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TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO

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este documento nos da un breve resumen de los materiales utilizados par ayudar al diagnostico de enfermedades.
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TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Una historia personal y familiar cuidadosamente elaborada es esencial para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias. Sólo después de ello se pueden interpretar los datos de la exploración física con buenas posibilidades de llegar el diagnóstico exacto, y con la ayuda de los exámenes complementario que son muy variados.

TÉCNICAS RADIOGRAFICAS RADIOGRAFIA DE TORAX La radiografia nos muestra la circulación pulmonar (vascularización) y la presencia de edema de pulmón o de alteraciones pulmonares o torácicas añadidas, que pueden deberse a síndromes congénitos (displasias esqueléticas), costillas supernumerarias o ausentes. Hay variación de acuerdo a la fase respiratoria, con relación a la posición de las costillas y diafragma. Siempre que posible postero-anterior (PA) y lateral (en bipedestación e inspiración completa). La comparación de radiografías en espiración e inspiración puede servir para evaluar a un niño en quien se sospecha un cuerpo extraño (falta de vaciamiento localizado de un pulmón, que indica una obstrucción bronquial). Si se sospecha de líquido en el espacio pleural se realiza una radiografia en decúbito. Las radiografías oblicuas son mas adecuadas para evaluar el hilio y el área situada detrás del corazón, mientras que los vértices se ven mejor en una radiografía en lordosis.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La TC dibuja la estructura interna del tórax con muchos más detalles de los que permiten las radiografías, es importante para evaluar las lesiones mediastínicas y pleurales, las lesiones parenquimatosas sólidas o quisticas, y la sospecha de bronquiectasias. También se pueden inyectar contrastes por vía intravenosa para destacar las estructuras vasculares. La RMN puede ser valiosa en los mismos procesos que la TC. La RM es una técnica excelente para precisar la anatomía hiliar y vascular asociada a bandas o anillos vasculares aberrantes.

RADIOGRAFIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Lateral de cuello, datos sobre una obstrucción de las vias respiratorias y especialmente sobre los procesos del espacio retrofaringeo, la región supraglótica y el espacio subglótico (este último También en PA).

RADIOGRAFIA DE SENOS Y NARIZ Una TC puede proporcionar la máxima información. Dado el pequeño tamaño y el lento desarrollo de los senos frontales y maxilares en los niños, la transiluminación no sirve para comprobar una enfermedad de los senos como las radiografías. Rara vez se revisan las fosas nasales en niños, a no ser cuando se sospecha de obstrucción o de un tumor o de un cuerpo extraño.

FLUOROSCOPIA Es útil para evaluar el estridor y los movimientos anormales del diafragma o mediastino.

ESTUDIOS CON CONTRASTE INGESTION DE BARIO Es realizado con fluoroscopía y fluororradiografia esta indicado para evaluar a los pacientes con neumonía recurrente, tos persistente de etiología desconocida, estridor o sibilancias persistentes. Si se sospecha de fístula traqueobronquial de tipo H debe inyectarse bario líquido en el esófago a través de un catéter. La deglución sirve para evaluar la sospecha de reflujo gastroesofágico, pero la interpretación puede que no sea sencilla.

BRONCOGRAFIA Esta indicada en pacientes sospechosos de padecer bronquiectasias o con anomalías de las vías respiratorias que son, potencialmente candidatos a la intervención quirúrgica, aunque en la mayoría de los casos la TC ha sustituido a la broncografía. Es necesario administrar un sedante, anestesia local o incluso general; el contraste se instila con un catéter (o, mejor aún con un broncoscopio flexible) y bajo control fluoroscópico.

ARTERIOGRAFIA PULMONAR Para evaluar la vascularización pulmonar, para el estudio del riego sanguíneo pulmonar y para diagnosticar anomalías congénitas, como la agenesia lobular, anillos vasculares y malformaciones arteriovenosas y también para evaluar las lesiones sólidas o quisticas.

AORTOGRAFIA Dibuja el cayado aórtico, sus vasos principales y los vasos pulmonares dependientes de la circulación general (vasos bronquiales). Util para estudiar los anillos vasculares y si se sospecha un secuestro pulmonar. La ecocardiografia, con o sin TC o RM, sirve para visualizar algunas de esas lesiones y debe efectuarse antes de la arteriografía.

NEUMOPERITONEO Y NEUMOTORAX Para evaluar una eventración diafragmática, puede ser ventajoso inyectar una pequeña cantidad de aire en la cavidad pleural o peritoneal, para visualizar los límites del diafragma o la superficie de la pleura con contraste de aire. El aire se absorve rápidamente y no produce ningún daño funcional.

GAMMAGRAFIA PULMONAR Se utiliza la inyección intravenosa de una sustancia (macroagregados de seroalbúmina humana) que queda atrapada en el lecho capilar pulmonar. Se utiliza para evaluar la embolia pulmonar y los defectos cardiovasculares y pulmonares congénitos.

ENDOSCOPIA LARINGOSCOPIA Para evaluar el estridor y las alteraciones localizadas de las vías respiratorias superiores suele ser necesaria la inspección de la glotis. La laringoscopia indirecta (con espejo) es útil en los niños mayores y los adultos, pero rara vez es practicable en los lactantes y niños pequeños. La directa suele realizarse con un instrumento rígido o flexible; en cualquier caso, para que la exploración sea eficaz e inócua se necesita la anestesia local y

un sedante, o anestesia general. Los instrumentos flexibles tienen mas ventajas ya que se puede examinar la dinámica de las vías respiratorias.

BRONCOSCOPIA Las indicaciones de la broncoscopia diagnóstica comprenden la neumonía y atelectasia recidivante/persistente, las sibilancias y los infiltrados persistentes inexplicables, la sospecha de un cuerpo extraño, la hemoptisis, la sospecha de anomalías congénitas, las lesiones que forman masas, la neumopatia intersticial inexplicable, la neumonía en un huésped debilitado, u otros procesos en que la broncoscopia es la mejor manera de obtener información para tratar al paciente. Las indicaciones de la broncoscopia terapéutica son la obstrucción bronquial por lesiones que forman masa, los cuerpos extraños, los tapones de moco, así como la limpieza general de los bronquios y el lavado broncopulmonar. Las complicaciones de la broncoscopia dependen del instrumento utilizado, de la técnica seguida y de la indicación de la técnica. Las complicaciones mas frecuentes son la hipóxia transitoria, arritmia cardíaca, laringoespasmo y broncoespasmo. Iatrogénicas como infección, hemorragia y neumotórax o neumomediastino. El edema subglótico después de la broncoscopía rígida. El crup posbroncoscopia se trata con oxígeno, humidificación, aerosoles con vasocontrictores y corticosteroides si es necesario.

LAVADO BRONCOPULMONAR Es un método que permite obtener una muestra representativa del líquido y las secreciones de las vías respiratorias inferiores, se utiliza para el diagnóstico citológico y microbiológico de las enfermedades pulmonares, en especial en los pacientes que son incapaces de expectorar. Se introduce con una suave presión un broncoscopio flexible en el segmento pulmonar deseado para, seguidamente, instilar y retirar un volumen de solución salina suficiente para conseguir que parte del líquido extraido contenga elementos que proceden de la superficie alveolar. Sin broncoscopio se puede efectuar en los pacientes intubados, inyectando y extrayendo la solución salina mediante un catéter introducido a través de la cánula y presionando suavemente (a ciegas) sobre una vía respiratoria distal.

TORACOSCOPIA La cavidad pleural se puede explorar con un toracoscopio, un instrumento que se parece a un broncoscopio rígido. El toracoscopio se hace pasar a través de un espacio intercostal y

el pulmón queda parcialmente deshinchado, lo que permite al explorador examinar la superficie del pulmón, la superficie pleural del mediastino y el diafragma, y la pleura parietal. Se pueden colocar varios toracoscopios al mismo tiempo, lo que permite la biopsia pulmonar o pleural por vía endoscópica, u otras técnicas operatorias. Estas técnicas son mucho menos invasoras que una toracotomía a cielo abierto.

TORACOCENTESIS Se puede obtener líquido del espacio pleural mediante una punción con aguja con fines diagnósticos o terapéuticos. El sitio de al punción se elige para obtener la máxima cantidad de líquido y minimizar los riesgos. La técnica suele realizarse con el paciente sentado. Primero se inyecta un anestésico local usando una aguja de 3.75 cm de largo y del calibre No 22, con la que se atraviesa la pared del tórax inmediatamente por encima del borde de una costilla, para eludir el paquete vasculonervioso. La pleura se puede reconocer por el "tacto" o retirando una pequeña parte del líquido pleural. Luego se coloca una aguja mas grande a la misma profundidad pasando por el lado inferior de un espacio intercostal. a veces, conviene introducir un catéter de plástico a través de la aguja hasta el espacio pleural para, seguidamente, retirar la aguja. esto permite al explorador mover el catéter y al paciente para extraer así mas líquido y disminuir las posibilidades de pinchar o herir el pulmón. En general, debe extraerse la mayor cantidad de líquido posible, y una vez terminada la técnica debe realizarse una radiografia de tórax en bipedestación. Las complicaciones son la infección, el neumotórax y la hemorragia. La toracocentesis del lado derecho puede complicarse con la punción o el desgarro de la cápsula del hígado y, la del lado izquierdo, con la lesión de la cápsula esplénica. Las muestras obtenidas deben siempre cultivarse, examinarse con el microscopio en busca de signos de infección bacteriana, y utilizarse para analizar las proteínas totales y hacer un recuento diferencial (fórmula) de las células. También determinar la lactodeshidrogenasa Acida, la glucosa, el colesterol, los triglicéridos (en líquidos lechosos) y la amilasa. Si se sospecha un proceso maligno en necesario realizar un examen citológico. Los trasudados derivan de los factores mécanicos que influyen en la velocidad de formación o de reabsorción del líquido pleural y generalmente no exigen mas evaluaciones diagnósticas, contienen unas proteínas totales de menos de 3 g/dl, o un cociente de proteínas pleurales/proteínas séricas inferior al 0,5, un recuento total de leucocitos menor a 2.000, con predominio de mononucleares, y unos niveles bajos de lactodeshidrogenasa. Los exudados a inflamación o a otras enfermedades de la superficie pleural y del pulmón subyacente y requiere un estudio diagnóstico mas completo, tienen niveles altos de proteínas y predominio de los PMN (aunque los derrames malignos o tuberculosos pueden tener un porcentaje elevado de mononucleares).

PUNCION PULMONAR PERCUTANEA Técnica similar a la utilizada en la toracocentesis, la punción pulmonar percutanea es la forma mas directa de obtener muestra para estudio bacteriológico del parénquima pulmonar y es la única técnica que, exeptuando a la biopsia pulmonar a cielo abierto, no se asocia con cierto riesgo mínimo de contaminación por la flora de la cavidad bucal. Después de aplicar una anestesia local, con una técnica aséptica, se emplea una aguja del calibre No 20 a 22 de 3.75 cm de largo, unida a una jeringuilla cargada con 1 ml aproximadamente de una solución salina estéril no bacteriostática para pinchar en la cara inferior de un espacio intercostal en la región que interesa. Se avanza rápidamente con la aguja al interior del pulmón; se inyecta primero la solución salina y, seguidamente se aspira, y se retira la aguja. Todos estos movimientos se realizan lo mas rápidamente posible. Con esta técnica se suele extraer algunas gotas de líquido del pulmón, que se usa para realizar cultivos y someterlo a examen microscópico. Las indicaciones para esta técnica son los infiltrados radiológicos de etiología desconocida, especialmente los que no responden al tratamiento en los pacientes inmunodeprimidos que son suceptibles a microorganismos poco habituales. Las complicaciones son las mismas de la toracocentesis. El lavado broncoalveolar ha reemplazado a las punciones pulmonares en la mayoría de las indicaciones.

BIOPSIA PULMONAR Es a veces la única técnica que permite confirmar un diagnóstico, sobre todo en enfermedades no infecciosas de curso prolongado. En los lactantes y niños pequeños, la técnica de elección es una biopsia operatoria a cielo abierto y, en manos expertas, se acompaña de una morbilidad sumamente baja. En los pacientes mayores se pueden realizar biopsias traqueobronquiales utilizando unas pinzas flexibles introducidas a través de un tubo endotraqueal o un broncoscopio, generalmente con la ayuda de la fluoroscopia. Esta técnica es la mas adecuada cuando existe una enfermedad pulmonar difusa, como la pneumonía por neumocystis, sin embargo, dado el pequeño tamaño de las muestras que se obtienen, el diagnóstico se logra menos veces que con la biopsia a cielo abierto. También se puede realizar un biopsia pulmonar con un toracoscópio, dependiendo de la localización y la naturaleza de la lesión que exige la biopsia.

TRANSILUMINACION DE LA PARED TORACICA En los lactantes menores de 6 meses es frecuente que pueda diagnosticarse un neumotórax por transiluminación de la pared del tórax utilizando una fuente luminosa de fibra óptica. Con frecuencia, el aire libre situado en el espacio pleural produce

excepcionalmente un gran halo luminoso en la piel que rodea al foco luminoso. esta prueba no es fidedigna en los pacientes mayores ni en los que tienen enfisema subcutáneo o atelectasia.

MICROBIOLOGIA El diagnóstico específico de una infección de las vías respiratorias inferiores depende del manejo correcto de una muestra suficiente obtenida de una forma adecuada. Tenemos cultivos nasofaríngeos o faríngeos, la muestra de esputo, se puede obtener muestra directamente del árbol traqueobronquial por medio de la aspiración nasotraqueal, por aspiración traqueal puncionando a través de la membrana cricotiroidea (útil en adultos y adolescente, pero arriesgada en los niños) y, en los lactantes y niños mediante un catéter colocado dentro de la traquea durante una laringoscopía directa o a través de un tubo endotraqueal, también se obtienen muestras a través de broncoscopia. La punción pulmonar percutánea o una biopsia a cielo abierto son las únicas técnicas que pueden obtener una muestra totalmente libre de contaminación por la flora bucal.

GASES EN SANGRE La gasometría es probablemente la medida más útil de la función pulmonar. Las punciones arteriales son muy dolorosas, y suelen causar hiperventilación salvo si se administra anestesia local. La arteria debe pincharse con una aguja recta de calibre No 21 a 23 o con una aguja para venas del cuero cabelludo formando un ángulo de 45o aproximadamente. Lo mejor es recoger la muestra de sangre en condiciones anaerobias y en una jeringuilla heparinizada que lleve sólo la solución de heparina suficiente para dejar sin aire a la jeringuilla, cerrar herméticamente, colocarla en hielo y hacerla analizar.

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

La ventilación, y el intercambio de gases pueden, todos ellos, ser cuantificados, pero en la practica clínica, las determinaciones de la ventilación que más a menudo se realizan son las "pruebas de función respiratoria". DETERMINACION DE LA FUNCION VENTILATORIA Para medir la capacidad vital (CV) y sus componentes, así como la velocidad del flujo espiratorio (o inspiratorio) se utiliza un espirómetro. Los valores que normalmente se esperan de la CV (capacidad vital), el CFR (la capacidad funcional residual), la CPT

(capacidad pulmonar total), y el VR (volumen residual)se obtienen utilizando ecuaciones de predicción basadas en la estatura corporal. La CV es la suma del volumen de reserva inspiratoria mas el volumen de ventilación pulmonar, mas el volumen de reserva espiratoria. La CPT es el volumen de aire que permanece dentro de los pulmones al final de una inspiración máxima. La CFR es el volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiración normal, cuando todos los músculos respiratorios están relajados. Este es la suma del VR (volumen residual) + VRE (volumen de reserva espiratoria) El VR es el aire que permanece en los pulmones al final de una espiración máxima.

APARATO CARDIOVASCULAR ESTUDIO RADIOLOGICO La radiografia de tórax puede aportar información sobre el tamaño y la forma del corazón. Se producen variaciones en función de diferencias en la estructura corporal, la fase de la respiración o del ciclo cardíaco, alteraciones de la caja torácica, la posición del diafragma o la presencia de afecciones pulmonares. La medida del corazón se da por la anchura máxima de la silueta cardíaca en una radiografia en AP, tomada durante la mitad de la inspiración en bipedestación, se divide la silueta cardíaca en dos, derecha e izquierda, la mayor medida de la izquierda se suma con la mayor medida de la derecha y así se obtiene el diámetro cardíaco máximo. El diámetro torácico máximo se obtiene midiendo desde los bordes internos derecho e izquierdo de la caja torácica. Cuando el diámetro cardíaco máximo es mayor de la mitad del diámetro torácico máximo (relación cardiotorácica mayor 50%), el corazón se encuentra aumentado de tamaño. La relación cardiotorácica es un indice de cardiomegalia menos eficaz en los lactantes que en los niños mayores, ya que la posición horizontal del corazón es capaz de ampliar dicha relación hasta en mas del 50%, ausencia de una cardiomegalia verdadera. Además, la silueta del timo se superpone no sólo a la base del corazón, sino practicamente a todo el mediastino, de manera que se oculta la verdadera silueta cardíaca. La radiografía de tórax en proyección lateral puede ser útil en los lactantes, así como en los niños mayores con tórax en embudo u otros trastornos que ocasionan una reducción del diámetro torácico anteroposterior.

La silueta cardíaca a la izquierda esta formada por el botón aórtico, las arterias pulmonares principales e izquierda y el ventrículo izquierdo, el borde derecho esta formado por la vena cava superior, la aorta ascendente y la aurícula derecha.

ELECTROCARDIOGRAMA Después del nacimiento, la resistencia vascular sistémica se eleva, al anularse la circulación placentaria, y la resistencia vascular pulmonar disminuye al expandirse los pulmones, estos cambios tienen lugar en un plazo de horas o días y se reflejan en el ECG, a medida que la pared del ventrículo derecho comienza a adelgazarse. Se recomienda hacer el ECG en 13 derivaciones en los pacientes pediátricos, incluidas las derivaciones V3R y V4R, son importantes para la valoración de la hipertrofia ventricular derecha durante la infancia.

ECOCARDIOGRAFIA Es una técnica extremadamente importante para el diagnóstico de cardiopatias congénitas y adquiridas en los lactantes y en los niños. También se puede utilizar para valorar la función contractil del corazón, tanto sistolica como diastólica; los gradientes a través de válvulas estenóticas; la dirección del flujo a través de un cortocircuito; la permeabilidad de las arterias coronarias; la presencia de vegetaciones secundarias a endocarditis; la presencia de líquido pericárdico, tumores cardíacos o trombos intracavitarios; el funcionamiento de las prótesis valvulares; la hipertrofia septal; las dimensiones de la raíz de la aorta y los efectos de los fármacos cardiotóxicos o cardiotónicos. También se la usa para colaborar en una pericardiocentesis, una septostomia auricular con globo, para biopsia endocárdica, colocación de catéter. Muestra cardiopatia congénita a las 17-19 semanas de gestación, así como arritmias cardíacas fetales.

ECOCARDIOGRAFIA EN MODO-M Identifica las dimensiones y movimientos de las estructuras intracardíacas (apertura y cierre de las válvulas, movimientos de las paredes libres y los tabiques), la anatomía de las válvulas y la presencia de vegetaciones por endocarditis mayores de 2-3 mm.

ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Proporciona una imagen realista y en tiempo real de las estructuras cardíacas. Muestra el corazón en contracción en distintas proyecciones estándar, como son: subxifoidea,

parasagital, paraesternal y supraesternal; nos permiten observar con precisión las cámaras cardíacas, los tabiques, los grandes vasos o el miocardio.

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER Es una técnica de ultrasonido que permite identificar el flujo sanguíneo, más que la anatomía. Nos da una visión del flujo en las cámaras cardíacas y los conductos valvulares, basada en el cambio de frecuencia trasmitido por los eritrocitos circulantes a una onda de sonido. En Doppler de pulsación y de onda continua la velocidad y la dirección del flujo de sangre en la línea del haz de ecos modifica la frecuencia de referencia del transductor. El Dopler de color permite realizar una valoración más exacta de la presencia y la dirección de los cortocircuitos intracardíacos, tambien la gravedad de la insuficiencia valvular. El color rojo es el flujo hacia el trasductor y el color azul alejandose de él.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA Es una técnica de imagen extremadamente sensible que proporciona una visión clara de lesiones pequeñas, como las vegetaciones propias de la endocarditis. Util para estudiar estructuras de localización posterior, como las aurículas, la raíz de la aorta y las válvulas auriculoventriculares. Util como técnica intraoperatoria para la vigilancia del funcionamiento del corazón y para la detección selectiva de defectos cardíacos residuales tras una derivación cardiopulmonar.

ECOCARDIOGRAFIA FETAL Puede utilizarse para el estudio de estructuras cardíacas o de alteraciones del ritmo cardíaco. Es capaz de diagnosticar lesiones cardíacas congénitas tan precozmente como a partir de las 17-19 semanas de gestación.

PRUEBAS DE ESFUERZO Las pruebas de esfuerzo desempeñan un papel importante en la valoración de los síntomas, ya que se cuantifican la gravedad de los trastornos cardíacos y colaboran en el tratamiento de estos pacientes, lo cual incluye la prescripción de un programa de ejercicio físico racional. Para el estudio de los niños más pequeños se utiliza una bicicleta ergométrica, se mide el gasto cardíaco durante el ejercicio de forma no invasora.

La prueba de esfuerzo dinámica no solamente define la capacidad de ejercicio y de resistencia, sino también el efecto de dicho ejercicio sobre el flujo de sangre al miocardio y sobre el ritmo cardíaco. Las enfermedades en las cuales la prueba de esfuerzo es útil son: estenosis aórtica valvular, sobre carga de volumen crónica del ventrículo izquierdo o derecho, arritmias, hipertensión, y pacientes sometidos a corrección quirúrgica abierta de lesiones congénitas complejas (Fontan).

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Y ESTUDIOS CON RADIOISOTOPOS La RM es útil en le diagnóstico y tratamiento de cardiopatías congénitas. Esta técnica reproduce imagen tomográfica del corazón en cualquier proyección mediante la proyección de la reacción de los tejidos sobre un campo magnético homogéneo, cuando se ven expuestos a choque de energía de radiofrecuencia. La cine RM proporciona imágenes en distintos planos tomográficos. La espectroscopia con RM del fósforo proporciona un medio para la demostración de las concentraciones relativa de los metabolitos de alta energía como ATP, ADP, el fósforo inorgánico y la fosfocreatina. La angiografia con radioisótopos se puede utilizar para detectar y cuantificar los cortocircuitos, así como para analizar la distribución del flujo de sangre a cada pulmón. El estudio de la reserva de sangre sincrónico con ECG se puede utilizar para calcular medidas hemodinámicas, para cuantificar el reflujo valvular y para detectar las alteraciones locales en la mitad de la pared. Las imágenes con talio permiten valorar la perfusión del músculo cardíaco.

CATETERISMO CARDIACO Es un instrumento importante para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas. Se penetra en el interior de las distintas cámaras del corazón, de los grandes vasos y de las venas, y se obtiene muestra de sangre para medir la saturación de oxígeno. Es posible medir presiones e inyectar sustancias de contraste para visualizar las estructuras. Durante este estudio, los niños reciben sedación de forma sistémica, pero se debe evitar la anestesia profunda siempre que sea posible, ya que la depresión de la función cardiovascular producida por varios anestésicos puede distorsionar los cálculos de los valores hemodinámicos, como el gasto cardíaco, las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas y las proporciones de los cortocircuitos.

ANGIOCARDIOGRAFIA

La angiocardiografia selectiva, que permite visualizar los grandes vasos sanguíneos y las cámaras cardíacas individuales, consiste en la inyección de un medio de contraste en cada una de las cámaras cardíacas o en los grandes vasos. este método permite la identificación de alteraciones anatómicas, sin la interferencia de las sombras sobreimpresionadas de las cámaras normales. La fotofluoroscopía con intensificación de imágenes permite realizar simultáneamente un cateterismo cardíaco y una angiocardiografía selectiva.

CATETERISMO INTERVENCIONISTA El cateterismo cardiaco intervencionista permite el tratamiento no quirúrgico de algunas lesiones cardíacas que hasta ahora precisaban una reparación quirúrgica. Entre estas técnicas se encuentra la dilatación con balón de válvulas o arterias estenóticas, embolización de conexiones vasculares anormales y cierre con catéter de defectos intracardíacos. El procedimiento más utilizado es la valvuloplastía con balón.

SISTEMA NERVIOSO TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO ESPECIALES PUNCION LUMBAR Y ANALISIS DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO El análisis del liquido cefalorraquideo (LCR) es indispensable para confirmar el diagnóstico de meningitis, encefalitis y hemorragia subaracnoidea, y es útil en el estudio de las enfermedades desmielinizantes, degenerativas y en las colagenosis con afectación vascular, permitiendo, también, detectar la presencia de células tumorales en el espacio subaracnoideo. Limpiar la piel con un desinfectante y colocar al paciente en la posición de decúbito lateral. El médico con guantes y bata estériles y en el paciente hay que cubrir el campo. Un ayudante mantiene el cuello y las piernas del niño flexionadas, para abrir los espacios intervertebrales. El espacio ideal para llevar acabo una punción lumbar (PL) es L3-L4 ó L4-L5, el cual se localiza trazando una línea horizontal imaginaria que una las espinas ilíacas anterosuperiores de ambos lados. Se anestesia la piel y el tejido celular subcutáneo mediante un anestésico local. se utiliza una aguja biselada de punción raquídea de calibre 18 al 22, de 2,5 a 5 cm de largo, con un mandril en su interior, que se introduce en el plano sagital medio ligeramente desviada hacia la cabeza. Se retira rapetidamente el mandril a medida que se avanza lentamente con la aguja para comprobar si sale ya el LCR. Cuando la aguja atraviesa la duramadre y entra en el espacio subaracnoideo, se percibe una súbita disminución de la resistencia. Se puede colocar una llave de tres pasos y un manómetro para medir la presión de apertura de LCR. Paciente relajado, en posición supina la presión de apertura debe ser menor a 160 mm de agua, decúbito lateral es de

100-280 mm de agua. La causa más frecuente para una presión de apertura elevada es que el niño no colabora. Las contraindicaciones son: 1).- Hipertensión intracraneal elevada; 2).- Signos y síntomas de una herniación cerebral en curso en un niño con problemas de meningitis; 3).- En raras ocasiones se suspende temporalmente una PL a un paciente gravemente enfermo, moribundo, porque la prueba podría causar una parada cardiorespiratoria. El líquido que se obtiene por punción lumbar o ventricular, debe recogerse en un envase estéril y cerrado antes de enviarlo rapidamente al laboratorio, donde se practica una centrifugación para concentrar los microorganismos. La inmunoelectroferesis y la aglutinación de la partículas de latex recubiertas por los anticuerpos son otros métodos adicionales de diagnóstico rápidos y seguros.

PUNCIÓN SUBDURAL Esta técnica puede estar indicada en el diagnóstico de un hematoma u otra colección líquida subdural. Se utiliza una aguja roma, de bisel corto, de calibre 20 y con mandril. se aborda el espacio subdural por el borde anterior de la fontanela anterior o por el borde superior de la sutura coronal, a 2-3 cm, como mínimo, de la línea media para evitar una lesión del seno sagital subyacente. Después de la correspondiente preparación y desinfección del cráneo, incluyendo el afeitado del cabello en la zona de intervención, se coloca al paciente en decúbito supino, firmemente sujeto por un ayudante. Se hace avanzar lentamente la aguja con el mandril a través de la piel y del tejido subyacente con un movimiento en "Z" hasta atravesar la duramadre, momento en que se percibe una brusca disminución de la resistencia. Hay que evitar siempre que la aguja penetre en la corteza cerebral que, en lactante, se encuentra aproximadamente a 1,5 cm de la superficie cutánea. Colocando una pequeña pinza a 5-7 mm de la punta biselada de la aguja, se consigue una seguridad suficiente. Se recoge el líquido subdural, que puede salir a chorro, y se envía para la determinación de proteínas, el recuento celular y su cultivo.

PUNCION VENTRICULAR La punción ventricular se utiliza para evacuar el LCR en el tratamiento de una hipertensión intracraneal que ponga en peligro la vida del niño y sea secundaria a hidrocefalia, habiendo fracasado los tratamientos conservadores. La técnica no debe realizar un pediatra, salvo que la vida del paciente peligre y no haya en ese momento ningún neurocirujano. En el lactante, la técnica es parecida a la punción subdural. Se coloca en el borde lateral de la fontanela anterior, una aguja de calibre 20, con mandril, y se introduce dirigiéndola hacia el canto interno del ojo ipsilateral. La aguja debe avanzar muy despacio, retirando el mandril con frecuencia, para comprobar si sale LCR. Suele accederse al ventrículo a unos 4 cm de la superficie cutánea.

PROCEDIMIENTOS NEURORADIOLOGICOS RADIOGRAFIA La radiografía de cráneo puede demostrar fracturas, calcificaciones intracraneales, craneosinostosis, malformaciones congénitas, defectos óseos y signos de hipertensión intracraneal.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Ha revolucionado la exploración neuroradiológica de los niños, haciendo innecesaria la neumoencefalografia, y reduciendo las indicaciones de la arteriografía cerebral. Es una exploración no invasora. En los lactantes y niños pequeños suele ser necesaria la sedación, porque es impresindible de la cabeza no se mueva durante la prueba. La TC con contraste es con la inyección IV de contraste radiográfico. Se la utiliza ampliamente en el diagnóstico de la cisticercosis.

RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica no invasora, especialmente indicada en el estudio de neoplasias, edema cerebral, enfermedades degenerativas, y anomalías congénitas, sobre todo las de la fosa posterior y las medulares. La RM no detecta las calcificaciones intracerebrales. El medio de contraste, gadolinio-DTPA, es útil sobre todo para destacar lesiones que se asocian a rotura de la barrera hematoencefálica.

ELECTROENCEFALOGRAMA El electroencefalograma (EEG) proporciona un registro continuo de la actividad cerebral entre los electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. Las ondas del EEG se clasifican según su frecuencia delta (1-3s); theta (4-7s); alfa (8-12s) y beta (13-20s). Anomalías en las formas de las ondas son las puntas y las ondas lentas. Las puntas son paroxisticas, afiladas y de alto voltaje, y van seguida de una onda lenta. En la epilepsia aparecen puntas y ondas lentas, pero los sujetos normales también pueden presentar este hallazgo. Una puntas focales suelen asociarse con lesiones irritantes, como quistes, tumores de crecimiento lento y cicatrices gliales. Las ondas lentas pueden ser focales, en cuyo caso hay que pensar en una lesión circunscrita como un hematoma, tumor, infarto o infección

localizada; las ondas lentas generalizadas indican un proceso más extenso, metabólico, inflamatorio o de otra naturaleza.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS BIOPSIA HEPATICA La biopsia hepática con aguja en los lactantes y niños se realiza fácilmente por vía percutánea. La cantidad de tejido obtenido incluso en los lactantes pequeños, suele bastar para la interpretación histológico y para los análisis bioquímicos. La biopsia hepática percutánea se puede realizar de forma segura en los lactantes de hasta una semana de vida. solo se precisa sedación y anestesia local. Las contraindicaciones comprenden el alargamiento del tiempo de protrombina, la trombopenia, la sospecha de una lesión vascular, quística o infecciosa en el trayecto de la aguja y la ascitis grave.

TÉCNICAS DE IMAGEN DEL HIGADO RADIOGRAFIA SIMPLE Puede sugerir una hepatomegalia, una masa hepática o en la via biliar, calcificaciones en el higado (enfermedad parasitaria o neoplásica); en los vasos sanguíneos (trombosis de la vena porta), la vesícula o el árbol biliar (cálculos biliares). Se pueden observar colecciones de gas en el higado (absceso), la vía biliar o la circulación portal (enterocolitis necrotizante)

ECOGRAFIA Proporciona información sobre el tamaño, la composición y el flujo sanguíneo del higado. Puede detectar masas pequeñas, cálculos, nos da el tamaño de la vesícula, vias biliares.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Proporciona datos parecidos a la ecografia pero tiene menos indicaciones de uso en los enfermos con una edad inferior a los 2 años, debido al tamaño tan pequeño de los

órganos, la escasez de grasa intraabdominal de contraste y la necesidad de una intensa sedación o incluso anestesia general.

RESONANCIA MAGNÉTICA Al igual que la anterior es más exacta que la ecografia cuando se pretende detectar lesiones localizadas como tumores, quistes o abscesos. Se usa también con contraste.

RENALES Y VIAS URINARIAS BIOPSIA RENAL No siempre aporta el diagnóstico definitivo en los niños con microhematuria de bajo grado, no filiada, y ninguna otra anomalía de laboratorio. La biopsia está indicada en los niños con microhematuria persistente acompañada de la disminución de la función renal, proteinuria o hipertensión; en los niños con uno o varios episodios de macrohematuria no filiada; y en aquellos con microhematuria persistente de alto grado.

ECOGRAFIA Durante una infección febril aguda es necesario efectuar una ecografia renal para destacar una hidronefrosis, así como abscesos renales o perirrenales. La ecografia renal resulta muy sensible en la detección de la pionefrosis. Nos proporciona el tamaño del riñón, la presencia de litos, tumoraciones, etc. La característica más común de la obstrucción es la presencia de un aparato urinario dilatado, se la ve a menudo con la ecografía, la dilatación no siempre indica una obstrucción. La dilatación obedece al reflujo vesicouretral o puede constituir una manifestación del desarrollo anómalo del aparato urinario, aún en casos sin obstrucción. La ecografia renal ayuda a estudiar el aparato urinario presuntamente obstruido, no solo con métodos de detección selectiva, sino también como medio para dterminar el tamaño de los riñones y el grosor del parénquima, establecer si existe una dilatación uretral y evaluar la vejiga urinaria.

RADIOGRAFIAS La urografía intravenosa sigue siendo bastante útil en los niños mayores. La radiografía preliminar de abdomen debe examinarse en búsqueda de cálculos, anomalías vertebrales

o un patrón anormal del gas intestinal. En la obstrucción infravesical, la pared de la vejiga es irregular o trabeculada como consecuencia de la hipertrofia del detrusor. En una preyección obtenida después de la micción se puede medir la orina residual en la vejiga. Cuando hay una obstrucción uretral se dilata el sistema colector por encima de la obstrucción y se amputan los cálices. La concentracíon del medio radiopaco en el lado obstruido se reduce y el colorante puede aparecer tardiamente en el sistema colector; su concentración aumenta progresivamente en esta zona a medida que se toman radiografía posteriores. En las obstrucciones de alto grado, el colorante puede quedar retenido en el sistema colector durante mas de 24 horas. La radiografía es un medio ampliamente utilizado como radiografía simple o contrastada para detectar una gran diversidad de patologías, para citar algunas tenemos como apendicitis, Hirschsprung, úlceras, cualquier patología intestinal, para detectar neoplasias con la ayuda de radiografias con contraste baritado, etc. En el estudio de todo el esqueleto, para ver malformaciones, fracturas, como ejemplo en la sífilis vemos las lesiones características que son la periostitis y la osteocondritis, etc.

CISTOURETROGRAFIA DE MICCION Sirve para descartar el reflujo vesicouretral como posible causa de la dilatación uretral. Si no se puede cateterizar la uretra para realizar una cistouretrografia de micción, debe sospecharse una estenosis de la misma o bien una lesión obstructiva diferente de las válvulas. La uretrografía retrógrada, inyectando colorante en el meato uretral, ayuda a definir la anatomía de la obstrucción uretral.

CULTIVO DE ORINA El cultivo de orina y el recuento de colonias puede realizarse a mitad de la micción (toma de una muestra limpia), por cateterismo o por punción suprapubiana. Este último es el más fidedigno; lo habitual es que la orina obtenida de esa manera sea estéril.

EXAMEN GENERAL DE ORINA Incluye una evaluación cualitativa de la presencia de proteínas, glucosa, cetonas, sangre, nitritos, la esterasa leucocitaria, la determinación del pH urinario, el examen microscópico del sedimento, electrolitros, osmolalidad, uratos, cilindros, cristales, etc.

MANOMETRIA RECTAL Y BIOPSIA RECTAL La manometria rectal y la biopsia rectal por aspiración son los indicadores mas sencillos y fiables de la enfermedad de Hirschsprung. La manometria rectal mide la presión del esfinter anal interno mientras se infla un balón en el recto. En los individuos normales, la distensión rectal provoca un descenso reflejo de la presión del esfinter anal interno. En la enfermedad de Hirschsprung, la presión no decae, o bien se produce un aumento paradójico de la misma al provocar la distensión del recto. La presión de esta prueba diagnóstica supera el 90% pero es técnicamente dificil en los lactantes pequeños. Una respuesta normal durante la exploración manométrica excluye el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung; una respuesta dudosa o paradójica requiere la realización de una biopsia rectal. Las biopsias rectales por aspiración deben distanciarse mas de 2 cm de la línea pectínea para evitar así la zona hipogangliónica normal del margen rectal. La biopsia debe contener una muestra adecuada de submucosa para poder evaluar así la presencia de células gangliónicas. Se puede teñir la biopsia para acetilcolinesterasa, lo cual facilita la interpretación.

HEMOGRAMA El hemograma completo es una evaluación básica que suele incluir Hb, Hto, recuento y formula leucocitaria, recuento de plaquetas y una descripsión de la muestra de sangre, que comprende morfología eritrocitaria y policromatofilia y forma y dispersión de las plaquetas. También para ver el grupo sanguíneo. La extensión de sangre puede contribuir a detectar otras anormalidades (por ej; trombocitopenia, parásitos del paludismo, formación de hematíes en pilas de monedas y la presencia de eritroblastos o de granulocitos inmaduros) que pueden ocurrir a pesar de ser normales los recuentos. La indicación del hemograma completo incluyen sospechas de enfermedades hematológica o infecciosa, pruebas de detección en lactantes y niños en su primer año de vida, evaluación rutinaria en pacientes que ingresan al hospital es aún motivo de controversias.

HEMOCULTIVO Es una de las técnicas más fructíferas en el diagnóstico de las enfermedades bacterianas. Debe realizarse antes de administrar antibióticos, usando alcohol yodado para desinfectar la piel.

COPROCULTIVOS Los aplicadores rectales o las muestras de heces se cultivan bien para identificar los patógenos bacterianos habituales, como Salmonela y Shiguela, o para conocer la flora predominante en el intestino de un paciente con defensas debilitadas cuya flora endógena se a vuelto patógena. Como las heces contienen sobre todo bacterias anaerobias, los coprocultivos sistemáticos identifican solo a los microorganismos aerobios que predominan entre los miles de millones de bacterias que contienen cada gramo de heces fecales.

COPROPARASITOLOGICO Este exámen indicado en sospechas de infecciones por parásitos, utilizando diferentes técnicas, muestra todas las formas parasitarias, sus quistes o huevos.

MUESTRAS NASOFARINGEAS, FARINGEAS Y CUTANEAS Para recoger muestras de la piel y las mucosas lo mejor es hacerlo con un escobillón de rayón, dacrón o alginato cálcico. Como la desecación destruye rápidamente algunas bacterias patógenos, las muestras tomadas con escobillón deben enviarse inmediatamente en un medio adecuado.

EQUIPOS Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO CATÉTERES URINARIOS Y SISTEMAS DE COLECCIÓN DE FLUIDOS El drenaje de fluidos de heridas y varias cavidades corporales es un procedimiento esencial para la terapia. Es necesario también la medición y el registro del volumen y composición de la orina en los niños. De la misma forma en niños que han tenido cirugías torácicas el drenaje de la sangre del espacio pleural y mediastino es importante pera la terapia, el drenaje efectivo de heridas quirúrgicas es necesario para la curación y prevenir infecciones. Finalmente, el drenaje de fluidos anormales de las cavidades corporales es necesario cuando éstas colecciones comprometen el estado general del paciente. Sistemas de drenaje urinario: las infecciones del sistema urinario son las infecciones nosocomiales más comunes. Por lo que la selección de drenajes urinarios y el cuidado de éstos pacientes debe ser bien realizado.

Un catéter 5 french se utiliza en los niños más pequeños, es esencial colocar un gel lubricante para prevenir el trauma, una vez en su lugar debe ser asegurado con tela adhesiva a la piel del niño para evitar su desprendimiento con los movimientos del niño. Para los pacientes pediátricos la sonda Foley más pequeña que se encuentra en el mercado es una 8 french con balones de 3ml. Uno de los aspectos más importantes en el cuidado de los niños cateterizados es el de ubicarlos en una posición óptima para el drenaje. Equipos de drenaje gástrico: la descompresión gástrica es importante para evitar el riesgo de broncoaspiración, optimizar la ventilación y prevenir distensiones intestinales. Para pacientes pequeños una sonda nasogástrica 5 u 8 french se puede utilizar. Esta sonda se la pueda utilizar para alimentación y drenaje. El catéter de succión Replogle se lo utiliza para el diagnóstico primario de atresia esofágica en los recién nacidos pero puede ser útil también en las descompresiones. Para una colocación correcta del tubo nasogástrico, el método más fácil para determinar la distancia hasta el estómago es midiendo la distancia entre el ala de la nariz y lo lóbulo de la oreja ipsilateral y de aquí hasta el apéndice xifoides, debiéndose introducir toda ésta distancia previa lubricación de la sonda con un gel anestésico. Para comprobar la buena localización se puede poner un estetoscopio en la región del estómago e introducir aire con la que se escucha un burbujeo. Un cambio en el color de la secreción gástrica hacia un verde oscuro indica que la sonda a pasado hacia el duodeno y se debe corregir la localización. Drenaje de heridas: El drenaje de heridas nos provee de una buena ruta para remover los fluidos y detritos celulares que pueden coleccionarse en diferentes cavidades tisulares y que puede actuar como un bien medio para el crecimiento bacteriano. Uno de los más comunes es el drenaje de Penrose que está hecho de látex que elimina las secreciones por capilaridad, está diseñado para drenar a través de la gravedad. Otra forma de drenaje es a través de aspiración de las heridas, el más popular es el drenaje Hemovac, que consiste en un drenaje tubular que al ser conectado a la herida tiene un dispositivo que es desinflado manualmente creando un vacío, puede drenar hasta 400ml.

CATÉTERES ARTERIALES Se los utiliza en pacientes inestables o en los que se requiera un monitoreo frecuente de gases en sangre, presión arterial, acceso para tomar muestras sanguíneas continuas y en pacientes en los que se requieran remover la sangre para transfusiones de intercambio.

Técnica: Las arterias que se utilizan en orden de preferencia incluyen a las arterias radial, tibial posterior, dorsal del pie y arterias temporales, las arteriales axilar y humeral son utilizadas rara vez porque son arterias que tienen un gran área de distribución. En el recién nacido, se puede utilizar la arteria umbilical. Cateterización Percutánea: 1. 2. 3. 4. 5. Palpar la arteria, extendiendo el área a utilizarse. Limpieza del área con solución yodada. Colocar campos estériles a la zona Infiltrar el área con lidocaína al 1% sin Epinefrina. Atravesar la piel con la aguja e introducir el catéter a la arteria en un ángulo de 30 a 45º 6. Deslizar el catéter suavemente hasta observar la sangre en su luz. 7. Asegurar el catéter con tela adhesiva.

Cateterización quirúrgica: 1. Palpar la arteria y realizar una incisión de 1 a 2 cm de longitud perpendicular al trayecto de la arteria. 2. Disecar la arteria e identificarla. 3. Colocar dos hilos de sutura a nivel distal y proximal sin anudarlos. 4. Elevar la arteria con cuidado usando una pinza curva. 5. Retraer la arteria con el hilo distal. 6. Introducir el catéter con la aguja y retirar la aguja cuando el catéter esté en la luz del vaso. Las complicaciones de una cateterización comprenden, sangrado a través de conexiones sueltas, infecciones locales o sistémicas, isquemia local, daño en la luz arterial con su consecuente obstrucción, necrosis de las partes distales por la infusión de sustancias irritantes o hipertónicas, etc. Los catéteres pueden retirarse en pacientes que hayan recuperado y no requieran tratamiento o recolección de muestras continuas, cuando el catéter se obstruye por coágulos, si se observan signos de infección en el área del catéter o si hay signos de compromiso vascular en regiones distales al catéter.

CATÉTERES VENOSOS Mantener una vía venosa permeable es crucial para el monitoreo y provisión de fluidos, drogas y aporte nutricional. Los catéteres venosos proveen una vía de acceso para el reemplazo de sangre y sus componentes. El uso de catéteres venosos centrales provee la ventaja de permitir un monitoreo de la presión venosa central desde la aurícula derecha, permite una toma fácil de muestras de sangre, y permite una vía para la administración de tratamientos con drogas, sangre o sustancias coloidales.

Técnica: En los recién nacidos, se suele cateterizar la vena umbilical, otras venas utilizadas son las venas safenas, cubital anterior, yugulares interna y externa, axilar y las femorales superficial y profunda. 1. Para practicar ésta cateterización, se deben observar todas las técnicas de esterilidad por parte del operador. 2. Aplicar ligadura a la zona a cateterizar. 3. Limpieza de la zona con soluciones yodadas. 4. Se recomienda el uso de catéteres de teflón Nº 20 ó 22. 5. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 30º hasta que aparezca sangre en la luz.

Denudación Venosa: A veces una cateterización percutánea, es muy dificultosa o imposible de realizar, el sitio más utilizado es la vena safena mayor en su porción distal. 1. Tomando en cuenta todas las maniobras de bioseguridad por parte del médico, se anestesia el área con lidocaína al 1%. 2. Realizar una incisión de 0,5 a 2 cm perpendicular al eje de la vena. 3. Disecar la vena con cuidado. 4. Colocar hilos de seda en los puntos distal y proximal de la vena anudando el hilo distal para producir hemostasia. 5. Elevar la vena con una pinza curva y retraer la vena con el hilo distal. 6. Con unas tijeras o con el bisturí incidir la vena. 7. Introducir el catéter a la luz venosa con movimientos rotatorios. 8. Anudar la sutura proximal sobre la vena y el catéter. 9. Suturar el catéter a la piel.

CATETERIZACIÓN DE LA VENA Y ARTERIA UMBILICAL En neonatos, ésta es una técnica muy utilizada para el tratamiento de enfermedades y para la toma de muestras de sangre. Sus indicaciones son, monitoreo del estado hemodinámico, administración de líquidos y drogas, terapia de exanguíneo transfusión. El uso de catéteres umbilicales venosos, que son más fáciles de colocar que los arteriales, tienen un uso limitado debido a las graves complicaciones que presentan como ser hemorragias, infecciones, trombosis de la vena Porta e incluso necrosis hepática, por eso sólo hay dos indicaciones para este tipo de cateterización, para una cateterización de emergencia con propósitos de medicación para resucitación y para exanguíneo transfusión. En ambos casos debe tenerse en cuenta de no introducir el catéter no más de 5 cm para no dañar el perénquima hepático. Técnica: 1. Establecer la longitud del catéter midiendo la distancia entre el cordón y el hombro. 2. Conectar el catéter a un catéter de tres vías. 3. Preparar el área umbilical con soluciones antisépticas. 4. Dilatar la luz de la vena con una pinza curva (mosquito). 5. Introducir el catéter a la vena, para sobreponerse a la resistencia que aparece a nivel de la pared abdominal por el vasoespasmo, introducir el catéter, traccionando levemente el cordón umbilical. 6. Cuando el catéter ha sido introducido la distancia requerida, aspirar sangre para confirmar la buena ubicación del mismo. 7. El catéter debe ser suturado al cordón, con una técnica que abarque todos los vasos umbilicales. Riesgos y complicaciones: El mayor riesgo en la cateterización arterial, es la aparición de trombosis y sus secuelas. El infarto visceral que puede terminar en una enterocolitis necrotizante, o la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. Además de sepsis, y complicaciones por mala técnica como embolia gaseosa y hemorragias han sido reportadas.

OSTEOCLISIS En pacientes en shock o con falla cardiopulmonar, el acceso vascular es más difícil, por lo que la técnica de infusión intraósea es una buena alternativa. La infusión intraosea, se basa fisiológicamente en que la cavidad intramedular se comunica directamente con la circulación venosa, los huesos largos tienen numerosos sinusoides medulares que drenan a los canales venosos medulares, los cuales se vacían directamente a la circulación sistémica a través de las venas nutrientes o las emisarias. La tasa de flujo sanguíneo varía según la presión de perfusión, se calcula que es de 15 a 50

ml/min. El uso de medicamentos debe ser aplicado en las mismas dosis que por vía intravenosa y con la misma velocidad. La osteoclisis está indicada en niños con secuestro de sangre o en estado de choque, y que requieran resucitación. En un hospital debe proponerse la osteoclisis cuando un acceso a una vía venosa no ha sido posible por un lapso de 5 minutos o más, aún así, debe ser considerada una medida temporal hasta que se consiga una vía venosa periférica. Debido al dolor que produce ésta técnica no debe ser empleada como rutinaria y deben evitarse huesos fracturados y áreas de piel con lesiones infectadas. Método: Se han descrito numerosas técnicas y lugares de inserción. Los huesos más seguros y de más fácil acceso, son el Fémur y la Tibia y uno de los lugares más usados es la cara anterointerna plana de la tibia, que al estar cerca de la piel permite un fácil acceso. Se debe realizar una limpieza y preparación de la zona con soluciones yodadas, se inyecta lidocaína al 1%, las agujas que se pueden utilizar son las de punción lumbar número 18 a 20. La aguja debe penetrar en un ángulo de 15-20º y debe aplicarse bastante presión y movimientos de rotación, se percibe una "pérdida de resistencia" lo que confirma la penetración a la médula ósea, además de la aspiración de médula, ahora es cuando se puede realizar la administración de líquidos. Complicaciones: La s complicaciones potenciales incluyen la osteomielitis, abscesos subcutáneos, embolia grasa y daño a la epífisis ósea.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Existen cuatro indicaciones para esta técnica, Obstrucciones de las vías aéreas, Hipoxemia, Falla ventilatoria y toilet pulmonar. La falla respiratoria que puede deberse a enfermedades cardiacas, enfermedades intrínsecas del pulmón, falla de la pared torácica secundaria a alguna enfermedad neuromuscular. En muchos de éstos pacientes, el procedimiento puede ser realizado de manera electiva y en otros casos es una emergencia. El equipo necesario consta de un ambú, mascarilla, tubos, aspiradoras y tomas de oxígeno. Los tubos endotraqueales pueden calcularse en su calibre con el diámetro del dedo meñique del paciente. Se debe tomar en cuenta de tener a mano tubos de menor y mayor calibre al que se cree es el que necesita el paciente. Para la intubación se utilizan laringoscopios con hoja recta (Miller) o curva (Macintosh). El uso de algunas drogas para facilitar la intubación debe ser tomado en cuenta colocando al niño una vía periférica, los agentes bloqueadores neuromusculares son útiles y facilitan la intubación, pero están contraindicados cuando se anticipan dificultades en mantener una buena ventilación, entre éstos agentes se recomienda el uso de Succinilcolina por su rápida acción y reversibilidad, no debemos olvidar que la acción de la Succinilcolina puede ser inhibida por la acción farmacológica de inhibidores de la colinesterasa como la Neostigmina asociadas a antagonistas muscarínicos como la atropina, es útil también la

sedación de estos pacientes con diazepam 0,1 a 0,5 mg/Kg. IV, Ketamina 0,5 a 2 mg/Kg. IV, Tiopental 2 a 4 mg/Kg. IV. Una alternativa es la intubación nasotraqueal, que presenta como ventajas un mayor confort para el paciente, elimina problemas de mordeduras al tubo, la fijación del tubo es más sencilla y facilita el cuidado oral del paciente. Las desventajas son que pueden causar epistaxis, trauma de amígdalas, traumatismos a la mucosa nasal, infecciones como sinusitis u otitis media. Esta técnica está contraindicada en pacientes con fractura de la lámina cribosa con pérdida de LCR porque aumenta el riesgo de infección y además el tubo puede accidentalmente entrar a la cavidad craneal, también está contraindicado en pacientes con alteraciones en la coagulación.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Las indicaciones son: 1. Reducir la hipoxemia. 2. Disminuir el trabajo inspiratorio 3. Reducir el trabajo miocárdico. Hay diferentes técnicas para la aplicación de la oxígenoterapia: Humidificación: Se la recomienda para que el paciente pediátrico no tenga pérdidas insensibles de agua por el tracto respiratorio, evitar el espesamiento de las secreciones y para prevenir el excesivo enfriamiento de los niños. Capuchas de Oxígeno. Incubadoras: Pueden producir un ambiente térmico adecuado, éstos tienen un dispositivo donde puede conectarse el oxígeno, incluso algunas tienen válvulas que evitan la entrada de volúmenes altos de oxígeno. Carpas: son útiles en pacientes con edema de vías aéreas. Mascarillas: son dispositivos de bajo flujo de oxígeno, tienen un limitado uso en pediatría debido a las variadas concentraciones de oxígeno por la dilución de éste con el aire de la habitación y dependen de las características respiratorias de los pacientes. Mascarillas de Aerosol: se las emplea cuando el oxígeno es empleado por aerosol son similares a las mascarillas simples.

Carpas Cefálicas: Son a veces mejor toleradas que las mascarillas, se las utiliza para administrar oxígeno humidificado y calentado y también en aerosol. Collares de Traqueostomía: Como su nombre lo indica se la utiliza en pacientes traqueostomizados que respiran espontáneamente, se las utiliza con humidificadores. Riesgos y Contraindicaciones.- El mayor riesgo en la oxígenoterapia es la de no poder mantener una buena PA O2 que resulta en hipoxemia, la toxicidad del oxígeno puede causar daño a los pulmones como el cese de la actividad mucociliar, disminución en la producción de surfactante, atelectasias. Los pacientes de bajo peso al nacer que reciben ésta terapia suplementaria, pueden desarrollar una fibroplasia retrolental.

TRANSFUSIONES DE PAQUETES DE GLÓBULOS ROJOS La terapia transfusional, es una técnica relativamente común, se ha avanzado tanto que actualmente es posible la transfusión no sólo de todo el concentrado serohemático, sino que se pueden reemplazar sólo grupos celulares o factores de coagulación o simplemente plasma, todo esto aunado a un aumento en la seguridad de la terapia transfusional hacen de ésta una alternativa barata y eficaz. Los glóbulos rojos, tienen ciertas especificaciones clínicas para su uso, en cada caso, el shock que se observa debido a una inestabilidad en la entrega de oxígeno a los tejidos, requieren un incremento en la masa celular de eritrocitos. La anemia hemolítica es una de las comunes, seguida de anemias por traumatismos, insuficiencia pulmonar, y varias formas de anemias por células falciformes, además de pacientes que entran o salen de una cirugía. La transfusión debe basarse en la causa, el tipo y la severidad de la anemia, una vez obtenido el dato de laboratorio y tomada la decisión de dar una transfusión, debe calcularse la cantidad de sangre que el paciente debe recibir, para éste propósito, se puede emplear la siguiente fórmula: [(Volumen Sanguíneo)(Hb deseada)] – [(Volumen Sanguíneo)(Hb Actual)] 23g de Hb por 100 dl de Glóbulos Rojos

Por ejemplo, un niño de 20 Kg. con una hemoglobina de 4g% (se calcula el volumen sanguíneo a 70 ml/Kg.). El plan que se propone es el siguiente: Aumentar la Hb a 10g%, entonces tenemos:

[(70*20)(10)]-[(70*20)(4)] 23 14000 – 5600 23 365 ml de Glóbulos Rojos en paquete globular. Debido al aumento de transmisiones de enfermedades por transfusiones sanguíneas como VIH, Hepatitis B, C y D, se requiere un estricto control sobre la sangre donada antes de su uso en éstos pacientes. Por esto se ha planteado una nueva estrategia, que es la de la autotransfusión, que consiste en la recolección y reinfusión de la propia sangre del paciente en cirugías donde los niños pierden mucha sangre o están politraumatizados, la sangre recolectada debe ir a un contenedor con anticoagulante. Entre las ventajas de la autotransfusión tenemos que es una fuente inmediata de sangre, no se necesitan pruebas de compatibilidad sanguínea, se elimina el riesgo de aloinmunización y de la transmisión de diferentes enfermedades además que ésta sangre contiene niveles altos de 2,3-DPG. Las desventajas de ésta técnica son que requiere de grandes pérdidas de sangre por el paciente para poder ser recuperada, una de las complicaciones es que estos pacientes presentan luego trombocitopenia, hipofibrinogenemia. Los productos de la autotransfusión causan a menudo CID, la reinfusión de hemoglobina libre asociada a hemólisis mecánica aumentan el riesgo de necrosis tubular aguda y finalmente se han reportado casos de embolia gaseosa, y embolias por micropartículas.

Complicaciones de las Transfusiones.- El objetivo principal de la transfusión de glóbulos rojos, es el de mantener o restaurar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, el transporte del oxígeno a los tejidos es el producto de la eyección cardiaca y de la concentración de oxígeno en la sangre arterial, la función de la hemoglobina es la afinidad por el oxígeno por lo que concentraciones menores a 10g% pueden dar cuadros de acidosis que refleja la hipoxia tisular, así mismo, pacientes con fallas respiratorias que producen hipoxemia, requieren concentraciones de hasta 18 a 20g% de Hb para proveer de un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos. Es por eso que la transfusión de sangre es muy importante a pesar de las complicaciones que puede traer, entre ellas tenemos: Reacciones hemolíticas agudas: Se caracterizan por los siguientes síntomas que aparecen aproximadamente cuando se han administrado 50 ml menos de sangre, taquipnea, hipotensión, taquicardia,, resangrados, oliguria o hemoglobinuria, éstas

reacciones ocurren generalmente en transfusiones con incompatibilidad ABO que son resultado de errores en la selección de la sangre, que actualmente no ocurren por el buen manejo que se realiza de la sangre en los bancos de sangre. Las consecuencias clínicas de una reacción hemolítica aguda incluyen el shock, insuficiencia renal secundaria a reacciones Ag-Ac., CID, el tratamiento a éstas reacciones es meramente sintomático. Reacciones Hemolíticas tardías: Ocurren cuando tienen respuestas debido a la memoria de transfusiones previas con su consecuente formación de anticuerpos; éstos anticuerpos no son detectables por las pruebas de compatibilidad sanguínea. Estas reacciones ocurren entre 3-21 días después de la transfusión y resultan en una anemia hemolítica. Reacciones Febriles: Son el resultado de una reacción a una transfusión atribuible a la contaminación de la sangre transfundida por bacterias pirógenas, suelen ocurrir después de las 12 horas, el tratamiento suele ser sólo sintomático con antipiréticos. Reacciones Alérgicas: Las más comunes son la Urticaria, el prurito y el broncoespasmo, estas reacciones se gatillan a partir de la infusión de proteínas plasmáticas y no por los cuerpos celulares de la sangre. En reacciones leves, la transfusión debe ser discontinuada y se debe administrar difenidramina IV a una dosis de 0,3-0,5 mg/Kg. no más de 50 mg y se reinicia la transfusión luego de20-30 minutos. En casos de reacciones severas o reacciones anafilácticas, un tratamiento agresivo debe ser realizado de inmediato, incluyendo manejo de vías aéreas, éstas reacciones generalmente están restringidas a pacientes con deficiencias de IgA. Uso de Sangre Contaminada: Las reacciones más importantes son las que causan microorganismos Gram (-) como Pseudomonas y Yersinias, pueden complicarse incluso con un shock séptico. TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS El uso de plaquetas se recomienda generalmente en pacientes con sangrados asociados a trombocitopenia, y rara vez como profilaxis en pacientes con trombocitopenia sin hemorragias. Las plaquetas están disponibles en unidades de donadores que contienen 300 ml con 8*1011 plaquetas con una vida media de 5 días. Pacientes con recuentos plaquetarios menores a 20000/µ l como resultado de una supresión de la médula ósea, de diferentes etiologías, deben recibir plaquetas suficientes como para aumentarlas a 60000/µ l, se estima que 1 unidad de plaquetas por cada 10 Kg. de peso del paciente es suficiente para aumentarlas a niveles hemostáticos. Las plaquetas no deben emplearse en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática porque éstas pueden aumentar el estímulo antigénico con la consecuente producción de anticuerpos. Se debe tomar en cuenta también en este caso la compatibilidad ABO y RH.

DIÁLISIS PERITONEAL Es la técnica de diálisis más común en pediatría, en contraste con la hemodiálisis, ésta tiene muchas e importantes ventajas, entre ellas incluimos un acceso más fácil para personal con poco entrenamiento además del uso de equipos menos complicados; la diálisis peritoneal, es menos desestabilizante que la hemodiálisis en pacientes críticos o con inestabilidad cardiovascular. La hemodiálisis se mantiene como opción cuando se necesiten altas tasas de depuración. La diálisis peritoneal está contraindicada en pacientes con heridas y drenajes abdominales, onfalocele no tratado, y pacientes con hernia diafragmática. Los factores que deben ser considerados son (1) el intercambio de volumen, (2)el tiempo de llenado, de permanencia del líquido y el de vaciado, (3)la composición del líquido de diálisis, (4) la duración y el número de ciclos del tratamiento y (5)el uso de aditivos si es que hubieran. La técnica más sencilla de diálisis peritoneal, es aquella en la que se utiliza una bolsa plástica que se une al catéter que está ya colocado en la cavidad peritoneal, se introduce todo el líquido de diálisis y no se desconecta la bolsa y se espera que éste vuelva a ser drenado hacia la bolsa, repitiendo la operación, las bolsas vienen en diferentes volúmenes que varían entre 250 ml a 2.5 L.

HEMODIÁLISIS Las indicaciones de ésta técnica están divididas en 4 grupos: 1. 2. 3. 4. Urgencia: Hipervolemia, Hiperkalemia y acidosis. Condiciones específicas que requieren diálisis: Hiperuricemia. Ingestiones: Síntomas Urémicos: Pericarditis, pobre acción de plaquetas y leucocitos, y empíricamente cuando BUN > 100y para proveer nutrición.

Para realizar una buena hemodiálisis, se debe tener un buen acceso vascular para evitar el colapso de las líneas, una fístula arteriovenosa, es raramente necesaria debido a que existen en el mercado catéteres de doble vía que suplen ésta condición. Complicaciones de la Hemodiálisis.- Las complicaciones en orden de frecuencia son las siguientes: Complicaciones iatrogénicas y mecánicas, embolia gaseosa, y hemorragias. En niños pequeños, la hipotermia puede ser importante si tienen un volumen sanguíneo extracorporeo muy alto. La hipotensión también es una complicación común debido al

excesivo ultrafiltrado por la pérdida de presión oncótica plasmática que causa salida de líquido al espacio extracelular.

© Sergio Blanco López

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