VALORACIÓN ENFERMERO DEL

PACIENTE

EXAMEN FÍSICO
 ¿QUÉ ES LA VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA?
La valoración consiste en un proceso planificado,
sistemático, continuo y deliberado de recogida e
interpretación de datos sobre el estado de salud del
paciente y de las respuestas humanas
La valoración se inicia con la recogida de datos que deben ser
analizados en su contexto para convertirlos en información y
permitir identificar necesidades y/o problemas de cuidados y
de salud.

La enfermera es la responsable de valorar las

necesidades de cuidados del paciente,
identificar los problemas de cuidados, formular
los diagnósticos de enfermería y los problemas
de colaboración que presente el paciente.
DATOS DE VALORACIÓN EN ENFERMERÍA
DATOS DE VALORACIÓN EN ENFERMERÍA
Para conocer estos datos y así obtener la información necesaria para el diagnóstico, pueden utilizarse varios
métodos como pueden ser:
•La entrevista clínica
•La exploración física del paciente
•Comprobación de informes del paciente
•La consulta con otros profesionales.
FASES DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
HABILIDADES PARA UNA BUENA VALORACIÓN
ENFERMERA
Para realizar una buena valoración, el profesional enfermero, debe tener ciertas habilidades y ser capaz de:

•Comunicarse de forma eficaz: Es conveniente para realizar una entrevista completa y favorecer la relación terapéutica.
Crea una actitud positiva y reduce la ansiedad. Requiere adquirir conocimientos y habilidades de comunicación.
•Observar sistemáticamente: la capacidad de observar sistemáticamente depende de los conocimientos básicos de la
enfermera. El conocer lo que contribuye a un determinado problema, o lo que lo causa, capacita a la enfermera para
explorar estas áreas con el paciente.
•Realizar una valoración física: Esta es la recogida de datos objetivos relativos al estado físico del cliente. Las técnicas
utilizadas incluyen inspección, auscultación, percusión y palpación. La valoración física constituye el examen del
individuo de la
 EXAMEN O EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física o examen físico es el conjunto de
métodos que realiza el profesional de enfermería para
obtener información sobre el estado de salud de una
persona.

El enfermero se vale de los sentidos y de

algunos aparatos o instrumentos como pueden ser:
termómetro clínico, estetoscopio, tensiómetro, entre
otros.
La ciencia encargada de su estudio se
denomina Semiología clínica.
Con la exploración física, se pretende obtener una
serie de datos objetivos que estén relacionados con
los síntomas del paciente, que serán de utilidad para la
valoración enfermera.

En el Examen Físico intervienen los

4 métodos de la exploración clínica: la
inspección, la palpación, la percusión y la
auscultación.
PALPACIÓN
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para
detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor,
temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos
durante el interrogatorio e inspección.

inmediata por medio del

Directa Indirecta mediante el uso de instrumentos.
tacto o presión.

En la palpación será necesario reconocer las siguientes características de algunos órganos vitales: Tamaño, forma,
consistencia, sensibilidad, temperatura, edema, humedad, texturas, turgencia.

Primero palpación superficial: mano estirada tangencial a la piel; dedos juntos y punta de dedos, deprimir
aproximadamente 1cm.
Luego palpación profunda: Se deprime con más fuerza aprox. 2.5 cms. con 1 o 2 manos (bimanual).
Bi-manual: una mano relajada y con suavidad sobre la piel. La otra aplica presión.
INSPECCIÓN
Es el método de exploración física que se efectúa por medio de
la vista, para detectar los hallazgos anormales en relación con
los normales.

El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben

ser valorados en términos de cultura, nivel educativo, nivel
socio económico y problemas actuales (historia general de
salud). La edad, el género y la raza del paciente son factores
útiles para interpretar hallazgos.

Inspección General Inspección Segmentario

Incluye el aspecto general, el estado mental, Comprende la valoración de la cabeza,

los signos vitales, el peso y altura, postura, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y
marcha y piel. extremidades.
PERCUSIÓN
Es el método que consiste en golpear suavemente con la
mano o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para
producir movimientos, dolor y obtener sonidos para
determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura
subyacente y determinar la cantidad de aire o material
sólido de un órgano.

•Directa: Se golpea directamente la

superficie del cuerpo con los dedos
en forma suave, breve y poco
intensa.
•Digito-digital: Se realiza
percutiendo con un dedo d la mano
derecha sobre otro dedo de la mano
izquierda, sobre la región a
explorar.
•Indirecta: Mediante el uso de
instrumental.
Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos:
•Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y cuando
hay aire en alguna estructura).
•Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón
normal).
•Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada
(Hígado).
•Submatidez: sonido apagado (músculos).
AUSCULTACIÓN
Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar
ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos
fisiológicos mencionados.

Consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos órganos del
cuerpo: Por medio del oído directo o estetoscopio.

Auscultación Respiratoria Auscultación Cardiaca

 Primero familiarizarse con los

ruidos normales:
Cardiovasculares;
respiratorios y
Gastrointestinales.
 Luego identificar frecuencia,
intensidad, calidad y duración.
 Requiere concentración y
práctica.
 AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

 MURMULLO VESICULAR: Se produce aspirando aire por la boca colocando los labios como pronunciar la letra F. Se
ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax.
 RESPIRACIÓN BRONCOVESICULAR: Es la superposición del murmullo vesicular y la respiración brónquica. Se
ausculta a nivel de las articulaciones esternoclaviculares, a nivel derecho, en las regiones supraescapulares.
 AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

 RONCUS: Se asemeja al ronquido de una persona que duerme, son

intensos y de tonalidad grave, puede modificarse con la tos.
 SIBILANCIAS: Se asemejan al silbido del viento, son de tonalidad
aguda y predominan al final de la respiración.
 ESTERTORES CREPITANTES: Pueden imitarse frotando entre sí
la superficie de dos telas, se auscultan habitualmente al final de la
inspiración, son múltiples, homogéneos y no se modifican con la tos.
 ESTERTORES DE BURBUJAS: Llamados también estertores
húmedos, pueden producirse soplando por un tubo en un recipiente
con líquido.
 FROTES PLEURALES: Son similares al ruido producido al arrugar
un trozo de cuero o pergamino, se diferencia de los estertores en que
tienen carácter de sequedad, son superficiales, se auscultan en los
dos tiempos respiratorios y se intensifican con la presión del
estetoscopio.
 AUSCULTACIÓN CARDÍACA
La auscultación cardiaca se realiza en decúbito supino dorsal en cinco focos determinados específicamente:

Para que la auscultación sea metódica, se aconseja utilizar la

siguiente secuencia:
1. Reconocimiento de los ruidos primeros, que permite la
individualización de los espacios sistólicos y diastólicos.
2. Reconocimiento de ruidos accesorios: ruidos tercero y
cuarto, y ruidos anormales: clicks, chasquidos, frotes.
3. Reconocimiento de soplos.
4. Valoración de la FC en un minuto.

PRIMER Y SEGUNDO RUIDO

El primer ruido es de mayor intensidad en el foco mitral; su

duración es mayor y su frecuencia es más baja que el segundo. El
segundo ruido es más intenso en los focos aórticos.
AUSCULTACIÓN •RUIDOS ACCESORIOS
•Se denomina accesorios a los ruidos tercero

CARDÍACA y cuarto. El tercer ruido es un signo normal

hasta los 30 años, y se escucha después del
segundo; es de tonalidad baja.
•El cuarto ruido es siempre patológico y
precede al primer ruido.

•RUIDOS ANORMALES
•Comprenden en el chasquido de apertura de
las válvulas mitral o tricúspide, los clicks
sistólicos y frotes pericárdicos.

•SOPLOS CARDÍACOS
•Un soplo es un ruido silbante, chirriante o
áspero que se escucha durante un latido
cardíaco. Pueden producirse cuando la
sangre debe pasar por una válvula estrechada
(lo que se denomina estenosis), o cuando se
filtra hacia atrás por una válvula defectuosa
(lo que se denomina regurgitación)