ANTICOAGULANTES (resumen Goodman y Gilman)

La hemostasia es el cese de la pérdida de sangre de un vaso dañado.

HEMOSTASIA 1º: adhesión, activación y agregación plaquetaria para formar el tapón plaquetario.

HEMOSTASIA 2º: activación del sistema de coagulación para formar fibrina.

Hemostasia primaria

Inicia ante una lesión vascular, lo que genera una interacción de la plaqueta con el endotelio dañado.

1- Adhesión plaquetaria: las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido perivascular expuesto a la sangre. Se
unen específicamente al colágeno del subendotelio mediante la GPIb/IX y el FvW (el FvW se une al colágeno
y cambia su conformación, permitiendo que la GPIb/IX se le una, fijando la plaqueta al colágeno)
2- Activación plaquetaria: las plaquetas cambian de forma –se convierten en esferas con oseudópodos- y
simultáneamente ocurre la secreción plaquetaria de sustancias activas almacenadas en los granulos
(adenosina trifosfato, factor plaquetario 4, calcio serotonina, FDC derivado de plquetas, TXA2, factor V,
fibrinógeno).
3- Agregación plaquetaria: algunas de las sustancias agonistas segregadas por las plaquetas estimulan la unión
de plaquetas con otras, el reclutamiento de mas plaquetas y el crecimiento del coágulo. En este punto, el
coágulo es una masa de plaquetas degranuladas, empacadas estrechamente y rodeadas de muy poca fi brina.
Para la agregación se requiere fi brinógeno y su receptor, la GPIIb/IIIa

Hemostasia secundaria

Para que inicie, debe existir lesión endotelial que permita al plasma contactar con el factor tisular expresado en
membranas celulares. Comprende la activación del sistema de coagulación y de acuerdo con el modelo celular se
divide en tres fases: iniciación, amplificación y propagación

1- Iniciación:
a. exposición del factor tisular (FT), tromboplastina o factor III; que se expresa en la membrana celular de
distintas células que lo sintetizan y en otras células extravasculares.
b. FT activa al VII, se unen estrechamente activando rápidamente a proteasas procoagulantes y
anticoagulantes.
c. El complejo FT/VIIa puede activar al X y IX.
d. El factor X activa al V.
Puede ser inhibido rápidamente por la vía del inhibidor del factor tisular (TFPI) o por la antitrombina III
(ATIII), si abandona el ambiente protector de la superficie celular. El complejo FT/VIIa puede autoactivarse
así mismo. El factor VIIa libre no puede ser inactivado por proteasas plasmáticas y tiene una vida media
de dos horas. El factor VIIa es protegido de la inactivación a menos que se encuentre unido al FT y su
función principal es la de vigilar la circulación y buscar zonas donde se encuentre expuesto el FT para
activar la circulación
e. El factor Xa puede combinarse con el V para producir pequeñas cantidades de trombina
2- Amplificación:
a. La trombina promueve activación de los factores V, VIII y XI
3- Propagación:
a. La amplificación del proceso por mecanismos de retroalimentación entre trombina y plaqueta y la
activación de todos estos factores permiten activar grandes cantidades del factor X y formar el complejo
protrombinasa para convertir la protrombina en trombina y, a expensas de ésta, el fibrinógeno en fibrina.
El proceso final, siempre en la superficie de la plaqueta, se acelera para generar de forma explosiva
grandes cantidades de trombina y fibrina.
Para prevenir la formación de un trombo en el sector arterial utilizamos antiagregantes plaquetarios.

Clasificación:

Según mecanismo de acción

● Directos
● Indirectos

Según vía de administración

● Inyectables
● Orales
Fármacos anticoagulantes parenterales indirectos

✔ Heparina estándar o no fraccionada

✔ Derivados de la heparina: Heparina de bajo peso molecular y Fondaparinux

Mecanismo de acción: no tienen actividad anticoagulante intrínseca, sino que se unen a la antitrombina y aceleran la
velocidad a la que inhibe diversas proteasas de la coagulación. (la antitrombina se sintetiza en el hígado y circula en
plasma a fin de inhibir los FDC activados, 1º trombina y factor Xa
 Heparinas Mecanismo de Uso clínico Farmacocinética Reacciones adversas
acción
Heparina no Inhibe el factor Xa ● TVP Admin: EV (inicio ◎ Hemorragia
fraccionada y la trombina en ● Embolia pulmonar de acción ◎ Trombocitopenia
una extensión ● TTO inicial de angina inmediato) inducida por
similar inestable o IAM Vida ½: 1 h heparina
Eliminación: SRE (recuento
*HBPM y Fondaparinux han Monitorizar con
reemplazado las infusiones de plaquetas
KPTT*
heparina continua. Debido a sus <150.000/ml o <
ventajas farmacocinéticas de 50% del valor
Heparina BPM Tiene mayor Admin: SC
permiten la administración pre tto)
actividad anti subcutánea en dosis fijas o Vida ½: 4-6 hs
factor Xa ajustadas al peso sin Eliminación: Renal ◎ Anormalidades
Contraindicados en pruebas de
monitorización de la coagulación,
por lo que se usan para el tto en ptes con CR<30 función hepática
extrahospitalario de pacientes ml/min (1º con H o
con TVP y EP HBPM),
Fondaparinux Tiene sólo ● Angioplastia con balón Admin: SC osteoporosis (1º
actividad antifactor coronario, cirugías que Vida ½: 17 hs con HBPM,
Xa regieren bypass, Eliminación: Renal asociada al uso
tromboprofilaxis en ptes. Contraindicados prolongado),
Inmovilizados médicamente o en ptes con CR<30
post qx mayor, ptes con CID hipercalcemia (1º
ml/min con H), urticaria
seleccionados 🡪 sólo
HEPARINA (por impureza de
la mezcla)

*KPTT: evalúa la vía intrínseca. Evalúa el tiempo que transcurre en segundos hasta la formación del coágulo. Es
sensible a bajas concentraciones de HNF por lo que puede ser utilizado para monitorear tto con heparina.

Trombocitopenia inducida por heparina: ocurre 1º por heparina y en menor medida con HBPM. Las mujeres tienen
el doble de probabilidades que los hombres, y es más común en pacientes quirúrgicos que médicos. Ocurre
tromboembolismo venoso con mayor frecuencia, pero también trombosis arteriales que causen isquemia de
extremidades, IAM o apoplejía. La hemorragia suprarrenal bilateral, lesiones cutáneas en el sitio de inyección sc de
heparina pueden acompañar a la TIH. Si se produce la misma debe suspenderse la heparina o HBPM de forma
inmediata y administrar un anticoagulante alternativo como bivalirudina o argatrobán

Hemorragia por heparina: si se produce un sangrado leve puede controlarse sin administrar un antagonista, pero una
hemorragia potencialmente mortal puede ser revertida con el sulfato de protamina, que neutraliza el efecto
anticoagulante de la heparina casi instantáneamente, y el efecto persiste por 2 hs

- Administración: infusión EV
- Dosis: 1mg protamina/100 U heparina
Fármacos anticoagulantes orales directos

✔ Tradicionales: warfarina, acenocumarol (antagonistas de la vitamina K)

✔ Nuevos: digabatrán (inhibidor directo de la trombina), rivaroxabán (inhibidor del factor Xa)

Fármacos Mecanismo de Uso clínico Farmacocinética Reacciones adversas

acción
Warfarina Antagonistas de la ● Prevenir Admin: oral. ◎ Hemorragia
vitamina K progresión o Biodisponbilidad casi ◎ Defectos de
Disminuyen la recurrencia de la completa. Alta unión a nacimiento y
cantidad funcional TVP aguda o proteínas plasmáticas aborto*. NO
de cada factor de embolia pulmonar Vida ½: 25-60 hs PUEDE
la coagulación (después de un Metabolismo: hepático UTILIZARSE EN EL
dependientes de Eliminación: renal
curso inicial con EMBARAZO
vitamina K (II,VII,IX Atraviesa la placenta y
alguna heparina) ◎ Necrosis de la
y X) y prot C y S leche materna
● Prevención de Se controla con el RIN y el piel
embolias o TP ◎ Decoloración de
embolizaciones las superficies
sistémicas en plantares y los
pacientes con FA, dedos, alopecia,
válvulas cardíacas urticaria,
mecánicas o dermatitis,
dispositivos de fiebre, náuseas,
diarrea,
 asistencia calambres
ventricular abdominales y
anorexia
Acenocumarol ● TVP Admin: oral.
◎ Hemorragia
● Tromboembolismo Biodisponbilidad alta. Alta
◎ Malformaciones
● Embolia pulmonar unión a proteínas
congénitas. NO
● FA plasmáticas
Vida ½: 24 hs PUEDE
● Fallo cardíaco
Metabolismo: hepático UTILIZARSE EN
● Profilaxis
Eliminación: renal EMBARAZO
tromboembolismo
Atraviesa la placenta y
asociado a prótesis
leche materna
valvulares Se controla con el RIN y el
cardíacas, TP
mecánicas y
protésicas
● Post IAM

*RIN: Índice Normalizado Internacional. Indica tiempo que tarda en coagular la sangre. Se utiliza para controlar el
grado de anticoagulación y cumplimiento de la terapia de estos pacientes.

✔ Valor en un individuo normal: 1

✔ Valor p/ considerar correcta anticoagulación: 2-3.5
✔ Valor p/ considerar correcta anticoagulación en pacientes con válvulas cardiacas
mecánicas o con FA: 2.5-3.5

Para cada indicación hay recomendaciones del valor del RIN requerido.

*Síndrome fetal por warfarina: condrodistrofias, malformaciones faciales, retardo

mental, hemorragias

Interacciones farmacológicas
Recomendaciones para el uso de anticoagulación oral

✔ El anticoagulante oral puede causar sangrado a hematomas, si usted desarrolla excesivos hematomas o
cualquier sangrado (gastrointestinal o urinario), debe comunicarse con su médico.
✔ La cantidad de vitamina K de su dieta debe ser considerada, ya que las comidas ricas en vitamina K como los
vegetales de hojas verdes contrarestan el efecto del anticoagulante.
✔ El anticoagulante debe ser monitorizado periodicamente para evaluar su efecto usando el Ratio Internacional
Normatizado (RIN).
✔ Si usted se olvida una dosis del anticoagulante puede tomarla si pasan pocas horas, pero si paso un díaa debe
continuar con la misma dosis que tomaba, no se debe duplicar la dosis.
✔ Si se olvidó varias dosis debe consultar a su médico.
✔ Varias drogas pueden interaccionar con el anticoagulante oral, por lo que se recomienda consultar a su
médico cualquier inicio de medicación para saber si tiene interacciones.
✔ La aspirina y analgésicos derivados tienen un efecto que potencia la actividad anticoagulante por ende deben
ser discontinuados, salvo indicación médica. En caso de dolor o fiebre puede medicarse con paracetamol.
✔ Las mujeres tomando anticoagulantes orales deben evitar quedar embarazada, si quiere tener hijos se debe
prescribir otro anticoagulante.