Colitis Isquémica

Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional La Raza

Servicio de Coloproctología
Dr Blas Eduardo Quintero Sada R5CCR
30/09/2021
INTRODUCCION

 Isquemia mesentérica es causada por una reducción en el

flujo sanguíneo intestinal, que surge más comúnmente de
la oclusión, vasoespasmo, y / o hipoperfusión de la
vasculatura mesentérica .

 Las consecuencias clínicas pueden ser catastróficas ,

incluyendo sepsis , infarto intestinal , y la muerte , por lo
que el diagnóstico rápido y el tratamiento imprescindible

Uptodate, Colonic ischemia, 2013 Definicion

INTRODUCCION
 Aunque es poco frecuente en la población general , la colitis
isquémica es la forma más frecuente de isquemia mesentérica (60-
70%)
 Afecta principalmente a las personas de edad avanzada.
 La mayoría de los pacientes ( 85 % ) desarrollan isquemia no
gangrenosa , que suele ser transitoria y se resuelve sin secuelas.
 Sólo una minoría de estos pacientes desarrollan complicaciones a
largo plazo , que incluyen colitis segmentaria persistente y
estenosis.

 15 % isquemia del colon desarrollar gangrena , las consecuencias

de que son potencialmente mortales .

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INTRODUCCION

 Isquemia colónica es generalmente el

resultado de una reducción repentina y
por lo general temporal en el flujo
sanguíneo que es insuficiente para
satisfacer las demandas metabólicas de
las regiones discretas del colon.

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EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia Infradiagnosticada porque muchos enfermos
con lesión leve y transitoria no solicitan atención
médica
 Diagnósticos erroneos (se confunde con EII)

 16 – 20 casos por 100000 habitantes

 Afecta igual a hombres y mujeres

 El 90% afecta a personas mayores de 60 años

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 Anatomía vascular del colon
 El colon recibe la irrigación a través de
 Arteria mesentérica superior (AMS)
flujo vascular al colon derecho y al colon transverso proximal Arteria
Cólica media, cólica derecha e ileocólica, • Interconectadas entre sí
por un sistema de arcadas que configuran la arteria marginal de
Drummond.
 Arteria Mesentérica Inferior (AMI)
Proporciona la irrigación desde el colon transverso distal hasta el
recto.
A través de arterias cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior, •
Interconectadas entre sí por la arteria marginal de Drummond.

Existe un sistema de colaterales conocido como arco de Riolano que

une la AMS y la AMI mediante una conexión entre la arteria cólica
media y la cólica izquierda.
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 La SMA tiene las ramas principales:
cólica media , cólica derecha , y las arterias ileocólica .
 Como regla general, la arteria ileocólica suministra el
íleon terminal, el ciego, el apéndice y colon
ascendente proximal
 Colon ascendente y ángulo hepático reciben la sangre
de la arteria cólica derecha.
 La arteria cólica media suministra el colon transverso
proximal

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 IMA surge de la aorta aproximadamente 3 cm proximal a
la bifurcación de la aorta a aproximadamente L3 .
 Se ramifica en: - La arteria cólica izquierda ( que
suministra sangre al colon transverso distal y ángulo
esplénico )
 Arterias sigmoideas ( suministro de sangre del colon
sigmoide y descendente) y de la arteria rectal superior (
que suministra sangre al recto proximal ) .
 El recto distal se suministra desde la arteria ilíaca
interna por las ramas de las arterias pudendas internas
y las arterias rectales medias

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 Existe una abundante circulación colateral entre la SMA
y el IMA y el IMA y las arterias ilíacas internas .
 La conexión en la base del mesenterio se llama el arco
de Riolano , mientras que la conexión a lo largo del
borde mesentérico se conoce como la arteria marginal
de Drummond .
 El flujo colateral entre la IMA y las arterias ilíacas se
produce a través de los vasos rectales superiores y
medio / inferior.
 Daño isquémico al recto es raro ya que el recto tiene un
suministro de sangre de dos de las arterias IMA e ilíaca
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 Tres puntos más vulnerables son:
 Ángulo esplénico (punto de Griffith): el soporte vascular
proporcionado por el arco de Riolano es pobre o inexistente en el
30% de la población

 La unión rectosigmoidea (punto de Sudek): En este lugar se unen

las ramas de la arteria sigmoidea con la arteria rectal superior

 Colon derecho debido a que la arteria marginal de Drummond está

pobremente desarrollada en el 50% de la población y además una o
más de las tres ramas principales de la AMS puede estar ausente
hasta en el 20% de la población

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 Las venas mesentéricas corren paralelo a sus correspondientes
arterias.

 La SMV drena el intestino delgado, ciego , ascendente , colon

transverso y a través de las venas yeyunal , ileal , ileocólica ,
cólica derecha, y las venas cólicos medios .

 IMV drena el colon descendente a través de la cólica izquierda , el

sigmoide a través de la vena sigmoide y el recto a través de la vena
rectal superior.

 Se fusionan la IMV con la vena esplénica , que luego se une a la

SMV para formar la vena porta .

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Colitis Isquémica

 Representa la forma más frecuente de isquemia

intestinal (60-70%)

 Colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular

por alteraciones en la circulación sistémica o cambios
anatómicos o funcionales en los vasos que irrigan el
colon
 La hipoperfusión inicial, causante de la muerte celular,
es seguida por fenómenos de reperfusión responsables
de una respuesta inflamatoria

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 La circulación esplácnica recibe entre el 10 al 35 por
ciento del gasto cardíaco , dependiendo de si se está en
el estado de ayuno o alimentado .
 La extracción de oxígeno del tejido por el intestino
aumenta durante los períodos de disminución del flujo
sanguíneo .

 Como resultado , el flujo sanguíneo intestinal debe

reducirse en al menos el 50 por ciento desde el nivel
normal en ayunas antes de la entrega de oxígeno al
intestino se convierte en peligro

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Fisiopatología y Causas

 En la mayoría de los casos no se identifica ninguna causa específica

 Tres escenarios bien definidos.

 Los estados de bajo gasto debidos a situaciones de shock,

insuficiencia cardíaca o a los cambios de volumen ( hemodiálisis),
conducen a una vasoconstricción esplácnica que repercute
gravemente sobre la irrigación del colon derecho
 Oclusión o Hipoperfusión de un vaso de grueso calibre; afectación
suele ser transmural y conduce a un estado de necrosis
gangrenosa.
 Oclusión o baja perfusión de los vasos de pequeño calibre;
afectación intramural (no gangrenosa). Pronóstico más favorable

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 Otro factor que contribuye a la lesión isquémica es
vasoespasmo .
 Los vasos esplácnicos responden vigorosamente a
sustancias vasoactivas, una adaptación que ayuda a
redirigir la sangre desde el intestino al cerebro durante
los períodos de hipotensión sistémica

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 Deshidratación, hipotensión , insuficiencia cardiaca ,
sepsis , o hemorragia puede dar lugar a isquemia del
colon provocando vasoconstricción mesentérica refleja

 En condiciones experimentales , lesión isquémica no se

produce hasta que la presión de perfusión se reduce a
aproximadamente 30 mmHg o la presión arterial media
se reduce a 45 mm de Hg

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 La lesión en el colon después de un evento isquémico es debido a
la hipoxia y a la lesión por reperfusión .

 El componente hipóxico causa lesiones detectables en la parte

superficial de la mucosa dentro de una hora .

 Isquemia severa causa necrosis de las vellosidades , que puede

conducir a infarto transmural dentro de 8 a 16 horas.

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 El componente de la reperfusión de la lesión intestinal
se observa principalmente después de una isquemia
parcial.

 Se inicia por un aumento de la liberación de radicales

libres de oxígeno , otros subproductos tóxicos de la
lesión isquémica , y la activación de neutrófilos.

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 El flujo de sangre puede verse comprometida por los cambios en la
circulación sistémica, anatómicos o funcionales.
 Una variedad de causas han sido implicados van desde
medicamentos , enfermedades heterogéneas, carreras de larga
distancia.

 En la mayoría de los pacientes con isquemia del colon , una lesión

específica de oclusión de una arteria principal no puede ser
identificado en la arteriografía

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Isquemia no oclusiva del colon

 Isquemia no oclusiva del colon afecta comúnmente a las áreas de

los dos puntos que tienen limitada circulacion, tales como el
ángulo esplénico y unión rectosigmoidea.

 Un estudio de más de 1.000 pacientes con colitis isquémica

demostró que el colon izquierdo estaba involucrado en
aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes , con alrededor
de un cuarto de las lesiones que afectan a la flexura esplénica.

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Cirugía aortoilíaca

 La incidencia de isquemia del colon después de la

cirugía reconstructiva aortoilíaca depende, en parte, en
el enfoque quirúrgico específico.

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 En una revisión de 90.000 cirugías para aneurisma
aórtico abdominal ( AAA ), la incidencia de isquemia
postoperatoria fue significativamente mayor después de
la reparación de la rotura de AAA en comparación con
la reparación abierta electiva o reparación aórtica
endovascular ( 8,9 frente a 1,9 y 0,5 por ciento ,
respectivamente )

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La circulación extracorpórea

 Isquemia colónica después de bypass cardiopulmonar se

produce en menos de 0,2 por ciento de los pacientes,
pero es una complicación letal con una tasa de
mortalidad de hasta el 85 por ciento

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Embolia cardíaca

 Un estudio de casos y controles que incluyó a 60

pacientes con isquemia colónica segmentaria sugirió
que una posible fuente de embolia cardíaca estuvo
presente en hasta un tercio de los pacientes.

 Los autores recomiendan que la evaluación de los

pacientes con colitis isquémica debe incluir un
electrocardiograma de rutina , el monitoreo Holter y
ecocardiografía transtorácica.

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Infarto de miocardio

 Colitisisquémica fue descrito en 14 de 100

pacientes que se sometieron a una colonoscopia
dentro de una media de 15 días después de un
infarto de miocardio

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El ejercicio y la isquemia intestinal

 Ejercicio extremo (como ocurre en maratón o triatlón )

se ha asociado con la isquemia intestinal.

 La isquemia es probablemente provocada por la

derivación del flujo de sangre desde la circulación
esplácnica acompañada de deshidratación , hipertermia
y alteraciones electrolíticas incluyendo hiponatremia e
hipopotasemia

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Estados trombóticos adquiridas y
hereditarias
 Los estados de hipercoagulabilidad hereditarios
contribuyen a la patogénesis de la isquemia colónica.
 En un informe se compara la prevalencia de una
variedad de estados de hipercoagulabilidad entre 36
pacientes con isquemia del colon , 18 pacientes con
diverticulitis , y 52 controles sanos.
 La prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos fue
significativamente mayor entre los pacientes con
isquemia del colon en comparación con los pacientes
con diverticulitis y los controles ( 19,4 frente a 0 y 1,9
por ciento , respectivamente )
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Manifestaciones clínicas

 Varía dependiendo del contexto clínico y el grado y la

duración de la isquemia.
 Se presentan con la rápida aparición de dolor abdominal
de intensidad leve y sensibilidad sobre el intestino
afectado , más a menudo con el lado izquierdo

 Diarrea leve a moderada cantidad acompañado de

sangrado generalmente se desarrolla dentro de las 24
horas de la aparición de dolor abdominal.

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Tres etapas progresivas:
 Fase hiperactiva: Poco después de la oclusión o
hipoperfusión , se presenta dolor intenso con la salida
frecuente de sangre con heces blandas.
 La pérdida de sangre es generalmente leve y sin la
necesidad de transfusión.

 Más del 80 por ciento de todos los pacientes con

isquemia colónica muestran lesiones sólo la mucosa y
submucosa

 los síntomas se resolvieron con medidas conservadoras

y sin secuelas a largo plazo.
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 Fase paralítica :
 Dolor por lo general disminuye, se hace más constante ,
y difuso.

 El abdomen se vuelve más sensible y distendido y sin

ruidos intestinales.

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 Fase de shock:
 líquidos, proteínas y electrolitos comienzan a filtrarse a
través de una mucosa gangrenosa lesionada .
 Deshidratación grave con shock y acidosis metabólica
puede desarrollarse, lo que requiere una rápida
intervención quirúrgica.
 Afortunadamente, esta forma más severa afecta a sólo
el 10 al 20 por ciento de los pacientes.

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Colitis Isquémica
 Clínicamente se pueden distinguir cinco patrones
 1. Colopatía reversible;
Representa el 26% de los casos y su mortalidad es prácticamente nula.

Se detectan fenómenos de edema, hemorragia intramural o

submucosa
Se reabsorbe en 72 horas o bien el epitelio puede ulcerarse
evolucionando a una colitis transitoria.

 2. Colitis transitoria:

Representa el 43% de los casos y su mortalidad es del 3,6%

Erosión o ulceración en la mucosa
Se resuelve habitualmente en un intervalo inferior a dos semanas.
En algunos casos persiste una ulceración “asintomática” durante
meses, hasta su resolución definitiva.
M.Á. Montoro Huguet y S. Santolaria Piedrafita, Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, Colitis isquémica, GH CONTINUADA. julio-agosto2010. Vol. 9 N.º 4 C
 3. Colitis isquémica segmentaria crónica;
Representa el 18% de los casos y su mortalidad es del
4,6%.
Presencia de un segmento ulcerado en el colon y síntomas
que se prolongan por más de dos semanas.
La mayoría resuelven su enfermedad en 6 meses
Subgrupo mantiene clínica de diarrea crónica con pérdida
de sangre e hipoalbuminemia por colopatía pierde-
proteínas.
Desarrollan estenosis como secuela de fibrosis reparativa
 4. Colitis gangrenosa;
Constituye el 10% de los casos y su mortalidad es del 30%.
Afectación transmural que produce gangrena de la mucosa
Fiebre, hipersensibilidad y signos de peritonitis sugestivos de
infarto. Clinicamente presenta: Íleo, hipotensión y acidosis
metabólica y se confirma en la laparotomía o en la autopsia

 5. Colitis fulminante universal;

Aparece en un 2,5% de los casos y su pronóstico es infausto, con
tasas de mortalidad que llegan cerca del 100%
Colitis tóxica universal de comienzo súbito y curso rápidamente
progresivo hacia la peritonitis
Confirma por laparoscopia o en el curso de la laparotomía o
autopsia.
DIAGNOSTICO

 El diagnóstico suele establecerse sobre la base del

examen físico y estudios radiológicos y / o
endoscópicos.

Puede ser más difícil hacer el diagnóstico en pacientes

que están inconscientes.

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Diagnóstico

 Alto Índice de sospecha.

 La tríada clásica: (más frecuente cuando se afecta el colon
izquierdo) menos del 50% de los casos, siendo menos frecuente en
las formas gangrenosas (25%).
 Dolor abdominal de comienzo abrupto, urgencia por la defecación
y diarrea con sangre en las siguientes 12-24 horas
 Algunos diarrea indolora, con o sin sangre, imitando el curso de
una gastroenteritis infecciosa.
 Dolor abdominal agudo y peritonitis sin rectorragia puede ser una
forma común de presentación en las formas graves de CI.
 En las formas graves la rectorragia está presente únicamente en el
30% de los casos

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Características Clínicas y Diagnóstico

 Clínica difiere según la zona afectada

 La rectorragia, por ejemplo, es muy común cuando la
isquemia afecta al colon izquierdo (> 80%), pero es
mucho menos frecuente cuando el colon derecho se ve
afectado de forma aislada (30%).
 Finalmente, aunque la rectorragia es un síntoma
frecuente en la CI, su magnitud no suele ser relevante.
 De hecho, niveles de hemoglobina < 12 g/dl solo se
aprecian en el 42% de los casos

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Colonoscopia
 La colonoscopia o sigmoidoscopia se requiere a menudo
para establecer el diagnóstico de la colitis isquémica.
 Por lo general, se llevan a cabo sin la preparación
intestinal ( para evitar la reducción de flujo sanguíneo
por deshidratacion ) , y con la minimización de la
insuflación de aire ( para evitar la distensión y
perforación ) .

 La colonoscopia es preferible a los enemas de contraste

, ya que es más sensible en la detección de lesiones de
la mucosa , permite tomar biopsias, y no interfiere con
la posterior angiografía
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Diagnóstico Colonoscopia
 Debe realizarse precozmente < 48 horas
 Sin preparación del colon y con poca insuflación
 Hallazgos típicos:
Nódulos rojo violáceos
Segmento Ulcerado (flanqueado por áreas de mucosa
indemne)
Eritema, edema , friablilidad, ulceraciones superficiales
longitudinales, úlceras profundas , estenosis, presencia
de sangre en la luz y nódulos de tonalidad grisacea
sugestivo de gangrena (interrumpir la exploración)

 Biopsias = Diagnóstico de certeza

 Contraindicada si Peritonitis Uptodate, Colonic ischemia, 2013 Definicion
Laboratorio

 No hay marcadores de laboratorio específicas para la

isquemia
 Aumento de lactato sérico , LDH , CPK o amilasa pueden
indicar daño a los tejidos.

 Conteo de glóbulos blancos por encima de 20.000,

acidosis metabólica y signos y síntomas de la colitis
aguda son muy sugestivos de isquemia intestinal con
infarto.

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Radiografía abdominal:

 Una radiografía simple de abdomen suele ser

inespecífica.

 Distensióno neumatosis, por lo general se

consideran sólo en isquemia avanzada.

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 Cuando está presente, los hallazgos
radiológicos sugieren un peor
pronóstico , como se ilustra en un
estudio en el que los pacientes con
una radiografía abdominal normal,
parecía tener una menor mortalidad
en comparación con aquellos con
hallazgos anormales ( 29 frente a 78
por ciento).

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Tomografía computarizada

 Tomografía computarizada ( TC) de abdomen con

contraste intravenoso suele ser la primera prueba
diagnóstica obtenida en los pacientes que presentan
características de isquemia colónica.
 Hallazgos en la TC son generalmente inespecíficos y
exploraciones inicialmente pueden ser normales.

 El hallazgo típico de engrosamiento de la pared

intestinal en un patrón segmentario.

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 Hallazgos.
 Engrosamiento parietal - Engrosamiento de la
pared del colon. Normal 1-4 mm.
 “Signo del doble halo”. Frecuente pero
inespecífico.
Muscularis propia - Submucosa - Mucosa

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Patrón de reforzamiento
 SIMETRIA
Colitis neutropenica.
Colitis Ulcerosa
PATRON SIMETRICO
Colitis isquémica
avanzada

Enf de Crohn
PATRON
ASIMETRICO Colitis
pseudomembranosa
 AGUDA
Aumenta peristalsis / vasodilatación REALCE DE LA MUCOSA

SUB AGUDA
Vasoconstricción, aumento permeabilidad AUSENCIA DE REALCE MUCOSA, ENGROSAMIENTO
vascular, estasis venosa DE SUBMUCOSA, DILTACION DEL ASA

GANGRENOSA
NEUMATOSIS INTESTINAL, NEUMATOSIS PORTAL,
Necrosis
GAS EXTRALUMINAL
Colitis isquémica
Colitis isquémica
Colitis isquémica
IMAGEN

 Gas en la vena portal hepática ( HPVG ) es un hallazgo

radiográfico raro;
se ha asociado con prolongación de la necrosis intestinal
y desenlace fatal
 En un paciente con evidencia clínica y radiográfica
adicional de necrosis intestinal , HPVG predice un alto
riesgo de mortalidad ( > 50 por ciento )

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La arteriografía

 La angiografía es raramente útil en la isquemia colónica

porque la enfermedad tromboembólica de las arterias
grandes casi nunca es la causa.

 En la mayoría de los casos , el flujo de sangre del colon

ya ha vuelto a la normalidad por el momento de la
aparición de los síntomas, y por lo tanto la angiografía
será normal .

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Agiografia
 Indicadoa si el examen clínico y otros estudios no pueden
excluir isquemia intestinal pequeña debido a un trombo
mesentéricos proximales o émbolos .

 La angiografía también puede ser un poco más sensible que

la TC en el diagnóstico de infarto mesentérico.

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Laparoscopia

 En paciente anciano con patología de base que pueden

tolerar mal la laparotomía.

 También puede ser útil para una " segunda mirada " para
evaluar la viabilidad del intestino restante y la integridad
de la anastomosis después de la cirugía para la isquemia
intestinal.

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 Una preocupación acerca de la laparoscopia es el efecto
del neumoperitoneo en el flujo sanguíneo mesentérico.
 Un modelo animal mostró que el flujo sanguíneo
mesentérico se redujo en más de un 70 por ciento del
valor inicial cuando la presión intraperitoneal fue más
de 20 mmHg.
 Por lo tanto, es prudente que la presión intraperitoneal
no debe exceder de 10 a 15 mmHg en un paciente con
sospecha de isquemia mesentérica .

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Tratamiento

 Medidas generales
Reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2
al intestino Hidratación intravenosa.
Retirar los fármacos vasoconstrictores
Nutrición: enteral o parenteral se reserva para los casos
que no presentan una mejoría clínica en 24-72 horas
Antibióticos; Protección empíricamente de fenómenos
de translocación bacteriana.

 Corticosteroides está formalmente contraindicado

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 Tratamiento de la isquemia aguda de colon depende de
su gravedad y el entorno clínico .

 Isquemia no oclusiva; La atención de apoyo es adecuada

en ausencia de gangrena o perforación del colon .
Los líquidos intravenosos se deben dar para asegurar la
perfusión adecuada del colon, y los pacientes deben ser
colocados en reposo intestinal .

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 Antibioticoterapia empirica de amplio espectro son
recomendables en casos moderados a severos .
 Esta recomendación se basa principalmente en los
viejos estudios experimentales en los que los
antibióticos reducen la gravedad y extensión del daño
intestinal cuando se administra antes de un evento
isquémico.

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 Una sonda nasogástrica se debe insertar un íleo si está
presente .

 Los medicamentos que pueden promover la isquemia

deben suspenderse inmediatamente .

 La función cardíaca y la oxigenación deben ser

optimizados

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 Monitorización cuidadosa de la fiebre persistente,
leucocitosis , irritación peritoneal , diarrea prolongada ,
y el sangrado es imprescindible.

 Si el deterioro clínico es evidente a pesar del

tratamiento conservador, se indican laparotomía y
resección segmentaria .

 Márgenes quirúrgicos adecuados deben garantizarse y

anastomosis primaria deben evitarse en pacientes con
colitis severa.

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Infarto colonico

 Infarto
de colon se desarrolla como
consecuencia de la hipoperfusión severa que
conduce a la necrosis transmural.
 Estospacientes requieren intervención
quirúrgica urgente.
 Como regla general , el intestino no debe ser
preparado para la cirugía , ya que las
preparaciones intestinales pueden precipitar
perforación o dilatación tóxica del colon .

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 Isquemiay la necrosis del colon del lado
derecho se pueden tratar con hemicolectomía
derecha y anastomosis primaria .
 Resección con ileostomía terminal y la creación
de una fístula mucocutánea colónica puede ser
necesario si la perforación está asociada con
peritonitis.

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 Cierre de ostomía debe retrasarse durante cuatro a
seis meses , aunque la mayoría de los pacientes no
lo realizan debido a las condiciones comórbidas.
 Lamortalidad hospitalaria relacionada es del 18 por
ciento en un estudio , y 35 por ciento de los
pacientes requieren cuidados intensivos con
admisión postoperatoria prolongada.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 1) Colitis fulminante universal
 2) Signos de peritonitis al ingreso
 3) Evidencia endoscópica de necrosis gangrenosa de la
mucosa
 4) Signos de deterioro clínico durante el ingreso
 5) Diarrea persistente con sangre y/o colopatía pierde
proteínas durante > 2 semanas
 Colitis isquémica gangrenosa (20%): resecar todo el colon
isquémico Evitar anastomosis: revisar los extremos Según
los hallazgos: second look

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