Historia Clínica
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Definición
Documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a
los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de
proporcionar una adecuada asistencia médica.
Documento donde se recoge la información que procede de la
práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos
los procesos a los que ha sido sometido. Este documento forma parte
importante en la atención adecuada e integral del paciente. Es un
documento medicolegal que avala la actuación del personal médico.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un
registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones
profesionales de los médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la
creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores
de las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica
se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el
objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se
puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e
internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por
las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente,
derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que
se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un
registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su
estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
Gestión y administración: la historia clínica es el elemento
fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias.
Medicolegal: la historia clínica es un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.
Uso Clínico
Posibilita la atención médica basada en datos del paciente. Permite
realizar una adecuada atención médica entre profesionales de
distintas áreas sanitarias. Aporta información para un correcto
diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación
actual. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el
paciente. Se convierte en la herramienta de control de la evolución
del paciente.
5 componentes principales de la historia clínica
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las
exploraciones complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento
Errores y problemas
Un problema frecuente en las historias clínicas es la ausencia de
datos del paciente y la ilegibilidad de la letra, lo que dificulta
conocer la situación de salud del paciente. Esto puede generar que el
médico no tenga información suficiente sobre la evolución clínica y
el tratamiento previo del paciente. Así mismo la evolución y el
tratamiento son datos importantes para valorar si hay o no respuesta
clínica adecuada.
Con frecuencia los datos ausentes en la historia clínica son:
antecedentes patológicos, exámenes auxiliares, procedencia,
prioridad de atención, y fecha y hora de ingreso de los pacientes.
¿Quién lo usa?
La historia clínica es un instrumento utilizado tanto por el personal
médico como por enfermeras, nutricionistas, psicólogos, como por
otros profesionales de la salud. La enfermera cumple un papel
importante al efectuar las indicaciones médicas escritas en la historia
clínica, por lo tanto, la ilegibilidad de la letra, así como el uso de un
lenguaje médico inadecuado puede generar dificultades en el
cumplimiento de estas indicaciones.
Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales.
La orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en
atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en
1968.
La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el
seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades
especializadas.
Propiedad
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y
los derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica (España), no especifica a quién pertenece la
historia clínica, por el contrario, sí que indica cuales son las
instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular
y facilitar el acceso a ellas.
No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices
materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el
derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de esta
por parte del paciente.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del

paciente, pese a ser el agente causal de ella.

Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene este para tener
acceso a su propia historia, que según el párrafo 3º del artículo 18:

El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia

clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras
personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella
recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración los
cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas.

Semiología médica
En medicina, la semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que
se ocupa de cómo identificar las diversas manifestaciones patológicas
(signos o manifestaciones clínicas objetivas y síntomas o
percepciones subjetivas), de cómo buscar estas manifestaciones
(semiotecnia), de cómo reunirlas en síndromes, y de cómo
interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica semiológica o
propedéutica). Gracias a ese cuerpo de conocimiento se puede llegar
al diagnóstico.

Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de

la historia clínica (fundamentalmente el interrogatorio y el examen
físico del paciente) en el contexto de la entrevista médica. El método
de trabajo o los procedimientos aplicados para la obtención de los
datos se conocen como método clínico.

Un examen físico por lo general comprende:

Inspección (observar el cuerpo).

Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).

Auscultación (escuchar los sonidos).

Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en

áreas específicas del cuerpo).

Una epicrisis es un resumen clínico de un internamiento o consulta

externa del paciente. Este resumen brinda información acerca del
proceso de hospitalización desde el inicio de la enfermedad hasta su
resolución. El documento es de carácter personal, por lo que se
entrega únicamente al paciente.