PROTO CO LO D E NUTRICIÓN

ENTER AL

OBJETIVOS:

 Realizar un cuidado correcto del paciente que

recibe nutrición enteral por sonda.

 Implantar el uso de sondas nasogástricas de

larga permanencia.

 Desarrollar un plan de cuidados del paciente

desde la colocación de la sonda hasta
finalización de la administración de la dieta.

 Prevenir y controlar las complicaciones

derivadas de la administración de NE.
CONCEPTO NUTRICIÓN ENTERAL

Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se

aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de
sondas implantadas por via nasal o enterostómica.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad son bien conocidos los efectos nocivos que la desnutrición

produce en la evolución de un gran nº de enfermedades y especialmente en el
curso clínico de enfermos críticos.

La prevención o corrección de estas deficiencias nutricionales disminuye el

riesgo de desarrollar complicaciones, lo que conlleva un descenso de la
morbilidad.

Es necesario destacar la importancia que tiene el estado nutricional del paciente

crítico, para favorecer la cicatrización de heridas y úlceras por presión

Conseguir un correcto estado nutricional debe ser por lo tanto un objetivo

prioritario a la hora de enfocar todo tratamiento , prestando especial
atención a que durante la estancia en el hospital no aparezca o aumente la
desnutrición.

La aplicación de un soporte nutricional es un procedimiento terapeútico más,

con sus indicaciones, contraindicaciones, técnicas especiales, que debe ser
aplicado de forma precoz y a un gran número de pacientes.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Tradicionalmente se han considerado contraindicaciones de la NE diversas

patologías como peritonitis, íleo paralítico, pancreatitis, etc.

Actualmente solamente la obstrucción intestinal se

considera contraindicación absoluta para la administración de NE.

Por tanto, deben recibir NE todos los pacientes que presentan imposibilidad
para la adecuada ingesta de nutrientes .
VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La mayoría de pacientes graves son incapaces de alimentarse voluntariamente y,

por lo tanto, la terapia nutricional debe llevarse a cabo por vía intravenosa y/o
vía enteral.
La NPT constituye un recurso terapeútico importante en el paciente grave, sin
embargo, la NE presenta ciertas ventajas sobre esta:

1º Efecto trófico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia

de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas con
la presencia de los mismos.

2º Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo

proteíco, limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, y modulador
inmunológico.

3º Aporte al intestino de nutrientes específicos: Por lo que es más fisiológica,

ya que mantiene el patrón de motilidad intestinal, y se consigue mejor utilización
de las sustancias nutritivas.

4º Mayor seguridad: Con el uso de la NE se evita el riesgo de sepsis por

catéter.

5º Menor número de complicaciones y, si las hay, son generalmente de menor

gravedad.

6º Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por

neutralización del jugo gástrico.

7º Es menos costosa y más fácil de ser administrada, ya que no requiere las

técnicas complejas de asepsia ni el personal médico que se necesita para la NPT.
SELECCIÓN DEL TIPO DE DIETA ENTERAL

En los pacientes críticos tanto en el momento del ingreso como durante su estancia en UCI se debe hacer un seguimiento y una valoracion del estado
nutricional.

A diferencia del ayuno donde se produce una situación de “hipometabolismo”, la respuesta metabólica a la agresión (trauma, sepsis, intervención quirúrgica,
quemaduras, etc...) provoca una respuesta neuroendocrina que produce “hipermetabolismo”, proteolisis, resistencia a la insulina con hiperglucemias y
pérdida de masa grasa funcional.

Esta compleja respuesta metabólica puede conducir en escasos días a la aparición de desnutrición proteico-calórica (de forma global se reconoce tras la
pérdida de 100 gr. de Nitrógeno) y que se produce a partir del 5º día sin aporte de nutrientes.

Existen dos variables para determinar la gravedad y el desarrollo mas o menos precoz de desnutrición, son el grado de hipermetabolismo (nivel de estrés) y el
estado nutricional previo.

Podemos valorar el grado de estrés calculando la eliminación de nitrógeno ureico por orina:

Eliminación de N. Ureico gr/24 horas Grado de estrés

<5 No estrés
5-10 Estrés leve
10-15 Estrés moderado
>15 Estrés severo

Una vez ingresado el paciente se debe realizar una valoración de la efectividad del soporte nutricional o repercusión de la enfermedad en el estado
de nutrición.
Para el control metabólico podemos utilizar la determinación de glucosa, triglicéridos, cuerpos cetónicos, eliminación de urea en orina y también la
determinación de proteínas de vida media corta como la prealbúmina o la proteína ligada al retinol, pero si es posible se debe determinar el gasto energético
por calorimetría.

Nosotros al ingreso le pediremos una analítica general que debe incluir albumina, prealbumina, proteinas totales y transferrina. Ademas se seguiran controles
analíticos semanalmente que incluirá ademas de lo anterior urea de orina de 24 horas.
La orina de 24 horas se recogera de 8 de la mañana de los martes hasta las 8 de la mañana de los miercoles, para la realización de urea urgente, ademas será
los miercoles cuando se realizará los controles bioquímicos antes mencionados.
Clasificación del grado de estrés metabólico:

Grado de estrés 0 1 2 3
Situación Ayuno Cirugía mayor Politraumatizado Sepsis
clínica
Nitrógeno ureico <5 5-10 10-15 15-20
(gr/dia)
Glucemia (mgr/día) 10020 15025 20025 25050
Resistencia a la No No No/Si Si
insulina
Indice de consumo 9010 13010 14010 160
de O2 (ml/mn.m²)
10
Cociente 0,7 0,85 0,85 0,85-1
respiratorio

En base al grado de agresión podemos calcular el aporte de calorías proteicas y de calorías no proteicas.

Grado de estrés AA(g)/Kg./día Relación Kcal np/ g N2

0 1-1.2 150:1
1 1.3-1.5 130:1
2 1.6-1.8 110:1
3 >1.9 80-100:1

1 gr. de aa es 0,16 g de nitrógeno.

Nitrógeno ureico= Urea X 0,45

 1.-CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE DIETA
Ml/kcal Proteínas Carbohidratos Lípidos Osmolaridad Na K Comentarios
Composición por 100 ml (1 ml/ (gr) (gr.) (gr.) (mosm/l) (mg) (mg)
1kcal)
DIETA POLIMERICA NORMOPROTEICA
PRECITENE 1,04 4,1 14,2 3,6 292 70 135 Isotónica de bajo
residuo.
STANDARD
DIETA NORMOPROTEICA CON PROTEINA ENTERA
NUTRODRIP HN 1 4,3 14 3,6 303 64 140 Fibra alimentaria: 4,6 g.
DIETA POLIMERICA NORMOPROTEICA CON FIBRA AÑADIDA
PENTASET FIBRA 1 4 12,3 3,9 250 80 135 Fibra 1,5 g.
DIETA POLIMERICA NORMOPROTEICA CON MCT
Isotónica, si
OSMOLITE HN 1 4,2 13,36 3,4 (MCT 20%) 241 88 148 intolerancia a dieta
hiperosmolar.
DIETA POLIMERICA HIPERPROTEICA CON MCT
Hipercalórica,
hiperproteica, sin
lactosa,
FRESUBIN 750 MCT 1,5 7,5 17 5,8 (MCT 60%) 300 120 234 purina,colesterol sin
residuos de sacarosa,
fructosa y gluten.
DIETA SISTEMA ESPECIFICA
Con glutamina, si estrés
1 5,2 16,4 1,5 (MCT 53%) 480 100 120 metabólico
ALITRAQ con función G-I
alterada.
DIETAS ESPECIALES
0,89 3,2 18,4 1,8 3,87 mEq 7,5 mEq En insuficiencia
HEPATO-NUTRIL 
hepática
NEFRONUTRIL 1,03 3,4 21,2 2,1  En insuficiencia renal
Pocos carbohidratos.
PULMOCARE 1,5 6,27 10,59 9,36 373 131 173
Hipercalórica
0,93 3,42 12,51 3,22 341 68 106 Fibra alimentaria: 1,52
PRECITENE DIABET g.
2.-INDICACION DEL TIPO DE DIETA SEGÚN EL
GRADO DE ESTRÉS DEL PACIENTE

DIETAS NORMOPROTEICAS : no estrés o estrés leve ( por ejemplo ayuno o

cirugía)

DIETAS CON FIBRA AÑADIDA : si existe diarrea o estreñimiento.

DIETAS HIPERPROTEICAS : en situaciones de estrés moderado o severo

( como en sepsis, TCE con fiebre o convulsiones, politraumatismo)

DIETAS SISTEMA ESPECÍFICA : sobretodo en situaciones de sepsis.

DIETAS ESPECIALES :

en insuficiencia renal: NEFRONUTRIL®

en insuficiencia hepática: HEPATONUTRIL®

en insuficiencia respiratoria con retención de CO2:

PULMOCARE®

en situaciones de hiperglucemias: PRECITENE DIABET®

 PREPARACIÓN DE LA DIETA ENTERAL

 Este apartado concierne fundamentalmente a la presentación en polvo de las dietas

enterales.

 La dieta enteral la prepara el Equipo de auxiliares de Enfermería

 La preparación de las mismas no requiere un ambiente estéril sino únicamente

limpieza e higiene en su manipulación.

 Se realizará la preparación de la dieta en una habitación destinada para ello , situada

dentro de la Unidad de Polivalentes, donde se almacenarán dietas, agua y utensilios.

 Se realizará la dilución previo lavado de manos y utilizando guantes limpios.

 Los utensilios como batidora, recipientes, cucharas, etc, estarán destinados

únicamente a la preparación de dietas, y se mantendrán siempre limpios.

 Es imprescindible reconstituirlas con la cantidad de agua potable suficiente para

alcanzar el volumen y la concentración indicada, la cual en general no sobrepasa el
20-22%. Esta concentración se alcanzará progresivamente en dos o tres días.

 En esta Unidad se reconstituirán las dietas con agua destilada, y , en su defecto

con agua embotellada, para evitar el agua del grifo por su mala calidad.

CUIDADOS DURANTE LA PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

 Comprobar la fecha de caducidad del preparado y observar su aspecto. Desechar

cualquiera mezcla caducada, de aspecto grumoso o cuyo envase no tenga garantía de
hermetismo.

 Anotar en el frasco la hora de inicio y usar preferentemente preparados nuevos en

cada administración.

 Cuando sea necesario guardar parte del preparado se conservará en la nevera,

teniendo en cuenta que debe desecharse a las 24 horas, según las indicaciones del
fabricante. Los envases de nutrición enteral cerrados pueden almacenarse sin
refrigeración.

 Una vez abierto el envase, la mezcla no debe permanecer más de 8 horas a

temperatura ambiente.

 Cambiar el recipiente y el equipo de alimentación cada noche a las 24 h., y

siempre que se suponga contaminación del mismo.

 Mantener la permeabilidad de la sonda lavándola después de cada toma con 20 ml.

de agua embotellada.
 APLICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

1.-INICIO DE LA NE
Es importante empezar la administración de NE precozmente (en las
primeras 36 horas desde el ingreso del paciente).

La NE precoz produce los siguientes efectos positivos:

- Disminución de la respuesta hipermetabólica.

- Menor traslocación bacteriana.
- Mejoría del metabolismo protéico.
- Mejoría en la cicatrización de las heridas.
- Prevención del íleo paralítico.
-
2.-RÉGIMEN DE TOLERANCIA

La NE debe iniciarse progresivamente mediante un “régimen de tolerancia” el

cual permite la adaptación del sistema digestivo a la restauración del aporte de
susbtratos por vía enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este
régimen de tolerancia no debe durar más de 48 horas, con el fin de que los
pacientes reciben sus requerimientos nutricionales al tercer día del inicio de la
NE.

RÉGIMEN DE TOLERANCIA:

Inicio: 20 ml/h durante 6 horas

Progresión: 30 ml/h
40 ml/h

“
50 ml/h

“
60 ml/h
Ritmo final según requerimientos

ALTERNATIVA:

Inicio Día 1: 1000 ml

en 24 horas
Progresión Día 2 :
1500 ml en 24 horas Día 3 : volumen final
según requerimientos
3.-EQUIPAMIENTO UTILIZADO

3.1.-SONDAS DE NUTRICIÓN

Respecto al material, las sondas pueden ser de polivinilo, poliuretano o silicona.

Las sondas de polivinilo (tipo Salem o Levin) habitualmente son de grueso
calibre (superior a 12F) y su rigidez puede dar lugar a lesiones por decúbito en
la mucosa nasal, faríngea, esofágica o gástrica, así como otitis y sinusitis por
defecto de drenaje. Gran parte de las complicaciones mecánicas de la
NE pueden ser atribuibles al empleo prolongado de este tipo de sondas.

Por ello, aunque la NE puede ser iniciada a través de sondas gruesas de

polivinilo, que son las que habitualmente colocamos al ingreso de los pacientes,
es recomendable su sustitución por sondas de menor calibre y rigidez tan pronto
como se compruebe la correcta tolerancia a la NE.

Las principales ventajas de las sondas de poliuretano o silicona son:

- Su mayor flexibilidad (menor incidencia de lesiones mucosas).

- Mayor biocompatibilidad (limita la degradación del material ante el contacto

con las secreciones digestivas, y posibilita tiempos de permanencia más
prolongados que las sondas de polivinilo).

- Permiten un diametro interno comparativamente mayor al de las sondas de

polivinilo del mismo calibre externo (lo que permite un flujo mayor).

Estas sondas presentan tres inconvenientes:

El coste es superior al de las sondas de polivinilo.
La colocación de estas sondas es más dificultosa.
Se obstruyen con mayor frecuencia.

Respecto a la utilización, existen sondas diseñadas para su colocación y empleo

por vía nasogástrica, nasoenteral, gastrostomía y yeyunostomía.
Habitualmente se trata de sondas de luz única, pero existen también sondas de
doble luz, que permiten simultáneamente la adminitración yeyunal de dieta y la
descompresión gástrica, como el caso de la sonda de gastrostomía con extensión
yeyunal y la sonda nasogastroenteral.

El diseño de los orificios distales contribuye a una menor incidencia de

obstrucciones y permite mayores flujos de administración de la dieta en sondas
de menor calibre.

En cuanto a las sondas lastradas, no parece que la inserción sea más fácil, ni que
permanezca más tiempo en posición duodenal o yeyunal.

EN ESTA UNIDAD SE VA A IMPLANTAR EL USO DE LA SONDA DE

POLIURETANO 12F (FLEXIFLO) DESDE EL MOMENTO DEL INGRESO
DEL PACIENTE.
3.2.-CONTENEDORES DE DIETA

En la actualidad constituyen un conjunto específico y claramente identificable

con la técnica de administración de NE, de manera que no se pueden confundir
con los sistemas de administración de sueroterapia IV.

Los contenedores de la dieta son bolsas flexibles de material plástico con boca
ancha para introducir la dieta y una salida donde se conecta, o ya va conectada,
la línea de administración.
Hoy en día existen preparados comerciales cuyas botellas se conectan a la línea
mediante adaptadores directamente, sin necesidad de contenedores de dieta.

3.3.-SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

Sistemas de gravedad: no son recomendables porque un desajuste en la pinza

puede incrementar o disminuir hasta en un 50 % la cantidad de fórmula
administrada. Cuando la fórmula fluye lentamente los residuos se adhieren a la
pared de la sonda, creando un tapón que finalmente obstruye la sonda.

En cambio son más recomendables los sistemas de infusión por bomba al ser más
adecuados para la administración de una fórmula aunque sea muy densa. Su ritmo se
calcula ml/h.

3.4.-BOMBAS DE NE

Desde el punto de vista de sus características técnicas, las bombas de NE pueden

clasificarse en dos grandes grupos:

1.- Volumétricas: Son aquellas que han sido calibradas para infundir un volumen
determinado de líquido en un tiempo concreto. Por ello su regulación se realiza
en ml/h.

2.- Peristálticas: Son aquellas que están reguladas en gotas/minuto.

Actualmente en la UCI del Hospital General de Albacete estamos utilizando sólo

bombas volumétricas.

Existen bombas más sofisticadas que permiten realizar otras funciones,

como el lavado periódico de la sonda, con el fin de disminuir la incidencia
de obstrucción de la misma. Está demostrado que el lavado periódico
realizado por la bomba es más efectivo que los lavados manuales para
evitar obstrucciones de la sonda.
 COMPLICACIONES DE LA NE

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Menor incidencia que las gastrointestinales. Se clasifican en :

1.- BRONCOASPIRACIÓN

Es una complicación grave que puede originar neumonía y consiste en la

presencia de dieta en la vía aérea.

Para identificar la broncoaspiración oculta se han propuesto dos métodos:

A.-Tinción de la dieta con colorantes

B.-Determinación de glucosa en secreciones traqueales( tiras reactivas ).
Etiología:
-Intolerancia gástrica a la NE.
-Reflujo gastroesofágico.
-Vía de acceso al tubo digestivo.
-Calibre y ubicación de la sonda.
-Posición del paciente.
-Patología del paciente
-Medidas terapeúticas

Consecuencias:

-Neumonía por aspiración .

-Asfixia.

2.-PERITONITIS

Inflamación del peritoneo que puede ser provocada por agentes físico-
químicos y que puede ser aséptica o infecciosa.

Etiología:

-Infusión intraperitoneal de la dieta en caso de anomalías en la

localización o funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de
gastrostomía.

3.-SINUSITIS Y OTITIS MEDIA

La sinusitis es la inflamación aguda o crónica de los senos

paranasales.
La otitis media es la inflamación del oido medio.

Etiología: -Rinitis
-Permanencia prolongada de sondas de grueso calibre.
4.-CONTAMINACIÓN DE LA DIETA

Etiología:

- Punto de entrada (Estafilococo epidermidis)

- Mala manipulación de la dieta.
- Larga permanencia de la solución
- Reutilizoción de los contenedores y sistemas de infusión.

Consecuencias:

- Infecciones locales (gastroenteritis).

COMPLICACIONES MECÁNICAS

Estas complicaciones suelen estar relacionadas con el material y calibre de la

sonda y dependen del tipo de vía de acceso, el tiempo de permanencia de la
sonde y la experiencia en el manejo de la NE.
Se clasifican en:

1.-OBSTRUCIÓN DE LA SONDA

Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a

10F ) . La obstrucción depende del tiempo de permanencia de la sonda, el
tipo de dieta, la pauta de administración y las medidas preventivas llevadas
a cabo.

Consecuencias:

-Retraso de la dieta

2.-EROSIONES DE MUCOSA

Las lesiones nasales, esofágicas y gástricas ( por decúbito ) son frecuentes tras el
uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas
de polivinilo, dado que este material presenta una tendencia hacia el incremento
de su rigidez con el paso del tiempo y se endurece igualmente con la exposición
continuada a las secreciones digestivas ( este cambio en las características
físicas de la sonda puede ser apreciado ya a las 12 horas de permanencia en el
tubo digestivo ).

Consecuencias:

- Ulceraciones asintomáticas
- Complicaciones hemorrágicas locales
- Perforación visceral
- Rinitis, faringitis y esofagitis
- Lesiones gástricas.

3.- AUTORETIRADA DE LA SONDA

Frecuente en pacientes agitados. Puede ocurrir igualmente la retirada accidental

de la sonda durante los cuidados diarios o las maniobras diagnósticas o
terapéuticas de los pacientes.

4.- INFUSIÓN INTRABRONQUIAL.

Es una complicación grave debido a la insuficiencia respiratoria que

produce y a la neumonía secundaria.
COMPLICACIONES METABÓLICAS

Se clasifican en:

1 DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA

La deshidratacion hipertonica se observa en pacientes que reciben dietas

hiperosmolares y cursa con hipernatremia.

Lahipernatremia es una complicacion que tiene lugar cuando la dieta enteral

constituye la unica fuente de liquidos al paciente. Se manifiesta con inestabilidad
hemodinamica, fiebre, letargo y sed, disminución de diuresis y aumento de la
densidad. En la mayoria de los casos la hipernatremia obedece a un déficit en el
aporte de agua. Si la cantidad de agua aportada con la dieta es inferior a las
necesidades , el paciente progresa hacia la deshidratación.

REGLA: por cada 3 meq de aumento de sodio, se considera que existe déficit de
1litro de agua.

La hiperosmolaridad es la forma más grave de deshidratación. Se observa

sobre todo en ancianos que en situaciones de estrés se comportan como
pseudodiabéticos. La reserva de insulina es suficiente para controlar la cetosis,
pero inadecuada para controlar la glucemia. Se produce de esta forma una
hiperglucemia importante que conlleva por la glucosuria grandes diuresis
osmóticas que deshidratan al paciente y pueden originar un estado de coma
( como hiperosmolar no cetónico)

2 HIPERHIDRATACIÓN

Los pacientes con fallo cardíaco y renal toleran mal los líquidos, y se debe tener
cuidado de no sobrecargarlos.
La sobrecarga de volúmen se manifiesta con aumento de peso, aumento de
diuresis , con disminución de densidad y disminución de Hto y de concentración
de Na y nitrógeno uréico en sangre.

REGLA: por cada 3meq de disminución en la concentración de sodio, o un 3%

de Hto, se considera que hay 1litro de exceso de líquido.

CONSECUENCIAS: -edema cerebral con naúseas

-vómitos
-convulsiones
-concentración sérica de sodio < 120meq/litro
MANEJO: -restricción del aporte de agua
-administración de diuréticos
-si fracaso renal diálisis
-si edema cerebral y convulsiones se pondrá cloruro
sódico al 5%
2.- HIPERGLUCEMIA

La hiperglucemia puede ser consecuencia de un estado de diabetes preexistente

o de una situación de estrés metabólico, y su tratamiento requiere
modificaciones en la dieta enteral con o sin tratamiento insulínico.

También podemos hablar de hiperglucemia secundaria a un aumento brusco

del ritmo de NE, por incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada
de solución con alto contenido en glucosa.

3.- HIPERCAPNIA

La hipercapnia o exceso de dióxido de carbono en sangre puede ser

secundaria al aporte de dietas con elevado porcentaje de calorías en forma de
carbohidratos , lo que puede suponer una sobrecarga ventilatoria en pacientes
con función pulmonar comprometida.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Son las más frecuentes (25% en hospitalización fuera de UCI y 55% en UCI)

1.- DIARREA ASOCIADA A NE (DANE)

Presencia de un número igual o superior a CINCO deposiciones diarias o

más de dos deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml.

Etiología:

- Características de la dieta (presencia de lactosa, grasa, hiperosmolaridad,

bajo contenido en sodio...).
- Técnica de administración de la NE (ritmo elevado de infusión, baja
temperatura de la dieta, vía de acceso transpilórica...).
- Causas infecciosas (contaminación de la fórmula, contaminación de
sistemas...).
- Fármacos administrados (antibióticos, antiinflamatorios, antihipertensivos,
broncodilatadores...).
- Circunstancias patológicas del paciente.

Consecuencias:

- Malestar del paciente.

- Mala absorción de la dieta.
- Desnutrición.

2.- ESTREÑIMIENTO

Ausencia de deposición tras 5-7 días de NE.

Etiología: Consecuencias:

- Dietas pobres en residuos. - Malestar del paciente.

- Alteraciones de la motilidad - Impactación fecal.
intestinal.

3.- DISTENSIÓN ABDOMINAL

Cambio en la exploración abdominal con signos indicativos de patología

intraabdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de
la nutrición.

Etiología:
- Desequilibrio entre oferta de Consecuencias:
nutrientes y capacidad - Diarrea.
funcional del tubo digestivo. - Malestar del paciente.
- Patología digestiva local. - Mala absorción de la dieta.
 4.- AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO

Presencia de volumen de drenado aspirado superior a 200 ml. en cada

valoración.

Etiología:

- Factores relacionados con la ingesta (posición corporal, distensión

abdominal...).
- Factores relacionados con la dieta (consistencia, temperatura, densidad
energética, carga osmolar, acidez gástrica o duodenal, concentración de
grasas...).
- Factores neuroendocrinos (presión intracraneal, metabolismo
cerebral...).
- Alteraciones patológicas (gastropatías).
- Factores farmacológicos (anestésicos, analgésicos, antiácidos,
hipotensores...).

Consecuencias:

- Riesgo de reflujo gastroesofágico que puede dar lugar a

broncoaspiración.

El
5.- vómito
VÓMITOSes laYsalida de dieta a través de la boca y fosas nasales
REGURGITACIÓN
acompañada de movimientos expulsivos por parte del paciente.

La regurgitación es la presencia de cualquier cantidad de dieta en cavidad

oral u orofaringe (apreciada durante las maniobras exploratorias del
paciente o durante los cuidados higiénicos del mismo) o salida expontánea
de dieta a través de la cavidad oral y/o nasal del paciente.

Etiología:

- Origen central (raras veces).

- Problemas mecánicos relacionados con la sonda (localización incorrecta,
acodamiento...).
- Posición horizontal del paciente.
- Alteraciones de la motilidad gástrica de cualquier etiología.

Consecuencias:

- Pérdida de peso.
- Riesgo de broncoaspiración.
- Asfixia.

PARA EL MANEJO DE ESTAS COMPLICACIONES

VAMOS A UTILIZAR EN ESTA UNIDAD LAS MEDIDAS
QUE SE INDICAN EN LOS SIGUIENTES ALGORITMOS
 MANEJO DE LA DIARREA

DANE

Valoracion clinica
Investigar toxina CL.
Difficile

Suspension transitoria de la
¿Se detectan otros nutricion enteral
problemas? Si (poner sonda a bolsa)

No Tipo de diarrea

Inicial(dias 1-4) Tardia(dias 4-final)

Disminuir ritmo de Dieta con fibra

infusion (50%) 1000ml /dia

¿Persiste diarrea 8
¿Persiste diarrea 8 horas
No No horas despues?
despues?

Si Si

Cambiar tipo de dieta

Dieta con fibra 500ml/dia

¿Persiste diarrea 8 horas No No ¿Persiste diarrea 8 horas

despues? despues?

Mantener pauta 12 horas

Si Volver a pauta inicial Si

Suspender dieta
Medicacion antidiarreica
MANEJO DE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL

Distension abdominal Suspension

transitoria de la
nutricion enteral

Valoracion clinica

¿Se detectan problemas?

No Si Suspension de la nutricion
enteral hasta normalizar
la situacion
(poner sonda a bolsa)

-Disminuir ritmo de infusion de la

dieta (50%)
-Farmacos procineticos

¿La distension abdominal se

controla a las 12 horas?

No Si
Reinstaurar dieta completa
 MANEJO DE VÓMITOS Y REGURGITACIONES

Vomitos o regurgitaciones

Suspension transitoria de
la nutricion enteral
Valoracion clinica (poner sonda a bolsa)

¿Se detectan Si
problemas

Suspension de la nutricion
No enteral hasta
normalizar la situacion
No nasogastrica esta en en
¿La sonda (poner sonda a bolsa)
posicion correcta ?

No Si

Farmacos procineticos
Recolocar la sonda

Restaurar dieta completa

¿Persisten vomitos o regurgitacion ?

Si No
Mantener dieta completa

Nutricion enteral transpilorica

 MANEJO DEL AUMENTO DEL RESIDUO GASTRICO

Aumento del residuo gastrico

100-150cc observar mas <50 cc devolver al

estrechamente paciente
>200cc lo consideramos
aumento de residuos

Suspender la infusion de
dieta durante 6h
(poner sonda a bolsa)
hhoras

Reiniciar la infusion de la dieta

¿Persisten episodios de aumento del

residuo gastrico?

Si No

Disminuir ritmo de la dieta 50%

Farmacos procineticos

¿Persisten episodios de aumento del

residuo gastrico?

Si No

Colocacion de sonda transpilorica

+ Reinstaurar dieta
Sonda de descompresion gastrica completa
 MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

EXTREÑIMIENTO E
ESTREÑIMIENTO

Valoracion clinica

Fecalomas
Obstruccion
intestinal

Extraccion manual

Suspension de la dieta Enemas o laxantes

 SONDAJE NASOGÁSTRICO

EQUIPO NECESARIO:

Personal: - Jeringa tipo Gullón (cono

- Enfermera/o. ancho) de 50 ml.
- Auxiliar de - Gasas.
enfermería. - Esparadrapo
Material: hipoalergénico.
- Sonda Flexiflo 12F. - Batea.
- Guantes. - Vasos de agua.
- Lubricante anestésico - Depresor de lengua.
hidrosoluble. - Fuente de luz.
- Fonendoscopio. - Pinzas de Magill o
Hoffman.

PREPARACIÓN

Paciente:

 En enfermos conscientes:

- Explicarle en qué consiste la técnica, para qué sirve y de qué manera nos
puede ayudar.
- Colocarlo en la posición de Fowler (entre 45-90º).
- Convenir una señal para que nos detengamos si en algún momento le es muy
molesto.

 En enfermos inconscientes:

- Se le coloca en decúbito supino (30-40º).

Personal:

- Lavado de manos.
- Colocación de guantes.

EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA

 En enfermos conscientes:

- Examinar los orificios nasales: Desviación de tabique, permeabilidad,

existencia de úlceras por sondajes anteriores.

- Verificar el buen estado de la sonda: Los bordes no han de ser ásperos para
evitar traumatismos, los orificios de salida tienen que estar permeables, y si
lleva fiador ha de poderse retirar con facilidad.
- Determinar la longitud de la sonda que hemos de introducir (medición
tradicional nariz-lóbulo de la oreja-apéndice xifoides). Si se quiere introducir
hasta duodeno añadir de 10 a 20 cm.

- Aplicar el lubricante al extremo distal e introducir por la fosa nasal elegida,

sin forzar y progresando lentamente.
Cuando se llega a nasofaringe se gira la sonda 180º, se flexiona la cabeza del
enfermo hacia delante y se dice que trague (si es necesario se le da agua).
Se sigue avanzando hasta llegar a la marca de la medición sin forzar.

- Mientras se introduce la sonda pueden aparecer nauseas y vómitos: Hay que

esperar a que cesen sin retirar la sonda y continuar después.

- Si la sonda no progresa con facilidad, se inspecciona el interior de la cavidad

bucal para descartar que la sonda se haya quedado enrollada en su interior.

- Si aparece tos o disnea se retira la sonda pues ha entrado en vía aerea.

- Verificación de la correcta colocación de la sonda:

 Insuflar aire y auscultar epigastrio (si sale aire por la boca hay
que retirar la sonda, porque se ha debido formar u bucle).
 Aspirar contenido gástrico, del que se puede medir el pH que ha
de ser menor de 7. Si no sale nada introducir un par de cm. y
aspirar de nuevo.
 Examen radiológico si fuera necesario. Después retirar el fiador,
mandarlo a esterilizar y guardarlo junto al paciente.

- Fijación de la sonda: Limpiar con alcohol o éter la grasa de la piel y fijar con
esparadrapo sin presionar para evitar ulceraciones.

- Registrar en la hoja de Registro de cuidados la fecha, tipo de sonda y lugar

de colocación.

 En enfermos inconscientes:

- Si no tiene el reflejo de la tos, hay que vigilar la posible aparición de

cianosis.
- El resto de la técnica es igual que en el enfermo consciente.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA
ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL POR
SONDA
LOS CUIDADOS QUE SE PROTOCOLIZAN A
CONTINUACIÓN SE REFIEREN A SONDAS SITUADAS EN
CAVIDAD GÁSTRICA

OBJETIVOS

 Evitar la broncoaspiración por regurgitación de

dieta.

 Evitar formación de úlceras de decúbito en nariz y

mucosa gástrica.

 Mantener las SNG permeables y en buen estado.

 Evitar la administración de dieta en mal estado.

 Evitar infecciones

 Asegurar el adecuado ritmo de infusión de la dieta y

dar fiabilidad al balance hídrico del paciente.

 Evitar y controlar complicaciones derivadas de la

administración de nutrición enteral.
CUIDADOS DIARIOS

Mantener la cabecera de la cama incorporada 30º-40º

Mantener la jeringa de lavado y administración de medicación siempre limpia y metida

en su envoltorio.

Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a conectar cuando se
vuelva a incorporar la cabecera.

Movilizar dos o tres cms la SNG cuando se cambie el esparadrapo de sujeción de la

misma, y colocarla otra vez en su posición correcta.

Comprobar después de la movilización de la SNG, que se aloja en cavidad gástrica

mediante: auscultación, aspiración de contenido , y medición del pH en caso de duda.

Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta .

Limpieza de la fosa nasal libre con suero salino.

Anotar en la hoja de REGISTRO DE CUIDADOS el nº de días que lleva puesta la

SNG, cambiándola el día que corresponda:

7 días sondas tipo Levin

1 a 3 meses sondas de alimentación o larga permanencia

CUIDADOS POR TURNO

Comprobar la correcta situación de la SNG observando las señales con que va marcada.

Comprobar la correcta presión del balón de neumotaponamiento en pacientes intubados

o con cánula de traqueotomía.

Lavar la SNG con 20 ml de agua potable después de la administración de medicación.

Lavar la SNG con 20 ml de agua potable cuando se cambian la blosa y el sistema : esto
lo realiza la Auxiliar de Enfermería en el turno de noche.

En nuestro servicio lavaremos la SNG con agua embotellada.

Observar el aspecto, color, y consitencia de la dieta y cambiarla en caso de sospecha de

infección. Recoger muestra para cultivo.

Vigilar el ritmo de infusión de la dieta.

Anotar en gráfica cuándo se repone dieta en la bolsa, qué cantidad se echa, y si se lava
la SNG con agua. El balance hídrico del paciente de Cuidados Intensivos es la
principal herramienta del médico para la prescripción de fluidoterapia y dieta.
¡! ATENCIÓN !!

Para conocer el estado nutricional y el balance nitrogenado e iónico del paciente:

 el martes se empezará a recoger orina de 24h , desde las 8h hasta las

8h del miércoles.

 el miércoles en la analítica de la mañana se pedirá a todo enfermo

que lleve NE o NPT iones y urea en orina de 24h y albúmina ,
prealbúmina y transferrina en sangre.

Cada 6 horas ( 6h-12h-18h-24h ), la Auxiliar de Enfermería realizará:

 glucocetonuria
 comprobación del residuo gástrico. Si éste es menor de 50 ml. se
devolverá al paciente. Apuntar lo que se saca en “salidas”, y lo que se
devuelve en “entradas”
 lavado de la SNG con 20 ml. de agua embotellada.

CUIDADOS DE LAS SONDAS TRASPILÓROCAS

Cuando se intente colocar una sonda en duodeno o yeyuno, se colocará al paciente en
decúbito lateral derecho, y se administrará medicación procinética ( Primperán, p.e.),
tras consultar con el médico.

Si no se comienza con dieta inmediatamente, se infundirá a través de ellas un suero de

mantenimiento, para evitar obstrucciones.

NO SE MOVILIZARÁN NUNCA.

Se comprobará su posición radiológicamente y con contraste.

NO SE CAMBIARÁN HASTA QUE NO HAYA ORDEN MÉDICA EXPRESA.

El resto de cuidados será igual que para las sondas gástricas.

 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SONDA
La tabla siguiente indica qué medicamentos habituales en UCI presentan
problemas importantes para su administración por sonda, por qué , y qué alternativa es
recomendable.

MEDICAMENTO PROBLEMA SOLUCIÓN

ADALAT, RETARD Y Liberación retardada. No NO DAR NUNCA POR SONDA

OROS debe ser triturado
ALDOMET Pérdida de actividad del PINZAR SONDA 2 h antes y dos
fármaco si se da con horas después.
NE
ALMAX Precipitación de la dieta y Suspender dieta 2h antes y lavar la
obstrucción de la sonda sonda antes y después de
administración
ALUGELIBYS Obstrucción de la sonda Diluir en 20 ml de agua
AUGMENTINE Obstrucción Diluir en 20 ml de agua
BAYCIP Interacción Interrumpir NE una hora antes de
administrar
BOI-K Interacción y obstrucción No se debe dar. Si se da, diluir con
20 ml de agua
DALSY Obstrucción y problemas Diluir en 100-150 ml de agua
gastrointestinales
DEPAKINE Problemas Diluir en 75-100 ml de agua.
gastrointestinales Administrar sólo jarabe.
DIGOXINA Incompatibilidad con NE
estándar.
DINISOR RETARD No se debe triturar Dar Dinisor normal
DISTRANEURINE Cápsulas
DUPHALAC Interacción y diarrea Evitar elevadas cantidades
ELORGÁN Liberación retardada Administrar Hemovás IV
No se debe triturar
ERITROMICINA Obstrucción y problemas Diluir con 100 ml de agua
G-INT.
EUFILINA Precipitación de dieta y Interrumpir dieta 1h y lavar sonda.
obstrucción
FENITOINA Interacción con NE Interrumpir 2h antes y después
FERROGRADUMET Liberación retardada. Dar Glutaferro gotas
No se debe triturar
FORTASEC Problemas Diluir en 100-150 ml de agua
gastrointestinales
HALOPERIDOL Precipitación de dieta Interrumpir dieta 1h antes y lavar
sonda. Si sonda transpilórica poner
IV o IM
INYESPRÍN Alta osmolaridad , efectos Diluir en agua ( 100-150 ml )
adversos.

LARGACTIL gotas Incompatible con NE

standar
LOSEC Cubierta entérica. Abrir la cápsula y administrar las
No triturar. microesferas sin triturar
MINOTÓN Ver Almax
MORFINA Liberación retardada. Dar por otra vía
No se puede triturar
PANCREASE Cubierta entérica. Abrir cápsula y dar microesferas sin
No se tritura triturar
PANTOMICINA Obstrucción, problemas Diluir en 100-150 ml de agua
GI
POLARAMINE Liberación retardada. Darlo en tabletas
REPETABS No se tritura
ROCALTROL No se puede triturar
SEPTRIM Obstrucción de la sonda Diluir en 50 ml de agua
SINEMET RETARD No se puede triturar por Dar Sinemet normal
ser de liberación retard
TEGRETOL Absorción más lenta con
NE
TETRACICLINAS Interacción con NE
THEO-DUR Interacción con NE. Pinzar una hora antes y después de
Comprimidos de darlo. Dar Vent retard, abriendo la
liberación retardada, no cápsula , no triturando
se puede triturar
UNIKET RETARD Liberación retardada. Administrar Uniket normal en
No triturar. comprimidos

NOTA: Para evitar retrasos frecuentes en la administración de NE no pararemos

la administración de la dieta salvo en caso de medicamentos de estrecho rango
terapeútico, cuya absorción debe estar muy controlada.
BIBLIOGRAFÍA:

NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. Alberto Villazón. 1993.

ALIMENTACIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAVE. A. Esteban. 2º Edición.

NUTRICIÓN POR LA VIA ENTERAL. J.M. Culebras.

NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. J.C. Montejo. 1996.

INVITACIÓN A LA NUTRICIÓN ENTERAL. Giorgio Gaggiotti.

NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA .- Folleto publicitario ABBOTT

CUIDADOS INTENSIVOS TOMO I. R.J. Ginestal. 1991.

GUIA PRÁCTICA DE CUIDADOS INTENSIVOS. Hospital 12 de Octubre.

MANUAL DE MEDICINA INTENSIVA. J.C. Montejo. 1996.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL HOSPITALARIA. S.Celaya. 1989.

TERAPEÚTICA ACTUALIZADA EN NUTRICIÓN. Jeejeeebhoy. 1989.

REVISTA ENFERMERÍA INTENSIVA Volumen 9, nº 3. 1998.

REVISTA ROL DE ENFERMERÍA nº 199 y 214.