Aspectos prácticos sobre valoración

geriátrica y toma de decisiones en

residencias y centros sociosanitarios
Coordinadoras:

Dra. Mª Teresa Vidán y Dra. Lourdes Rexach

3. Toma de decisiones.
Planificación anticipada de la
atención. Voluntades anticipadas.
3.4. Cuidados Paliativos. Conceptos básicos
Ponente:
Dra. Lorena García Cabrera
Geriatra y paliativista, MD

ESH Paliativos. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

3.4 CUIDADOS PALIATIVOS.
CONCEPTOS BÁSICOS.
ÍNDICE
- CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OTROS CONCEPTOS
- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON NECESIDADES
PALIATIVAS
- NIVELES ASISTENCIALES
- CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN
Y OTROS CONCEPTOS
CUIDADOS PALIATIVOS
DEFINICIÓN

“Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida

de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados
con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención
y alivio del sufrimiento por medio de la identificación precoz, la
evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos,
psicológicos, sociales y espirituales”

Organización Mundial de la Salud (OMS) https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

CUIDADOS PALIATIVOS
CARACTERÍSTICAS
Aspecto
Alivio del dolor y
psicosocial y
otros síntomas
espiritual

Apoyo al paciente y Objetivo: mejora

Soporte y recursos
familiares/allegados calidad de vida

La muerte como
Promoción de la
proceso natural: ni
vida
acelerar ni retrasar

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS
del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08
CUIDADOS PALIATIVOS
CARACTERÍSTICAS

Se aplican desde las fases tempranas de

la enfermedad +/- otras terapias.

Investigaciones necesarias para manejo

de situaciones clínicas complejas.
CUIDADOS PALIATIVOS
DATOS Y CIFRAS
NECESIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

14%
40 millones de personas

ASISTENCIA PALIATIVA TEMPRANA Hospitalizaciones

Uso de servicios de salud
CUIDADOS PALIATIVOS
NECESIDADES PALIATIVAS

2040
NECESIDADES
25% muertes anuales PALIATIVAS
Demencia (59,199 a
2014 25% 219,409 muertes/año)
Cáncer (143,638 a
208,636 muertes/año)
evolución 2006-2014 42,4%
CUIDADOS PALIATIVOS
INSTRUMENTOS

CONTROL DE
SÍNTOMAS: reconocer,
APOYO EMOCIONAL/
evaluar y tratar dolor,
COMUNICACIÓN
disnea, delirium, prurito,
insomnio...etc

ADAPTACIÓN A EQUIPO
LOS OBJETIVOS INTERDISCIPLINAR

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1

CUIDADOS PALIATIVOS
INSTRUMENTOS

CONTROL DE
SÍNTOMAS: reconocer,
evaluar y tratar dolor,
disnea, delirium, prurito,
insomnio...etc

Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton

Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment
of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1

CUIDADOS PALIATIVOS
CALIDAD DE VIDA
Concepto multidimensional, dinámico y subjetivo → difícil de definir y medir.

Físico Psicológico

Social Espiritual

Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens R. Quality of life in palliative care cancer patients: a literature review. J Clin Nurs. 2006;15(9):1188-95.
 CUIDADOS PALIATIVOS
ENFERMEDAD TERMINAL
Enfermedad terminal o situación de final de vida (SECPAL):
- Enfermedad incurable, avanzada y progresiva.
- Pronóstico de vida limitado.
- Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos.
- Evolución oscilante y frecuentes crisis de necesidades.
- Intenso impacto emocional y familiar.
- Alta demanda y uso de recursos.

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_2-definicion-de-enfermedad-terminal

 CUIDADOS PALIATIVOS
SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS Síndrome clínico
(fase gradual)
Situación de últimos días (agonía):
- Deterioro físico intenso
- Debilidad extrema
- Alta frecuencia de trastornos cognitivos/nivel de conciencia
- Dificultad de relación e ingesta
- Pronóstico de vida limitado (días/horas)

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_14-los-ultimos-dias-atencion-a-la-agonia

CUIDADOS PALIATIVOS
SEDACIÓN PALIATIVA Y SÍNTOMAS REFRACTARIOS
Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la
disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en
un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.

Criterios de selección:
- Enfermedad avanzada e irreversible
- En situación de últimos días
- Presencia de uno o más síntomas refractarios

Síntoma refractario: aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los
esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, que no comprometa la conciencia y en un
plazo de tiempo razonable.
Sedación en cuidados paliativos. Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud 2006
http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON
NECESIDADES PALIATIVAS
IDENTIFICACIÓN
ENFERMEDADES SUBSIDIARIAS
Enfermedades irreversibles, progresivas y con una fase terminal

ENFERMEDAD/ DEMENCIAS
INSUFICIENCIA DE ICTUS
ÓRGANO E.PARKINSON
CÁNCER
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA
DIABETES MELLITUS
ARTRITIS REUMATOIDE
VIH/SIDA
TUBERCULOSIS RESISTENTE
IDENTIFICACIÓN
TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA

CÁNCER:
deterioro lento y una fase terminal clara con un deterioro
marcado en las últimas semanas/meses de vida

ENFERMEDAD DE ÓRGANO: deterioro gradual con episodios

de deterioro agudo y recuperación parcial, siendo más difícil
predecir en cuál de estos episodios llegará el momento de la
muerte

FRAGILIDAD Y DEMENCIA: deterioro más lento y progresivo.

En muchas ocasiones el deterioro se relaciona con procesos
intercurrentes que pueden conducir a la muerte
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA
Patología Escalas Herramientas pronósticas

INSUFICIENCIA Clase funcional IV de la DIG, Seattle o MAGGIC

CARDÍACA NYHA

EPOC Estadio IV de la GOLD Índice de BODE

INSUFICIENCIA Estadio C de Child-Pugh Índice de MELD

HEPÁTICA

INSUFICIENCIA Estadio V de la NFK No candidato a diálisis o

RENAL trasplante

DEMENCIA GDS y FAST ADEPT

E. PARKINSON Estadio V de Hoehn y Yahr

ELA ALSFRS-R

Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer
Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA

- Criterios generales, más relacionados con el individuo que con las enfermedades
subyacentes y que guardan fuerte asociación con la mortalidad.

Desnutrición
Deterioro funcional
Deterioro cognitivo
Comorbilidad
Síntomas de difícil control

- Importancia de la variabilidad individual → Valoración Geriátrica Integral (clínica,

funcional, mental, fragilidad, nutricional, sensorial y social).

Lau F, Cloutier-Fisher D, Kuziemsky C, et al. A systematic review of prognostic tools for estimating survival time in palliative care. J Palliat Care. 2007;23(2):93-112.
IDENTIFICACIÓN
TRANSICIÓN A CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento
potencialmente
- Mejora en la calidad de vida
curativo - Influencia positiva en la
Cuidados evolución de la enfermedad
al final
de la vida - Reducción de la necesidad de
Cuidados tratamientos
Paliativos desproporcionados y
agresivos.
Transición 1

IDENTIFICACIÓN PRECOZ Transición 2

Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4863.
 IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN PRECOZ

Xavier Gómez-Batiste, et al. Recomendaciones para la atención integral e integrada de personas con enfermedades o condiciones crónicas avanzadas y pronóstico de vida
limitado en Servicios de Salud y Sociales: NECPAL-CCOMS-ICO© 3.1. (2017)
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN PRECOZ

Turrillas P, Peñafiel J, Tebé C, et al. NECPAL prognostic

tool: a palliative medicine retrospective cohort study. BMJ
Supportive & Palliative Care Published Online First: 16
February 2021. doi: 10.1136/bmjspcare-2020-002567
IDENTIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

IDENTIFICACIÓN PRECOZ (NECPAL CCOMS-ICO© 3.1)

Tratamiento
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL potencialmente
curativo
Cuidados
al final de
NECESIDADES/PROBLEMAS la vida
Cuidados
Paliativos

VALORES/PREFERENCIAS

TOMA DE DECISIONES
PLAN DE CUIDADOS
COMPARTIDA
NIVELES ASISTENCIALES EN
CUIDADOS PALIATIVOS
NIVELES ASISTENCIALES
RECURSOS ESPECÍFICOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

- Equipos de soporte hospitalario (ESH)

- Equipos de soporte domiciliario (ESAPD)

- Unidades de Cuidados Paliativos (UCPME)

- Pal 24
 El paciente con enfermedad
NIVELES ASISTENCIALES avanzada puede ser subsidiario de
cualquiera de los niveles
asistenciales en función de la
situación actual, necesidades y
Pal24 soporte social que posea.

ESAPD ESH
UCP
NIVELES ASISTENCIALES
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
- “Conjunto de personas, con diferentes formaciones académicas y
experiencias profesionales, que trabajan conjuntamente teniendo en cuenta
su papel y el de los demás y con un objetivo común”.
- Intervenciones centradas en las necesidades del paciente y familia con el
objetivo de mejorar la calidad de vida.
- Todas las personas que atienden de cualquier forma a un paciente en
situación de final de vida forman parte de dicho equipo.
Médic@s Enfermer@s
Gerocultores Auxiliares
Fisioterapia Terapia Ocupacional
Trabajo social Psicología
Dirección/Supervisión Administración
CUIDADOS PALIATIVOS EN
RESIDENCIAS
CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
NECESIDADES PALIATIVAS Y DETECCIÓN PRECOZ

- Objetivo: Identificación pacientes con necesidades paliativas mediante

NECPAL CCOMS-ICO©
- n= 200 → Pregunta sorpresa con respuesta negativa (PS +): 64,5%
- Todos ellos obtuvieron una valoración NECPAL positiva

PS+ 95,2% 100% 100% 100% 83,3% 100% 100% 99,1%

M. Luisa de la Rica Escuín. Necesidad de atención paliativa a residentes institucionalizados con enfermedades crónicas evolutivas con pronóstico de
vida limitado. Med Paliat. 2016;23(4):183-191. DOI: 10.1016/j.medipa.2014.04.004
 CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
ENFERMEDADES Y PRESENCIA DE SÍNTOMAS

- Objetivo: comparar la presencia de síntomas (entre otros) entre pacientes con y sin
demencia (PWD y PW/OD) con criterios de enfermedad crónica avanzada.

Puente-Fernández D, Campos-Calderón CP, -Burgos AAE, Hueso-Montoro C, Roldán-López CB, Montoya-Juárez R. Palliative Care Symptoms, Outcomes, and Interventions for Chronic
Advanced Patients in Spanish Nursing Homes with and without Dementia. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1465. Published 2020 Feb 25. doi:10.3390/ijerph17051465
CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
INTERVENCIONES QUE MEJOREN LA ATENCIÓN
- Un 30% reciben cuidados paliativos.
Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al. Change in end-of-life care for Medicare beneficiaries: Site of death, place of care, and health care transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA 2013;309:470e477.

- Dolor y otros síntomas físicos son infratratados.

Hunnicutt JN, Ulbricht CM, Tjia J, Lapane KL. Pain and pharmacologic pain management in long-stay nursing home residents. Pain 2017;158:1091e1099..

- Presencia de síntomas potencialmente evitables, necesidades espirituales no

cubiertas, soledad y depresión.
Greenwood N, Menzies-Gow E, Nilsson D, et al. Experiences of older people dying in nursing homes: A narrative systematic review of qualitative studies. BMJ Open 2018;8:e021285

- Intervenciones dirigidas a:
- Formación del personal
- Iniciativas de planificación anticipada de la atención
- Implementación de un equipo de Cuidados Paliativos
Carpenter JG, Lam K, Ritter AZ, Ersek M. A Systematic Review of Nursing Home Palliative Care Interventions: Characteristics and Outcomes. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(5):583-
596.e2. doi:10.1016/j.jamda.2019.11.015
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN