§ Recuerdo farmacológico de los anestésicos locales

§ Vasoconstrictores y otros aditivos.

Dra. Stefania Arena

 Cirugía Bucal

DOLOR

DIRECTA (eliminando la causa)

SUPRESIÓN DEL
DOLOR INDIRECTA (bloqueando la transmisión)

CONTROL DEL DOLOR:

Analgesia farmacológica: analgésicos

Anestesia locorregional
Sedación superficial y profunda Magnitud del acto Qx
Anestesia general Condiciones físicas del paciente
Otras ( acupuntura, hipnosis )
Técnicas quirúrgicas radicales (alcoholización, resección tronco)
ANESTESIA LOCAL SEDACIÓN O ANESTESIA
GENERAL
 Fármacos

Bloqueo (conducción nerviosa)

Reversible

Temporal

Específico (zona determinada)

Recuperación completa (de la función nerviosa)

 § 1860 Albert Niemann (1º a. l. coca)
§ 1884 Carl Koller (en cirugía)
HISTORIA § 1905 Einhorn (Procaína)
§ 1948 Nils Lofgren (Lidocaína)
 Cadena lipofílica Prop. anestésicas
(Anillo aromático derivado ac. benzoico)

- Familia
Cadena intermedia - Velocidad
(Enlace éster, amida, éter, cetona..) metabolización

Cadena hidrofílica
(Amina 3aria/2aria. Disociable: Vel. acción
catiónica/no iónica)
Porción lipofílica Porción hidrofílica
§ PROPIEDADES ANESTÉSICAS
§ Difusión
§ Fijación
§ Actividad

§ VELOCIDAD DE METABOLIZACIÓN
§ Duración de acción
§ Toxicidad sistémica

§ VELOCIDAD DE ACCIÓN (P. Latencia)

§ Parte catiónica
§ Forma no cargada: penetración !!!

forma catiónica
pKa = pH + log.
forma no ionizada
 forma catiónica
pKa = pH + log.
forma no ionizada

pKa: aparición + lenta o rápida de efectos anestésicos (p. de latencia)

Cuanto + próximo sea el pKa al pH del organismo: formas no ionizadas

Fracción no ionizada

liposoluble

Atraviesa membrana celular por

difusión simple
§ AL se disocia al inyectarlo (forma catiónica +
forma no cargada)

§ En medio extracelular, catión no ejerce acción

sobre célula nerviosa ( recept hista, muscar: en
zona de sinapsis)

§ A.L. debe entrar en célula nerviosa para ejercer

acción

§ Solo penetra en la célula la fracción no

cargada

§ Forma no cargada, dentro de la célula se disocia

de nuevo

§ Catión intracelular ejerce acción

anestésica
 Depende de la
POTENCIA liposolubilidad

DURACIÓN > unión a

Velocidad de
proteínas
DE plasmáticas
metabolización
(liposolubilidad)
ACCIÓN >Toxicidad

PERIODO >pKa >P. Lat

Dosis:
Liposolubilidad:
DE <pKa <P. Lat
>lipos. < P. Lat >dose < P. Lat
LATENCIA <pH >P. Lat
A ph fisiológico
Depende de pKa (7,5 -
9 ) y pH
Valores de pKa en anestésicos de tipo amida

Procesos inflamatorios o infecciosos

pKa: mas alto

 UNIÓN A % FORMA
LIPOSOLU
POTENCIA pKa PROTEINAS NO TOXICIDAD
BILIDAD
PLASMÁTICAS IONIZADA

PROCAINA + 0,6 8,9 6 3 +

TETRACAINA ++++ 80 8,5 76 7,4 ++++

LIDOCAINA ++ 2,9 7,9 64 24 ++

MEPIVACAINA ++ 0,8 7,6 78 39 ++

PRILOCAINA ++ 0,9 7,9 55 24 +

ARTICAINA +++ 38,6 7,8 95 29 +++

BUPIVACAINA ++++ 28 8,1 96 17 ++++

ETIDOCAINA ++++ 140 7,7 94 33 ++++

- Estructura química
- Según potencia
- Según su aplicación
clínica (tópicos-infiltración)
 ÉSTERES AMIDAS CETONAS ÉTER
Lidocaina
Cocaina Prilocaina
Procaina Mepivacaina
Clorprocaina Bupivacaina Diclonina Pramoxina
Tetracaina Articaine
Benzocaina Etidocaina
Ropivacaina
 Acción corta y Acción media y Acción larga y
potencia baja potencia media potencia elevada
• Procaína • Lidocaína • Tetracaína
• Clorprocaína • Prilocaína • Articaína
• Mepivacaína • Bupivacaína
• Etidocaína
• Ropivacaína
Bloqueo bomba de Na+
(Desde el interior de la célula)

No despolarización

No impulso
 La membrana plasmática contribuye a mantener el equilibrio
medio intracelular y medio
extracelular de las células

2 proteínas:

- canales de sodio
- bomba ATPasa de sodio potasio

potencial de membrana

Potencial de membrana en reposo la carga de la célula es –

en su interior

elimina 3 Na+ e introduce dos K+

 Neurona recibe estímulo:
Canales de sodio: permite entrada de sodio
Potencial de membrana es +: despolarización
Si despolarización alcanza umbral: potencial de acción

AL: bloquean los canales de sodio

POR DENTRO DE LA CÉLULA

 R
e
c
u
p
e
VELOCIDA r
TIPO ORDEN
D DE a
DE DIÁMETERO(µ) MIELINA FUNCIÓN BLOQUE
CONDUCC c
FIBRA O
. (m/seg)
i
A ó
⍺ 12-20 +++ 70-120 Motora 5 n
b 5-12 +++ 30-70 Tacto-presión 4
g 3-6 ++ 15-30 Propiocepción 4
d 2-5 ++ 12-30 Dolor-Temp. 3

B <3 + 3-15 Vasoconstricc 1

C 0,3-1,3 0,5-0,23 Dolor-temp. 2

ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN BIOTRANSFORMACIÓN
Y ELIMINACIÓN
 Absorción Parenteral
No piel Si mucosas :dependerá de

Del lugar de
administración: ↑ si Relación directa entre
dosis y concentración de las características si lleva
hay vascularización, físico-químicas A.L. vasoconstrictor
↓con la grasa sanguínea: ↑ dosis
↑concentración sang.
(lipofilia)
Depende directamente del:

• Grado de Liposolubilidad
• Grado de unión a proteínas plasmáticas

Atraviesan barrera:

• Hematoencefálica
• Placentaria
 Ésteres Pseudocolinesterasas
plasmáticas

Amidas Microsomas
hepáticos

Eliminación Orina
ACCIONES GENERALES DE LOS A.L
Bloqueo de la - Local
transmisión - Órganos con transmisión nerviosa

- Concentración sistémica A.L.

Efectos indeseables - Características fisicoquímicas A.L.
dependerán de - Técnica anestésica (aspirar)
SNC S. S. Nervioso Placa motora
Cardiovascular autónomo
 § EXCITACIÓN § DEPRESIÓN
§ Ansiedad § Desorientación
§ Intranquilidad § Somnolencia
§ Locuacidad § Pérdida parcial
§ Euforia consciencia
§ Acúfenos § Temblor

§ Vértigo § Convulsiones

§ Desorientación § Coma

§ Adormecimiento § Muerte (parada

perioral cardiorrespiratoria)

ATRAVIESAN BARRERA HEMATOENCEFALICA

LIDOCAINA (dosis baja): acción sedante y
anticonvulsiva
 Antiarrítmico y Cardiopléjico

Corazón: Vasos:
( Quinidin-Like )
(-) Excitabilidad - Vasodilatación arteriolar
(-) Velocidad conducción - Hipotensión
(-) Contractilidad
(+) Período refractario
Por Fibra lisa
En Cardiopatía previa: acción Conducción simpática
Bradicardia, bloqueo y
sobre Transmisión ganglionar
depresión miocárdica llegando
al infarto por falta de riego
coronario

La hipotensión intensa y la Corazón

disminución flujo sanguíneo Cerebro Síncope
 Simpático
- Dosis altas = Inhibición:
Parasimpático

- Acción gangliopléjica (Interfiere en transmisión

ganglionar):
. Bloqueo receptores nicotínicos muscarínicos,
histamínicos, serotoninérgicos.

- Acción curarizante (inhibir acción de nervios

motores sobre músculos):
. Inhibición presináptica de la Acetilcolina

- Placa motora:
. Bloqueo competitivo (Procaína)
 Acción espasmolítica de fibra lisa:
. Intestinal
. Vascular
. Bronquial
. Biliar
OTRAS
ACCIONES Metahemoglobinemia
. PRILOCAÍNA en su metabolismo=agente
oxidante de la hemoglobina
. Oxidación forma férrica

Taquifilaxia
. Tolerancia
 • Inflamación / Infección (<pH)

• Embarazo (evitar primer trimestre)

FACTORES
QUE • Patología cardiovascular (depresores sist CV)

MODIFICAN
• Tratamiento con corticoides (día de > dosis)
EL USO DE
ANESTESICOS • Enfermedades hepáticas/renales (sobrecarga
LOCALES hepática o renal)

• Epilepsia (nada demostrado)

• Hipertiroidismo (catecolaminas = crisis hipertir.)

 Intensidad anestésica
A.L. son
vasodilatadores
Duración anestésica
AÑADIR
VASOCONSTRICTORES
para:
Hemorragia

Efectos tóxicos
1º Aumento de la intensidad analgésica
! al disminuir la difusión del A.L.
! al aumentar la () de A.L. en la zona de inyección

2º Aumento duración de la anestesia

! > tiempo de contacto entre A.L. y fibras nerviosas

3º Disminución de la hemorragia
! < sangrado durante la cirugía ( vasoconstricción )

4º Reducción de efectos tóxicos

! Paso retardado del A.L. a la circulación general
! Cuidado si pasa a torrente.
 ADRENALINA COMERZIALIZADOS
NORADRENALINA EN ESPAÑA
SIMPATICOMIMÉTICOS
LEVONORDEFRINA
FENILEFRINA
NO COMERZIALIZADOS
EN ESPAÑA
DERIVADOS DE LA FELIPRESINA
VASOPRESINA ORNIPRESINA
Ø Los más utilizados

Ø ESTIMULA Receptores a y b-adrenérgicos

Ø Recep. a : Periodonto, mucosa y submucosa oral

(causa vasoconstricción microcirculación local )

Ø Si pasan a circulación a altas dosis:

-a tensión arterial

frecuencia y gasto cardíaco

-b vasodilatación muscular

Broncodilatación

Glucemia

Contraindicaciones: Cardiop.isquémica, diabetes, hipertensión,

A.C.V., arritmias, hipertiroidismo.
ADRENALINA (EPINEFRINA)

Estimula ⍺ and β
Más usada Mas potente 1:50.000 - 1:250.000
(50 %)

Efectos secundarios
(corta duración)
Vasoconstricción Vasodilatación
vascular reactiva • Taquicardia
• Palpitaciones
b

↑ Consumo de Oxígeno + Vasoconstricción = Necrosis

NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)

Ø Más potencia sobre recep. a que b (90% - 10%)

Ø Dosis máxima 1:30.000
Ø Potencia relativa = 25 % de la adrenalina
Ø Efectos secundarios:
Cefaleas
Ø Crisis hipertensivas Presión torácica
Bradicardia refleja

Ø Más tóxica que adrenalina ( hoy no se usa )

 LEVONORDEFRINA (a - METIL NORADRENALINA )

Ø Menos potente que adrenalina ( 15 %)

Ø Dosis necesarias 1:10.000

1:20.000

Ø Acción receptores a y b: 75% - 25%

Ø Efectos farmacológicos similares adrenalina (más efectos

a pero menos potentes)

Ø No ventajas sobre adrenalina

 FENILEFRINA (NEOSINEFRINA)

Ø El menos potente de los vasoconstrictores ( 5 %)

Ø El más específico a – adrenérgico (95% - 5%)

Ø Parecido a noradrenalina: Crisis hipertensivas

Ø Ventaja: el más estable y duradero de acción

 Especificidad sobre
Potencia receptores
VASOCONSTRICTORES
acción
⍺ β

Adrenalina 100 50% 50%

Noradrenalina 25 90% 10%

Levonordefrina 15 75% 25%

Fenilefrina 5 95% 5%
 §Evitar efectos
sistémicos de las
catecolaminas
EFFECTOS
§Evitar interacciones
medicamentosas
 VASOPRESINA
ØOrigen natural ( Hipotálamo )

ØAntidiurético y vasopresor

ØFrente adrenalina • No metabolismo tisular

• No necrosis tisulares

o La acción vasopresora
es inf que con adrenalina
o Efecto isquémico local
Ø Origen sintético
Ø Acción vasoconstrictora menor que adrenalina
Ø Acción vasoconstrictora más prolongada que adrenalina
- Latencia 5'-10' ( Máxima potencia 20’ )
- Duración máxima potencia 40’
- Tiempo de acción 2-3 horas

Ø Acción hemostática menor que adrenalina

Ø No hiperemia reactiva como adrenalina
Ø No interacciones medicamentosas
Ø Acción oxitócica

Odontología: Octapresina + Prilocaína = Citanest

 1 2 3
Origen Potencia No acción
sintético similar a sobre presión
adrenalina art. ni corazón

Hemostático en cirugía bucal

Ø Antidepresivos tricíclicos: potencian la acción de
las catecolaminas

Ø Sulfamidas: Ésteres antagonizan por estruct.química

Ø Halotano, ciclopropano y tricloroetileno:

Sensibilizan la fibra cardíaca frente a las
catecolaminas

Ø b bloqueantes no selectivos (Propanolol):

predomina efecto a

Ø Antihipertensivos: Guanetidinas, Reserpina,

Rauwolfia: sensibilizan los receptores adrenérgicos a
la acción de las catecolaminas

Ø Hipnóticos y sedantes: potencian acción depresora

S.N.C.
 ABSOLUTAS
§ Hipertiroideos no controlados
§ Hipertensos ( 11,5 - 20 mmHg. )
§ Infarto ( < 6 meses )
§ A.C.V. ( < 6 meses )
§ Angina pecho inestable
CONTRAINDICACIONES § Arritmias severas ( a pesar del tto )
DE § Diabéticos i.d. no controlados
LOS § ASA 4
VASOCONSTRICTORES
SIMPATICOMIMÉTICOS RELATIVAS
§ b - Bloqueantes
§ Antidepresivos tricíclicos
§ Halotano, Ciclopro., Tricloroet.
§ Antihipertensivos: Reserpina, Guanet…
§ ASA 3
 Paciente: enfermedad
sistémica grave que limita su
actividad pero no le incapacita
Diabéticos i.d. controlados
EPOC
Cáncer en tratamiento
> 6 meses de infarto, ACV o bay-pass coronario
> 3 meses de trasplante renal
HTA moderada no controlada
Paciente radiado orofacial con riesgo de ORN
Alteraciones de la coagulación: INR < 3-3,5
 Paciente: enfermedad
sistémica grave que le
incapacita y supone un
constate desafío para la vida
Diabéticos i.d. no controlados
Hipertiroideos no controlados
EPOC severa
Cáncer en tratamiento con afectación severa de la salud
< 6 meses de infarto, ACV, Bay-pass coronario
< 3 meses de trasplante renal
HTA severa no controlada > 11,5 / > 200
Cardiopatías severas: Angina inestable, arrit.refractaria,
Insuf. Cardíaca congestiva severa
Alteraciones coagulación: INR > 4
 Antioxidantes:
Antisépticos:
Metabisulfito
Metil-parabeno
de Na

PROHIBIDO
FDA

Suero fisiológico isotónico (vehículo)

Hidróxido sódico (NaOH Equilibrar el pH)
Hialuronidasa (encima potenciadora. Antigenicidad)
Quelantes metalicos (EDTA) (Antioxidantes. Afectación renal)
 PROFESIONAL: PACIENTES: PRINCIPALMENTE
DERMATITIS (GUANTES ) AL GRUPO ÉSTER O A LOS
ADITIVOS

Local: Dermatitis (Antihistamínicos )

General: Anafilaxis ( Adrenalina )
 Anamnesis

Soluciones diluidas de
A.L.
NORMAS
PREVENCION
Soluciones diluidas de
REACCIONES
vasoconstrictor
ADVERSAS
Esperar tiempo
necesario

Aspirar antes de
inyectar
 Clorprocaína:
Cocaína: no no se usa
se usa (reacc.
Alergicas)
TIPO
ÉSTER
Benzocaína:
Tetracaína:
aftas o lesiones
No infiltrativas.
mucosas
Si tópica 2%
dolorosas
 § Lidocaína: 2%+Adrenalina 1:100.000-1:50.000

§ Prilocaina: 4% SIN o + Adrenalina 1:200.000

3%+ Felipresina

§ Mepivacaína: poca vasodilatación se puede sin vaso

Corta duración
TIPO AMIDA 3% SIN / 2% + adrenalina 1:100.000

§ Bupivacaína: 0,5% + Adrenalina 1:200.000

§ Articaina 4% + Adrenalina 1:100.000 O 1:200000

§ Etidocaína: larga duración. Muy vasodilatador. No se

usa