ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN

ANTIAGREGANTES:
Tiempo de
interrupción
Pico de Duración del recomendado
Mecanismo de acción Droga Vía Vida media
acción efecto x
procedimiento
invasivo
Inhibición de la síntesis
TXA2: 15 – 20 min
 Irreversible AAS VO 30 min 7 días 7 días
 Reversible AINE VO Variable 1 – 7 días 2 vidas medias
Bloqueo receptor
P2Y12: Ticlopidina VO
 Irreversible Clopidogrel VO 8 hs 3 – 7 días 10 días 7 días
Prasugrel VO 7hs 2 – 4 hs 7 días 5 días
1 – 2 hs 10 días 5 – 7 días
Ticagrelor VO 2 – 3 hs
 Reversible 2 – 3 hs 5 días 3 – 5 días
Bloqueo reversible Abciximab EV 12 hs < 10 min 24 – 48 hs 12 hs
receptor IIb/IIIa Tirofiban EV 2 hs 10 – 30 min 8 – 12 hs 4-6 hs
Epifitabide EV 2 hs < 10 min 8 – 12 hs 6-8 hs
Incremento AMPc: Dipiridamol VO 10 hs 2 – 3 hs 24 hs 24 hs
-Activación reversible
de la adenilciclasa
Inhibición de la Cilostazol VO 10 hs 2 – 4 hs 12 – 48 hs 48 hs
fosfodiesterasa
Las drogas antiagregantes plaquetarios son utilizadas para el tto, prevención primaria y secundaria de
enfermedades isquémicas del árbol vascular arterial: ACV, enf arterial coronaria y periférica.

PROFILAXIS PRIMARIA: la duración del tto es indefinida excepto que se indique algo diferente.
 Enf coronaria: AAS 100 mg
 DBT 2: AAS 100 mg
 Mieloproliferativos crónicos Phi negativos (policitemia vera, trombocitopenia esencial): AAS 100 mg
 Obstrucción carotidea asintomática: AAS 100 mg – clopidogrel 75 mg en intolerantes.

PROFILAXIS SECUNDARIA:
 SCA con o sin elevación del ST: AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg primeros 12 meses
 ICP:
 Stent convencionales: AAS 100 mg + Clopi 75 o Tica 90 c/12 hs o AAS 100 por 30 – 90 días
 Stent farmacoactivo: AAS 100 + Clopi 75 o Tica 90 c/12 hs o AAS 100 1° generación 12 m, 2° 6
meses
 ACV o AIT: NO cardioembólico o Cardioembólico con contraindicación para anticoagulación: AAS 100
– 300 mg o AAS 50 – 75 mg/día + dipiridamol 200 mgc/12 hs o clopidogrel 75 mg.
 Arteriopatía periférica: AAS 100 o clopidogrel 75 + cilostazol c/12 hs (en sintomáticos)
 Estenosis carotídea (+/- cirugía): AAS 100 mg
 FA y contraindicación para anticoagular: AAS 75 – 325 mg o AAS 75 – 100 + clopidogrel 75 mg
mientras dure la contraindicación
 Tromboembolismo venoso no provocado sin anticoagulación: AAS 100 mg por 2 – 4 años.

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DROGAS ANTITROMBÓTICAS: ANTICOAGULANTES
 Heparina no fraccionada (HNF)
 Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
 Anticoagulantes orales: antagonistas de la vitamina K: acenocumarol, warfarina – anticoagulantes orales
de acción directa (DOACs).

HEPARINAS:
Mecanismo de acción:
 La heparina comercial se prepara de la mucosa del intestino porcino, o del pulmón bovino, formadas por
glicosaminoglicanos.
 HBPM proceden de las heparinas no fraccionadas, y se obtienen x procedimientos químicos y
enzimáticos
 La heparina se une a la AT III potenciando su acción, inactivando a la trombina y al Factor Xa.
 Las HBPM inactivan principalmente al factor Xa (actúa directamente sobre el).

HEPARINA NO FRACCIONADA:
Monitoreo de las dosis terapéuticas de heparina no fraccionada:
 Las dosis terapéuticas de HNF se monitorean con el KPTT
 Se considera que la heparinización está en rango terapéutico cuando el valor del KPTT es de 1,5 a 2
veces el valor testigo normal
 Se administra en Infusión Continua (BIC) endovenosa.
Dosis terapéuticas:
 Bolo 80 U/kg EV  seguido por Infusión Continua de 18 U/kg/h
 A las 6 horas de iniciada la infusión se realiza un KPTT de control, y cada vez que se cambia la dosis se
realiza nuevo control de KPTT. Luego control de KPTT cada 24 hs.

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Indicaciones:
 Tromboembolismo pulmonar (TEP)
 Trombosis venosa profunda (TVP)
 Trombosis arterial
 ACV embolico no hemorrágico

Complicaciones:
 HEMORRAGIAS: EN EL 1 % DE LOS CASOS EN BIC, puede ser por inadecuado control, por
inactivación disminuida por insuficiencia hepática o renal, plaquetopenia asociada, existencia previa de
úlcera
 Reacciones alérgicas
 Alopecía y Osteoporosis en tratamientos prolongados
 Disminución de la AT III por agotamiento (por dosis excesivamente altas de heparina) Trombosis
 Plaquetopenia por mecanismo inmune o por hiperagregación (Sme del coagulo blanco) Paradojal

Trombosis paradojal: por un lado, esta anticoagulado y por el otro lado se dan estas situaciones que lo
predisponen a trombosis.

Contraindicaciones:
 Lesión sangrante del aparato digestivo  Hemorragias intracraneales
 HTA severa no controlada  Endocarditis bacteriana
 Aneurisma  Amenaza de aborto
 Insuficiencia hepática y renal  TBC activa
 Inyección muscular de heparina

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:

 Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son obtenidas a partir de la HNF mediante
despolimerización de sus cadenas por métodos químicos o enzimáticos.
 Son estructuralmente diferentes por lo que NO son intercambiables entre sí.
 La HBPM se une a la antitrombina potenciando la inhibición del FXa.
 Las heparinas de bajo peso molecular en general no requieren de control de laboratorio, pero existen
ciertas situaciones clínicas en las que sería conveniente hacerlo: pacientes añosos, pacientes pediátricos,
embarazo, obesos, o ante fallo renal o hepático.

Determinación de la actividad anti-Fxa:

 El método cromogénico es el recomendado. La curva de calibración debe realizarse con la heparina que
esté recibiendo el paciente o un calibrador comercial calibrado contra estándar internacional, el cual
tiene una relación anti-FXa/anti-FIIa de 2,5. Estos calibradores no pueden utilizarse en el caso de
bemiparín, cuya relación anti-FXa/anti-FIIa es 1:9.
 El nivel plasmático máximo de la HBPM luego de la inyección subcutánea se alcanzaría entre las 3 y las
5 horas; la toma de muestra debería hacerse a las 4 horas de la aplicación.

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Indicaciones:
 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o
alto, en particular en aquellos sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general incluyendo cirugía
oncológica.
 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes médicos con una enfermedad aguda
(como insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades
reumáticas) y movilidad reducida con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.
 El tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), excluyendo el EP
que probablemente requiera tratamiento trombolítico o cirugía.
 El síndrome coronario agudo:
 Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
(IAMSEST), en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral.
 Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) incluyendo
pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a una posterior intervención
coronaria percutánea (ICP).

Dosis HBPM:
 Enoxaparina (clexane, omatex)
 Profilaxis: 40 mg cada 24 hs, o bien a dosis ajustada a peso corporal, vía subcutánea
 Terapéutica: 1 mg/kg cada 12 hs, vía subcutánea.

Ventajas clínicas de la HBPM sobre la heparina regular:

 Dosis-respuesta más predecible a dosis fija
 Vida media más larga y sangredo reducido para efectos antitrombóticos equivalentes
 Eficacia y seguridad aumentada en el tto de ptes con TVP
 No requiere controles de anticoagulación de rutina
 Más fácil administración (es SC, no EV)

ANTICOAGULANTES ORALES:
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (o dicumarínicos):
Mecanismo de acción: acenocumarol – warfarina
 Inhiben el pasaje de Vitamina K desde su forma oxidada a la forma reducida, ésta última es la que
interviene en la carboxilación de los factores de coagulación Vitamina K dependientes (II – VII – IX –
XI).
 En ausencia de Vitamina K se sintetizan, pero son biológicamente inactivos (PIVKA).

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Indicaciones de acenocumarol o warfarina:
 Tromboembolismo pulmonar
 Trombosis venosa profunda
 Fibrilación auricular
 Miocardiopatía dilatada
 Válvula protésica

Contraindicaciones:
 Dificultad en el control de la anticoagulación: enf psiquiátrica, etilismo
 Patología sangrante gastrointestinal, biopsia hepática reciente
 Alteraciones previas de la hemostasia
 Hipertensión severa no controlada
 Aneurisma arterial
 Infartos hemorrágicos
 Cirugía de SNC, ojo
 Embarazo: embriopatía.

Monitoreo de los antivitamina k:

 Tiempo de Protrombina: prolongado
 Tasa/Quick: 30 – 40%
 RIN (RAZON INTERNACIONAL NORMATIZADA)

Es importante valorar el tipo de Tromboplastina que se utiliza para los estudios

Cuando se pasa de heparina a anticoagulantes antivitamina K, se debe superponer por lo menos 48-72 hs
porque:
a) El acenocumarol o la warfarina demoran 48-72 hs en iniciar la acción (por eso inicio simultaneo con
heparina)
b) La heparina produce una disminución de la AT III y el enfermo quedaría con mayor riesgo trombótico
en esas horas
c) Cuando se inhibe la Vitamina K los primeros factores en disminuir son el factor VII y la proteína C
(Inhibidor fisiológico de la anticoagulación), aumentando el riesgo trombótico.

Indicaciones:
 Baja intensidad: RIN 2 – 3:
 Trombosis venosa profunda  Alta intensidad: RIN 2,5 – 3,5:
 Profilaxis de embolia sistémica:  Prótesis valvulares cardiacas mecánicas
o Válvulas cardíacas tisulares  Prevención de IAM recurrente
o IAM  Tratamiento de trombosis asociado a SAF.
o Fibrilación auricular (FA)
o Valvulopatías

Hemorragias antídoto Vitamina K.

Situaciones que ejercen efecto antagonista (inhibitorio) sobre los fármacos antivitamia K:

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  Drogas:  Situaciones médicas:
 Esteroides  Exceso dietético de vitamina K
 Carbamacepina, barbitúricos (verduras verdes, coles, espárragos)
 Colestiramina  Resistencia (natural del individuo a estos
 Griseofulvina, rifampicina fármacos)
 Sucralfato  Hipotiroidismo
 Trazodone  Sme nefrótico
 Clorodiacepóxido

Situaciones que ejercen efecto potenciador sobre los fármacos antivitamia K:

 Drogas:
 Acetaminofén  Situaciones médicas:
 ATB  Ancianidad
 Cimetidina  Hepatopatía
 Indometacina  Malabsorción
 Miconazol  ICC
 Omeprazol  Fiebre
 AINES  Hipertiroidismo
 Amiodarona  Desnutrición

ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (DOACs):

 Son pequeñas moléculas que inhiben al factor Xa (drogas anti Xa) o inhiben a la trombina (drogas anti-
IIa)
 Son de acción rápida
 No requieren el monitoreo de rutina del efecto anticoagulante
 Tiene relativamente pocas interacciones medicamentosas. No hay restricciones dietarias
 Vidas medias corta que simplificarían el manejo perioperatorio de la anticoagulación.

Nombre genérico APIXABÁN DABIGATRAN RIVAROXABAN

Nombre comercial Eliquis Pradaxa Xarelto
Target FXa FIIa FXa
Tmax (hs) 1–3 1,25 – 3 2–4
Vida media (hs) 8 – 15 12 – 24 9 – 13
con función renal
normal
Eliminación renal + ++++ ++
Frecuencia de dosis Dos veces al día (cada 12 hs) Dos veces al día (cada 12 hs) Una vez al día
Aprobado para Tromboprofilaxis FA, tto y Tromboprofilaxis FA, tto y Tromboprofilaxis FA, tto
profilaxis de TVE. Profilaxis profilaxis de TVE y profilaxis TVE.
luego de cirugía de rodilla o Profilaxis luego de
reemplazo de cadera cirugía de rodilla y
reemplazo de cadera.
Para la indicación de los DOACs tener en cuenta:
 Edad del pte  Disponibilidad del agente reversor
 Función renal (dabigatran: 80% excreción (dabigatran= iracizumab – fg de Ac
renal) y hepática monoclonal)
 Patologías previas sangrantes  Costo económico (muy caros).

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