UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

Medicina Interna I - Neumología

Neumonía Adquirida
en la Comunidad
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
 Neumonía
Inflamación del parénquima pulmonar
debida a un agente infeccioso.

“La más diseminada y mortal de todas las enfermedades

agudas, la neumonía, es ahora el Capitán de la Muerte del
Hombre”.
Sir William Osler
 Neumonía ¿Qué tan
frecuente es?
Epidemiología
Dentro de las 10 causas principales de muerte en el mundo.

Principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa.

DGE-MINSA 2013:

• <5 años: 85,9 x 100 000

• >60 años: 27,5 x 100 000

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. 2015.

Dirección General de Epidemiología. MINSA. Bol. Epidemiol. (Lima) 22 (39) 2013.

Incidencia Acumulada de Neumonía por Grupos
Etarios. Perú 2009-2012. DGE-MINSA
Neumonía ¿En quienes es
Factores de Riesgo más frecuente?

Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62

Neumonía ¿Cómo llega la
infección a los
Fisiopatología pulmones?

Microaspiración: Neumococo, H.
influenzae, bacilos gram (-)s.

Vía inhalatoria: Virus, hongos,

gérmenes atípicos.

Vía hematógena: Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa.
 ¿Cuál es el agente
causal mas frecuente
de NAC?

Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine,

Sixth Edition. Saunders 2016.
 ¿Cuál es el germen mas
frecuente en neumonía
intrahospitalaria?

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 249–270

Neumococo
Lo que sabemos del
Neumococo…

Microbiología:
Diplococo gram (+).
Alfa hemolítico.

Patogenia:
Coloniza y se replica en la
orofaringe.

Cápsula: Bloquea fagocitosis.

Mas de 90 tipos capsulares:
• Adultos: 1, 3, 4, 7, 8 y 12.
• Niños: 3, 6, 14, 18, 19 y 23.
Neumococo Además de NAC es la
principal causa de…

Neumonía
en VIH. Neumonía
Sinusitis redonda.
aguda. Neumonía
post-influenza.
Meningitis
bacteriana Derrame
en adultos. paraneumónico.

PBE en síndrome Otitis media

nefrótico. aguda.
Sepsis en
esplenectomizados.
Sepsis Post-Esplenectomía

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of

Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
 Neumonía
Neumocócica
Neumonía Neumocócica
Radiología
 Haemophilus
influenzae

Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology, Third Edition 2013.

Bacilo de Pfeiffer

Microbiología: Coco-bacilo gram (-).

Frecuente en: Fumadores, EPOC,
edad avanzada.
 Staphylococcus “Siempre habrá
el antecedente
aureus de una puerta de
entrada”.
Microbiología: Coco gram (+).
Factores de virulencia:
• De la pared celular.
• Exotoxinas citolíticas.
• Panton-Valentine Leukocidin
• Superantígeno exógenos.
Complicaciones:
Abscesos pulmonares, empiema,
neumatoceles y neumotórax.
 Neumonía
Estafilocócica
 Klebsiella
Neumonía
pneumoniae pesada
Bacilo de Friedländer

Microbiología: Bacilo gram (-).

Frecuente en: Diabéticos, alcohólicos.
Cuadro clínico: Neumonía necrotizante,
esputo en “jarabe de grosella”.
 ¿Con qué cuadros
Pseudomonas clínicos se asocia?
aeruginosa
Neumonía intrahospitalaria.

Bronquiectasias infectadas.

Enterocolitis necrotizante.

Otitis externa maligna.

Ectima gangrenoso
 Producido por
Ectima
Pseudomonas aeruginosa Gangrenoso
en pacientes
inmunodeprimidos.
Pseudomonas ¿Qué antibióticos
me cubren
aeruginosa Pseudomonas?

Penicilinas 3ra G Carbapenems

Aminoglucósidos Monobactámicos

Fluoroquinolonas Polimixinas

Cefalosporinas Fosfomicina
 Bacilos
Gram-Negativos
Definiciones de Resistencia

Multidrogo resistente (MDR):

Resistencia ≥1 ATB en ≥3 familias de ATB.

Extremadamente resistente (XDR):

Resistencia a ≥1 ATB en todas las familias salvo ≤2.

Pan resistente (PDR):

Resistencia a todos los antibióticos.
 Bacilos Gram-Negativos
Definiciones de Resistencia

2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Neumonía
Patrones Radiológicos Haemophilus
influenzae
Neumococo
Neumonía Klebsiella
Patrones Radiológicos pneumoniae

Staphylococcus aureus
Neumonía Típica vs. Atípica
 Mycoplasma

Mandell, Douglas y Bennett. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y Práctica. 7ma Ed.

pneumoniae
Agente de Eaton
Cuadro pseudogripal. Miringitis bulosa.
Exantema. Autoinmunidad.
Tto: Macrólidos. Fluoroquinolonas.
Doxiciclina.

2012.
 Legionella Bacilo gram (-).

pneumophila Transmitida por aerosoles y

vapor de agua.
Fiebre de Pontiac:
• Cuadro pseudogripal.
Enfermedad de los Legionarios:
• L. pneumophila serogrupo 1.
• Neumonía severa.
• Compromiso extrapulmonar: Cefalea,
confusión, diarrea, etc.
Diagnóstico:
• Antígeno urinario (S70%, E100%).
Tratamiento:
• Levofloxacino. Azitromicina.
 Género Chlamydophila

Chlamydophila Chlamydophila
psittaci pneumoniae
“Psitacosis”. Transmitida entre humanos.
Transmitida por aves. En ancianos.
Cuadro clínico variable. Cuadro pseudogipal.
Manifestaciones EPOC exacerbado.
extrapulmonares Enfermedad coronaria.

Doxiciclina 100mg bid x 14 días

 NEJM, Vol. 344, No. 9 March 1, 2001
“Infiltrado radiológico
Neumonía evidente en pacientes con
Aspirativa alto riesgo de aspiración
orofaríngea”

Localización más frecuente: Neumonía por Anaerobios:

Segmentos superior de los Esputo fétido.
lóbulos inferiores. Absceso Pulmonar.
Segmentos posterior de los
lóbulos superiores.

Factores de riesgo para

neumonía por anaerobios:
Alcohólicos.
Mala higiene oral.
Trastorno de conciencia.
 Los anaerobios más
frecuentes son…

Peptostreptococcus

Fusobacterium

Prevotella

©2016 UpToDate®
Neumonía ¿Cuál será el
tratamiento de
Aspirativa elección?

Eur J Intern Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2013.12.001

 Neumonía Aspirativa en
Relación a la Edad

Respiratory Investigation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2015.01.003

Neumonía
Influenza A
Viral
Varicela-Zoster
 Influenza
VIROLOGÍA:

Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology, Third Edition 2013.

• Virus ARN. Familia Orthomyxoviridae.
• Dos proteínas de membrana: Hemaglutinina (H) y
Neuroaminidasa (N).

CUADRO CLÍNICO:
• Tos seca, fiebre alta, cefalea, dolor muscular,
postración.

• Complicaciones: Pulmonares, miositis, cardiacas,

neurológicas, síndrome de Reye.

TRATAMIENTO:
• Inh. de la Neuroaminidasa: Oseltamivir. Zanamivir.
N Engl J Med 2005;353:1363-73.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of
Infectious Diseases, 8th ed. 2015.
 Influenza
CLASIFICACIÓN: Tipos y Subtipos:

• Clasificadas como tipos A, B y C según

sus proteínas internas M (de matriz) y NP

(nucleocápside).

Lancet 2003; 362: 1733–45

• Solo Influenza A se divide en subtipos

dependiendo de la variación de sus

proteínas de superficie (H y N).

 Influenza
VARIABILIDAD ANTIGÉNICA:
Cambios antigénicos menores (“drift”):
Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology, Third Edition 2013.

• Cada año.
• Por mutaciones puntuales en el ARN viral.
• Pequeño cambio en el número de aminoácidos de las
proteínas H y N.
Cambios antigénicos mayores (“shift”):
• Cada 10-20 años.
• Cambio importante en las propiedades antigénicas de H y N.
• Implica un cambio en el subtipo.

Los cambios antigénicos son el

resultado de la recombinación del
ARN viral en un sola célula.
 Influenza

Case studies in infectious disease. Garland Science 2010

Neumonía ¿Que datos son
importantes en la historia
Diagnóstico clínica?
Infiltrado radiológico
con o sin confirmación
microbiológica. ¿Con que pruebas de
laboratorio contamos?

¿Cuándo indico una

radiografía de tórax
control?

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

 Síndromes 33, 33, 33, 33,
33, 33, 33, 33,
33…
Pulmonares
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación
Crepitantes
Síndrome de Soplo tubárico
Amplexación ↓ VV ↑ Matidez
condensación Pectoriloquia
áfona
MV ↓
Efusión Pleural Amplexación ↓ VV ↓ Matidez Soplo pleurítico
Egofonia

Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido

Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido

 Escore
de Fine

N Engl J Med, Vol. 347, No. 25 December 19, 2002

 Admisión ¿Cuándo
hospitalizo a una
Hospitalaria neumonía?

CURB-65:
• Confusión.

• Urea >42mg/dL.

• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.

• B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP <90mmHg.

• Edad ≥65 años.

BMJ 2006;332;1077-1079
 NAC: Tratamiento
2007 2009
IDSA/ATS Guidelines BTS Guidelines

Ambulatorios
Ambulatorios
Sin factores de riesgo para
Neumococo resistente:
Macrólidos o Doxiciclina. Amoxicilina.
Con factores de riesgo para
Neumococo resistente: Doxiciclina.
Fluoroquinolona respiratoria
o β-lactámico + Macrólido o Claritromicina.
Doxiciclina.

CID 2007; 44:S27–72 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

 NAC: Tratamiento
2007 2009
IDSA/ATS Guidelines BTS Guidelines

Hospitalizados Hospitalizados
Moderada:
No UCI:
Amoxicilina + Claritromicina.
Fluoroquinolona respiratoria.
Penicilina G + Claritromicina.
Betalactámico + Macrólido.
Doxiciclina. Fluoroquinolona.
UCI: Severa:
Betalactámico + Azitromicina.
Amox/Clav + Claritromicina.
Betalactámico + Fluoroquinolona.
Penicilina G + Fluoroquinolona.
Fluoroquinolona + Aztreonam
Cefalosporina + Claritromicina.

CID 2007; 44:S27–72 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

 Muchas
bloggersmedicos@gmail.com
es.slideshare.net/Henochs Gracias