Diuréticos

Dr. Jesús Triana Verástegui

 Función renal
• En 1 día 1700 L de sangre pasan por riñón. (1200
ml/min)
• Los glomérulos filtran 180 L/día o 125 ml/min.
• Del Na+ filtrado solo se excreta < del 1% o se
reabsorbe >del 99%
• El Na+ rige el intercambio de electrolitos (Na+, K+,
Cl-, Mg++, H+)
 Diuréticos
• Los diuréticos son sustancias que aumentan el
flujo de orina y también producen una pérdida
neta de solutos y agua
• El propósito principal es que disminuya el
volumen extracelular, siempre y cuando se
eliminen suficientes cantidades de sales
 Diuréticos
• Todos los diuréticos tendrán su efecto en una
excreción de electrolitos, los cuáles a su vez
unidos al agua, aumentarán el flujo de la orina
• Un diurético mantendrá una diuresis
osmótica, esto es que respetará la
osmolaridad del espacio extracelular
 Diuresis Osmótica vs Acuosa
1040
1400
Osmótica

Densidad
Peso específico orina
Osmolaridad mOsm/kg

1000 X

X 1020
Acuosa
500 X
X 1010
Plasma
200
X

Vol orina/tiempo

Diuresis osmótica: la osmolaridad de la orina tiende a seguir la trayectoria

de la osmolaridad del plasma, alrededor de 300 mOsm/kg
 Diuréticos
Mecanismos de acción teóricos
• El efecto molecular de la acción de los
diuréticos es desconocido, lo más probable
sería:
1.- Que inhiban el transporte activo de Na+, por
acción sobre los acarreadores del sodio o que
inhiban el proceso que les da energía (Bomba
Na-K-ATPasa)
2.- Los diuréticos cambian la permeabilidad de la
célula tubular y disminuyen el grado de efecto
de la bomba de Na+ y del transporte
transtubular
 Asa ascendente de Henle
Posible
Luz
Sangre
bloqueo
Posible
bloqueo
Na+ Na+
K+ ATP
2Cl-
K+

(+) K+
potencial

Mg2+, Ca2+
 Mecanismos de Transporte
en las células del túbuloLuzrenal
Tubular
Sangre 3
Difusión
Transcelular

Difusión
1 Transporte paracelular
ATP
activo 3 Na 2
1 Catión
2-3
Difusión 2K 9
Cat Anión
10
An Catión 4 9-10
Cotransporte
4-7 Cat
Canales 8 5
Transporte de solutos
en la misma dirección
iónicos Cat Anión Catión a través de la
6 membrana
An
7 Uniones
8 estrechas
Antitransporte
Transporte de Solutos Membrana
Membrana Células tubulares Luminal
en direcciones opuestas
a través de la
basolateral renales (apical)
membrana
 Nefrona: Diuréticos, posibles efectos
Manitol, Tiazidas
Tubo contorneado distal IAC, Furosemida

Tubo contorneado
proximal
Tiazidas

Asa ascendente
Triamtereno
Amilorida Manitol

Furosemida
Sistema colector
Espironolactona

Asa descendente
 Diuréticos
Volumen y concentración de electrolitos en la orina*

Vol ml/min pH

Normal (sin diurético) 1 6

Manitol 12 6.5
Acetazolamida 6 8.5
Tiazidas 10 6.5
Furosemida 30 6
Triamtereno 3 7
 Clasificación por mecanismo de
acción
• Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
• Inhibidores del cotransportador Na-Cl
• Inhibidores del cotransportador Na-K-2Cl
• Ahorradores de K+
– Inhibidores de los canales de Na
– Antagonistas de Aldosterona
• Osmóticos: Manitol
 Inhibidores de la
anhidrasa carbónica
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
• La enzima anhidrasa carbónica cataliza la conversión
de ácido carbónico a CO2 y agua
Normalmente recuperamos
HCO3 y Na+ (Hacia la sangre)

El CO2 viene de la sangre

pasa a célula tubular, forma
H2CO3

Al inhibirse esta función,

No se tendrán iones en la
célula epitelial, disminuye el Na+
no se excretan cloruros y
Amonio

Retiene HCO3 en la Luz

pH eleva.
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
• Acetazolamida
CH3CONH S SO2NH2

N N
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
• Acetazolamida (Diamox®): Biodisponibilidad
Oral:100%; t½: 6-9 horas, Eliminación: Renal

• Diclorfenamida (Daramide®)

• Metazolamida (Glauctabs®): Biodispinibilidad

Oral:100%; t½: 14 horas, Eliminación:
metabolismo 25-75%
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Cambios en la composición de la orina

Disminución de Incremento de
la secreción de la secreción
orina de orina

Na+

K+ Acidosis
metabólica
Ca++
moderada
HCO3¯

Volumen
de orina
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Usos terapéuticos:
• Diurético (poco importante por tolerancia)
• Glaucoma: al bloquearse la formación de
HCO3 disminuye la tasa de formación de
humor acuoso y disminuye la presión
intraocular
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Usos terapéuticos:
• Epilepsia: Disminuye la formación de LCR,
es depresor del SNC.
• Mareo de movimiento
• Síndrome de montaña (edema pulmonar y
cerebral) probablemente por la inducción de
acidosis metabólica.
• Disminuye la secreción de jugo pancreático
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Efectos Adversos
• Acidosis metabólica hiperclorémica
• Hipopotasemia
• Fosfaturia, hipercalciuria
• Formación de cálculos renales (precipitación
en orina alcalina)
• Mareos, parestesias
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Fármaco Dosis-Día Frecuencia/ Inicio-acción Duración-acción
(mg) día
Oral (horas) I.V (min) (oral)

Acetazolamida 250-1000 1-2 1-2 30-60 8-12 h

Diurético

En 250-1500 3-6 1-2 30-60 8-12 h

Glaucoma
 Inhibidores del
cotransportador Na-Cl
Diuréticos tipo Tiazida
 Diuréticos tipo tiazida
• Llamadas también benzotiazidas (derivados de
las sulfonamidas)
• Efecto clorurético y natriurético
• Todos los de este grupo actúan igual, solo la
dosis será la diferencia
• Inhiben la reabsorción Na+ y Cl- en túbulo
distal e incrementan la excreción de Na+, Cl-,
H2O y Mg++
 Diuréticos tipo tiazida
• A dosis mayores se aumenta la excreción de
HCO3
• Secretan K+ en túbulo distal
• El efecto diurético no se ve alterado por
cambios en el pH
• Índice terapéutico amplio
• Efecto paradójico en diabetes insípida
nefrogénica
 Hidroclorotiazida
Grupo
Sulfonamilo

H
N
Cl CH2

O
NH
NH2 S
S
O
O O
 Diuréticos tipo tiazida
Cambios en la composición de la orina inducidos por los diuréticos
tiacídicos

Disminución de la Aumento de la
secreción de orina secreción
de orina

Na +
Retienen calcio y ácido úrico
K +

Ca ++
Volumen
de orina
 Diuréticos tipo tiazida
• Clorotiazida: Diuril®
• Hidroclorotiazida: Zestoretic® (+ Lisinopril)
• Clortalidona: Hygroton® 50
• Quinetazona: Hydromex®
• Metolazona: Zaroxolyn®
• Indapamida: Lozol®
 Diuréticos tipo tiazida
Usos terapéuticos:
• Tratamiento de la hipertensión leve a
moderada
• Edema por Insuficiencia Cardiaca Congestiva
• Síndrome nefrótico
• Hipercalciuria
• Diabetes Insípida Nefrógena
 Diuréticos tipo tiazida
Farmacocinética:
• Absorción oral, distribución extracelular
t1/2 1.5-44 horas, eliminación renal
 Diuréticos tipo tiazida
Fármaco Potencia Absorción T1/2 Eliminación: R= renal
relativa Oral
(horas) M = metabolismo

Clorotiazida 0.1 10-21% 1.5 R

(Diuril)

Hidrocloro- 1 65-75% 2.5 R

tiazida
(Hidrodiuril)

Hidroflumetazida 1 50% 12-27 40-80% R

(Saluron) 20-60% M
 Diuréticos tipo tiazida
Fármaco Potencia Absorción T1/2 (horas) Eliminación: R= renal
relativa Oral (%)
M = metabolismo
Clortalidona 1 60-70 44 65% R
(Hygroton) 10 Biliar

Indapamida 20 98 10-22 M
(Loxol)

Metolazona 10 65 4-5 80% R

(Zaroxolyn) 10% B
10% M
Quinetazona 1 DI DI DI
(Hydromox)
 Diuréticos tipo tiazida
Efectos adversos:
• Hipotensión, hipopotasemia (arritmias
cardíacas), hipercalcemia, hipomagnesemia,
alcalosis metabólica hipoclorémica
• Diabetes prelatente (secreción reducida de
insulina), hiperglucemia (por disminución del
K+), hiperlipidemia, hepatitis colestásica
• Hipersensibilidad, actividad de renina y
secreción de aldosterona, hiperuricemia
 Diuréticos tipo tiazida
Interacciones:
• Disminuye el efectos de los anticoagulantes,
agentes uricosúricos, insulina y sulfonilureas
• Los AINES disminuyen la efectividad de las
tiazidas
 Inhibidores del
cotransportador de Na-
K-2Cl
Diuréticos de Asa
Inhibidores del cotransportador NA-K-2Cl

Sangre
Luz

Na+ Na+
K+ ATP
2Cl-
K+

(+) K+
potencial

Mg2+, Ca2+
 Diuréticos de asa

• Furosemida (Lasix® Tab 20, 40 mg; Iny 20

mg/2 ml)
• Ac Etacrínico (Edecrin®)
• Bumetanida
• Torsemida
 Diuréticos de asa

Fármaco Potencia Absorción T1/2 (horas) Eliminación: R= renal

relativa Oral (%)
M= metabolismo

Furosemida 1 60% 1.5 65% R

(Lasix) 35% M

Ácido 0.7 100% 1 67% R

Etacrínico
33% M
(Edecrin)

Bumetanida 40 80% 0.8 62% R

(Bumex) 38% M
 Diuréticos de asa
• Techo Alto, Plafond, Nivel Alto.
• Actúan en porción ascendente del Asa de
Henle y túbulo proximal, inhibiendo la
reabsorción de NaCl
• Acción rápida, se puede obtener una orina a
razón de 30-40 ml/min
 Diuréticos de asa
• Efecto independiente del pH de la sangre
• Excretan Na+, K+, Ca++, Mg++ y Cl-
• Producirán una alcalosis metabólica
hipoclorémica, por los altos niveles de Cl- y K+
que han sido excretados
 Diuréticos de asa
Cambios en la composición de la orina

Alta eficacia para remover

Na+ y Cl-

Inhiben cotransporte de Na/K/Cl de la

Disminución de Aumento de membrana luminal en Asa ascendente
la secreción de la secreción de Henle
orina de orina
↓ la reabsorción
de Na/K/Cl
Na+

K+ Actúan inmediatamente
Aún y cuando exista una pobre
++ función renal o cuando no responde
Ca a Tiazidas
Incrementa el flujo sanguíneo renal
Volumen
de orina
 Diuréticos de asa
Farmacocinética
• Oral o IV
• Dosis: VO 20-40mg c/6-8h, IV 1mg/kg
• Inicio de efecto inmediato t½ 0.3 – 3.5 horas
Efecto dura 4-6 horas
• Excreción: biliar, renal
• Atraviesa barrera placentaria
 Diuréticos de asa
Usos
• Edema cardíaco, renal, hepático
• Edema agudo de pulmón (disminuye la
presión de llenado del ventrículo izquierdo y
el gasto ventricular derecho)
• Insuficiencia renal crónica (Incrementa el
índice de flujo urinario)
 Diuréticos de asa
Usos
• Edema refractario
• Hipercalcemia
• Hiperpotasemia
• Hipertensión arterial
• Intoxicación por halógenos
 Diuréticos de asa
Efectos colaterales
• Ototoxicidad
• Hiperuricemia (compiten con el ácido úrico
por los sistemas secretores renal y biliar)
• Hipovolemia aguda
• Hipopotasemia (alcalosis metabólica
hipoclorémica asociada)
• Incremento de colesterol, HDL y triglicéridos
 Diuréticos de asa
Interacciones:
• + Aminoglucósidos: ototoxicidad
• + Anticoagulantes: actividad anticoagulante
• + Digitálicos: arritmias inducidas
• + Propranolol: disminuye sus concentraciones
• + AINES: diminuye actividad diurética
• + Tiazidas: sinergismo, nefritis intersticial
alérgica
 Diuréticos
Ahorradores de potasio
 Ahorradores de potasio
Inhibidores de los canales de Na+
• Se desarrollaron cuando se observó que con
los diuréticos existentes la pérdida de potasio
no se podía controlar y se descompensaba
fácilmente el paciente
• Actúan en túbulo colector para inhibir la
reabsorción de Na+, la secreción de K+ y de H+
• Se logra una mayor efectividad en presencia
de exceso de Aldosterona
 Ahorradores de potasio
Inhibidores de los canales de Na+
• Amilorida: Moduretic® (Amilorida 5mg +
hidroclorotiazida 50mg)
• Triamtereno: Dyazide®
• Actúan en tubulo contorneado distal y
colector
• Incrementan la eliminación de Na+, Cl+, HCO3-
por inhibir los canales de sodio
• El Na+ se excreta
 Ahorradores de potasio
Inhibidores de los canales de Na+
• Efectos colaterales: Hiperpotasemia, Nefritis
intersticial, Anemia megaloblástica,
Parestesias de miembros inferiores
• Usos: profilaxis de la hipopotasemia
• Dosis: 100 – 200 mg/día
• Potencian sus efectos con Tiazidas o
Furosemida.
 Ahorradores de potasio
Antagonistas de la aldosterona
Aldosterona:
• Es un mineralocorticoide que aumenta la
reabsorción de Na+ y la excreción de K+
• Se une a receptores de células epiteliales en
túbulo distal y colector e induce a la formación
de “proteínas inducidas de aldosterona” (PIAs)
• Estas activan los canales de Na+ y facilitan el
transporte de Na+-Cl- y K+-H+ hacia la luz tubular
 Ahorradores de potasio
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
• Antagoniza competitivamente al receptor de
aldosterona
• Disminuye la pérdida de K+ y continúa la de Na+
• La unión al receptor es reversible
• No funciona sí no hay aldosterona
• Excreta más Na+, Ca++, HCO3-
• Se metaboliza a Canrenona (metabolito activo)
 Ahorradores de potasio
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
• Efectos colaterales: hiperpotasemia,
ginecomastia, exantemas, impotencia sexual,
hirsutismo, amenorrea
• Útil en edema refractario, hipertensión,
hiperaldosteronismo
 Ahorradores de potasio
Antagonistas de la aldosterona
Cambios en la composición de la orina

Disminución de Incremento de
la secreción de la secreción
orina de orina

Na+

K+
Ca++

Volumen
de orina
Diuréticos
Osmóticos
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
• Osmitrol® 20%
• Metabolismo lento a glucógeno
• t½ 100 minutos
• El efecto inicia a las 3 horas después de administración
• Induce la diuresis, incrementa el índice de excreción de
electrolitos, al disminuir la reabsorción del Na+
 Manitol

OH OH OH OH
CH2 – CH – CH – CH – CH – CH2
OH OH
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
Mecanismo de acción
• Expande el espacio extracelular
• Al filtrarse por glomérulo, permanece en el
túbulo proximal y Asa de Henle y no se
reabsorbe, se elimina con agua, inhibiendo la
reabsorción tubular de Na+, Cl- y otros solutos
(Ca++, K+, Mg++, HCO3- y fosfatos)
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
• Sí el índice de filtración está disminuido, el
manitol proveerá de una buena filtración,
manteniendo buenos volúmenes de orina.
• Vía de administración: Intravenosa
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
Indicaciones terapéuticas:
• Insuficiencia renal aguda: para prevenir la
anuria y la oliguria
• Evitar necrosis tubular aguda (rabdomiólisis)
• Crisis hipertensivas
• Traumatismo craneoencefálico
• Intoxicación por salicilatos o barbitúricos
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
Indicaciones terapéuticas:
• En caso de sobredosis: expande el extracelular
y diluye el Na+, produciendo hiponatremia
(extrae H2O del líquido intracelular)
• Oral: No se absorbe solo acarrea agua hacia la
luz intestinal (diarrea osmótica)
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
Contraindicaciones:
• Anuria o congestión pulmonar
• Hemorragia intracraneal activa
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• No en embarazo y lactancia.
 Diuréticos Osmóticos
Manitol
• Dosis: Para promover diuresis: 50-200 g c/24h
• Para tratamiento del edema: 100 g como
solución al 10-20% en lapso de 2-6h
• Para disminuir presión intracraneal: 1.5-2g/kg
en 30-60 min
• Otros diuréticos osmóticos: Glicerina,
Isosorbide