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4/10/2018 Descripción general de la isquemia intestinal en adultos - UpToDate
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Descripción general de la isquemia intestinal en adultos
Autores: David A. Tendler, MD, J Thomas Lamont, MD

Editores de sección: John F Eidt, MD, Joseph L Mills, Sr, MD
Editor adjunto: Kathryn A. Collins, MD, PhD, FACS
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.
Revisión de literatura actual a través de: Mar 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 07 de noviembre de 2017.
INTRODUCCIÓN - La isquemia intestinal, que puede afectar al intestino delgado o grueso, puede ser causada por cualquier proceso que reduzca el flujo
sanguíneo intestinal, como la oclusión arterial, la oclusión venosa o el vasoespasmo arterial. Para los pacientes con síntomas agudos, es imperativo un
diagnóstico rápido ya que las consecuencias clínicas pueden ser catastróficas, como sepsis, infarto intestinal y muerte.
Aquí se revisa una descripción general de la isquemia intestinal y la diferenciación de las diversas formas de isquemia intestinal. Las etiologías específicas de la
isquemia intestinal se revisan con más detalle en otra parte.
(Ver "Oclusión arterial mesentérica aguda".) (Ver
"Isquemia mesentérica crónica".) (Ver "Isquemia
mesentérica no oclusiva".) (Ver "Trombosis venosa
mesentérica en adultos".) (Ver "Isquemia colónica".)
CLASIFICACIÓN - La isquemia intestinal se puede clasificar de acuerdo con la evolución temporal de la aparición y la calidad de los síntomas, el grado de
compromiso del flujo sanguíneo y el segmento de intestino afectado. La isquemia que afecta al intestino delgado se denomina generalmente isquemia
mesentérica, mientras que la isquemia que afecta al intestino grueso se denomina isquemia colónica. Un término más amplio, isquemia esplácnica (visceral),
abarca la isquemia que afecta al intestino, así como a otros órganos abdominales como el hígado, el bazo o los riñones.
La isquemia mesentérica aguda se refiere a la aparición repentina de hipoperfusión del intestino delgado, que puede deberse a una obstrucción oclusiva o
no oclusiva del riego sanguíneo arterial oa la obstrucción del flujo venoso de salida. La obstrucción arterial oclusiva se debe a una embolia o trombosis
aguda y afecta con mayor frecuencia a la arteria mesentérica superior (SMA). La trombosis venosa se debe a la obstrucción del tracto de salida intestinal,
incluidas las venas mesentéricas superior e inferior y las venas porta y esplénica. La isquemia mesentérica no oclusiva es el resultado de un estado de flujo
bajo y con mayor frecuencia se debe a la vasoconstricción por gasto cardíaco bajo o al uso de vasopresores.
La isquemia mesentérica crónica generalmente se desarrolla en pacientes con aterosclerosis mesentérica que causa hipoperfusión intestinal episódica relacionada con la
alimentación.
ANATOMÍA VASCULAR INTESTINAL - El suministro arterial a los intestinos consiste principalmente en la arteria mesentérica superior (SMA) y la
arteria mesentérica inferior (AMI) (figura1 y figura2). El drenaje venoso es paralelo a la circulación arterial y drena hacia el sistema venoso portal (
figura3 y figura4).
La SMA inerva todo el intestino delgado excepto el duodeno proximal (figura1 y figura3). Tanto la SMA como
la IMA suministran el colon (figura1 y figura4).
La arteria celíaca, que proporciona flujo sanguíneo al hígado y al bazo, también proporciona flujo sanguíneo colateral a los intestinos.
Circulación colateral - Una amplia circulación colateral protege los intestinos de periodos transitorios de perfusión inadecuada. Sin embargo, la reducción
prolongada del flujo sanguíneo esplácnico conduce a la vasoconstricción en el lecho vascular afectado y, finalmente, reduce el flujo sanguíneo colateral [1,2].
Las principales vías colaterales incluyen (figura5):
El eje celíaco y la AME se comunican principalmente a través de la unión de las arterias pancreatoduodenales superior e inferior (figura6).
También se han descrito varios conductos más pequeños. Debido a las ricas colaterales alrededor del estómago, la isquemia gástrica es rara.
La SMA y la IMA se comunican a través de la arteria marginal de Drummond y la arteria mesentérica serpenteante. La arteria marginal de
Drummond representa la arcada colateral principal y está compuesta por ramas de las arterias cólicas derecha, media e izquierda [3,4]. Se
encuentra dentro del mesenterio del colon adyacente a la pared colónica y recorre todo el colon. La arteria mesentérica serpenteante es una
comunicación inconstante entre la AME y la AMI que se describe de manera variable, y también se la conoce como la arteria comunicante
central, e históricamente se la conoce como el Arco de Riolan [5,6].
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La colateralización entre la IMA y la circulación sistémica ocurre en el recto cuando los vasos rectales superiores (hemorroidales) se fusionan
con los vasos rectales medios de las arterias ilíacas internas.
Áreas propensas a la isquemia - Las áreas de las cuencas hidrográficas entre los vasos principales que irrigan el colon tienen riesgo de isquemia. Las
ramas terminales estrechas de la SMA irrigan el ángulo esplénico y las ramas terminales estrechas de la AMI irrigan la unión rectosigmoidea.
Ángulo esplénico: la arteria marginal de Drummond suele ser muy pequeña y, en el 11 por ciento de los pacientes, carece de vasa recta en una longitud de
aproximadamente 1 a 3 cm [7]. El punto de Griffiths se define como el sitio de comunicación de la arteria cólica izquierda ascendente con la arteria
marginal de Drummond, y el puente anastomótico entre las ramas terminales derecha e izquierda de la arteria cólica izquierda ascendente en el ángulo
esplénico del colon [7]. Es un área crítica de debilidad del riego sanguíneo del ángulo esplénico que es propensa a la isquemia.
Unión rectosigmoidea: otra área de debilidad crítica en el suministro de sangre se produce en el punto de Sudeck, donde la rama descendente de la
arteria cólica izquierda forma una anastomosis con la arteria rectal superior [8,9].
FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DE ISQUEMIA
Fisiología normal - Los cambios en la resistencia de las arteriolas mesentéricas explican amplias fluctuaciones en el flujo sanguíneo esplácnico. La circulación
esplácnica recibe entre el 10 y el 35 por ciento del gasto cardíaco, dependiendo de si está alimentado o en ayunas. Aunque la densidad capilar dentro de la
vasculatura intestinal es alta en comparación con otros lechos vasculares, la extracción de oxígeno intestinal es relativamente baja, lo que permite que se
suministre suficiente oxígeno al hígado a través de la vena porta. Como resultado, el flujo sanguíneo intestinal debe reducirse en al menos un 50 por ciento del
nivel normal de ayuno antes de que el suministro de oxígeno al intestino se vea comprometido [10].
Numerosos mecanismos de control contribuyen a la regulación del tono vascular mesentérico y responden a condiciones variables como el estado posprandial
o la hipotensión sistémica [11]. La autorregulación intrínseca del flujo sanguíneo es una adaptación que ayuda a redirigir la sangre del intestino al cerebro
durante los períodos de hipotensión sistémica [12]. Los mecanismos propuestos que preservan la perfusión tisular incluyen la relajación directa del músculo
liso arteriolar y una respuesta metabólica a la adenosina y otros metabolitos de la isquemia mucosa [12].
Los mecanismos neuronales y hormonales también contribuyen al control extrínseco del flujo sanguíneo intestinal. Estos incluyen el sistema nervioso
simpático, el eje reninaangiotensina y la liberación de vasopresina de la glándula pituitaria.
Respuesta a la isquemia - La probabilidad de desarrollar isquemia intestinal depende de la idoneidad de la perfusión sistémica y la circulación colateral, el número y calibre
de los vasos afectados y la duración de la agresión isquémica. La lesión isquémica del intestino se desarrolla cuando no hay suficiente suministro de oxígeno y nutrientes
necesarios para el metabolismo celular. Sin embargo, la lesión intestinal es causada tanto por la hipoxia tisular como por la reperfusión. La lesión por reperfusión ocurre
después de la restauración del flujo sanguíneo después de un período de isquemia [13]. Es una respuesta compleja caracterizada por la liberación de radicales libres de
oxígeno, subproductos tóxicos de la lesión isquémica y activación de neutrófilos que puede conducir a insuficiencia orgánica multisistémica [14].
En condiciones experimentales, la lesión isquémica de la circulación mesentérica no se produce hasta que la presión de perfusión se reduce a aproximadamente 30 mmHg
o la presión arterial mesentérica media se reduce a 45 mmHg [15]. El intestino es capaz de compensar una reducción de aproximadamente el 75 por ciento en el flujo
sanguíneo mesentérico durante hasta 12 horas sin una lesión sustancial, en parte debido al aumento de la extracción de oxígeno y la vasodilatación de la circulación
colateral [dieciséis]. Sin embargo, después de un período prolongado de isquemia, se desarrolla una vasoconstricción progresiva en el lecho vascular obstruido,
aumentando su presión y reduciendo el flujo colateral [1,2]. La vasoconstricción puede persistir incluso después de que se haya restablecido el flujo sanguíneo. La isquemia
persistente puede conducir a una necrosis de espesor total de la pared intestinal y la posterior perforación.
La circulación colónica es vulnerable a la hipoperfusión ya que recibe relativamente menos flujo sanguíneo en comparación con el resto del tracto
gastrointestinal. Sin embargo, un reciente estudio observacional en humanos realizado durante una cirugía intestinal sugirió que el epitelio colónico puede ser
más resistente a la isquemia en comparación con el yeyuno [17]. Además, el plexo de microvasculatura del colon está menos desarrollado y está incrustado en
una pared relativamente gruesa en comparación con el intestino delgado. En la mayoría de los pacientes con isquemia colónica, no se puede identificar una
lesión vascular oclusiva específica en la angiografía. Aproximadamente el 85 por ciento de estos pacientes desarrollan isquemia no gangrenosa, que
generalmente es transitoria y se resuelve sin cirugía ni complicaciones adicionales [18].
Etiologías de la isquemia - Las principales etiologías de la isquemia mesentérica son embolia arterial mesentérica (50 por ciento), trombosis
arterial mesentérica (15 a 25 por ciento), trombosis venosa mesentérica (5 por ciento) e isquemia mesentérica no oclusiva debido a hipoperfusión
intestinal (20 a 30 por ciento) [2,19].
La oclusión arterial y venosa puede provocar isquemia intestinal por torsión del intestino (es decir, vólvulo) alrededor de una inserción fija (es decir,
adherencia, defecto mesentérico) o encarcelamiento y estrangulación del contenido intestinal dentro de una hernia. Los pacientes con distensión intestinal
excesiva por obstrucción intestinal pueden sufrir hipoperfusión por aumento de la presión venosa y / o trombosis venosa del segmento de intestino
afectado. (Ver"Descripción general del tratamiento de la obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos" y "Visión general de la obstrucción
colorrectal mecánica".)
Con menos frecuencia, también se puede observar isquemia mesentérica aguda en el contexto de una vasculitis subyacente (p. Ej., Poliarteritis nodosa) que
afecta con mayor frecuencia las arterias de diámetro pequeño y mediano; sin embargo, puede ser difícil determinar si la oclusión arterial o el espasmo (es
decir, isquemia no oclusiva ) es la causa del infarto intestinal segmentario por vasculitis.
Oclusión arterial mesentérica
Embolia arterial- La embolia de las arterias mesentéricas se debe con mayor frecuencia a un trombo desalojado de la aurícula izquierda, izquierda
ventrículo, válvulas cardíacas o aorta proximal. (Ver"Oclusión arterial mesentérica aguda".)
Trombosis arterial - La trombosis aguda de la circulación mesentérica suele ocurrir como un fenómeno superpuesto en los pacientes.
con antecedentes de isquemia intestinal crónica por enfermedad aterosclerótica. También puede ocurrir en el contexto de un traumatismo abdominal, una infección,
un aneurisma mesentérico trombosado y una disección de la arteria aórtica o mesentérica. (Ver"Oclusión arterial mesentérica aguda" y "Crónico
isquemia mesentérica ".)
Trombosis venosa - La trombosis venosa mesentérica puede ser idiopática (p. Ej., Estados de hipercoagulabilidad) o por causas secundarias
(p. ej., malignidad o cirugía abdominal previa). Los aumentos en la resistencia del flujo sanguíneo venoso mesentérico provocan edema de la pared intestinal y la extensión
de la isquemia está relacionada con la extensión de la afectación venosa. La trombosis venosa mesentérica rara vez afecta al colon. (Ver"Mesentérico
trombosis venosa en adultos ".)
Isquemia mesentérica no oclusiva - Se cree que la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) ocurre como resultado de
hipoperfusión y vasoconstricción [20]. La isquemia colónica no oclusiva o la colitis isquémica afectan con mayor frecuencia las áreas "divisorias" del
colon que tienen una colateralización limitada, como el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea. (Ver"Mesentérico no oclusivo
isquemia".)
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO - La insuficiencia aguda del flujo sanguíneo arterial mesentérico representa del 60 al 70 por ciento de los casos de
isquemia mesentérica [1]. El resto está relacionado con isquemia crónica mesentérica y colónica.
La incidencia de isquemia mesentérica aguda parece estar aumentando, lo que puede deberse, en parte, a una mayor conciencia entre los médicos y una población que
envejece con enfermedad cardiovascular y / o sistémica grave. Otro factor contribuyente puede deberse a la supervivencia prolongada de los pacientes críticamente
enfermos.
En pacientes más jóvenes sin enfermedad cardiovascular, la trombosis venosa mesentérica es la principal causa de isquemia aguda del intestino delgado.
Factores de riesgo - Los factores de riesgo de isquemia intestinal incluyen cualquier condición que reduzca la perfusión al intestino o que predisponga a
embolia arterial mesentérica, trombosis arterial, trombosis venosa o vasoconstricción.
Los factores de riesgo de isquemia intestinal se enumeran a continuación, pero varían según la etiología específica.
(Ver "Oclusión arterial mesentérica aguda", sección sobre 'Factores de riesgo'.) (Ver
"Isquemia mesentérica crónica", sección "Etiología y asociaciones".) (Ver "Isquemia
mesentérica no oclusiva", sección sobre 'Factores de riesgo'.) (Ver "Trombosis venosa
mesentérica en adultos", sección sobre 'Factores de riesgo'.) (Ver "Isquemia colónica",
sección sobre 'Factores de riesgo'.)
Las siguientes condiciones ponen al paciente en riesgo de sufrir isquemia intestinal:
Enfermedad cardíaca: la mayoría de los émbolos arteriales se originan en el corazón. La embolia cardíaca puede estar relacionada con arritmia,
enfermedad valvular, aneurisma ventricular o función cardíaca deficiente. La disfunción cardíaca puede provocar hipoperfusión periférica y el tratamiento
de ciertas afecciones puede implicar el uso de medicamentos que causan vasoconstricción, lo que conduce a una isquemia no oclusiva. El bypass
cardiopulmonar durante la cirugía cardíaca puede provocar una infusión de los intestinos, una lluvia de microembolias, liberación de sustancias
vasoactivas y alteraciones de la coagulación [2123]. (Ver"Fibrilación auricular: riesgo de embolización" y "Embolia por placa aórtica:
Tromboembolismo "y "Aneurisma y pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo después de un infarto agudo de miocardio", sección sobre
embolización '.)
Cirugía o instrumentación aórtica: la ateroembolia puede complicar el cateterismo cardíaco, la aortografía o la intervención aórtica endovascular. De
manera similar, la manipulación aórtica durante la cirugía aórtica puede desalojar un trombo intraluminal o detritos ateroscleróticos, que pueden
embolizar distalmente en la circulación intestinal. (Ver"Complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca", sección sobre
'Complicaciones fisiológicas' y "Complicaciones de la reparación endovascular de la aorta abdominal", sección sobre 'Complicaciones isquémicas' y
"Reparación quirúrgica abierta del aneurisma de la aorta abdominal", sección sobre 'Isquemia intestinal'.)
Enfermedad de la arteria periférica: los pacientes con enfermedad oclusiva aterosclerótica de la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior o la arteria
mesentérica inferior tienen riesgo de isquemia intestinal. (Ver"Isquemia mesentérica crónica", sección sobre 'Características clínicas'.)
Hemodiálisis: el flujo bajo a la circulación intestinal puede provocar isquemia intestinal no oclusiva [24] o infarto intestinal [2529]. (Ver
"Aspectos únicos de la enfermedad gastrointestinal en pacientes en diálisis".)
Medicamentos vasoconstrictores: muchos medicamentos, así como las drogas ilícitas, se han relacionado con el desarrollo de isquemia
intestinal no oclusiva.
Condiciones trombóticas adquiridas y hereditarias: hasta el 75 por ciento de los pacientes con trombosis venosa mesentérica tienen un trastorno
trombótico hereditario [3032]. No se conoce bien hasta qué punto los estados de hipercoagulabilidad adquiridos o hereditarios contribuyen a la
patogenia de la isquemia intestinal. (Ver"Riesgo y prevención de tromboembolismo venoso en adultos con cáncer".)
Inflamación / infección: la inflamación que afecta al intestino delgado o grueso puede provocar una trombosis venosa mesentérica. La infección arterial puede
provocar la formación de aneurismas que pueden provocar trombosis. Los trastornos vasculares subyacentes, como la vasculitis, también pueden predisponer al
paciente a la isquemia intestinal. (Ver"Resumen de las manifestaciones gastrointestinales de la vasculitis".)
Hipovolemia: la hipovolemia reduce el volumen de sangre circulante que conduce a la vasoconstricción y la derivación del flujo sanguíneo fuera de los intestinos. El
ejercicio extremo (como ocurre en la carrera de maratones o la competición de triatlón) acompañado de deshidratación puede provocar isquemia intestinal.
La isquemia segmentaria por estrangulación intestinal puede deberse a hernias externas o internas, vólvulo intestinal o distensión excesiva del intestino. (Ver
"Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de la obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre 'Factores de riesgo'.)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Historia - Es importante una revisión cuidadosa de los antecedentes personales y familiares del paciente. En aproximadamente un tercio de los pacientes
con isquemia mesentérica embólica aguda hay antecedentes de un evento embólico previo. Aproximadamente la mitad de los pacientes con trombosis
venosa mesentérica aguda presentan antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar [33]. Los pacientes con
trombosis arterial mesentérica aguda con frecuencia tienen síntomas antecedentes de isquemia mesentérica crónica, que incluyen dolor abdominal
posprandial, aversión a comer y pérdida de peso involuntaria.
Dolor abdominal - El dolor abdominal es el síntoma de presentación más común en pacientes con isquemia intestinal. La evaluación general del
paciente con dolor abdominal se analiza en detalle en otra parte. (Ver"Evaluación del adulto con dolor abdominal en urgencias
Departamento".)
La descripción clínica clásica de la isquemia intestinal aguda es "dolor abdominal desproporcionado con la exploración física". La aparición y la
gravedad del dolor dependen de la duración de la oclusión y la eficacia de la circulación colateral. Varias características del dolor y su presentación
pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la isquemia y ayudar a distinguir la isquemia del intestino delgado de la colónica (mesa1):
El dolor asociado con la embolia arterial en la arteria mesentérica superior proximal suele ser repentino, intenso, periumbilical y, a menudo,
se acompaña de náuseas y vómitos. (Ver"Oclusión arterial mesentérica aguda".)
Los pacientes con arteriopatía periférica subyacente que tienen una oclusión arterial mesentérica trombótica pueden informar un dolor posprandial
agravado o tener síntomas indistinguibles de la embolia arterial mesentérica. (Ver"Isquemia mesentérica crónica", sección sobre 'Características clínicas'.)
Los pacientes con trombosis venosa mesentérica tienen más probabilidades de presentar un inicio más insidioso de dolor abdominal que puede aparecer y
desaparecer durante un período de tiempo antes de que se establezca un diagnóstico [1,34]. (Ver"Trombosis venosa mesentérica en adultos", sección sobre
'Anticoagulación'.)
La gravedad y la ubicación del dolor abdominal que acompaña a la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) suele ser más variable que el dolor intenso
clásico de la isquemia mesentérica oclusiva aguda. Los síntomas pueden verse eclipsados por trastornos desencadenantes que incluyen hipotensión,
insuficiencia cardíaca, hipovolemia y arritmias cardíacas. Por lo tanto, un alto índice de sospecha en pacientes ancianos con factores de riesgo de NOMI es
imperativo para realizar un diagnóstico rápido. (Ver"Isquemia mesentérica no oclusiva", sección sobre 'Características clínicas'.)
Los pacientes con isquemia colónica aguda generalmente se presentan con un inicio rápido de dolor abdominal leve y sensibilidad sobre el intestino afectado,
comúnmente en el lado izquierdo del abdomen. Cantidades leves a moderadas de sangrado rectal o diarrea sanguinolenta generalmente se desarrollan dentro de
las 24 horas posteriores al inicio del dolor abdominal. (Ver"Isquemia colónica", sección sobre 'Manifestaciones clínicas'.)
Los pacientes con isquemia mesentérica crónica se quejan de dolor abdominal recurrente después de comer, que se debe a la incapacidad de aumentar el flujo
sanguíneo para satisfacer la demanda del intestino posprandial. En consecuencia, estos pacientes desarrollan miedo a la comida y pueden perder una cantidad
considerable de peso. (Ver"Isquemia mesentérica crónica", sección sobre 'Características clínicas'.)
Examen físico - El examen abdominal puede ser normal inicialmente o mostrar solo una leve distensión abdominal sin signos de inflamación
peritoneal, como sensibilidad de rebote y protección. Puede haber sangre oculta en las heces. Sin embargo, a medida que progresa la isquemia
intestinal y se desarrolla un infarto intestinal transmural, el abdomen se distiende mucho, los ruidos intestinales desaparecen y se desarrollan
signos peritoneales. También se puede apreciar un olor feculento en el aliento. Los signos compatibles con deshidratación y shock indican un curso
clínico en deterioro.
Estudios de laboratorio - Los estudios de laboratorio son inespecíficos; mientras que los valores anormales de laboratorio pueden ser útiles para reforzar la sospecha de
isquemia mesentérica aguda, los valores normales de laboratorio no excluyen la isquemia mesentérica aguda y no justifican retrasar la evaluación radiológica urgente
cuando existe sospecha clínica de isquemia mesentérica aguda.
Los hallazgos pueden incluir leucocitosis marcada con predominio de leucocitos inmaduros, hematocrito elevado compatible con
hemoconcentración y acidosis metabólica. Una guía clínica útil es que cualquier paciente con dolor abdominal agudo y acidosis metabólica tiene
isquemia intestinal hasta que se demuestre lo contrario.
Se han examinado muchos valores de laboratorio individuales para determinar su utilidad en el diagnóstico de isquemia o infarto mesentérico [35].
Desafortunadamente, la mayoría de las anomalías surgen solo después de que la agresión isquémica ha progresado a necrosis intestinal.
Una revisión sistemática informó una sensibilidad combinada para el llactato para la isquemia mesentérica aguda del 86 por ciento (IC del 95%: 7394 por ciento) y
una especificidad combinada del 44 por ciento (IC del 95%: 3255 por ciento) [36]. La especificidad de un nivel elevado de lactato sérico mejora significativamente
cuando se pueden excluir condiciones como shock, cetoacidosis diabética e insuficiencia renal y hepática [37].
Se han observado niveles elevados de amilasa sérica en aproximadamente la mitad de los pacientes con isquemia intestinal [38,39], mientras que se han
encontrado elevaciones de fosfato en un 80 por ciento [40].
Los niveles normales de Ddimer pueden ayudar a excluir la isquemia intestinal aguda, pero los niveles elevados son menos útiles para hacer un diagnóstico [41].
Los modelos animales de isquemia intestinal aguda han demostrado un aumento en los niveles de Ddimer a partir de 30 minutos después del evento isquémico [42
]. Sin embargo, también se pueden observar niveles elevados en una variedad de afecciones, como en pacientes con pancreatitis aguda y en aquellos con un
aneurisma aórtico abdominal [43,44]. En una revisión sistemática, la sensibilidad combinada del Ddimer para la isquemia mesentérica aguda fue del 96 por ciento
(IC del 95%: 8999 por ciento) con una especificidad combinada del 40 por ciento (IC del 95%: 3347 por ciento) [36].
Ensayos experimentales - Medición de la alfaglutatión estransferasa (alphaGST) sérica de la proteína fijadora de ácidos grasos intestinales (IFABP)
[39,45,46] y otros han sido evaluados como marcadores de isquemia intestinal. Ninguno está ampliamente disponible y rara vez se utiliza en la práctica
clínica.
AlphaGST parece tener un papel citoprotector contra la lesión oxidativa. Una alfaGST elevada tenía una sensibilidad del 72 por ciento y una especificidad
del 77 por ciento para el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda (IAM), pero no podía distinguir entre isquemia con y sin infarto [39]. La precisión
general fue del 74 por ciento, en comparación con una precisión del 47 al 69 por ciento para los laboratorios convencionales, que consta de lactato, pH,
amilasa, exceso de bases y recuento de glóbulos blancos. El valor predictivo negativo de alphaGST fue del 90 por ciento cuando se combinó con lactato
sérico y del 100 por ciento cuando se combinó con el recuento de glóbulos blancos.
La IFABP es una proteína pequeña soluble en agua que abunda en la mucosa del intestino delgado desde el duodeno hasta el íleon y se libera rápidamente al torrente
sanguíneo si se lesiona el tejido de la mucosa del intestino delgado. Similar a alphaGST, se ha encontrado que los pacientes con enfermedad intestinal isquémica,
particularmente aquellos con infarto mesentérico, tienen elevaciones significativas en IFABP [45]. En un estudio prospectivo que evaluó a 287 pacientes, los niveles de
IFABP fueron significativamente elevados para las causas vasculares (31 frente a 2,5 ng / ml), pero no para las causas no vasculares (3,1 frente a 2,5 ng / ml) de
isquemia mesentérica [46].
En un modelo de isquemiareperfusión de isquemia intestinal, la agregación de plaquetas en sangre total, un indicador de la función plaquetaria, fue
significativamente menor que en los grupos de control y se correlacionó bien con el daño histológico del intestino delgado [47]. Otro modelo animal demostró
que los niveles séricos de lactato D (), un producto de la fermentación bacteriana, se elevaron significativamente después de una lesión por isquemia-reperfusión
y también se correlacionaron con una lesión histológica intestinal [48]. Se necesitan estudios para validar estos hallazgos en humanos.
Se evaluó un ensayo de unión a cobaltalbúmina (CABA) en 26 pacientes programados para laparotomía por características clínicas compatibles con IAM y / o
obstrucción intestinal [49]. Después de la operación, 12 pacientes fueron diagnosticados con IAM, todos los cuales tenían niveles de CABA significativamente más altos
que aquellos que no tenían IAM. La sensibilidad y la especificidad fueron del 100 y el 86 por ciento, respectivamente.
Se encontró un aumento significativo en los niveles de albúmina modificada por isquemia (AMI) en siete pacientes con oclusiones tromboembólicas agudas de la
arteria mesentérica superior (AME), en comparación con controles sanos [50]. Serán necesarios estudios más amplios para validar estos hallazgos.
Radiografías simples - La radiografía simple de abdomen es relativamente inespecífica y puede ser completamente normal en más del 25 por ciento de los
pacientes [1]. Los hallazgos sugestivos de isquemia mesentérica incluyen la presencia de íleo con asas intestinales distendidas, engrosamiento de la pared
intestinal (particularmente prominente en la trombosis venosa mesentérica aguda) (imagen1) y / o neumatosis intestinal (imagen2 y imagen 3). Este último
puede observarse en pacientes con isquemia avanzada. Los hallazgos obvios, como el aire libre intraperitoneal, indican la necesidad de una exploración
abdominal inmediata.
DIAGNÓSTICO - Nuestro enfoque de diagnóstico se da en el algoritmo (algoritmo1).
El diagnóstico rápido es esencial en pacientes con características clínicas y factores de riesgo sugestivos de isquemia intestinal para reducir la posibilidad de
infarto intestinal, aunque estos generalmente son inespecíficos [51].
Para los pacientes que presentan peritonitis o perforación intestinal evidente, el diagnóstico se realizará necesariamente en el quirófano.
Para aquellos sin indicaciones de exploración abdominal inmediata, un diagnóstico definitivo requiere imágenes abdominales avanzadas. Recomendamos la
angiografía por tomografía computarizada (TC) como prueba inicial para la mayoría de los pacientes con características clínicas compatibles con isquemia intestinal.
Aunque la ecografía dúplex puede identificar estenosis arterial u oclusión de las arterias celíaca o mesentérica superior, la prueba a menudo está
limitada técnicamente por la presencia de asas de intestino distendido llenas de aire. Además, la sensibilidad del dúplex es limitada para detectar
émbolos más distales o en la evaluación de isquemia mesentérica no oclusiva.
A menudo se requiere colonoscopia o sigmoidoscopia para establecer el diagnóstico de colitis isquémica.
En casos de vasculitis, que típicamente afecta a las arterias de diámetro pequeño y mediano, es posible que se detecten estenosis y / o microaneurismas en la arteriografía,
típicamente sin evidencia de obstrucción de las arterias mesentéricas principales. Sin embargo, los cambios de la pared intestinal asociados con la vasculitis son
inespecíficos y simplemente reflejan los cambios que se ven con diversos grados de isquemia, incluido el edema mural y / o hemorragia. Si los aneurismas asociados a
vasculitis son lo suficientemente grandes, pueden detectarse en la ecografía. (Ver"Descripción general del aneurisma y pseudoaneurisma de la arteria visceral".)
Imagen abdominal avanzada - La TC abdominal se utiliza habitualmente para detectar pacientes hemodinámicamente estables con dolor abdominal agudo [
5260].
Para los pacientes en los que el índice de sospecha de isquemia intestinal es alto, la angiografía por TC con múltiples detectores y la angiografía por
resonancia magnética (RM) han mejorado la capacidad de diagnosticar la isquemia mesentérica aguda [5260]. La tomografía computarizada debe
realizarsesin contraste oral, que puede oscuro vasos mesentéricos, oscuro realce de la pared intestinal, y puede conducir a una demora del diagnóstico.
Los orígenes del eje celíaco y la arteria mesentérica superior también deben evaluarse para detectar la presencia de calcificación que indique un proceso
aterosclerótico subyacente como posible etiología de la isquemia mesentérica.
Se prefiere la TC a la RM debido a sus menores costos, velocidad y amplia disponibilidad [54,56]. Sin embargo, la angiografía por resonancia magnética puede ser más
sensible para el diagnóstico de trombosis venosa mesentérica y puede ser necesaria para aquellos con alergia al medio de contraste yodado. La TC puede demostrar
hallazgos compatibles con isquemia aguda, como engrosamiento focal o segmentario de la pared intestinal, neumatosis intestinal con gas en la vena porta (imagen4),
dilatación intestinal, hebras mesentéricas, trombosis portomesentérica o infarto de órganos sólidos, además de descartar otras causas de dolor abdominal agudo [61,62].
Es importante señalar que los cambios en la pared intestinal de la isquemia mesentérica aguda, aunque son sensibles, no son específicos [61,62]. La presencia de
neumatosis intestinal en la TC no indica necesariamente que haya ocurrido un infarto transmural, pero el infarto transmural es más probable en pacientes con neumatosis y
gas venoso portomesentérico [63]. Las oclusiones arteriales mesentéricas pueden identificarse como una falta de realce de la vasculatura arterial con inyecciones de
contraste intravenoso cronometradas. Cuando está presente, la oclusión tromboembólica es específica para el diagnóstico; sin embargo, la ausencia de un defecto de
llenado no es lo suficientemente sensible para descartar isquemia mesentérica aguda [61,62,64].
La precisión de la TC se evaluó en una revisión que identificó seis estudios en los que participaron 619 pacientes, 142 de los cuales tenían isquemia mesentérica aguda
según los hallazgos quirúrgicos o el resultado clínico [sesenta y cinco]; la sensibilidad combinada para la TC fue del 93,3 por ciento (IC del 95%: 83 a 98 por ciento) y la
especificidad combinada fue del 96 por ciento (IC del 95%: 91 a 98 por ciento). Otro estudio comparó los hallazgos de la TC en 39 pacientes que tenían isquemia
mesentérica aguda comprobada quirúrgicamente con 24 controles en los que la sospecha de isquemia mesentérica aguda fue refutada en la cirugía [64]. Un solo hallazgo
de trombosis arterial o venosa, gas intramural, gas venoso portal, falta focal de realce de la pared intestinal o infartos hepáticos o esplénicos tuvo una sensibilidad y
especificidad de 64 y 92 por ciento, respectivamente. En otra revisión, la sensibilidad de la TC para el diagnóstico de trombosis venosa mesentérica fue aproximadamente
del 90 por ciento [31]. En un estudio prospectivo posterior de 79 pacientes con sospecha de isquemia mesentérica aguda evaluados mediante angiografía por TC
multidetector, se encontró un valor predictivo positivo del 100 por ciento y un valor predictivo negativo del 94 por ciento utilizando criterios que requerían la presencia de
oclusión arterial visualizada, neumatosis intestinal, gas venoso portomesentérico, o engrosamiento de la pared intestinal, en combinación con trombosis
portomesentérica o infarto de órganos sólidos [62]. El diagnóstico se realizó por la falta de opacificación de las venas mesentéricas con contraste intravenoso. De manera
similar, la angiografía por TC con múltiples detectores se utilizó para evaluar a 91 pacientes con sospecha de isquemia mesentérica aguda en otra revisión retrospectiva [
61]. Diagnosticó correctamente la isquemia mesentérica aguda en 16 de 18 pacientes con isquemia mesentérica aguda confirmada, mientras que apoya otro diagnóstico
en 38 pacientes adicionales. Hubo dos exámenes falsos negativos y dos falsos positivos.
Se necesitan más datos que comparen estas modalidades con la arteriografía convencional, en particular para comprender si la TC y la RM pueden detectar
con precisión la presencia de tromboembolia pequeña, isquemia temprana reversible o isquemia no oclusiva [59]. Se necesitan proyecciones
anteroposteriores y laterales para evaluar adecuadamente la vasculatura mesentérica. Los orígenes del eje celíaco y la SMA se visualizan solo con la vista
lateral, mientras que el eje celíaco distal y el resto de la SMA se evalúan mejor con proyecciones anteroposteriores. Una revisión sistemática que evaluó la
angiografía por tomografía computarizada (TC) para la isquemia mesentérica aguda informó una sensibilidad combinada del 94 por ciento (IC del 95%: 9097
por ciento) con una especificidad del 95 por ciento (IC del 95%: 9397 por ciento) [36]. Aún se recomienda la arteriografía convencional con catéter si el
diagnóstico de isquemia mesentérica permanece en duda (imagen5) [66].
La trombosis venosa mesentérica puede diagnosticarse con angiografía por TC o arteriografía convencional mediante la realización de imágenes tardías para
permitir el llenado contrastado del sistema venoso mesentérico. El diagnóstico se realiza por la presencia de defectos de llenado venosos o la ausencia de flujo.
El reflujo de contraste hacia la aorta en la arteriografía selectiva puede indicar un sistema venoso muy resistente con un flujo arterial bajo resultante. La
extravasación de contraste en la luz intestinal indica sangrado activo. En pacientes con isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI), la angiografía puede
demostrar áreas de estrechamiento segmentario en ramas principales con apariencia de cadena de perlas, flujo disminuido o ausente en los vasos más
pequeños y ausencia de "rubor" submucoso.
Diagnóstico diferencial - La isquemia intestinal debe diferenciarse de otras causas de dolor abdominal. (Ver"Evaluación del adulto con dolor
abdominal" y "Causas del dolor abdominal en adultos".)
GESTIÓN INICIAL - El tratamiento inicial incluye descompresión gastrointestinal, reanimación con líquidos, monitorización y soporte hemodinámicos,
corrección de anomalías electrolíticas, control del dolor, anticoagulación en la mayoría de las circunstancias e inicio de antibióticos de amplio espectro.
Deben evitarse los vasoconstrictores y los digitálicos, ya que pueden exacerbar la isquemia mesentérica. Si se necesitan vasopresores,
dobutamina, dosis baja dopamina, o milrinonase prefieren ya que tienen un efecto menor sobre la perfusión mesentérica en comparación con
otros vasopresores.
Control de dolor - El dolor del paciente debe controlarse con prudencia, normalmente con opioides parenterales. (Ver"Evaluación del adulto con
dolor abdominal en urgencias", apartado de 'Analgesia' y "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre 'Parenteral
opioides '.)
Anticoagulacion - Para pacientes con isquemia intestinal aguda debido a oclusión arterial o venosa mesentérica, o isquemia mesentérica no oclusiva, recomendamos la
anticoagulación sistémica para prevenir la formación y propagación de trombos, a menos que los pacientes estén sangrando activamente, como en la colitis isquémica
relacionada con isquemia no oclusiva. Para aquellos que requieren exploración abdominal, la anticoagulación generalmente se continúa después de la cirugía para
prevenir la formación de nuevos trombos [2].
Antibióticos - Se recomienda la terapia con antibióticos de amplio espectro para pacientes con isquemia mesentérica y colónica aguda.
EXPLORACION ABDOMINAL - La isquemia intestinal se desarrolla como consecuencia de una hipoperfusión grave que conduce a una necrosis transmural de la
pared intestinal, que puede progresar a sepsis, peritonitis, aire libre intraabdominal o gangrena extensa. La cirugía no debe retrasarse en pacientes con
sospecha de infarto o perforación intestinal según los parámetros clínicos, radiográficos o de laboratorio, independientemente de la etiología. Para pacientes
con isquemia mesentérica no oclusiva, la exploración quirúrgica debe limitarse a pacientes con signos peritoneales.
TRATAMIENTO DE ETIOLOGÍAS ESPECÍFICAS - El manejo de la isquemia intestinal puede requerir varias opciones de tratamiento. El manejo de
etiologías específicas de isquemia intestinal por oclusión o trombosis arterial, trombosis venosa mesentérica y
La isquemia mesentérica no oclusiva se resume brevemente a continuación y se revisa en detalle en otra parte.
Oclusión arterial mesentérica: el tratamiento tradicional de la embolia arterial mesentérica aguda es la laparotomía quirúrgica temprana con
embolectomía, que puede ser el tratamiento preferido para pacientes con un émbolo mesentérico superior proximal solitario, ya que proporciona un
tratamiento rápido y permite la inspección directa del intestino (algoritmo2). Un enfoque alternativo pero menos establecido para la embolia aguda, en
particular en aquellos con comorbilidades graves, es la infusión local de un agente trombolítico; sin embargo, esta opción se reserva para pacientes con
una duración más corta de los síntomas y sin signos de peritonitis. La trombólisis corre el riesgo de una posible embolia relacionada con el catéter en las
ramas arteriales mesentéricas más distales. Para la trombosis arterial mesentérica, las opciones incluyen revascularización quirúrgica o trombólisis con
angioplastia endovascular y colocación de stents (algoritmo3) [67]. La elección depende de la evolución temporal, la gravedad de la isquemia y las
comorbilidades médicas del paciente. (Ver"Oclusión arterial mesentérica aguda" y "Isquemia mesentérica crónica".)
Trombosis venosa mesentérica: la anticoagulación puede ser todo lo que se necesita en el tratamiento de pacientes con trombosis venosa mesentérica (
algoritmo4). Sin embargo, para aquellos con síntomas persistentes, la trombólisis venosa se ha informado en series de casos pequeñas. Si los síntomas
progresan, puede ser necesaria una exploración abdominal para evaluar si hay intestino inviable. (Ver"Trombosis venosa mesentérica en
adultos ".)
Isquemia mesentérica no oclusiva: el tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva se centra en eliminar los factores desencadenantes (medicamentos
vasoconstrictores), el tratamiento de las causas subyacentes (insuficiencia cardíaca, sepsis), el apoyo y la monitorización hemodinámicos y la infusión
intraarterial de vasodilatadores, si es necesario (algoritmo5). (Ver"Isquemia mesentérica no oclusiva" y "Isquemia colónica".)
RESULTADOS - Los resultados relacionados con el tratamiento de la isquemia intestinal dependen del mecanismo. La supervivencia de un evento isquémico agudo es peor
para los pacientes de etiología arterial en comparación con los de etiología venosa. Para la isquemia mesentérica aguda, las tasas de mortalidad superan el 60 por ciento [1
]. En una revisión sistemática, la tasa de mortalidad operatoria combinada para la isquemia mesentérica aguda fue del 47 por ciento [36]. Es probable que los pacientes que
sobreviven a un evento agudo mueran por complicaciones relacionadas con la afección subyacente que los predispuso a la isquemia intestinal.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD - Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver"Vínculos de la guía de la sociedad: isquemia intestinal".)
INFORMACION PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Los
artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5th a 6th grado de lectura y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente puede tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10
th a 12th grado de lectura y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).
Tema básico (ver "Educación del paciente: enfermedad isquémica del intestino (conceptos básicos)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La isquemia intestinal, que puede afectar el intestino delgado o grueso, puede ser causada por cualquier proceso que reduzca el flujo sanguíneo intestinal,
como la oclusión arterial, la oclusión venosa o la vasoconstricción. La isquemia intestinal se puede clasificar de acuerdo con la evolución temporal de la
aparición y la calidad de los síntomas (agudos o crónicos), el grado de compromiso del flujo sanguíneo y el segmento de intestino afectado. La isquemia
que afecta al intestino delgado se denomina generalmente isquemia mesentérica, mientras que la isquemia que afecta al intestino grueso se denomina
isquemia colónica. La isquemia intestinal aguda representa del 60 al 70 por ciento de los casos de isquemia mesentérica y da como resultado altas tasas de
mortalidad que pueden superar el 60 por ciento. El resto se debe a isquemia intestinal crónica. (Ver'Fisiología y mecanismos de la isquemia' encima.)
Los factores de riesgo de isquemia intestinal incluyen cualquier afección que reduzca la perfusión de los intestinos o predisponga a embolia
arterial mesentérica, trombosis arterial, trombosis venosa o vasoconstricción. La probabilidad de desarrollar isquemia intestinal depende de la
idoneidad de la perfusión sistémica y la circulación colateral, el número y calibre de los vasos afectados y la duración de la agresión isquémica.
(Ver'Factores de riesgo' encima.)
El dolor abdominal es el síntoma de presentación más común en pacientes con isquemia intestinal. La descripción clínica clásica de la isquemia intestinal
aguda es "dolor abdominal desproporcionado con la exploración física". La aparición del dolor depende del curso temporal de la oclusión y de la eficacia
de la circulación colateral. Los pacientes con isquemia mesentérica crónica se quejan de dolor abdominal recurrente después de comer. Las
características específicas del dolor y su presentación pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la isquemia y para distinguir la isquemia del
intestino delgado de la colónica (mesa1). (Ver'Características clínicas' encima.)
El diagnóstico de isquemia mesentérica depende de un alto nivel de sospecha clínica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos. El
diagnóstico rápido es esencial en pacientes con características clínicas y factores de riesgo que sugieran isquemia intestinal aguda para reducir la
posibilidad de infarto intestinal. Sin embargo, los primeros signos y síntomas de la isquemia mesentérica aguda son inespecíficos y el diagnóstico
definitivo a menudo requiere pruebas invasivas. Obtenemos angiografía por tomografía computarizada (TC) sin contraste oral como prueba inicial para
pacientes con sospecha de isquemia mesentérica. La angiografía por TC tiene un alto grado de precisión para diagnosticar la isquemia mesentérica y es
útil para excluir otras causas de dolor abdominal agudo. La arteriografía aún puede ser necesaria si el diagnóstico de isquemia mesentérica permanece
en duda. La colonoscopia o sigmoidoscopia se utiliza para establecer el diagnóstico de isquemia colónica. (Ver'Diagnóstico'
encima.)
El objetivo del tratamiento para los pacientes con isquemia intestinal aguda es restaurar el flujo sanguíneo intestinal lo más rápidamente posible
después del tratamiento de apoyo inicial. Los pacientes con isquemia intestinal aguda deben recibir anticoagulantes para prevenir la formación o
propagación de trombos, siempre que no existan contraindicaciones. El tratamiento de etiologías específicas de isquemia intestinal aguda o crónica
depende de la etiología específica (es decir, oclusión o trombosis arterial, trombosis venosa mesentérica e isquemia mesentérica no oclusiva). Las
opciones de tratamiento incluyen embolectomía arterial, derivación arterial, colocación de stent arterial, trombólisis arterial o venosa e infusión de
vasodilatador intraarterial. (Ver'Gestión inicial' arriba y 'Tratamiento de etiologías específicas' encima.)
El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de suscripción y licencia.
Tema 2559 Versión 23.0
GRÁFICOS
Suministro de sangre al intestino delgado
El suministro de sangre al intestino delgado y grueso se deriva de la arteria celíaca y la AME. El eje celíaco proporciona
principalmente flujo sanguíneo al estómago, hígado, bazo y páncreas, pero también es una fuente de flujo colateral cuando se
reduce el flujo sanguíneo en la AME. La SMA da lugar a la arteria pancreatoduodenal inferior, la arteria cólica media, la arteria
cólica derecha y muchas ramas yeyunales e ileales. Las ramas yeyunal e ileal irrigan el yeyuno y el íleon, respectivamente. La
arteria ileocólica irriga el íleon distal, el ciego y el colon ascendente proximal.
SMA: arteria mesentérica superior
Gráfico 89910 Versión 4.0
Suministro de sangre al colon y al recto
El suministro de sangre al colon se origina en la SMA y la IMA. La SMA surge aproximadamente 1 cm por debajo de la arteria
celíaca y corre en sentido inferior hacia el ciego, terminando como arteria ileocólica. La SMA da lugar a la arteria
pancreatoduodenal inferior, varias ramas yeyunales e ileales, la arteria cólica media y la arteria cólica derecha.
Como regla general, la arteria cólico media surge de la SMA proximal y suministra sangre al colon proximal a medio
transverso. Sin embargo, ocasionalmente proporciona el flujo sanguíneo predominante al ángulo esplénico.
La arteria cólica derecha suministra sangre al colon ascendente distal medio. En los estudios anatómicos, la arteria cólica
derecha surge independientemente de la AME en el 28 por ciento de los individuos, que se muestra en esta figura. Con
mayor frecuencia, la arteria cólica derecha surge con, o como una rama de, las arterias cólica media, ileocólica o cólica
izquierda. La arteria cólica derecha está ausente en el 13 por ciento de los individuos. [1]
La arteria ileocólica suministra sangre al íleon distal, al ciego y al colon ascendente proximal. El IMA surge
aproximadamente de 6 a 7 cm por debajo del SMA. La AMI da lugar a la arteria cólica izquierda y las arterias sigmoideas
que continúan como la arteria rectal superior (hemorroidal). Es en gran parte responsable del suministro de sangre distal
al colon transverso.
SMA: arteria mesentérica superior; AMI: arteria mesentérica inferior.
Referencia:
1. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendio de variación anatómica humana: texto, atlas y
literatura mundial, Urban & Schwarzenberg, Baltimore, MD 1988.
Drenaje venoso del intestino delgado
Las venas mesentéricas son paralelas a sus arterias correspondientes. El SMV drena el intestino delgado, ciego, colon
ascendente y transverso a través de las venas yeyunal, ileal, ileocólica, cólico derecho y cólico medio. El SMV se une a la
vena esplénica para drenar hacia la vena porta.
SMV: vena mesentérica superior
Drenaje venoso del colon y recto
Las venas mesentéricas son paralelas a sus arterias correspondientes. El SMV drena el intestino delgado, el ciego y el colon
ascendente y transverso a través de las venas yeyunal, ileal, ileocólica, cólico derecho y cólico medio. La IMV drena el colon
descendente a través del cólico izquierdo, el sigmoide a través de la vena sigmoidea y el recto a través de la vena rectal
superior. El IMV se fusiona con la vena esplénica, que luego se une al SMV para formar la vena porta.
SMV: vena mesentérica superior; IMV: vena mesentérica inferior.
Circulación colateral a los intestinos.
Existe un abundante suministro de sangre colateral entre la AME y la AMI y la AMI y las arterias ilíacas internas. Las arcadas del
SMA e IMA se interconectan en la base y el borde del mesenterio. La conexión en la base del mesenterio se llama arco de Riolan,
mientras que la conexión a lo largo del borde mesentérico se conoce como arteria marginal de Drummond. El daño isquémico
del recto es poco común, ya que el recto tiene un riego sanguíneo dual de las arterias IMA e ilíaca. El flujo colateral entre la IMA
y las arterias ilíacas se produce a través de los vasos rectales superior y medio / inferior. A pesar de la presencia de colaterales,
la circulación del colon tiene dos cuencas hidrográficas que son vulnerables a la isquemia durante la hipotensión sistémica: las
ramas terminales estrechas de la AME irrigan el ángulo esplénico,
SMA: arteria mesentérica superior; AMI: arteria mesentérica inferior.
Suministro arterial al páncreas
Reproducido de: Mulholland MW, Maier RV, et al. Cirugía de Greenfield: Principios científicos y práctica, cuarta edición. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006. Ilustración original de: Woodburne RT. Essentials of Human Anatomy, Nueva York: Oxford University Press, 1973.
Copyright © 1973.
Características de la isquemia aguda del intestino delgado versus la isquemia colónica aguda
Isquemia aguda del intestino delgado Isquemia colónica aguda
La edad varía con la etiología de la isquemia La 90 por ciento de los pacientes mayores de 60 años
causa precipitante aguda es típica Los pacientes La causa precipitante aguda es rara
parecen estar gravemente enfermos Los pacientes no parecen estar gravemente enfermos
El dolor suele ser intenso, el dolor a la palpación no es prominente temprano Dolor abdominal leve, dolor a la palpación presente
Sangrado infrecuente hasta muy tarde Sangrado rectal, diarrea sanguinolenta típica La
La angiografía por MRA o MDCT puede considerarse como la prueba de diagnóstico colonoscopia es el procedimiento de elección
inicial; se recomienda la angiografía si existe una fuerte sospecha clínica
ARM: angiografía por resonancia magnética; TCMD: tomografía computarizada multidetectores.
Datos de: Reinus JF, Brandt LJ, Boley SJ. Enfermedades isquémicas del intestino. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 319.
Isquemia de intestino delgado en la radiografía simple de abdomen
Una radiografía simple del abdomen muestra asas distendidas y sin rasgos distintivos de intestino
delgado con engrosamiento de la pared (flecha) y separación de las asas intestinales. Estos hallazgos son
compatibles con hemorragia en la pared intestinal secundaria a isquemia.
Cortesía de Jonathan B Kruskal, MD, PhD.
Neumatosis intestinal
El panel A es una imagen ampliada de un solo pliegue en el colon que muestra aire dentro de la pared del
colon, que aparece como una fina luz lineal en esta película simple (flecha). El panel B es una radiografía
simple de un varón de 68 años con intestino isquémico, que muestra numerosas acumulaciones lineales
de aire dentro de la pared intestinal.
Cortesía de Jonathan B Kruskal, MD, PhD.
Neumatosis intestinal de colon en radiografía simple
Una radiografía simple del abdomen muestra aire dentro de la pared del colon ascendente (flecha).
Esto se puede observar en el intestino isquémico, pero también puede ocurrir después de una
colonoscopia o anastomosis quirúrgica y en pacientes que toman corticosteroides o con infección por
VIH.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Cortesía de Jonathan Kruskal, MD.
Diagnóstico y manejo inicial de la isquemia intestinal
TC: tomografía computarizada.

* Los pacientes finalmente identificados con isquemia mesentérica no oclusiva no se beneficiarán de la anticoagulación, momento en el que se puede suspender.
¶ Los signos de imagen asociados con la isquemia mesentérica incluyen engrosamiento focal o segmentario de la pared intestinal, neumatosis intestinal, gas en la vena porta, trombosis
portomesentérica, calcificación arterial mesentérica y oclusión de la arteria mesentérica.
Δ Pacientes médicamente aptos.
◊ Consulte los algoritmos asociados de UpToDate sobre isquemia mesentérica (aguda o crónica, oclusiva o no oclusiva, arterial o venosa).
Tomografía computarizada de neumatosis coli
La tomografía computarizada (TC) del abdomen es de una mujer de 55 años que presentó dolor abdominal agudo y distensión. La
imagen A es una placa de exploración del abdomen y la imagen B es una vista ampliada del intestino delgado de la placa de
exploración. Las imágenes revelan aire dentro de la pared de
las asas dilatadas del intestino delgado, características de la neumatosis intestinal. La escasez de gas en el colon y el recto sugiere SBO
o íleo severo. La imagen C es un reformateo coronal a través del abdomen que confirma la acumulación de burbujas de aire dentro de
la pared del intestino delgado (flecha blanca). La imagen D es una imagen axial a través del asa del intestino delgado afectada que
muestra una acumulación más extensa de aire dentro de la pared del intestino delgado engrosada. Los hallazgos asociados incluyen
intestino grueso descomprimido (puntas de flecha), lo que sugiere obstrucción del intestino delgado o íleo severo. En el contexto clínico
apropiado, los hallazgos son muy sugestivos de isquemia aguda del intestino delgado que causa un íleo severo y obstrucción funcional.
Es menos probable, pero también posible, la obstrucción del intestino delgado con isquemia secundaria.
TC: tomografía computarizada; SBO: obstrucción del intestino delgado.
Émbolos a SMA en arteriografía
Un arteriograma selectivo de la arteria mesentérica superior (Imagen A) muestra múltiples émbolos (flechas). La imagen B es una
vista ampliada del émbolo de la rama ileocólica de la AME (flecha).
SMA: arteria mesentérica superior.
Manejo de la oclusión mesentérica embólica aguda

* El diagnóstico se realiza normalmente mediante angiografía por TC del abdomen (consulte el algoritmo UpToDate asociado
sobre isquemia intestinal).
¶ En ausencia de contraindicaciones para la terapia trombolítica (p. Ej., Hemorragia activa).
Δ Incluye tromboendarterectomía, derivación mesentérica, stent mesentérico retrógrado o una combinación de estos.
Manejo de la oclusión arterial mesentérica trombótica

* El diagnóstico se suele realizar mediante angiografía por TC.
¶ En ausencia de contraindicaciones para la trombólisis.
Δ Puede incluir tromboendarterectomía, derivación mesentérica, colocación de endoprótesis mesentérica
retrógrada o una combinación.
Manejo de la trombosis venosa mesentérica

* El diagnóstico se suele realizar mediante angiografía por TC.
¶ En casos sencillos, los síntomas suelen desaparecer de forma constante con el tiempo. Δ Las
imágenes pueden incluir una venografía por resonancia magnética.
◊ Si la trombólisis está contraindicada, continúe con la anticoagulación. § La
embolectomía portal se realiza con poca frecuencia.
Manejo de la isquemia mesentérica no oclusiva

* El diagnóstico se realiza típicamente en función de la historia y los factores de riesgo, y la exclusión de embolia.
o oclusión arterial mesentérica trombótica y trombosis venosa mesentérica.
¶ Suspender la anticoagulación (si se inició) una vez que se hayan excluido otras etiologías isquémicas.
Δ Dependiendo de la situación clínica, son adecuadas las radiografías simples de abdomen o la TC de

abdomen.

Overview of Intestinal Ischemia in Adults UpToDate - En.es

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4/10/2018 Descripción general de la isquemia intestinal en adultos - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate®

Descripción general de la isquemia intestinal en adultos

Autores: David A. Tendler, MD, J Thomas Lamont, MD

(Ver "Oclusión arterial mesentérica aguda".) (Ver

"Isquemia mesentérica crónica".) (Ver "Isquemia

mesentérica no oclusiva".) (Ver "Trombosis venosa

mesentérica en adultos".) (Ver "Isquemia colónica".)

la IMA suministran el colon (figura1 y figura4).

Las principales vías colaterales incluyen (figura5):

FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DE ISQUEMIA

Oclusión arterial mesentérica

"Isquemia mesentérica crónica", sección "Etiología y asociaciones".) (Ver "Isquemia

mesentérica no oclusiva", sección sobre 'Factores de riesgo'.) (Ver "Trombosis venosa

mesentérica en adultos", sección sobre 'Factores de riesgo'.) (Ver "Isquemia colónica",

sección sobre 'Factores de riesgo'.)

Las siguientes condiciones ponen al paciente en riesgo de sufrir isquemia intestinal:

DIAGNÓSTICO - Nuestro enfoque de diagnóstico se da en el algoritmo (algoritmo1).

A menudo se requiere colonoscopia o sigmoidoscopia para establecer el diagnóstico de colitis isquémica.

El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de suscripción y licencia.

Tema 2559 Versión 23.0

Suministro de sangre al intestino delgado

SMA: arteria mesentérica superior

Gráfico 89910 Versión 4.0

Suministro de sangre al colon y al recto

SMA: arteria mesentérica superior; AMI: arteria mesentérica inferior.

Gráfico 73756 Versión 11.0

Drenaje venoso del intestino delgado

SMV: vena mesentérica superior

Gráfico 88949 Versión 3.0

Drenaje venoso del colon y recto

SMV: vena mesentérica superior; IMV: vena mesentérica inferior.

Gráfico 81960 Versión 4.0

Circulación colateral a los intestinos.

SMA: arteria mesentérica superior; AMI: arteria mesentérica inferior.

Gráfico 89911 Versión 5.0

Suministro arterial al páncreas

Gráfico 53700 Versión 1.0

Isquemia aguda del intestino delgado Isquemia colónica aguda

ARM: angiografía por resonancia magnética; TCMD: tomografía computarizada multidetectores.

Gráfico 62738 Versión 8.0

Isquemia de intestino delgado en la radiografía simple de abdomen

Cortesía de Jonathan B Kruskal, MD, PhD.

Gráfico 74055 Versión 3.0

Cortesía de Jonathan B Kruskal, MD, PhD.

Gráfico 72081 Versión 2.0

Neumatosis intestinal de colon en radiografía simple

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Cortesía de Jonathan Kruskal, MD.

Gráfico 81253 Versión 5.0

Diagnóstico y manejo inicial de la isquemia intestinal

TC: tomografía computarizada.

Gráfico 62760 Versión 6.0

Tomografía computarizada de neumatosis coli

TC: tomografía computarizada; SBO: obstrucción del intestino delgado.

Gráfico 58309 Versión 3.0

Émbolos a SMA en arteriografía

SMA: arteria mesentérica superior.

Gráfico 93263 Versión 2.0

Manejo de la oclusión mesentérica embólica aguda

TC: tomografía computarizada.

Gráfico 65146 Versión 4.0

Manejo de la oclusión arterial mesentérica trombótica