánica

36
24 18

72/49 92/56
Resumen de los efectos hemodinámicos

Los efectos hemodinámicos vienen condicionados por el aumento de la presión intratorácica

que condiciona la ventilación mecánica.

Ventilación P.Intratorácica
mecánica

Disminución de gradiente
entre venas extra e
intratorácicas
Disminución de postcarga
de V.izquierdo
Precarga Precarga
de V.derecho de V.derecho

Volumen
minuto
Disminución de sangre
pulmonar
Precarga
de V.Izquierdo
Precarga
de V.izquierdo
Volumen
minuto
Problemas hemodinámicos

La ventilación mecánica puede con frecuencia inducir hipotensión a pesar de utilizar una
técnica correcta. La causa es debida fundamentalmente a disminución de la precarga del
corazón por el aumento de la presión intratorácica. Observar en el registro como aumenta la
tensión arterial al desconectar el ventilador

Ventilación mecánica

Desconexión de la ventilación mecánica

Flujo en la aorta, arteria pulmonar y vena cava con la ventilación mecánica

Observar los cambios en el flujo en la aorta, arteria pulmonar y vena cava con la ventilación
mecánica. Durante la inspiración disminuye el flujo en la cava seguido de una disminución del
flujo en la arteria pulmonar y posteriormente en la aorta.

Incremento del volumen

pulmonar
Presión positiva y retorno venoso

La presión positiva aumenta la presión pleural y la presión en aurícula derecha. Esto

condiciona una disminución del retorno venoso y consecuentemente una disminución de la
precarga del ventrículo derecho y una disminución del volumen sistólico del mismo. Esto se
produce por la disminución del gradiente entre las venas extratorácicas y las intratorácicas al
aumentar la presión dentro del tórax.

SERVO VENTILADOR
O2
AIRE

l/min. cm H2O
Postcarga. Ventrículo izquierdo

El ventrículo izquierdo y una parte de la aorta ascendente están dentro del tórax. Los cambios
en la presión intratorácica afectan a estas estructuras. Un aumento de esta presión hace que
disminuya la presión transmural del ventrículo izquierdo. Esta presión es igual a la presión
intraluminal menos la presión intratorácica.

Pit

Pi

Pt = pintraluminal - pintratorácica
Aumento del shunt intracardiaco

Si la ventilación mecánica aumenta la postcarga del ventrículo derecho puede aumentar la

presión en la aurícula derecha y abrir un foramen oval. Este foramen oval está presente en un
10 al 20 % de la población. Permanece cerrado habitualmente por ser la presión en la aurícula
izquierda superior a la derecha.

Ventilación mecánica
PEEP

A.D A.I
Situación
normal
V.D V.I Postcarga V.Derecho

Aumento de P en
V.Derecho

Aumento de P en
A.D A.I A.Derecha

V.D V.I
Apertura de foramen oval
aumento del shunt
Intubación traqueal . Efectos negativos

Al intubar
Hipertensión y taquicardia

Hipotensión

Laringoespasmo

Broncoespasmo

Aumento de la presión intracraneal

Durante el procedimiento

Edema

Estenosis

Aumento de la resistenca de vía aérea

Centro respiratorio. Inhibicion del esfuerzo inspiratorio en EPOCc

Emgd

Emgi

Pb

Pet CO2

Espontánea Mecánica Mecánica

f=18 ; vt:o.3l f=18 ; vt:o.4l f=22 ; vt:o.4l
Ventilación mecánica y riñón

El flujo urinario y la excreción renal de sodio pueden disminuir como consecuencia de la

ventilación mecánica, y es frecuente observar que los pacientes ventilados de forma
prolongada tienen un balance positivo y están edematosos.

Disminución del volumen

minuto Presión venosa
renal

Mayor lioberación de A.RENAL

Disminución del flujo renal
hormona antidiuretica
V,RENAL

Liberación
de renina Redistribución del flujo renal

Flujo urinario

Balance positivo Edema

Ventilación mecánica y presión de perfusión cerebral

Reducción de la presión de perfusión cerebral

Puede reducir el gasto cardiaco y la presión arterial media, también puede descender la
presión de perfusión cerebral (diferencia entre presión arterial media y presión intracraneal).
Por otra parte, la inducción de hiperventilación para tratar la hipertensión intracraneal
disminuye la PaCO2 y puede causar isquemia si se produce una vasoconstricción cerebral
excesiva.

Disminución del volumen

minuto

Reducción de la
perfusión cerebral

Hipocapnia
Hipercapnia
Presión intracraneal y ventilación mecánica

Aumento de la presión intracraneal

La ventilación mecánica puede provocar un aumento de la presión intracraneal como
consecuencia del incremento en la presión venosa yugular y de la reducción del retorno
venoso cerebral, lo que ocasiona una disminución de la presión de perfusión cerebral.

Presión venosa
yugular

Reducción del retorno

venoso

Reducción de la
perfusión cerebral
Efectos sobre la mucosa gástrica

La ventilación con presión positiva incrementa la resistencia esplácnica.

Disminuye el flujo venoso esplácnico y puede contribuir al desarrollo de isquemia de la mucosa gástrica.
Éste es uno de los factores implicados en la mayor incidencia de úlceras gástricas y de hemorragia digestiva
en los pacientes graves ventilados mecánicamente, por lo que debe realizarse profilaxis de la gastritis erosiva.
Efectos sobre la mucosa gástrica y el higado

Algunos pacientes bajo soporte ventilatorio mecánico con PEEP muestran signos de
disfunción hepática, reflejada por un aumento de la bilirrubina sérica aunque no haya
enfermedad hepática previa.
Este efecto parece estar relacionado con el descenso del gasto cardiaco (como consecuencia
de la reducción del retorno venoso), el movimiento descendente del diafragma (con
compresión mecánica de la superficie del hígado) y la disminución del flujo arterial y portal
(por aumento de la resistencia esplácnica), y todo ello puede conducir al desarrollo de
isquemia hepática.


V.SUPRAHEPÁTICA

CONSUMO DE O2 Bilirrubina

A.HEPÁTICA

V.PORTA

HIGADO

CONSUMO DE O2
Fin
Esquema de un ventilador

Durante la inspiración la válvula inspiratoria está abierta y la válvula espiratoria está cerrada.
Durante la espiración se cierra la válvula inspiratoria y se abre la espiratoria.

Válvula espiratoria
Válvula espiratoria abierta
cerrada

Válvula inspiratoria Válvula inspiratoria

abierta cerrada

Inspiración Espiración
Ventilación mecánica y riñon

El flujo urinario y la excreción renal de sodio pueden disminuir como consecuencia de la

ventilación mecánica, y es frecuente observar que los pacientes ventilados de forma
prolongada tienen un balance positivo y están edematosos. Los mecanismos por los que la
presión positiva intratorácica puede alterar la función renal son múltiples, pero los más
importantes son los cambios hemodinámicos y los efectos endocrinos.
5.1 Respuesta renal a los cambios hemodinámicos
La caída del gasto cardiaco provocada por la presión positiva lleva a una disminución de la
presión arterial y una reducción paralela del flujo sanguíneo renal, que da lugar a un descenso
de la filtración glomerular y en último término de la diuresis. No obstante, un factor de mayor
importancia en la disfunción renal inducida por la ventilación mecánica parece ser la
redistribución del flujo sanguíneo dentro del riñón, que disminuye en la región exterior de la
corteza y aumenta en la zona medular. Esto ocasiona una mayor reabsorción de sodio y agua,
y se traduce en un descenso de la natriuresis y de la diuresis. Otra posible explicación de este
efecto puede ser el aumento de la presión venosa renal, como consecuencia del incremento en
la presión de la vena cava inferior inducida por la presión positiva.

Flujo urinario
Balance positivo Disminución del volumen minuto
Natriuresis
Edema
Redistribución del flujo renal
5.2 Efectos endocrinos de la ventilación
con presión positiva
El descenso en la presión aórtica inducido por la PEEP provoca la inactivación de los
barorreceptores auriculares y aórticos, y da lugar a una mayor liberación de hormona
antidiurética, que es la causa del desarrollo de oliguria.
El factor natriurético atrial es otra hormona íntimamente relacionada con el balance
hidroelectrolítico. Este factor se secreta en respuesta a la distensión auricular y produce un
aumento de la excreción de sodio y agua, en un intento de reducir el volumen sanguíneo. La
ventilación mecánica puede reducir la presión de llenado auricular, bien por un descenso del
retorno venoso o por compresión mecánica de la aurícula, lo cual reduce la secreción de esta
hormona y ocasiona retención de sodio y agua.
La disminución de la perfusión renal y el aumento del tono simpático durante la ventilación con
presión positiva estimulan la liberación de renina por el riñón. El aumento de la renina
plasmática activa la cascada renina-angiotensina-aldosterona, lo cual provoca una reducción
de la tasa de filtración glomerular y promueve la retención de sodio y agua en el túbulo distal.
Ambos mecanismos son causa de la antinatriuresis y de la antidiuresis.