Neumonia

Neumoní
NEUMONí
A
UMQX
R1 CINTIA ALBA GUTIÉRREZ
PROFESOR TITULAR:
DR JUAN RAMÓN PÉREZ GARCÍA
Neumoní
a
Definición
Neumonía Adquirida en la Neumonía Nosocomial
Comunidad (NAC)
Infección Aguda del parénquima
Infección aguda del parénquima adquirida en entorno hospitalario, y
pulmonar adquirida fuera de los neumonía asociada al ventilador
entornos de atención medica
NEUMONIA Descripción de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Julio A Ramírez, Junio 2023. UpToDate
Neumoní
a
Definición
Neumonía Adquirida en el Neumonía Asociada al Ventilador
Hospital (HAP, NAV) (NAV)
Neumonía adquirida >48hrs después Neumonía Adquirida >48 hrs

del ingreso hospitalario: Incluye después de la intubación
NAV endotraqueal
Neumoní
a
Definición
Neumonía asociada a la Atención Neumonía Atípica
médica (HCAP)
Neumonía causada por patógenos
Termino retirado bacterianos “atipicos” Legionella spp,
Adquirida en centros de atención Mycoplasma pneumoniae, chlamydia
pneumoniae, chlamydía psittaci, coxiella
medica ( Hogares de ancianos, centros
burnetii
de hemodialisis)
Neumoní
a
Definición
Neumonía por aspiración Neumonía química
Entrada de liquido gástrico u oro faríngeo Aspiración de sustancias Liquido
que puede contener bacterias y/o ser de gástrico ácido, que causan reacción
pH bajo. inflamatoria en vías respiratorias
Partículas de alimentos ingeridos o
inferiores,
líquidos, aceite mineral, sal o agua dulce
en las vías
Neumoní
a
Epidemiología
Segunda causa más común de hospitalización
Causa infecciosa más común de muerte.
Aproximadamente 650 adultos son hospitalizados con NAC cada
año por cada 100,000 habitantes en EU, corresponde a 1.5 millones
de hospitalizaciones únicas por cada año.
Casi el 9% de los pacientes hospitalizados con NAC serán re
hospitalizados debido a un nuevo episodio de NAC durante el
mismo año.
Neumoní
a
Factores de riesgo
El impacto de la edad en la incidencia de pacientes hospitalizados
con neumonía adquirida en la comunidad en los Estados Unidos
Edad avanzada:
Riesgo de NAC aumenta con
la edad.
Adultos ≥65 años
Neumonía
Factores de riesgo
Comorbilidades crónicas:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Enfermedad cardíaca crónica ICC
• Accidente cerebrovascular
• Diabetes mellitus
• Desnutrición
• Afecciones inmunocomprometidas
Neumonía
Factores de riesgo
Infección viral del tracto respiratorio:
Pueden provocar neumonías virales primarias y también predisponer a neumonía bacteriana
secundaria
Protección alterada de las vías respiratorias:

Afecciones que aumentan el riesgo de macro aspiración del contenido del
estómago y / o micro aspiración de las secreciones de las vías
respiratorias superiores.
Ejemplos:
 ACV
 Convulsiones
 Anestesia
 Uso de drogas o alcohol
 Disfagia debido a lesiones esofágicas o dismotilidad.
Neumonía
Factores de riesgo
Fumar /consumo excesivo de alcohol
Consumo excesivo de alcohol (por ejemplo, >80 g / día)
Opioides
Otros factores del estilo de vida:
Hacinamiento (por ejemplo, prisiones, refugios para personas sin hogar)
Residencia en entornos de bajos ingresos
Exposición a toxinas ambientales (Ejemplo: solventes, pinturas o gasolina).
Las combinaciones de factores de riesgo, como el tabaquismo, la EPOC y ICC

son aditivos en términos de riesgo.
Neumonía
Microbiologí
a
Causas comunes:
Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Causas más comúnmente identificadas de NAC se pueden

agrupar en tres categorías:
 Bacterias típicas
 Bacterias atípicas
 Virus respiratorios
Neumonía
Bacterias típicas
S. pneumoniae (causa bacteriana más común)

Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Estreptococos del grupo A
Bacterias gramnegativas aeróbicas
Ejemplo: Enterobacteriaceae como Klebsiella spp
o Escherichia coli)
Bacterias microaerofílicas y anaerobios
(asociados con la aspiración)

Neumonía
Bacterias
atípicas
Resistencia intrínseca de estos organismos a betalactámicos
Incapacidad para ser visualizados en tinción Gram o cultivados
utilizando técnicas tradicionales)
•Legionella spp
•Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Chlamydia psittaci
•Coxiella burnetii

Neumonía
Virus respiratorios
 Virus de la influenza A y B
 Coronavirus 2 Síndrome respiratorio agudo grave (SARSCoV-2)
 Otros coronavirus (CoV-229E, CoV-NL63, CoV OC43
 Rinovirus
 Virus de la parainfluenza
 Adenovirus
 Virus sincitial respiratorio
 Metapneumovirus humano
 Bocavirus humanos
Neumonía
NAC Factores de riesgo para patógenos específicos en adultos
Neumonía
Neumonía
Neumonía
DESCUBRIMIENTO DEL MICROBIOTA

PULMONAR
HISTÓRICAMENTE, EL PULMÓN SE HA CONSIDERADO
ESTÉRIL
Las técnicas independientes del cultivo
(La secuenciación del gen del ácidoribonucleico ribosómico [ARNr] 16S de alto rendimiento)
Han identificado comunidades complejas y diversas de microbios que residen dentro de los
alvéolos.
Neumonía
Resistencia a los antimicrobianos

S. aureus resistente a la meticilina (SARM) MRSA
Causa poco común de NAC.
Los factores de riesgo para MRSA tienen dos patrones:
1. Atención médica asociada

2. Adquirida en la comunidad
Neumonía
Factores de riesgo fuertes para la neumonía por SARM:
1. Colonización conocida por SARM 6. Presencia de empiema
2. Infección previa por SARM 7. Neumonía necrotizante / cavitaria
3. Cocos Gram + de esputo: Predictivos de 8. Inmunosupresión

infección por SARM
4. Uso reciente de antibióticos Antibióticos IV

en los últimos 3 meses
5. Enfermedad reciente similar a la influenza.
Neumonía
Las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad (CA-MRSA)

tienden a ocurrir en personas sanas más jóvenes
Factores de riesgo para infección CA-MRSA incluyen antecedentes:

• Lesiones cutáneas por SARM
• Deportes de contacto
• Drogas inyectables
• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Se asocia con neumonía necrosante y/o cavitaria, empiema, hemoptisis macroscópica, shock séptico e
insuficiencia respiratoria.
Neumonía
Pseudomonas
Causa poco común de NAC con mayor frecuencia:
 Colonización conocida o infección previa con Pseudomonas spp.

 Hospitalización reciente
 Uso de antibióticos
 Enfermedad pulmonar estructural subyacente
 Fibrosis quística
 EPOC avanzada [bronquiectasia)
 Inmunosupresión.

La resistencia a los antibióticos es común

entre las cepas pseudomonas.
Neumonía
PATOGÉNESIS
Gotitas
Inhalación Inóculo
aerosoles
El patógeno coloniza la nasofaringe, Tamaño del inóculo es suficiente y/o

Patógenos respiratorios se transmiten las defensas inmunitarias del huésped
llega a los alvéolos pulmonares a través
de persona a persona están deterioradas, se produce una
de la microaspiración.
infección.
Neumonía
PATOGÉNESIS
Replicación
Neumonía
Replicación del patógeno
Producción de factores de virulencia y la
respuesta inmune del huésped conducen:
Inflamación
Daño del parénquima pulmonar
Neumonía
PATOGÉNESIS
La respuesta inflamatoria local al patógeno produce

Signos y Síntomas pulmonares
 Tos
 Producción de esputo
 Disnea
 Crepitaciones
 Hipoxemia.
La liberación de citoquinas en el torrente sanguíneo conduce:

Signos o Síntomas sistémicos de la neumonía
Incluyen fiebre, fatiga, taquicardia y leucocitosis.
Neumonía
PATOGÉNESIS
Con el descubrimiento del microbioma pulmonar

El modelo tradicional ha evolucionado.
Cuando un patógeno respiratorio llega al espacio Alveolar

Es probable que tenga que competir con los microbios
residentes para replicarse.
Además, los microbios residentes también pueden modular la

respuesta inmune del huésped al patógeno infeccioso.
Hipotéticamente
La NAC también podría surgir de la replicación incontrolada de
microbios que normalmente residen en los alvéolos.
Neumonía
La respuesta inmune del huésped a la

replicación microbiana dentro de los alvéolos
juega un papel importante en la determinación
de la gravedad de la enfermedad.
Respuesta inflamatoria local dentro del pulmón,

puede ser suficiente para controlar la infección.
Respuesta sistémica para controlar la infección

como la bacteriemia.
En una minoría
La respuesta sistémica puede desregularse:
• Lesión tisular
• Sepsis
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Disfunción multiorgánica.
Neumonía
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
Neumonía leve: Fiebre, tos y dificultad para respirar
Neumonía grave: sepsis y dificultad respiratoria
La gravedad
Directamente relacionada
Intensidad de la respuesta inmune local y sistémica en cada paciente
Neumonía
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Tos (con o sin producción de esputo)

• Disnea
• Dolor torácico pleurítico (síntoma común asociado NAC)
Examen físico:
Taquipnea, aumento del trabajo respiratorio.
Ruidos respiratorios adventicios:
Estertores/crepitaciones y ronquidos.
El fremitus táctil, egofonía.
Signos y síntomas
pulmonares:
Neumonía
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El valor predictivo positivo de la combinación:

Fiebre Taquicardia Estertores e hipoxia
Pacientes con afecciones respiratorias que acudieron a la atención

primaria fue del <60 % cuando se utilizó la RX de tórax como estándar
de referencia.
Neumonía
Glóbulos blancos (WBC)

Líquido y proteínas en el espacio alveolar.
La hipoxemia resulta por deterioro posterior del
intercambio de gases alveolares.
Signos y Síntomas son el resultado de la

acumulación:
Neumonía
Neumonía neumocócica:
Radiografía de tórax
Masculino 64 años
DM insulinodependiente.
Ingresado con neumonía
neumocócica bacteriémica.
Opacidad del lóbulo inferior
izquierdo.

Neumonía
Velocidad de sedimentación globular (VSG) 0-22

Proteína C reactiva (PCR) 0- 8
Procalcitonina 0.5 ng/ml
Marcadores inflamatorios
Neumonía
NAC principal causa de sepsis
Presentación inicial
• Hipotensión
• Estado mental alterado
• Signos de disfunción orgánica como disfunción
renal, disfunción hepática y / o trombocitopenia.
Neumonía
DIAGNÓSTICO
Infiltrado en las imágenes de tórax

Síndrome clínicamente compatible
Fiebre, disnea, tos y producción de esputo
Neumonía
DIAGNÓSTICO
Sospecha de NAC
RX tórax postero anterior y lateral

• Consolidaciones lobulares
• Infiltrados intersticiales y/o cavitaciones
Ciertas características Rx sugieren algunas causas de neumonía
(Consolidaciones lobulares sugieren infección con patógenos bacterianos típicos)
Radiográfica por sí sola no puede diferenciar de manera

confiable entre etiologías.
Neumonía
Neumonía
COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
Absceso pulmonar con nivel de aire- Neumonía necrotizante en el

líquido pulmón izquierdo.
Posteriores al drenaje intervencionista:
Pacientes mejoran en próximas 48 hrs
Neumonía
DIAGNÓSTICO
La combinación
1. Síndrome clínico compatible
2. Hallazgos de imagen consistentes con neumonía
Son suficientes para establecer un diagnóstico clínico

inicial de NAC
Neumonía
Definición de gravedad y el sitio de

atención:
La determinación se basa en el juicio clínico
Puede complementarse con puntuaciones de gravedad
PSI
CURB 65
Se prefiere el PSI:
 Es el mejor estudiado y validado.
 CURB-65
Sistema de puntuación menos complejo es una alternativa razonable
Neumonía
NEUMONIA Descripción de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Julio A Ramírez, Junio 2023. UpToDateImagen Cerebro Medico
Neumonía
PSI
Neumonía
NIVELES DE
GRAVEDAD
Leve/moderada/ Grave
Atención ambulatoria
Ingreso hospitalario
Unidad de cuidados intensivos
Neumonía
NIVELES DE
GRAVEDAD
Atención ambulatoria
Pacientes sanos con SV normales
(aparte de la fiebre)
Neumonía leve
Pueden manejarse en el entorno ambulatorio.
Estos pacientes suelen tener
PSI: I a II
CURB-65 : 0, o de 1 si tiene >65 años.
Neumonía
NIVELES DE
GRAVEDAD
Ingreso hospitalario
Sat O2 <92 % FiO2 21% Prácticas que pueden justificar la admisión
(Cambio significativo desde el inicio) deben hospitalaria
ser hospitalizados.  Incapacidad de tomar medicamentos orales,
PSI : ≥III  Deterioro cognitivo o funcional
 Abuso de sustancias.
CURB-65 : ≥1 (o ≥2 si tienen >65 años)
Deben ser hospitalizados.
Neumonía
NIVELES DE UCI
GRAVEDAD
La presencia de tres de estos criterios justifica la admisión en la UCI:
1. Estado mental alterado
2. Hipotensión que requiere soporte de líquidos
3. Temperatura <36°C (96.8°F)
4. FR ≥30 RPM
5. Tensión arterial de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado (PaO2/Fio2) ratio ≤250
6. (BUN) ≥20 mg/dL (7 mmol/L)
7. Leucocitos <4000 células
8. Recuento de plaquetas <100,000/mL
Neumonía
Pruebas Microbiológicas
• Hemocultivos
• Tinción y cultivo de Gram de esputo
• Prueba de antígenos urinarios
para S. pneumoniae
• Pruebas para Legionella spp [PCR]
• Pruebas SARS-CoV-2
Neumonía
Pacientes con neumonía cavitaria:

Pruebas de tuberculosis, patógenos fúngicos
y nocardia.
Pacientes inmunocomprometidos:
Incluir patógenos oportunistas
• Pneumocystis jirovecii
• Fúngicos, parásitos y patógenos virales menos
comunes como el citomegalovirus.
Neumonía
EPOC:
• CA-MRSA:
• Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirido en la comunidad
• VIH, SARS: síndrome respiratorio agudo
severo.
Neumonía
Diagnóstico Diferencial
Las enfermedades no infecciosas que imitan la NAC o 1. ICC
coexisten con la NAC y se presentan con infiltrado 2. Embolia pulmonar
pulmonar y tos 3. Hemorragia pulmonar
4. Atelectasia
5. Aspiración o neumonitis química
6. Reacciones a medicamentos
7. Cáncer de pulmón
8. Enfermedades vasculares del colágeno
9. Vasculitis
10. Exacerbación aguda de la bronquiectasia
11. Enfermedades pulmonares intersticiales
(sarcoidosis, asbestosis, neumonitis por
hipersensibilidad)
Neumonía
TRATAMIENT
O dirigido a los patógenos más probables.
La etiología no se conoce en el momento del DX y el tratamiento con antibióticos es
empírico,
Mayores de 65 años
Sanos y no han usado antibióticos recientemente
Amoxicilina oral (1 g tres veces al día) más un macrólido
Azitromicina o claritromicina) o doxiciclina
Neumonía
TRATAMIENT
O Pacientes que tienen comorbilidades importantes
(Enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática crónica, DM dependencia del
alcohol o inmunosupresión)
Fumadores y / o que han usado antibióticos en los últimos tres meses.
Amoxicilina-clavulanato oral (875 mg dos veces al más

un macrólido (preferido) o doxiciclina
NEUMONIA Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Julio A Ramírez, Junio 2023. UpToDate
Neumonía
TRATAMIENT
Regímenes basados O
Alternativas
en amoxicilina incluyen terapia combinada con una cefalosporina más un
macrólido o doxiciclina .
Cefalosporinas de tercera generación
(por ejemplo, cefpodoxima) más un macrólido o doxiciclina.)
Pacientes que no pueden usar ningún betalactámico

Fluoroquinolona (por ejemplo, levofloxacina, moxifloxacina, o lefamulina.
Enfermedad pulmonar estructural:
Fluoroquinolona porque su espectro de actividad incluye Enterobacteriaceae.
Durante cinco días
Neumonía
TRATAMIENT
•
O
Pacientes con colonización conocida
• Infección previa con Pseudomonas
• Hospitalización reciente con uso de antibióticos intravenosos
• Fuerte sospecha de infección pseudomonal
Terapia combinada
Betalactámico antipseudomona
Piperacilina tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem o imipenem
más una fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino o levofloxacino)
Neumonía
TRATAMIENT
O
Pacientes con colonización conocida o infección previa con MRSA
Agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid, a
cualquiera de los regímenes anteriores.
Neumonía
TRATAMIENT
O
Los pacientes con infección leve:
cinco a siete días de terapia.
Los pacientes con infección grave o comorbilidades crónicas:
7 a 10 días de terapia.
Cursos prolongados
Inmunocomprometidos
Infecciones causadas por P. aeruginosa
Neumonía
Evolución
Anormalidad Duración (días)
Taquicardia e hipotensión 2
Fiebre, taquipnea e hipoxia 3
Tos 14
Fatiga 14
Infiltraciones radiografía de tórax 30
Neumonía
Prevención
Los tres pilares principales para la prevención de la PAC son:
1. Dejar de fumar
2. Vacunación contra la influenza para todos los pacientes
3. Vacunación antineumocócica para pacientes en riesgo

Neumonia

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Neumoní

Neumonía adquirida >48hrs después Neumonía Adquirida >48 hrs

Protección alterada de las vías respiratorias:

Las combinaciones de factores de riesgo, como el tabaquismo, la EPOC y ICC

Causas más comúnmente identificadas de NAC se pueden

S. pneumoniae (causa bacteriana más común)

NAC Factores de riesgo para patógenos específicos en adultos

NAC Factores de riesgo para patógenos específicos en adultos

NAC Factores de riesgo para patógenos específicos en adultos

DESCUBRIMIENTO DEL MICROBIOTA

Las técnicas independientes del cultivo

Resistencia a los antimicrobianos

Los factores de riesgo para MRSA tienen dos patrones:

1. Atención médica asociada

Factores de riesgo fuertes para la neumonía por SARM:

1. Colonización conocida por SARM 6. Presencia de empiema

2. Infección previa por SARM 7. Neumonía necrotizante / cavitaria

3. Cocos Gram + de esputo: Predictivos de 8. Inmunosupresión

4. Uso reciente de antibióticos Antibióticos IV

5. Enfermedad reciente similar a la influenza.

Las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad (CA-MRSA)

Factores de riesgo para infección CA-MRSA incluyen antecedentes:

 Colonización conocida o infección previa con Pseudomonas spp.

La resistencia a los antibióticos es común

El patógeno coloniza la nasofaringe, Tamaño del inóculo es suficiente y/o

La respuesta inflamatoria local al patógeno produce

La liberación de citoquinas en el torrente sanguíneo conduce:

Con el descubrimiento del microbioma pulmonar

Cuando un patógeno respiratorio llega al espacio Alveolar

Además, los microbios residentes también pueden modular la

La respuesta inmune del huésped a la

Respuesta inflamatoria local dentro del pulmón,

Respuesta sistémica para controlar la infección

Intensidad de la respuesta inmune local y sistémica en cada paciente

• Tos (con o sin producción de esputo)

El valor predictivo positivo de la combinación:

Pacientes con afecciones respiratorias que acudieron a la atención

Glóbulos blancos (WBC)

Signos y Síntomas son el resultado de la

Velocidad de sedimentación globular (VSG) 0-22

NAC principal causa de sepsis

Infiltrado en las imágenes de tórax

RX tórax postero anterior y lateral

Radiográfica por sí sola no puede diferenciar de manera

Absceso pulmonar con nivel de aire- Neumonía necrotizante en el

Son suficientes para establecer un diagnóstico clínico

Definición de gravedad y el sitio de

Pacientes con neumonía cavitaria:

Amoxicilina-clavulanato oral (875 mg dos veces al más

Pacientes que no pueden usar ningún betalactámico

Durante cinco días

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