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OBJETIVO

Valorar ruidos o sonidos producidos en los rganos (contraccin cardiaca, soplos cardiacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.) Detectar anomalas en los ruidos o sonidos fisiolgicos mencionados.

FORMAS DE AUSCULTACIN
Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:
Auscultacin

mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del mdico sobre la pared corporal del paciente. Esta forma de auscultacin est prcticamente abandonada. mediante estetoscopio de pinar: Consiste en emplear un tubo rgido con forma de trompeta, aplicando la parte ms ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte ms estrecha en el odo del mdico. Esta tcnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultacin fetal, substituida en la actualidad por la ecografa. mediante estetoscopio: Es la auscultacin universalmente ms extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente, que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este instrumento se mejora la acstica.

Auscultacin

Auscultacin

LOCALIZACIN DE LA AUSCULTACIN
Auscultacin pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de lacolumna vertebral, en los costados y en la cara anterior del trax. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando segn las indicaciones del mdico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clsico treinta y tres. Auscultacin cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara antero lateral izquierda del trax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del mdico. Con la auscultacin cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de lasvlvulas cardiacas. Auscultacin digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales, que segn su frecuencia o intensidad indican normalidad o patologa.

Otros tipos de auscultacin: En ocasiones es preciso auscultar las arterias cartidas o las femorales, para descartar que no padezcan estenosis de las mismas.

PALPACIN
La palpacin es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Es la tcnica diagnstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte accesible de las cavidades. Palpar consiste en tocar algo con lasmanos para conocerlo mediante el sentido del tacto. Este acto proporciona informacin sobre forma, tamao, consistencia, superficie, humedad, sensibilidady movilida d. La palpacin mdica es algo ms que el simple uso de las manos para tocar; examinar se puede definir como la investigacin por medio de la inspeccin o de la manipulacin, e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso, una investigacin o una exploracin de fundamental importancia.

OBJETIVOS

1. Detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento. 2. Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio

La palpacin se divide en: a) Segn la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presin. Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas, catteres, estiletes, entre otras. b) Segn el grado de presin. Superficial: con presin suave para obtener discriminaciones tctiles finas (textura de piel, tamao de ganglios linfticos, entre otras). Profunda: con presin interna para producir depresin y as percibir rganos profundos. c) Segn el tipo de exploracin Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se utiliza para la exploracin de cavidades rectal y vaginal. Manual sencilla o bimanual; en esta ltima se utilizan ambas manos, una para sentir, la cual se coloca contra el abdomen, y la otra contra la "mano activa" aplicando presin mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva.

NORMAS EN LA PALPACIN Norma 1: la palpacin debe seguir a la inspeccin y completarla, no sustituirla. Norma 2: colocar al paciente en posicin cmoda. Norma 3: favorecer la relajacin muscular de la regin. Norma 4: evitar tensin emocional. Norma 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente. Norma 6 realizar maniobras segn el objetivo de perseguir.

PERCUSIN
Es un mtodo de dar golpecitos en partes del cuerpo con los dedos, las manos o conpequeos instrumentos como parte de un examen fsicoy cuyo propsito es evaluar el tamao, la consistencia, los bordes y la presencia o ausencia de lquido en rganos del cuerpo. La percusin de una parte del cuerpo produce un sonido, como tocar un tambor, que indica el tipo de tejido dentro del rgano:

Los pulmones suenan huecos a la percusin porque estn llenos de aire. Los huesos, las articulaciones y los rganos macizos como el hgado suenan slidos. El abdomen suena como un rgano hueco lleno de aire, lquido o slidos.

INSPECCION
La inspeccin es el mtodo de exploracin fsica que se efecta por medio de lavista. Objetivos: Detectar caractersticas fsicas significativas. Observar en forma precisa los hallazgos anormales en relacin con los normales. Con fines didcticos la inspeccin se divide de acuerdo a los siguientes criterios: a) Segn la regin a explorar: o Local: inspeccin por segmentos. o General: inspeccin de conformacin, actitud, movimientos, marcha, etc. b) Segn la forma en que se realiza: o Directa: Simple o inmediata. Se efecta mediante la vista. o Indirecta: Instrumental, armada o indirecta. c) Por el estado de reposo o movimiento: o Esttica: o de reposo de un rgano o cuerpo. o Dinmica: mediante movimientos voluntarios e involuntarios.

NORMAS DURANTE LA INSPECCIN


Mediante los diferentes tipos de inspeccin se obtiene informacin de aspectos anatomofisiolgicos y del comportamiento a travs de las siguientes normas.

Norma 1: Considerar las normas enunciadas en el interrogatorio. Norma 2: Seguir preferentemente el orden sealado durante la exploracin fsica. Norma3: Observacin cuidadosa y continua sobre los rganos receptores que se sitan en la piel, aparato musculoesqueltico, rganos de los sentidos y otras estructuras internas.
EXPLORACION FISICA U na valoracin de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El orden mencionado de la cabeza a los pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energa y tiempo del cliente. Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la salud:

Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente. Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera. Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnsticos enfermeros y planear el cuidado del cliente. Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente. METODOS DE EXPLORACION: Se utilizan 4 tcnicas bsicas en la exploracin fsica: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Estas se comentan en referencia a su aplicacin en cada sistema corporal. INSPECCION

La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. La enfermera inspecciona a simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color, las erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo. La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de manera que nada se pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.

PALPACION La palpacin es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentracin de terminales nerviosas son altamente sensibles. La palpacin se utiliza para determinar:

Textura (pelo) Temperatura (la piel) Vibracin ( de una articulacin) Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas. Distensin (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos perifricos.

Sensibilidad o dolor.
Existen dos tipos de palpacin:
o o

Ligera Profunda TIPOS DE PALPACION LIGERA: Siempre debe preceder a la palpacin profunda, ya que la presin fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del tacto. PROFUNDA Se hace con ambas manos (palparon bi manual) o con una sola mano. En la palpacin bimanual profunda, la enfermera extiende la mano dominante, igual que en la palpacin superficial, y coloca las yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante. PERCUSION La percusin es un mtodo de exploracin en la cual la superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusin:

Directa o inmediata. Indirecta o mediata.

PERCUSION DIRECTA La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rpidos y moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca.

PERCUSION INDIRECTA Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina. La percusin produce 5 tipos de sonido:

Mate Submate Claro o resonante. Hiperresonante Timpanito


TIPOS DE PERCUSION

MATE Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , un msculo o el hueso

SUBMATE Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o el corazn

CLARO O RESONANTE El claro resonante esun sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire

HIPERRESONANCIA No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede orse en un pulmn enfisematoso

TIMPANICO Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire. AUSCULTACION Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta DIRECTA Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiracin ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento. INDIRECTA Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los odos de la enfermera. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:

tono intensidad duracion timbre


CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS TONO Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). INTENSIDAD Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales odos sobre la traquea son fuertes y los de la respiracin son suaves. DURACION La duracin de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). TIMBRE Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido. EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general incluyen:

El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen fisico. Pregunte al cliente su nombre, el da o la fecha, la situacin presente y la razn de su hospitalizacin o su solicitud de asistencia. ASPECTO Y ESTADO MENTAL El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconmico y sus circunstancias actuales. SIGNOS VITALES Los signos vitales se toman

Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros Para detectar problemas de salud actuales y futuros.
PESO Y TALLA En adultos, la relacin entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales. La enfermera mide la talla con un taqumetro unido a una bscula o a la pared. LA PIEL La valoracin de la piel comprende la inspeccin y palpacin. En algunos casos, la enfermera tambien puede necesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son ms evidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con una higiene corporal deficiente Hiperhidrosis: Transpiracin excesiva. Bromhidrosis: Transpiracin de olor muy desagradable. Palidez: Puede resultar difcil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la ausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la mucosa bucal. CABELLO

La valoracin del cabello de un cliente incluye la inspeccin del cabello, teniendo en cuenta los cambios relativos al desarrollo, y la deteccin de las prcticas de cuidado del cabello individuales. .El cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme. UAS Las uas se examinan mediante la forma del cuerpo de la ua, normalmente la lamina aunque es incolora y forma una curva convexa, la textura de la ua es habitualmente lisa. Las uas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala circulacin. Las uas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo de anemia ferriopenica crnica. LA CABEZA Durante el examen de la cabeza, la enfermera debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, asi como auscultar. La enfermera examina el crneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la boca y la faringe. CRANEO Y CARA

El rango de formas del crneo es amplio. Cuando el tamao de la cabeza es normal la denominamos norma ceflica. Cuando el crneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales prominentes, con frecuencia, la audicin esta disminuida. Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresin facial, la afectacin renal o cardiaca puede causar edema de los parpados. LOS OJOS Y LA VISION

Mucha gente considera la visin como el sentido ms importante ya que les permite interaccionar libremente con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve.

La valoracin ocular debe formar parte de la exploracin fsica inicial del cliente y deben realizarse nuevas valoraciones peridicas. La valoracin de la agudeza visual (El grado de detalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos visuales, el rea que un individuo puede ver cuando mira al frente. Tambin cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higinicas. . Los errores de la visin son:

Miopa: Vista corta Hipermetropia: Visin borrosa y correcta de lejos. Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de ver objetos cercanos. Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y verticales se enfoquen en la retina. Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El nio logra una visin visual de 20/20 hacia los 6 aos de edad. Los problemas inflamatorios oftlmicos ms comunes son:

Contivitis: inflamacin de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un


cuerpo extrao, agentes qumicos o alrgicos.

Dacriocistitis: Inflamacin del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el


conducto naso lacrimal.

Orzuelo: Inflamacin y enrojecimiento.


OIDOS Y AUDICION

La exploracin del odo comprende la inspeccin directa y la palpacin del odo externo, la inspeccin del resto del odo mediante un otoscopio, y la determinacin de la agudeza auditiva, habitualmente, el odo se examina durante una exploracin fsica inicial y sern

necesarias nuevas valoraciones peridicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas auditivos. El odo se divide en tres partes.

Externo Medio Interno


La transmisin del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales transporan el sonido directamente al nervio auditivo. NARIZ Y SENOS Una enfermera puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna. La valoracin de la nariz incluye la inspeccin y la palpacin de la nariz externa. BOCA Y FARINGE La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa bucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encas . Normalmente hay tres pares de glndulas salivales que desencopan en la cavidad oral. Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad periodontal, la placa es una pelcula fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de los dientes, el sarro es visible, forma depsitos consistentes de placa y bacterias muertas en el reborde de las encas y la gingivitis son las encas enrojecidas. La exploraron fisica de la boca comprende la inspeccin y la palpacin. EL CUELLO La exploracin del cuello incluye los msculos, los ganglios linfticos, la traquea, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares las reas del cuello se definen por los msculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos tringulos el anterior y posterior. Los ganglios linfticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello. EL TORAX Y LOS PULMONES La valoracin del trax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de aireacin del cliente. Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a doblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavculas. Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con menos esfuerzos. PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS Antes de empezar la valoracin, la enfermera debe familiarizarse con una serie de lneas imaginarias sobre la pared torcica y estar capacitada para localizar la posicin de todas las costillas y de algunas apfisis espinosas pues es esencial en la identificacin de los lmites de los lbulos culminares.

Cuando palpamos para identificar las costillas la enfermera debe palpar por la lnea medio clavicular ms que por el borde esternal, ya que los cartlagos costales se sitan muy cerca del esternon. SONIDOS RESPIRATORIOS Llamados tambien anormales o adventicios tienen lugar cuamdo el aire pasa a traves sobre lineas estrechas llenas de fluidos y mucosidades. Hay tres tipos de sonidos adventicios:

Crepitantes Roncus Roce pleural


La valoracin de los pulmones y del trax incluyen todos los mtodos de exploracin Para la explotacin se requiere lo siguientes

Estetoscopio Rotulador Regla graduada


Para una mejor exploracin la enfermera examina primero la parte posterior del trax y luego la anterior. SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO CORAZON La funcin cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clinica, sntomas de tipo falta de aliento y aspecto general del cliente. Las enfermeras valoran la funcin cardiaca a travs de observaciones (inspeccin), palpacin y auscultacin por este orden. La persona que realiza la valoracin cardiaca se situa en el lado derecho del cliente para facilitar la palpacin del rea cardiaca y permitir una exploracin optima. Existen dos ruidos cardiacos:

S1 es cuando se cierran las vlvulas aurico-ventrales que se cierran cuando los ventrculos se han
llenado lo suficiente

S2 posee un tono mas alto que s1 sucede cuando los ventrculos han vaciado su sangre en las
arterias aorta pulmonar la sstole y la distole se asocian a estos ruidos.
o o

SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrculos DIASTOLO: es el periodo en el cual se relaga LAS MAMAS Y LAS AXILAS Es necesaria la inspeccin y palpacin de los pechos de hombres y mujeres. Los hombres poseen tejido glandular por debajo de cada pezn, un lugar potencial de maquinizacin, las mujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho.

Durante la valoracin la enfermera puede hallar cosas especficos usando la divisin de la mama en cuatro cuadrantes en coaxial. La autoexploracin mamaria debe realizarse una vez al mes. EL ABDOMEN La enfermera localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de mtodos comunes de abdomen: los cuadrantes y las cuatro regiones. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO El sistema msculo esqueltico abarca los msculos, los huesos y las articulaciones la enfermera valora generalmente la fuerza muscular. En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamacin, engrosamiento, crepitacin de movimiento. SISTEMA NEUROLOGICO Integran todos los sistemas corporales pero tambin depende en correcto funcionamiento de los rganos perifricos a partir de los cuales reciben los estmulos ambientales internos y externos. Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensin de una exploracin neurolgica:

Las principales quejas del cliente La condicin fsica del cliente El deseo del cliente de participar y cooperar
ESTADO MENTAL La valoracin del estado mental revela la funcin cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje, orientacin, la concentracin, los procesos de pensamiento o el grado de atencin se detecta durante la historia de enfermera y se requiere un examen ms extenso durante la exploracin neurolgica. Las principales reas de evaluacin de estado mental son:

Lenguaje: cualquier defecto o la prdida de la capacidad de expresarse a travs del habla. Orientacin: la enfermera determina cual es el grado de orientacin del cliente en relacin al
tiempo, lugar y persona. Con preguntas de mucho tacto.

Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca


de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo plazo. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidindole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evala tres grandes reas.

La respuesta ocular La respuesta motora La respuesta verbal

REFLEJOS Es una respuesta automtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o consciente. Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploracin fsica:

Reflejo bicipital Reflejo Tricipital Reflejo de los extensores Reflejo Rotuliano Reflejo de Aquiles Reflejo cutneo plantar.
FUNCION SENSORIAL La funcion sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posicin, y la discriminacin dactil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el tacto y el dolor se valoran en la cara. Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anmalas a los estmulos incluyen perdida de sensacin (anestesia) mas sensacin de la normal (hiperestecia), menos sensacin de lo normal, hipoestecia, o sensacin anormal del tipo escozor, dolor o una corriente elctrica,(parestia). Para valorar la funcion sensorial la enfermera necesita el siguiente equipo:

Torundas de algodn Imperdibles estriles Tubos de ensayo con agua caliente y fra.
La exploracin de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la valoracin de los cambios linfticos inguinales y la inspeccin y palpacin de los genitales externos. La exploracin de los genitales en general crea incertidumbre y aprensin en las mujeres, la posicin de litotoma que se requiere para la misma puede causar turbacin (cubrir a la mujer de forma adecuada es esencial para prevenir una exposicin indebida, y una buena iluminacin es bsica para asegurar precisin en la inspeccin. Las tcnicas de inspeccin y palpacin se usan para examinar los genitales masculinos. Tambien se valoran las caracteristicas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en relacion con la edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de hernias inguinales y femorales. RECTO Y ANO El examen rectal, parte esencial de la exploracin fsica completa, comprende la inspeccin y la valoracin del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el cliente en la historia de enfermera.

28 AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES


Piel Pelo

Uas

Cabeza Cara