UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO II
NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Docente: Dra. Rosa Ámbulay Grados
Alumnos:
- Sandoval Ruiz Solanyi Giulliana
- Silva Berrú Álvaro Gabriel
OBJETIVOS
- Identificar los factores de riesgo implicados en la condición clínica del paciente con neumonía
adquirida en la comunidad y empiema.
- Identificar la condición médica que afecta al paciente, así como el planteamiento de diagnósticos
diferenciales.
- Desarrollar un plan de tratamiento adecuado y personalizado, teniendo en cuenta los lineamientos
nacionales e internacionales, es decir el uso de guías de práctica clínica.
- Proporcionar oportunidades de aprendizaje para los estudiantes de medicina, permitiendo la
aplicación de conocimientos teóricos a situaciones clínicas reales
 CASO CLÍNICO 01
Juan, de 8 meses de edad, presenta un tiempo de enfermedad de dos días
caracterizado por: sensación de alza térmica no cuantificada, tos
esporádica más rinorrea que dificulta la lactancia. Madre señala que
cuando su bebé tiene fiebre llora más de lo usual, pero al disminuirle la
fiebre se calma y lacta. Al examen físico: FR 40 rpm, FC: 130, Sat 02
97%, Despierto llora con el examinador, calma con su madre, Murmullo
vesicular pasa bien ambos campos pulmonares, no ruidos agregados, no
tirajes, resto del examen físico sin alteraciones.
a. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría?
Sustente sus respuestas

Fiebre

RESFRIADO COMÚN Secreción nasal

Tos

Por el cuadro clínico actual NO se consideran

¿EXÁMENES AUXILIARES?
necesarios
b. Escriba en forma clara y precisa la receta del paciente. Peso 10 kilos
Con respecto a uso de las gotas nasales y la pera de succión:
Al quinto día de enfermedad, y estando tres días sin fiebre, madre lo
observa nuevamente con sensación de alza térmica. Tras bajarle la fiebre
con medios físicos, observa que su bebé se pone pálido, se “desgonza” y no
responde a su llamado, episodio que dura 5 segundos; pero que se repiten
hasta en dos oportunidades. Asimismo, la tos se torna persistente; por lo que
decide llevarlo a Emergencia.
 c. Teniendo en cuenta sólo el relato, ¿cuál es su sospecha diagnóstica?

FIEBRE DE APARICIÓN Se “desgonza”, no

TOS PERSISTENTE
RECIENTE responde al llamado

Sospecha diagnóstica:
NEUMONÍA MENINGITIS ALTERACIÓN DEL
SENSORIO

Puede cursar con aparición abrupta

La fiebre y tos persistente, se
de fiebre con síntomas inespecíficos
buscaría en la exploración física si
(síntomas respiratorios), además de
existe taquipnea
alteración del sensorio (letargia,
MINSA: fiebre+tos+taquipnea
irritabilidad)
 c. Teniendo en cuenta sólo el relato, ¿cuál es su sospecha diagnóstica?

Sospecha diagnóstica:

NEUMONÍA
c. Teniendo en cuenta sólo el relato, ¿cuál es su sospecha diagnóstica?

Sospecha diagnóstica:

NEUMONÍA

Edad: 8 meses

BACTERIAS: Streptococcus
pneumoniae
VIRUS:
Virus sincitial respiratorio
c. Teniendo en cuenta sólo el relato, ¿cuál es su sospecha diagnóstica?

Sospecha diagnóstica:

MENINGITIS Explorar rigidez de nuca, petequias o púrpura

Al examen físico: FR 52 rpm, FC: 168, Sat O2 92%,T 37*C, Despierto,
ante la presencia del examinador luce calmado, Murmullo vesicular
pasa disminuido en ambas bases pulmonares, subcrépitos y crépitos en
ambas bases no ruidos agregados, tiraje subcostal, resto del examen
físico sin alteraciones.
d. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? Sustente su respuesta

Examen físico
- Frecuencia respiratoria de 52 rpm -> Taquipnea
- SatO2: 92%
- Murmullo vesicular pasa disminuido en ambas
bases pulmonares
- Subcrépitos y crépitos en ambas bases
- Tiraje subcostal
- Fiebre (relato), Tº actual de 37ºC
Sospecha diagnóstica: - Tos persistente (relato)

NEUMONÍA ADQUIRIDA GUÍA MINSA PARA NAC:

EN LA COMUNIDAD fiebre+tos+taquipnea

Uso de paquetes
Esfuerzo
musculares: tiraje
respiratorio
SIGNOS MÁS subcostal
ESPECÍFICOS
Hipoxemia
e. Según el relato, describa la fisiopatología y patogenia de esta enfermedad.

NEUMONÍA ADQUIRIDA - Deterioro de defensas del huésped

EN LA COMUNIDAD - Invasión de un organismo virulento

Enfermedad del
Invasión del TRI Respuesta
tracto
por bacterias, virus inmune e
respiratorio
u otros patógenos inflamación
superior

Red. de distensibilidad

Aumento de resistencia Espacios aéreos

del TRI se llenen
Atrapamiento de aire de GB, líquidos y
restos celulares

Alteración de la V/P
f. ¿Cuál es su plan de trabajo? ¿Decide darle de alta u hospitalizarlo? Describa en
forma clara sus indicaciones (desde hidratación hasta tratamiento etiológico, más
exámenes auxiliares)

PLAN DE TRABAJO

¿Se hospitaliza?

Sí, cumple con

criterios de
hospitalización
f. ¿Cuál es su plan de trabajo? ¿Decide darle de alta u hospitalizarlo? Describa en
forma clara sus indicaciones (desde hidratación hasta tratamiento etiológico, más
exámenes auxiliares)

PLAN DE TRABAJO

¿Se hospitaliza?

Sí, cumple con

criterios de
hospitalización

¿Cumple criterios
para entrar a UCI?

Sí
f. ¿Cuál es su plan de trabajo? ¿Decide darle de alta u hospitalizarlo? Describa en
forma clara sus indicaciones (desde hidratación hasta tratamiento etiológico, más
exámenes auxiliares)
PLAN DE TRABAJO
-Hospitalización y admisión a UCI
-NPO
-Canalizar una vía endovenosa y administrar
Dextrosa 5% 1000cc + NaCl 20% 40ml, KCl 20%
10ml. Se pasan 41.67 cc/h a 14 gotas/min. (100
cc/kg/día*10=1000ml/día= 1000/24= 41.67 cc/h.
#gotas=1000/(3*24)= 13.89= 14 gotas/min).
-BHE y CFV c/6h
-Paracetamol en jarabe de 120mg/5ml, dar 38
gotas si su temperatura es mayor a 38ºC, no
repetir en menos de 6h.
-Oxigenoterapia por CBN a 1 L/min, con el - Hemocultivo y antibiograma
objetivo de saturación superior a 92% (antes de inicio de
-Ampicilina 1500 mg x día, vía endovenosa, antibióticos).
dividido cada 6 horas (dosis máxima 4g/día) por 7 - Radiografía de tórax antero-
días como mínimo. posterior
- AGA y electrolitos
g. ¿Qué información adicional solicitaría para confirmar o descartar su(s)
diagnóstico(s)? Sustente su respuesta
ESQUEMA DE VACUNACIÓN

La inmunización universal de los lactantes ha

disminuido efectivamente la incidencia de
neumonía que requiere hospitalización y otras
infecciones invasivas por Streptococcus
pneumoniae en los niños. La vacunación
neumocócica también reduce el riesgo de
neumonía viral

Streptococcus pneumoniae es uno de los

patógenos más comunes en el grupo etario de
bebés mayores y niños, La vacunación puede
reducir la incidencia de meningitis bacteriana
en todos los grupos etarios exentos en los < de
2 meses
g. ¿Qué información adicional solicitaría para confirmar o descartar su(s)
diagnóstico(s)? Sustente su respuesta

PUNCIÓN LUMBAR

El examen del LCR es necesario para

establecer un diagnóstico de meningitis y
hacer un diagnóstico provisional de
etiología bacteriana, viral o poco clara. La
punción lumbar también puede
proporcionar alivio de los síntomas en
pacientes con meningitis viral

CONTACTO CON PERSONAS - El contacto con personas enfermas se considera un factor

ENFERMAS de riesgo asociado
h.- Sí le indicó antibióticos, ¿qué datos(s) lo ayudó para decidir iniciar cobertura
antibiótica empírica?¿ Qué agente etiológico está sospechando?

COBERTURA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA Streptococcus pneumoniae

En la radiografía de tórax suele

Se inició cobertura antibiótica porque se
considera de una neumonía de etiología
bacteriana; por su inicio abrupto, la mala
apariencia del paciente (presenta alteración
del sensorio, no responde al llamado), la
dificultad respiratoria moderada (el paciente
ya tiene una disminución en su saturación de
O2)
visualizarse un infiltrado alveolar,
lobular o segmentario, con
broncograma aéreo; también
puede haber una afectación
multisegmentaria e incluso
infiltrados bilaterales
El agente etiológico bacteriano más
frecuente para el grupo etario de la
paciente es Streptococcus pneumoniae
i.- Estando en emergencia, Juan presenta nuevamente los episodios descritos por la
madre: 3 eventos en 30 minutos. ¿Qué cambios realizaría a su terapéutica?

COBERTURA ANTIBIÓTICA PARA Streptococcus pneumoniae

MENINGITIS BACTERIANA

Streptococcus pneumoniae es uno

Ceftriaxona a 1g x día, dividido cada 12 horas
(dosis máxima 4g/día).
Tienen mucha relevancia los resultados
de la punción lumbar
de los patógenos más comunes en
el grupo etario de bebés mayores y
niños, representando junto con
Neisseria meningitidis el 60 a 70%
de todos los casos.
 CASO CLÍNICO 02
Manuela de 4 años, presenta desde ayer fiebre cuantificada en 38,8*C
más tos y rinorrea. El día de hoy persisten los síntomas por lo que su
madre acude a consultorio externo. Al examen físico: FR 24 rpm, FC:
130, Sat02 97%, Despierto llora con el examinador, calma con su madre,
Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares, crépitos en
base del hemitórax izquierdo, no tirajes, resto del examen físico sin
alteraciones. Tras finalizar su evaluación médica ud. diagnostica
Neumonía Adquirida en la Comunidad y decide darle tratamiento
ambulatorio.
 a. ¿Qué información preguntó a sus padres para poder decidir darle
tratamiento ambulatorio?
¿Manuela ha tenido dificultades para tragar los
Criterios de hospitalización en neumonía alimentos o líquidos que le ofrecen? o ¿Ha notado
● Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), algún episodio de vómitos después de comer o
≤85% (a más de 2500 msnm) o cianosis.
● Lactantes menores de 6 meses. beber?
● Dificultad respiratoria: tirajes, quejido, aleteo nasal,
apnea.
● Intolerancia oral. ¿Manuela tiene alguna enfermedad previa
● Mal estado general. conocida, como enfermedades congénitas,
● Fracaso de la terapia ambulatoria (48-72 horas sin
respuesta). cardíacas, pulmonares o neurológicas? o ¿Manuela
● Comorbilidades: enfermedad cardiopulmonar, está recibiendo algún tipo de tratamiento médico o
malformaciones congénitas de la vía aérea,
trastornos neuromusculares, inmunosupresión,
medicación?.
desnutrición severa, entre otros.
● Complicaciones: derrame pleural, empiema, entre
otros.
● Cuidador incapaz de proporcionar la observación
¿Edad, grado de instrucción y procedencia de los
apropiada o de cumplir con la terapia domiciliaria padres?¿hay otros miembros de la familia o
prescrita. personas de apoyo que puedan ayudar en el
● Difícil accesibilidad al establecimiento de salud.
cuidado de Manuela?
b. ¿Qué hallazgos clínicos buscó o descartó para poder decidir darle tratamiento
ambulatorio?

Saturación de oxígeno (SatO2): 97%

Examen físico pulmonar
Debe realizarse en todos los pacientes con diagnóstico de
En este caso, se encuentran crépitos en la base del
neumonía.
hemitórax izquierdo, lo cual es un hallazgo del examen
Se descartó que la saturación de oxígeno estuviera por
compatible con neumonía.
debajo de los umbrales especificados (≤92% a 2500 msnm,
Se descartó dolor en el pecho al entablillar, matidez a la
≤85% a más de 2500 msnm).
percusión, ruidos respiratorios distantes y roce pleural,
signos clínicos que se presentan en las complicaciones
como derrame pleural o empiema.

Evaluación del estado general

Incluye la capacidad de prestar atención al entorno,
alimentarse, vocalizar y ser consolado, además se debe
evaluar el estado de conciencia y la cianosis en todos los
niños. En este caso, se menciona que está despierta, llora con
el examinador y se calma con su madre.
Se descartó que el estado general sea malo, con letargo o
irritabilidad persistente.
Signos de dificultad respiratoria:
Los signos de dificultad respiratoria incluyen taquipnea,
hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio (retracciones
intercostales, subcostales o supraesternales; aleteo nasal;
quejido; uso de músculos accesorios), apnea y alteración del
estado mental, dichos signos fueron descartados.
 c. ¿ Qué exámenes auxiliares le solicitaría? ¿Por qué?

Según la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía en la niña y el niño”
del Ministerio de Salud del Perú, en mayores de 28 días y menores de 12 años de edad con sospecha de
neumonía, no se sugiere el uso rutinario de exámenes auxiliares de laboratorio para el diagnóstico de
neumonía, tales como:

Hemograma completo, porque no permite la PCR, VSG y procalcitonina, ya que ninguno de

diferenciación etiológica entre bacterias, estos parámetros solos o en combinación son
microorganismos atípicos o virales, suficientemente sensibles o específicos para
particularmente en pacientes ambulatorios. diferenciar la etiología bacteriana de la viral.

Así mismo, se sugiere no solicitar radiografía de tórax para su diagnóstico e inicio de tratamiento
porque no disminuye la morbimortalidad.
 d.- Escriba en forma clara y precisa la receta del paciente. Peso 20 kilos

● Reposo relativo.
● Dieta completa.
● Paracetamol 120mg/5mL 12.5 mL PRN T°>38°C.
● Amoxicilina 250mg/ 5mL 12 mL V.O c/8 hrs x 7 días.
● Cita por consultorio externo en 2 días.
● Ante los siguientes signos de alarma, acudir inmediatamente al
hospital:
○ Dificultad para respirar (taquipnea, tirajes, sibilancias,
estridor, quejido, etc).
○ Persistencia de Fiebre, a pesar de 48 horas de tratamiento.
○ Dificultad para beber o lactar o vómitos frecuentes.
○ Compromiso del sensorio (presenta irritabilidad o
somnolencia, ausencia de sonrisa social, convulsiones).
○ Si no mejora o empeora a pesar del tratamiento recibido.
Madre acude a su control, donde refiere que Manuela desde ayer presentó dolor torácico y
ortopnea.

e. ¿Qué signo vigilaría para afirmar que el paciente ha respondido al tratamiento?¿En

cuánto tiempo lo reevaluaría?

Según la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía en

la niña y el niño”, en las niñas y los niños, con neumonía no complicada con
tratamiento ambulatorio se debe realizar una reevaluación a las 48 horas, y se
considera evolución favorable si hay ausencia de fiebre, adecuada tolerancia oral y
ausencia de dificultad respiratoria. En el caso de la paciente se debe vigilar la
normalización de la temperatura, la frecuencia cardiaca, así como que no se haya
agregado ningún otro signo o síntoma.
 f. Al examen físico, ¿Qué maniobra(s) semiológica(s) realizaría para confirmar su
sospecha diagnóstica?. Describa

Las maniobras a realizar serán aquellas que nos ayudarán a

realizar un examen físico pulmonar minucioso, como las
siguientes:

● Inspección: El hemitórax afectado presenta menos

movilidad y la respiración es superficial (taquipnea e
hipopnea) cuando hay dolor asociado o derrame
voluminoso.
● Palpación: puede haber frote si existe pleuritis y el
derrame es pequeño, y abolición de las vibraciones
vocales si es de mayor magnitud.
f. Al examen físico, ¿Qué maniobra(s) semiológica(s) realizaría para confirmar su
sospecha diagnóstica?. Describa

● Percusión: existe matidez del hemitórax

comprometido. Si el derrame está libre, la
matidez puede desplazarse con la postura
(signo del desnivel). La columna también es
mate.
● Auscultación: hay una disminución o ausencia
del murmullo vesicular. En el límite superior,
por condensación secundaria a la compresión
del derrame se ausculta soplo pleurítico,
pectoriloquia áfona y egofonía.
g. ¿Cuál es su plan de trabajo? ¿Decide darle de alta u hospitalizarlo? Describa en
forma clara sus indicaciones (desde hidratación hasta tratamiento etiológico).

1. Hospitalización.
2. Posición de cabecera 45°.
3. Dieta blanda + líquidos a voluntad. Para los pacientes hospitalizados, el
4. CFV + BHE. tratamiento empírico sugerido es
ceftriaxona (50 a 100 mg/kg por día en
5. Ceftriaxona 1gr E.V c/12 horas. 1 o 2 tomas divididas, máximo 4
6. Clindamicina 200 mg E.V c/ 6 horas. g/día), más clindamicina (30 a 40
mg/kg por día en 3 o 4 tomas
7. Paracetamol 120mg/5mL 12.5 mL c/6 divididas, máximo 2,7 g/día).
horas.
8. Hemograma completo, PCR, VSG, PCT.
9. Radiografía de tórax A-P y en decúbito
lateral.
 h. ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría para aislar definitivamente al microorganismo?
Sustente su respuesta.

Detección de antígeno neumocócico: Es útil en el diagnóstico rápido del empiema

Análisis de líquido pleural
Se envía para análisis microbiológicos que
incluyen tinción de Gram y cultivo bacteriano;
Sin embargo, los cultivos de líquido pleural suelen
ser estériles cuando ha habido administración
previa de antibióticos, por lo que se pueden
utilizar técnicas adicionales para aumentar el
rendimiento del diagnóstico microbiológico.
neumocócico, particularmente en pacientes que han recibido antibióticos antes de la
aspiración de líquido pleural.
PCR: Se puede utilizar si el organismo no se identifica fácilmente mediante cultivo
o detección de antígeno neumocócico.
Prueba rápida de estreptococos del grupo A: Pueden detectar el antígeno del
estreptococo del grupo A en líquidos de empiema con cultivo negativo.

Recuento celular diferencial de líquido pleural Cultivos de sangre

Recuentos de leucocitos nucleados superiores a 50 000 Son útiles para identificar el organismo
células/microlitro son típicos de derrames paraneumónicos causante si el cultivo del líquido pleural es
complicados, incluido el empiema. negativo.
i. De las siguientes radiografías, ¿cuál cree ud. que concuerda con su sospecha
diagnóstica planteada?
 i. De las siguientes radiografías, ¿cuál cree ud. que concuerda con su sospecha
diagnóstica planteada?

El líquido, más denso que el pulmón, se acumula en la parte declive del tórax,
rellena el fondo de saco pleural, desciende el diafragma y rechaza el pulmón
hacia arriba. El líquido pleural puede borrar los límites cardíacos y/o
diafragmáticos. El límite superior del derrame pleural, borroso y con una
concavidad superior y medial, se denomina “curva de Ellis-Damoiseau” o
"signo del menisco". El desplazamiento mediastínico contralateral al derrame
es más marcado cuando el derrame pleural es abundante (16).

Se observa radiopacidad o infiltrado alveolar a nivel del tercio inferior del hemitórax izquierdo. Se observa además obturación o
borramiento del ángulo o seno costofrénico izquierdo. El infiltrado no permite diferenciar bien la silueta cardíaca y por la clínica del dolor
torácico se puede sospechar de derrame pleural paraneumónico.
 j. ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría para definir la conducta a seguir?
Radiografía
● Ayuda a realizar el diagnóstico de derrame pleural y
a determinar la necesidad de toracocentesis y/o
colocación de un tubo torácico (Una capa de
decúbito lateral >1 cm).
● A veces ayudan a distinguir entre líquido libre (se
acumula con la gravedad) y derrame loculado (no se
ve afectado por la gravedad y no se ve estratificado
en una radiografía de tórax en decúbito).
● También pueden revelar otros hallazgos que ayudan a
distinguir los derrames paraneumónicos de otras
causas de derrame pleural, como insuficiencia
cardíaca (cardiomegalia) y tumores malignos
(linfadenopatía o lesiones óseas).
Ultrasonografía:
● Se prefiere en la evaluación de pacientes con
derrames pleurales paraneumónicos de
moderados a grandes.
● Es útil para confirmar la presencia de líquido en
el espacio pleural, determinar la naturaleza del
derrame y cuantificar la cantidad de derrame.
● En particular, la presencia de tabiques y restos
celulares y la falta de libre movimiento con la
gravedad sugieren un derrame complicado
(fibrinopurulento).
● Además, puede identificar los sitios óptimos
para la toracocentesis o la inserción de un tubo
torácico.