Neumonía aguda

67 Jennifer S. Daly y Richard T. Ellison III

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Epidemiología y etiología
• La neumonía aguda es la causa más frecuente
de mortalidad asociada a infección.
• Los patógenos predominantes de la
neumonía extrahospitalaria (NEH) o
adquirida en la comunidad (NAC) en los
adultos son Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorios
comunitarios.
• Las especies de Legionella, Staphylococcus
aureus y los bacilos entéricos gramnegativos
son causas menos frecuentes pero pueden
producir cuadros más graves.
• Los patógenos más frecuentes en los pacientes
hospitalizados recientemente o en los
ingresados en residencias para la tercera edad
son S. aureus, bacilos aerobios gramnegativos,
como Pseudomonas aeruginosa, y
microorganismos mixtos aerobios y anaerobios.
Diagnóstico
• Las manifestaciones clínicas típicas son tos
(requisito indispensable para el diagnóstico
de neumonía), producción de esputo, disnea,
dolor torácico, fiebre, fatiga, sudores, cefalea,
náuseas, mialgias y, en ocasiones, dolor
abdominal y diarrea.
• El análisis de muestras de esputo con tinción
de Gram y cultivo de las muestras de esputo
siguen siendo pruebas diagnósticas valiosas.
• Deberían obtenerse hemocultivos en todos los
pacientes inmunodeprimidos, con neumonía
intrahospitalaria o asociada a asistencia
sanitaria, o en los pacientes hospitalizados
con una NEH grave.
• El análisis de líquido pleural debe efectuarse
en todos los derrames con características de
imagen atípicas de sobrecarga de líquido.
• En todos los pacientes adultos con sospecha
de neumonía debería realizarse una radiografía
de tórax.
• Actualmente está estudiándose la utilidad de
diversos biomarcardores, como la procalcitonina y frente a S. aureus y anaerobios mixtos (v. en la
la proteína C reactiva, como análisis discriminatorios
para definir las poblaciones con una probabilidad
mayor de infección bacteriana que pudieran
beneficiarse de un tratamiento antibiótico, si bien
aún no se ha establecido su utilidad clínica.
Tratamiento
• Pueden usarse tres escalas de puntuación
de gravedad (escala de gravedad de
la neumonía [PSI]; confusión, uremia, con vacuna antigripal y neumocócica.
frecuencia respiratoria, presión arterial
y edad ≥ 65 años [CURB-65]; o CURB-65 sin
concentración de urea [CRB-65]) para valorar
la necesidad de ingreso hospitalario en los
pacientes inmunocompetentes con neumonía
extrahospitalaria, y pueden usarse índices
similares para definir la necesidad del ingreso
en una unidad de cuidados intensivos.
• El tratamiento antibiótico para la neumonía
debería instaurarse en cuanto se considere
probable su diagnóstico.
• Los antibióticos principales usados para el
tratamiento de la neumonía extrahospitalaria
son macrólidos avanzados, fluoroquinolonas
respiratorias y β-lactámicos. En casos
seleccionados debería considerarse la cobertura
tabla 67.5 los fármacos sugeridos y sus dosis).
• La duración del tratamiento intravenoso,
del ingreso hospitalario y del tratamiento
antibiótico intravenoso y oral para la neumonía
extrahospitalaria deberían estar guiados por la
estabilidad clínica del paciente.
Prevención
• Proporcionar inmunización según corresponda
• Fomentar la deshabituación del tabaquismo.

En 1901, sir William Osler destacó en la cuarta edición de su libro The
Principles and Practice of Medicine que «la más extendida y mortal de todas
las enfermedades agudas, la neumonía, es ahora el capitán de los hombres
de la muerte»1. A pesar de los avances médicos en curso, más de un siglo
después, la neumonía sigue siendo una entidad clínica sobresaliente. Se
mantenía entre las diez causas más frecuentes de muerte en todos los
grupos de edad a nivel mundial en 2015 y es la etiología independiente
de mortalidad asociada a infecciones más habitual2. El desafío clínico que
plantea el tratamiento de los casos de neumonía extrahospitalaria es la gran
variedad y el número cada vez mayor de microorganismos que pueden ser
responsables de la enfermedad ( tabla 67.1), la dificultad para establecer
un diagnóstico etiológico y clínico y el hecho de que no haya un único
régimen antimicrobiano que pueda cubrir todas las etiologías posibles.
El médico debe decidir qué tratamiento empírico es el más adecuado,
ya que a menudo resulta imposible establecer un diagnóstico etiológico
específico en el momento en el que se instaura el tratamiento inicial. La
prevalencia creciente de la resistencia a antibióticos entre muchos de los
microorganismos más comunes ha dificultado este reto. El conocimiento
de la patogenia de la enfermedad, la evaluación de los datos relevantes de
una anamnesis y una exploración física minuciosas, el reconocimiento de
los patrones clínicos comunes de la infección y la información procedente
del laboratorio de microbiología ayudan a acotar los posibles microorganis-
mos etiológicos de la neumonía y permiten seleccionar un tratamiento
empírico adecuado.
DEFENSAS DEL HUÉSPED
Y PATOGENIA
El pulmón está expuesto constantemente a una mezcla de gases, partículas
y microbios que forman el aire inspirado. Las vías respiratorias bajas se han
considerado tradicionalmente estériles, si bien en estudios mediante técnicas
no dependientes del cultivo se ha demostrado la presencia de una microflora
similar en las vías respiratorias altas y bajas de las personas sanas, aunque la
concentración de microorganismos es menor en el pulmón3. En individuos
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en pacientes
con fibrosis quística (FQ), bronquiectasia, trasplante de pulmón y tras-
porte mucociliar alterado se ha demostrado una microflora más compleja;
también puede haber variaciones notables de la microflora en ubicaciones
diferentes en el interior de los pulmones de cada persona4-6. El desarrollo de
una infección pulmonar aguda indica un defecto en las defensas del huésped,
una exposición a un microorganismo particularmente virulento o una ino-
culación extremadamente intensa. Los microorganismos infecciosos llegan
a las vías respiratorias inferiores a través de la aspiración de la microflora
residente en las vías respiratorias superiores, de la inhalación de material en
aerosol o, con menos frecuencia, de la diseminación metastásica pulmonar
por vía hematógena.
Sistemas de defensa pulmonares
El sistema de defensa pulmonar está constituido por la inmunidad innata
y adaptativa, formada por barreras anatómicas y mecánicas, la inmunidad

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TABLA 67.1A  Microorganismos causales TABLA 67.1D  Microorganismos causales

de la neumonía aguda: bacterias de la neumonía aguda: otros microorganismos
FRECUENTES INFRECUENTES Rickettsia
Parte II  Síndromes clínicos principales

Streptococcus pneumoniae Acinetobacter var. anitratus Coxiella burnetii

Staphylococcus aureus Actinomyces y Arachnia spp. Rickettsia rickettsiae
Haemophilus influenzae Bacillus spp.
Bacterias anaerobias mixtas (aspiración) Moraxella catarrhalis Mycoplasma y Chlamydia
Bacteroides spp. Campylobacter fetus Mycoplasma pneumoniae
Fusobacterium spp. Eikenella corrodens Chlamydia psittaci
Peptostreptococcus spp. Francisella tularensis Chlamydia trachomatis
Peptococcus spp. Neisseria meningitidis Chlamydia pneumoniae (TWAR)
Prevotella spp. Nocardia spp.
Enterobacterias Pasteurella multocida Micobacterias
Escherichia coli Proteus spp.
Klebsiella pneumoniae Burkholderia pseudomallei Mycobacterium tuberculosis
Enterobacter spp. Salmonella spp.
Serratia spp. Enterococcus faecalis
Micobacterias no tuberculosas
Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pyogenes M. abscessus
Legionella spp. (incluidas L. pneumophila Complejo M. avium
y L. micdadei) M. kansasii
M. chelonae
M. fortuitum
M. xenopi
TABLA 67.1B  Microorganismos causales M. simiae
de la neumonía aguda: virus M. scrofulaceum
M. malmoense
NIÑOS ADULTOS M. seoulense

FRECUENTES FRECUENTES Parásitos

Virus respiratorio sincitial Virus de la gripe A Ascaris lumbricoides
Virus parainfluenza de los tipos 1, 2, 3 Virus de la gripe B Pneumocystis jirovecii
Virus de la gripe A Virus respiratorio sincitial Strongyloides stercoralis
Virus de la gripe B Metaneumovirus humano Toxoplasma gondii
Rinovirus Adenovirus de los tipos 4 y 7 Paragonimus westermani
Bocavirus (en reclutas)
Metaneumovirus humano Rinovirus
la opsonización bacteriana, la activación del complemento, la aglutinación
INFRECUENTES INFRECUENTES y la actividad de neutralización son parecidos a los que se observan en el suero.
Adenovirus de los tipos 1, 2, 3, 5, 14 Virus coxsackie La adherencia de los microorganismos a las superficies epiteliales de las
Virus coxsackie Echovirus vías respiratorias superiores constituye un paso inicial crítico de la coloni-
Echovirus Coronavirus (SRAG, SROM-CoV) zación y la infección subsiguiente. Se producen cambios en la secreción de
Hantavirus Hantavirus
Virus del sarampión Virus de Epstein-Barr
fibronectina y en las características de unión del epitelio para varias lectinas
Coronavirus (SRAG, SROM-CoV) Citomegalovirus en respuesta a enfermedades subyacentes. Esto puede ayudar a explicar por
Virus parainfluenza qué se produce la colonización en algunos entornos clínicos y no en otros.
Virus herpes simple Las partículas mayores de 10 µm son filtradas de forma eficiente por los
Virus del herpes humano 6 pelos situados en la parte anterior de las narinas o quedan impactadas en las
Virus varicela-zóster
superficies mucosas por la configuración de las vías respiratorias superiores
SRAG, síndrome respiratorio agudo grave; SROM-CoV, síndrome respiratorio de y los cornetes nasales. La tos y los reflejos epiglóticos impiden también
Oriente Medio-coronavirus. que las partículas más grandes alcancen las vías respiratorias centrales. La
tráquea y las vías respiratorias conductoras del árbol traqueobronquial suelen
atrapar eficazmente las partículas de 2-10 µm. Los ángulos agudos en los
TABLA 67.1C  Microorganismos causales que se ramifican las vías respiratorias centrales condicionan la impactación
de la neumonía aguda: hongos de las partículas en la superficie mucosa, donde son atrapadas por el moco
endobronquial, para ser eliminadas posteriormente por el epitelio ciliado
FRECUENTES INFRECUENTES
hacia la orofaringe.
Histoplasma capsulatum Microorganismos de la mucormicosis Las células epiteliales que recubren las vías respiratorias conductoras, las
Coccidioides immitis Rhizopus spp. glándulas submucosas y los alvéolos producen líquido en la superficie de las
Cryptococcus neoformans Absidia spp.
vías respiratorias (una mezcla compleja de proteínas y péptidos mezclada con
Aspergillus spp. Mucor spp.
Blastomyces dermatitidis Cunninghamella spp. trasudado del plasma). Este líquido posee actividad microbicida por la acción de
Candida spp. la lisozima, la lactoferrina y el inhibidor de la proteinasa leucocitaria secretora
que lo forman10-11. Las células epiteliales respiratorias producen otros péptidos
antimicrobianos potentes como catelicidinas y β-defensinas12. Estos péptidos po­
humoral, la inmunidad mediada por células y por la actividad de los fagocitos seen actividad antimicrobiana por separado y actividad antimicrobiana
(tabla 67.2)7-9. Las vías respiratorias superiores, incluidas la nasofaringe, la sinérgica entre sí. Además, las β-defensinas pueden actuar como quimiocinas
orofaringe y la laringe, son las primeras que se exponen a los microorganis- para los linfocitos T de memoria y las células dendríticas, sirviendo de este
mos inhalados. La mucosa nasal contiene epitelio ciliado y células produc- modo como un nexo entre los sistemas inmunitarios innato y adaptativo.
toras de moco. Los microorganismos atrapados se eliminan por medios La mayoría de las bacterias miden 0,5-2 µm. Las partículas de este tama-
mecánicos a través de la nasofaringe mediante expulsión o deglución. En ño pueden alcanzar las vías respiratorias terminales y los alvéolos. A esta
la orofaringe, el flujo de saliva, la descamación de las células epiteliales, la altura no existe aparato mucociliar, pero sí funcionan varias defensas celu-
producción local de complemento y la interferencia bacteriana con la flora lares y humorales del huésped. El líquido de revestimiento alveolar contiene
residente actúan como factores importantes en la defensa local del huésped. surfactante, fibronectina, IgG y complemento, y todos ellos son opsoninas
La inmunoglobulina A (IgA) secretora es la principal inmunoglobulina que eficaces. El surfactante posee varios componentes (SP-A, SP-B, SP-C y SP-D)
se produce en las vías respiratorias superiores y representa el 10% de las que sirven para aumentar la capacidad microbicida de los macrófagos. Estos
proteínas totales de las secreciones nasales. Posee actividad antibacteriana componentes también pueden afectar a la producción de radicales libres y
y antiviral, a pesar de ser una opsonina relativamente poco eficaz. Pese a a la actividad de los linfocitos13. SP-A y SP-D son colectinas, una familia
cierta controversia, es probable que los valores bajos de IgA no se asocien a de proteínas que se unen a carbohidratos del colágeno. Estas proteínas se
un aumento de la infección bacteriana. La IgG y la IgM entran en las vías res- ligan a diversos microorganismos como virus, bacterias grampositivas y
piratorias sobre todo a través de trasudación desde la sangre. Sus papeles en gramnegativas, micobacterias y hongos, y pueden disminuir su virulencia
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TABLA 67.2  Defensas del huésped en los pulmones

LOCALIZACIÓN MECANISMO DE DEFENSA DEL HUÉSPEDa

Capítulo 67  Neumonía aguda

Vías respiratorias superiores
Nasofaringe Pelos nasales
Cornetes
Anatomía de las vías respiratorias superiores
Aparato mucociliar
Secreción de IgA
Orofaringe Saliva
Desprendimiento de células epiteliales
Tos
Interferencia bacteriana
Producción de complemento

Vías respiratorias de conducción

Tráquea, bronquios Tos, reflejos epiglóticos
Ramificaciones anguladas de las vías respiratorias
Aparato mucociliar
Líquido de superficie de las vías respiratorias (lisozima, lactoferrina, inhibidor de proteinasa leucocitaria secretora, péptidos
antimicrobianos)
Células dendríticasb Procesamiento y presentación de los antígenos → estimulación
Tejido linfoide asociado al bronquio de los linfocitos T efectores y de memoria y de los linfocitos B
Producción de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA)

Vías respiratorias inferiores

Vías respiratorias terminales, alvéolos Líquido de revestimiento alveolar (surfactante, fibronectina, inmunoglobulina, complemento, ácidos grasos libres, proteínas
de unión al hierro)
Macrófagos alveolares
Macrófagos intersticiales
Reclutamiento de neutrófilosc (receptores del patrón de reconocimiento → estimulación del factor de transcripción →
producción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias y antiinflamatorias)
Células dendríticasb Procesamiento y presentación de los antígenos → estimulación
Tejido linfoide asociado al bronquio de los linfocitos T efectores y de memoria y de los linfocitos B
ªAspectos de la inmunidad natural y adaptativa desempeñan un papel en todo el aparato respiratorio.
b
Componente mayor de la inmunidad adaptativa e importante en la respuesta a vacunas e infecciones previas.
c
Componente mayor de la inmunidad innata.

o facilitar la fagocitosis por los neutrófilos y los macrófagos alveolares14.
También hay ácidos grasos libres, lisozima, proteínas que se unen al hierro
y defensinas, que pueden tener una actividad microbicida directa.
Las células fagocitarias, como los macrófagos y los neutrófilos, desempe-
ñan un papel principal en la defensa pulmonar del huésped. En los pulmones
existen cuatro poblaciones distintas de macrófagos que varían según su loca-
lización y función15,16. Los macrófagos alveolares se localizan en el líquido
que recubre los alvéolos en la interfase entre el aire y el tejido pulmonar.
Actúan como células fagocitarias en las vías respiratorias inferiores y son
los primeros fagocitos que encuentran las partículas inertes y los patógenos
potenciales cuando entran en el pulmón a través del aire inspirado. Los
macrófagos alveolares desempeñan varios papeles cruciales8. Como fago-
citos pueden eliminar ciertos microorganismos. Si aumenta el número de
estos más allá de la capacidad de los macrófagos para controlarlos o si los
implicados son particularmente virulentos (p. ej., Pseudomonas aeruginosa),
el macrófago se convierte en mediador de una respuesta inflamatoria al
producir citocinas que reclutan neutrófilos al pulmón17. Los macrófagos
intersticiales se localizan en el tejido conjuntivo del pulmón y actúan como
fagocitos y como células de procesamiento de los antígenos. Las células den-
dríticas proceden de los monocitos y se localizan dentro del epitelio de la
tráquea, las vías respiratorias conductoras, las vías respiratorias terminales,
los tabiques alveolares, el sistema vascular pulmonar y la pleura visceral18.
Por tanto, estas células están situadas para interactuar con los antígenos del
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la respuesta inflamatoria25. Además de las células epiteliales, los macrófagos
intersticiales y las células dendríticas, las células endoteliales, las células del
músculo liso pulmonar y los fibroblastos producen factores tanto proin-
flamatorios (p. ej., factores estimulantes de colonias, quimiocinas) como
antiinflamatorios (IL-10).
Los microorganismos expresan patrones de reconocimiento molecular
exclusivos y diferentes de los del huésped. Las familias de receptores de
reconocimiento de patrones, como los receptores tipo Toll, están presentes
en las células epitelioides, los macrófagos alveolares, las células dendríticas
y en otras células que se localizan en zonas estratégicas del pulmón y, tanto
de forma individual como en grupos, reconocen patrones moleculares de
microorganismos invasores22,25. Este reconocimiento da lugar a la génesis
de citocinas de respuesta precoz como el factor de la necrosis tumoral α
(TNF-α) y la IL-1, que activan a continuación factores de transcripción
como la proteína cinasa activada por mitógenos, la fosfoinositidina-3-cinasa,
el factor nuclear kappa B (NF-kB) y factores reguladores del interferón.
Estos factores de transcripción sirven como vía común para los receptores
de reconocimiento de patrones y organizan el desarrollo de la respuesta
inflamatoria gracias a la mediación de la transcripción de quimiocinas,
moléculas de adhesina y otras citocinas. Esta cascada tiene dos finalidades.
La primera es generar y mantener la respuesta inflamatoria para reclutar
neutrófilos hacia zonas de invasión microbiana. La segunda es activar a los
mediadores de la respuesta antiinflamatoria, lo que conduce al vertido de

aire inhalado. Las células dendríticas (y una subpoblación especializada receptores, a la neutralización de citocinas y a la inhibición del reclutamiento
denominada células de Langerhans) poseen una mejor capacidad para de los macrófagos. Todo esto sirve para garantizar el control de la respuesta
capturar, procesar y presentar los antígenos de clase II. Pueden emigrar inflamatoria y para que no se produzcan daños en regiones pulmonares no
al tejido linfoide, donde pueden estimular la respuesta inmunitaria de los afectadas. Es este equilibrio entre las citocinas proinflamatorias y antiin-
linfocitos T. Las células dendríticas también tienen la capacidad de producir flamatorias y las moléculas efectoras lo que permite la esterilización de
varias citocinas y quimiocinas, como la interleucina (IL) 12, que sirven una zona pulmonar no infectada sin una destrucción macroscópica del
para estimular la función inmunitaria de los linfocitos B19. Los macrófagos tejido pulmonar. Asimismo, ahora se sabe que no es infrecuente encontrar
intravasculares se localizan en las células endoteliales de los capilares. Estas polimorfismos y defectos en los receptores de reconocimiento de patrones y
células son fagocitos activos y eliminan material extraño o dañado que entra en los mediadores inflamatorios y antiinflamatorios, y que dichas variaciones
en los pulmones a través del torrente sanguíneo. genéticas pueden contribuir a la susceptibilidad individual a la neumonía24.
El reclutamiento de los neutrófilos es crucial para la respuesta inflama- La inmunidad celular, a través de los linfocitos y los macrófagos, es un
toria en el pulmón. En la actualidad se han esbozado con más claridad los componente crucial de las respuestas inmunes adaptativas en el pulmón
mecanismos implicados en la detección inicial de los microorganismos en y es especialmente importante frente a ciertos patógenos, como virus y
el pulmón y la génesis y resolución posterior de una respuesta a ellos9,20-24. microorganismos intracelulares, que pueden sobrevivir dentro de los macró-
Otras células del parénquima pulmonar también pueden ayudar a regular fagos pulmonares (p. ej., Mycobacterium, Legionella)16. Los linfocitos en el
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interior de los pulmones se sitúan a lo largo de las superficies epiteliales
pulmonares, así como en los espacios intersticial e intravascular. Las células
de la superficie epitelial son predominantemente linfocitos T de memoria
que interaccionan tanto con las células epiteliales como con las dendríticas.
Parte II  Síndromes clínicos principales
Las células intersticiales también suelen ser linfocitos T, pero con un cociente
CD4/CD8 diferente del observado en las células de las superficie epitelial o
en los linfocitos intravasculares y con una abundancia de linfocitos citolíticos
naturales (células NK, natural killer). Por otra parte, aunque es infrecuente en
la edad adulta, durante la infancia existen colecciones organizadas de tejido
linfoide localizadas en folículos a lo largo del árbol bronquial denominadas
«tejido linfoide asociado a los bronquios» (BALT). Estas colecciones son
similares a las placas de Peyer del intestino desde un punto de vista morfo-
lógico y se asocian de forma parecida al epitelio mucoso y a la vasculatura.
Por tanto, los microorganismos inhalados pueden atravesar la superficie
epitelial y encontrarse de forma inmediata con células relacionadas con el
procesamiento de los antígenos. Una vez que estos antígenos se procesan y
se presentan, es en el BALT donde se localizan los linfocitos B y T, estimu-
lándose para convertirse en células de memoria y en células efectoras con
la consiguiente producción de anticuerpos en dicho tejido.
Los antígenos inhalados en los alvéolos y capturados por las células
que presentan dichos antígenos hacen que se activen las células linfoides
intraalveolares. Estas células pueden estimular la migración de linfocitos
de memoria hacia dicha zona, produciendo una acumulación localizada de
linfocitos B y T específicos del antígeno, muchos de los cuales tienen una
función celular efectora. Como ocurre en otras zonas anatómicas, la unión de
los linfocitos T al endotelio constituye un primer paso crítico en el proceso
inflamatorio y está mediado por la interacción de las integrinas del antígeno
asociado a la función de los leucocitos 1 (LFA-1), situadas en la superficie de
los linfocitos, con ligandos expuestos por el endotelio en áreas de inflamación
(moléculas 1 y 2 de adhesión intercelular y molécula 1 de adhesión celular
vascular). La expresión de estos ligandos en el endotelio pulmonar está
regulada al alza por mediadores inflamatorios como la IL-1, el interferón γ
y el TNF-α, así como por lipopolisacáridos bacterianos.
Los linfocitos desempeñan varias funciones en el pulmón, como la
producción de anticuerpos, actividad citotóxica (incluida la destrucción de
células infectadas por virus), la producción de mediadores inflamatorios y
la mediación de la tolerancia inmunitaria. El pulmón contiene una variedad
de linfocitos T citotóxicos, como las células NK (sin restricción antigénica),
las células citotóxicas que dependen de los anticuerpos y las células cito­
tóxicas con especificidad antigénica. Los linfocitos T pulmonares producen
un gran número de citocinas. Los modelos en ratones sugieren que los
linfocitos T no estimulados producen principalmente IL-2. Después de la
estimulación y la conversión en linfocitos T de memoria se producen dos
grupos distintos de citocinas. Los patrones de producción de citocinas de los
linfocitos T cooperadores (Th) 1 y Th2 observados en los modelos murinos
tienen lugar también en los seres humanos, aunque parecen ser menos
restrictivos. Los linfocitos Th1 producen interferón γ, IL-2, IL-6 e IL-10 y
contribuyen a la inmunidad mediada por células, mientras que los linfocitos
Th2 producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 y contribuyen a la función inmune
humoral. Además, la IL-3, el TNF-α, el factor estimulante de las colonias
de macrófagos y granulocitos y las quimiocinas son secretados tanto por el
fenotipo Th1 como por el Th2. Los linfocitos Th1 están implicados en las
reacciones inflamatorias mediadas por células, mientras que los Th2 estimu-
lan la producción de anticuerpos, sobre todo IgE, y la actividad eosinofílica.
Sin embargo, parece haber respuestas de los Th1 y los Th2 en numerosas
respuestas inmunitarias. La interacción de las células reguladoras T con las
células dendríticas mucosas parece actuar de mediador en el fenómeno de
la tolerancia inmunitaria en el pulmón.
Deterioro de las defensas pulmonares
Cuando funcionan con normalidad, las defensas del pulmón son extre-
madamente eficaces para mantener concentraciones microbianas bajas de
las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, se conocen varios factores
que interfieren con estas defensas y predisponen al huésped a la infección.
Las alteraciones del nivel de consciencia por cualquier etiología (ictus,
convulsiones, intoxicaciones por fármacos, anestesia, alcoholismo e incluso
el sueño normal) pueden comprometer el cierre de la epiglotis y permitir
la aspiración de flora orofaríngea en las vías respiratorias inferiores26. El
tabaquismo, quizás el factor más común implicado en la alteración de los
mecanismos de defensa pulmonares naturales, trastoca tanto la función
mucociliar como la actividad de los linfocitos T y B27,28.
El alcohol no solo deteriora los reflejos tusígeno y epiglótico, sino que
también se asocia a un aumento de la colonización de la orofaringe con
bacilos aerobios gramnegativos, a una disminución de la movilidad de los
neutrófilos y a un metabolismo oxidativo de los fagocitos y una quimiotaxis
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anormales29,30. El alcohol bloquea de manera eficaz la respuesta del TNF a las
endotoxinas y disminuye así el reclutamiento de neutrófilos en el pulmón.
Además, aumenta la producción de IL-10 desde los monocitos, una citocina
con propiedades antiinflamatorias31.
Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae o Haemophilus influenzae
pueden interferir con la función ciliar normal32. Los virus pueden destruir
realmente el epitelio respiratorio e interrumpir la actividad ciliar normal.
Ciertas infecciones virales también son capaces de inhibir la función de los
neutrófilos, como la quimiotaxis, la fagocitosis y la estimulación del metabo-
lismo oxidativo, así como la función de los macrófagos33,34. La sepsis asociada
a las infecciones extrapulmonares puede mermar los mecanismos de defensa
de los pulmones. En los modelos animales, la exposición a lipopolisacáridos
o endotoxinas reduce la capacidad pulmonar para eliminar un inóculo
bacteriano35. La infección por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH) altera muchos de los componentes de defensa pulmonar del huésped.
Hay defectos cuantitativos que afectan inicialmente a los linfocitos T CD4
naturales, y la cantidad de linfocitos T CD4 de memoria disminuye más
rápidamente con la infección más avanzada. Entre los defectos funcionales
ocasionados por el virus están la alteración de la respuesta de recuerdo; la
inhibición de la respuesta a los antígenos solubles, seguida en el tiempo de la
disminución de la respuesta de los linfocitos T a aloantígenos y mitógenos;
el deterioro de la producción del interferón γ y la IL-2; y la disminución
de la producción de inmunoglobulinas36,37. En el BALT se ha observado la
destrucción de células dendríticas y la degeneración de folículos linfoides,
así como una presentación de antígenos defectuosa por parte de las células
dendríticas. Se han descrito anomalías de la quimiotaxis, la fagocitosis y el
metabolismo oxidativo en los neutrófilos de los pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Se ha demostrado que varios fármacos que se prescriben de manera habi-
tual, como el ácido acetilsalicílico, la eritromicina y la aminofilina inhiben
las defensas del huésped in vitro o en modelos de laboratorio, pero no se
conoce con certeza su relevancia clínica38,39. Datos referidos a macrólidos
sugieren que poseen actividad inmunomoduladora que podría tener efectos be­
neficiosos en algunos contextos40,41. Otras clases de fármacos, como los
inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas de receptores his-
tamínicos de tipo 2 (H2) y los fármacos antipsicóticos, se han asociado
a neumonía en estudios de población, si bien tal asociación ha sido cues-
tionada y aún no se ha determinado el mecanismo fisiopatológico exacto42-44.
Otros factores que deterioran las defensas pulmonares del huésped son
la hipoxemia, la acidosis, la inhalación de tóxicos, las partículas contami-
nantes del aire, el edema pulmonar, la uremia, la desnutrición, la medicación
inmunodepresora y la obstrucción mecánica45,46. También se ha demostrado
en estudios clínicos recientes un aumento en el riesgo de neumonía con la
hipotermia terapéutica que está aplicándose actualmente para el tratamiento
de la parada cardiaca y los traumatismos craneales47.
Los ancianos presentan un mayor riesgo de desarrollar neumonía
(v. cap. 310). Aunque numerosos factores desempeñan un papel importante en
este hecho, como el aumento de la cantidad y gravedad de las enfermedades
subyacentes y un incremento del número de hospitalizaciones, las defensas
del huésped empeoran con la edad48. La menor eficacia del aclaramiento
mucociliar y el retroceso elástico anormal pueden hacer que la tos y la lim-
pieza de las vías respiratorias se vuelvan menos eficaces. Algunos grupos de
ancianos presentan una incidencia más elevada de microaspiración. Se han
comprobado cambios funcionales de la inmunidad celular y humoral en las
personas de edad avanzada, aunque todavía no se conoce con detalle su papel
en el desarrollo de la infección. Además, los ancianos presentan trastornos de
la regulación inmune, de manera que aparece una inflamación poco intensa
en los pulmones en ausencia de una infección detectable clínicamente.
Los episodios recurrentes de neumonía bacteriana sugieren la presencia
de factores predisponentes específicos49-51. En los niños y los jóvenes, la
neumonía recurrente se ha asociado a defectos en las defensas del huésped,
como aspiración recurrente, asma, cardiopatías o neumopatías congénitas
y alteración de la función inmunitaria52-55. Los defectos congénitos de la
actividad ciliar y la FQ son otras entidades clínicas que se asocian a neumo-
nía recurrente en los jóvenes56,57. Las anomalías pulmonares estructurales,
como la bronquiectasia y el secuestro pulmonar, también constituyen fac-
tores predisponentes importantes para las poblaciones de pacientes jóvenes
y mayores. Los avances en el conocimiento de las bases moleculares de
la respuesta inflamatoria han puesto de relieve la existencia de diversos
polimorfismos genéticos asociados a una predisposición para desarrollar
neumonía. Es importante saber que estos defectos pueden asociarse a un
espectro reducido de microorganismos potenciales que pueden ayudar a
identificar el defecto22,24,55.
Aunque la mayoría de los defectos congénitos de las defensas del hués-
ped aparecen en la infancia, la hipogammaglobulinemia variable común

puede aparecer por primera vez en la madurez con neumonía recurrente.
Los defectos adquiridos de las defensas del huésped son más variados y
abarcan neoplasias malignas (linfoma, leucemia linfocítica crónica, mielo-
ma), infecciones (SIDA) y causas iatrogénicas (depresión de la inmunidad
asociada al trasplante de órganos o de médula ósea, o a la quimioterapia
antineoplásica y a tratamientos con dosis altas de corticoides e inhibido-
res TNF). Las alteraciones subyacentes de las vías respiratorias, como la
EPOC, las bronquiectasias, la FQ de comienzo en el adulto, los secuestros
broncopulmonares y la traqueobronquiomegalia, pueden manifestarse con
neumonía. La obstrucción bronquial secundaria a compresión intrínseca
(adenocarcinoma) o compresión extrínseca (linfadenopatía por sarcoidosis
o neoplasias malignas) también se ha asociado a episodios recurrentes de
neumonía. Las enfermedades subyacentes que predisponen a la aspiración
producen un aumento de la incidencia de neumonía. Estas pueden asociarse
a patologías digestivas (fístula traqueoesofágica, divertículos esofágicos,
reflujo esofágico, estenosis esofágica), alteraciones neuromusculares (mias-
tenia grave, demencia, esclerosis lateral amiotrófica) y al cáncer de la cabeza
y el cuello. La mayoría de las enfermedades sistémicas, como la insuficiencia
renal crónica, la diabetes y la drepanocitosis, también se han asociado a
neumonía.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Anamnesis
La anamnesis debe intentar definir: 1) los síntomas compatibles o no con
el diagnóstico de neumonía; 2) el entorno clínico en el que se ha producido
dicho trastorno; 3) los defectos de las defensas del huésped que podrían
predisponer al desarrollo de neumonía; y 4) las posibles exposiciones a
microorganismos específicos.
Los síntomas respiratorios son frecuentes en las consultas de atención
primaria, pero no suelen deberse a neumonía, y pueden tener diversas
causas infecciosas o no infecciosas58. Los profesionales clínicos necesitan
diferenciar la neumonía de otras posibilidades diagnósticas con las que
puede confundirse. El médico debe preguntar al paciente por la presencia
de síntomas que, a menudo, se asocian a la neumonía, como tos, producción
de esputo, disnea, dolor torácico y fiebre59. Debe preguntar también si el
paciente presenta hemoptisis, ronquera, vómitos o problemas al tragar,
e indagar sobre viajes o cambios de peso recientes y consumo de tabaco.
Además, hay que saber que suele haber síntomas no respiratorios, como
fatiga, sudoración, dolor de cabeza, náuseas y mialgias y, en ocasiones, dolor
abdominal y diarrea60. Al aumentar la edad disminuye la incidencia de los
síntomas tanto respiratorios como no respiratorios de neumonía. En niños
de menos de 6 años, las radiografías de tórax pueden poner de manifiesto la
presencia de neumonía en ausencia de signos pulmonares en la exploración
física61. Por desgracia, los síntomas de presentación obtenidos a través de
una anamnesis cuidadosa no siempre ayudan a distinguir la neumonía de
otros trastornos respiratorios.
Los microorganismos etiológicos específicos de la neumonía se han aso-
ciado a ciertas enfermedades subyacentes y a varios grupos de pacientes. La
neumonía por M. pneumoniae es más frecuente en poblaciones jóvenes, pero
puede afectar a pacientes mayores y requerir hospitalización62. La neumonía
por bacterias gramnegativas suele afectar más a los ancianos, sobre todo a
los que se encuentran debilitados a causa de enfermedades concomitantes o
a aquellos con cuadros lo suficientemente graves para precisar tratamiento
en una unidad de cuidados intensivos (UCI). La tuberculosis debe sos-
pecharse en personas que proceden de países en vías de desarrollo donde
esta enfermedad es endémica, en personas sin hogar, en infectados por el
VIH, en casos con antecedentes de tuberculosis latente y en personas que
han estado en contacto con enfermos tuberculosos. Tradicionalmente, se ha
considerado la neumonía estafilocócica63 durante las epidemias de gripe, si
bien se constató que esta solo era la causa del 1,6% de los casos en un estudio
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realizado en Estados Unidos en más de 2.000 adultos con NEH, siendo solo
el 0,7% del total de casos de la cohorte debido a Staphylococcus aureus resis-
tente a meticilina (SARM)64. A pesar de ello, en el estudio se puntualizó que
el 30% de los adultos recibieron antibacterianos dirigidos contra el SARM.
Se ha observado que la neumonía se produce con más frecuencia en
pacientes con varias enfermedades subyacentes, como insuficiencia cardiaca
congestiva, diabetes, alcoholismo y EPOC. En una serie de 292 pacien-
tes con neumonía se encontró que solo el 18% no presentaba enfermedades
subyacentes65. Ciertos estilos de vida, como el tabaquismo, el alcoholis-
mo (especialmente en los varones), el contacto con niños y mascotas y la
cohabitación con más de 10 personas en la misma casa pueden aumentar
el riesgo de neumonía66. Las infecciones virales de las vías respiratorias
altas pueden predisponer a neumonía y pueden asociarse a cuadros más
graves67,68. Las manipulaciones dentales recientes, las dosis excesivas de
sedantes, las convulsiones, el alcoholismo o la pérdida de la consciencia
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893
de cualquier etiología deben hacer sospechar una infección por anaerobios por
aspiración del contenido oral26.
Es necesario comentar de forma especial la relación entre la neumonía
y los pacientes con EPOC69. Aunque no hay estudios bien controlados,
Capítulo 67  Neumonía aguda
sí parece que en estos pacientes aumenta la incidencia de neumonía. Sin
embargo, puesto que el árbol traqueobronquial suele estar colonizado por
Streptococcus pneumoniae y H. influenzae, en muchos estudios ha sido
difícil distinguir con claridad entre colonización e infección. Aunque estos
organismos desempeñan un papel clave como microorganismos etiológicos
de la neumonía en esta población de pacientes, la mayoría de los estudios clí-
nicos se llevaron a cabo antes de que se reconociera que otros patógenos
menos comunes, incluyendo Moraxella catarrhalis, Legionella, Chlamydia y
bacilos gramnegativos aerobios, como P. aeruginosa, también desempeñan
un papel significativo como causa de la enfermedad69-71. En pacientes con
FQ es más común la neumonía por Pseudomonas y por estafilococos57,
Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp., Achromobacter xylosoxidans y
algunas micobacterias atípicas. La proteinosis alveolar pulmonar se relaciona
con la infección por Nocardia.
Los pacientes infectados por el VIH tienen un riesgo alto de desarrollar
infecciones pulmonares72-75. Aunque la incidencia de neumonía ha dis-
minuido notablemente en los países desarrollados con el descubrimiento
de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la neumonía sigue
siendo una complicación frecuente del VIH. Los factores de riesgo más
importantes para la neumonía en esta población son: recuento actual de
CD4+ bajo, nadir de recuento de CD4+, drogadicción parenteral, tabaquismo,
edad avanzada y falta de TARGA y de profilaxis contra Pneumocystis73,76. Al
considerar la etiología de infección pulmonar en los pacientes infectados por
VIH, los profesionales clínicos deben considerar la exposición geográfica,
las características demográficas del paciente y el grado de inmunodepresión.
Gracias al desarrollo de la TARGA y de estrategias profilácticas eficaces,
la incidencia de neumonía por Pneumocystis jirovecii en los pacientes con
SIDA ha disminuido hasta menos de 1 por 100 pacientes y año, desde el 70 al
80%77. En la actualidad se observa sobre todo en individuos con recuentos
de CD4+ menores de 100/mm3 y que desconocen que padecen infección
por VIH o que no reciben tratamiento75. La neumonía bacteriana era una
complicación significativa en los individuos infectados por el VIH y en la
era previa a la terapia antirretroviral, con una incidencia entre 5 y 10 veces
mayor que la observada en la población general; asimismo, la incidencia
de enfermedad neumocócica invasiva es 50 veces mayor en los pacientes
infectados por VIH que en los controles sin dicha infección76,78. La incidencia
de dichas infecciones ha disminuido, aunque sigue habiendo un riesgo alto
en los pacientes sin tratamiento y en los que desconocen que padecen la
infección75,77. La incidencia de neumonía secundaria a P. aeruginosa y a
S. aureus también ha sido notablemente mayor en los pacientes infectados por
VIH75. Mycobacterium tuberculosis se considera actualmente como uno de los
patógenos pulmonares principales en los pacientes con SIDA en los países
en vías de desarrollo, si bien es relativamente menos frecuente en los países de­
sarrollados74. La aplicación de la terapia antirretroviral de alta actividad ha
disminuido la incidencia de la enfermedad pero, en contextos endémicos, se
mantiene su importancia global como patógeno pulmonar79. Las infecciones
micóticas pueden tener importancia en la población infectada por el VIH
y con inmunodepresión grave y en función del historial de exposición
del paciente debería considerarse la posibilidad diagnóstica de criptoco-
cosis, histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis. Pneumocystis
y la tuberculosis diseminada se asocian a recuentos de CD4+ inferiores a
200/mm3, y las infecciones micóticas y micobacterianas no tuberculosas
diseminadas se producen con recuentos de CD4+ inferiores a 50-100/mm3
80
. En el capítulo 123 se abordan con más detalle las infecciones pulmonares
en los pacientes infectados por el VIH.
La neumonía que se desarrolla en los pacientes hospitalizados puede
implicar a microorganismos de la familia enterobacteriáceas, P. aeruginosa
y S. aureus, infrecuentes en la enfermedad extrahospitalaria81. La neumonía
en los ancianos, sobre todo en los que están postrados o tienen enfermedades
crónicas, se asocia más a menudo a bacilos gramnegativos que la neumonía
en las poblaciones más jóvenes, pero dicha asociación sigue siendo poco
clara 82,83. En general, las infecciones en los ancianos suelen deberse a
S. pneumoniae, las cepas no tipificables de H. influenzae, M. catarrhalis o a
neumonía por aspiración. La neumonía es una manifestación del enveje-
cimiento: la incidencia anual de los casos de la enfermedad que requieren
hospitalización aumenta con la edad, y los registros más altos se dan en
pacientes de 80 años o más (164 por 10.000 adultos)84. Se ha reconocido
que los pacientes ambulatorios en contacto con el hospital desarrollan
neumonías por microorganismos que pueden observarse tanto en NEH
como en neumonías hospitalarias85,87 (v. más adelante la sección «Síndromes
neumónicos»).
 894
de ser mantenida, remitente o, a veces, en picos. Sin embargo, los patrones
TABLA 67.3  Neumonía: etiología sugerida
febriles por sí mismos no sirven para establecer un diagnóstico específico.
por los antecedentes de exposición
Debe evitarse la medición de la temperatura oral para reducir el error cau-
MICROORGANISMO sado por la respiración rápida por la boca. Para valorar la hidratación y el
Parte II  Síndromes clínicos principales

ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN INFECCIOSO volumen de líquidos intravascular es útil registrar los cambios posturales de
la presión arterial y la frecuencia del pulso. Normalmente, el pulso aumenta
Exposición a enfermedades concurrentes Neisseria meningitidis,
en residencias escolares o universitarias Mycoplasma pneumoniae 10 latidos/minuto por cada grado centígrado que sube la temperatura. Un
o en el entorno domiciliario déficit de la relación entre temperatura y pulso (p. ej., una bradicardia relativa
para la intensidad de la fiebre) debe sugerir infección viral, por micoplas-
Exposiciones ambientales mas, por clamidias, tularemia o infección por Legionella. La cianosis, una
Exposición a aerosoles contaminados (p. ej., Enfermedad del legionario frecuencia respiratoria rápida, la utilización de los músculos accesorios de la
aires acondicionados, suministros de agua respiración, la retracción esternal y el aleteo nasal sugieren un compromi-
hospitalarios) so respiratorio grave.
Exposición a pelo de cabra, lana virgen, piel Ántrax Los abscesos cutáneos o «marcas» derivadas de la drogadicción por vía
de animales parenteral pueden apuntar hacia una fuente de bacteriemia, con subsiguiente
Ingestión de leche no pasteurizada Brucelosis
neumonía o embolia séptica pulmonar, por diseminación hematógena. La
miringitis ampollosa es un hallazgo poco habitual pero significativo de
Exposición a excrementos de murciélagos (cuevas) Histoplasmosis neumonía por micoplasmas (observada en voluntarios a los que se les admi-
o al polvo de suelos enriquecidos con guano
nistraron infecciones nasales). La presencia de una dentición en mal estado
Exposición a agua contaminada con orina animal Leptospirosis debe hacer pensar en una infección mixta por la aspiración de anaerobios y
Exposición a excrementos, orina o saliva Hantavirus
aerobios que colonizan la orofaringe. Aunque las personas sin dientes pueden
de roedores desarrollar neumonía por anaerobios como resultado de la aspiración, esta
infección no es frecuente88.
Exposición a bioterrorismo potencial Ántrax, peste, tularemia La exploración del tórax puede revelar un retraso inspiratorio en el lado
Exposiciones zoonóticas de la lesión, lo cual es sugestivo de neumonía bacteriana. La respiración
profunda provoca tos en ocasiones. Al principio del proceso pueden faltar
Trabajo en un matadero o como veterinario Brucelosis
signos concluyentes de afectación pulmonar o manifestarse solo como ester-
Exposición a ganado vacuno, cabras o cerdos Ántrax, brucelosis tores finos. La exploración del tórax puede revelar estos signos tempranos
Exposición a ardillas terrestres, ardillas listadas, Peste de neumonía, aunque la radiografía del tórax sea normal. La evidencia de
conejos, suricatos, ratas en África o la zona consolidación (matidez a la percusión, ruidos respiratorios bronquiales
sudoccidental de Estados Unidos y egofonía [cambios de vibraciones de E a A]) es altamente indicativa de
Caza o exposición a conejos, zorros, ardillas Tularemia
infección bacteriana, pero puede estar ausente en dos tercios de los pacientes
que se encuentran lo bastante enfermos como para estar hospitalizados, y
Picaduras de moscas o garrapatas Tularemia es más probable que falte en los pacientes tratados de forma ambulatoria89.
Exposición a pájaros (loros, cotorras, cacatúas, Psitacosis Los pacientes con infección por Mycoplasma o Pneumocystis, tuberculosis
palomas, pavos) o infección viral pueden mostrar pocas anomalías en la exploración física, a
Exposición a perros y gatos infectados Pasteurella multocida, fiebre Q
pesar de la presencia de infiltrados muy evidentes en las imágenes de tórax.
(Coxiella burnetii) Se ha cuestionado la utilidad global de la anamnesis y la exploración física
para detectar la presencia de neumonía90. La probabilidad de detectar una
Exposición a cabras, ganado vacuno, ovejas, Fiebre Q (C. burnetii) neumonía varía en función de la población de pacientes, de la prevalencia
animales domésticos infectados y a sus
secreciones (leche, líquido amniótico, de neumonía en dicha población, de los valores considerados umbrales
placenta, heces) para definir una constante vital como anormal y de la capacidad del médi-
co para detectar datos físicos anormales. Existe una gran variabilidad entre los
Antecedentes de viajes observadores en cuanto a la detección de los signos y los síntomas. En una
Residencia o viajes al valle de San Joaquín, al sur Coccidioidomicosis serie, tres examinadores que vieron a los mismos pacientes no llegaron a un
de California, al sudoeste de Texas, sudoeste acuerdo consistente sobre los resultados de la exploración física. El diagnós-
de Arizona, Nuevo México tico de neumonía podía alcanzarse solo con una sensibilidad del 47-69% y
Residencia o viajes a los valles de los ríos Histoplasmosis, blastomicosis una especificidad del 50-75%90.
Mississippi u Ohio; o al Caribe, América Ciertos signos poco frecuentes, como las egofonías y los movimientos
Central, África o Asia meridional asimétricos del tórax, tienen un valor predictivo positivo de neumonía alto,
Residencia o viajes a China meridional SRAG, gripe aviar pero su frecuencia es tan baja que su utilidad es limitada. En varios estudios
se ha valorado el uso de normas clínicas de predicción para determinar la
Residencia o viajes a la península Arábiga SROM-CoV
presencia o ausencia de neumonía basándose en múltiples datos de la explo-
Residencia o viajes al sudeste asiático Paragonimiasis, melioidosis ración física91. La ausencia de cualquier anomalía de las constantes vitales
Residencia o viajes a las Antillas, Australia Melioidosis
(es decir, frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto, frecuencia
o la isla de Guam cardiaca >100 latidos/minuto y temperatura >37,8 °C) se ha asociado a
una posibilidad menor del 1% de que el paciente padezca una neumonía,
SRAG, síndrome respiratorio agudo grave; SROM-CoV, síndrome respiratorio asumiendo una prevalencia de neumonía del 5% en la población estudiada.
de Oriente Medio-coronavirus.
Por el contrario, la combinación de tos, fiebre, taquicardia y disminución de
los ruidos pulmonares y crepitantes aumenta la posibilidad de que el paciente
Entre los aspectos relevantes de la anamnesis de un paciente que pue- padezca una neumonía a un 40-50%. Por tanto, aunque son variables y no
den sugerir microorganismos infecciosos potenciales específicos están los definitivas, la anamnesis y la exploración física completas pueden ser muy
antecedentes laborales, de contacto con animales y de viajes (tabla 67.3). En útiles para orientar el proceso diagnóstico de neumonía (v. tabla 67.3)
ocasiones, una anamnesis cuidadosa sugiere la presencia de una enfermedad
pulmonar no infecciosa, como tumores, sarcoidosis, granulomatosis con Pruebas diagnósticas
poliangeítis (GPA; antes conocida como granulomatosis de Wegener) o La presencia de neumonía viene sugerida por características clínicas obte-
embolias pulmonares; todos estos cuadros pueden simular una neumonía. nidas de una anamnesis y una exploración física detalladas y se confirma
Los pacientes con antecedentes de varios episodios de «neumonía», con con radiografías de tórax, en las que se aprecia la presencia de infiltrado.
signos de imagen anómalos que no se resuelven, deben ser evaluados para El papel de las pruebas microbiológicas en la identificación de la etiología
detectar una posible causa no infecciosa. específica es un elemento importante del tratamiento, aunque controver-
tido. La mayoría de los regímenes antibióticos empíricos tiene éxito en el
Exploración física tratamiento de la NEH, en especial en los casos de leves a moderados. En los
La mayoría de los pacientes con neumonía aguda, aunque no todos, tienen estudios comparativos del tratamiento contra patógenos específicos mediante
un aspecto enfermo, si bien en ocasiones los ancianos se muestran a veces terapia empírica o guiada por laboratorio no se han encontrado diferencias
apáticos. Se observa fiebre en el 65-90% de los pacientes con neumonía. Pue- en cuanto a la eficacia, si bien la terapia empírica se asociaba a un mayor
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 895
número de efectos secundarios92. Los esfuerzos por determinar la etiología
específica de la neumonía extrahospitalaria están justificados por el hecho
de que 1) permiten a los especialistas estrechar el espectro antibiótico y usar
menos fármacos, disminuyendo de este modo la exposición del paciente

Capítulo 67  Neumonía aguda

a efectos secundarios potenciales y reduciendo en teoría el desarrollo de
resistencias; 2) pueden facilitar la elección del antibiótico específico para un
paciente concreto, según la epidemiología de la infección y los patrones de
resistencia específicos locales; y 3) pueden detectar microorganismos que
normalmente no se sospechan y que, por tanto, no están cubiertos mediante
el tratamiento empírico. Una mayor escala la identificación de las etiologías
específicas puede ayudar a definir antimicrobianos nuevos, tendencias en la
resistencia antibiótica a los microorganismos establecidos y la epidemiología
de los brotes infecciosos. La combinación de las pruebas microbiológicas
estándar con los análisis de amplificación de ácidos nucleicos puede definir
la causa de la NEH hasta en el 89% de los casos, mientras que mediante
cultivo solo se detecta en un 39%93. No obstante, las técnicas moleculares
que permiten identificar bacterias son de disponibilidad limitada, elevan el
coste asistencial e incluyen resultados falsos positivos, que corresponden a FIG. 67.1  Esputo en «jalea de grosella» asociado a neumonía por
colonización y no a la enfermedad Las guías más recientes de la Infectious Klebsiella pneumoniae.
Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) han
sugerido la realización de pruebas diagnósticas «siempre que el resultado
pueda modificar el tratamiento antibiótico individual», o en aquellos en los
que «el rendimiento diagnóstico pueda ser máximo»95.

Examen de esputo y de otras muestras

del aparato respiratorio
El examen microscópico y el cultivo del esputo expectorado siguen siendo
las piedras angulares de la evaluación de laboratorio para la neumonía, a
pesar de que existe controversia sobre su sensibilidad y especificidad. De
los pacientes ingresados en el hospital con NEH, el 40-60% no será capaz de
producir esputo. Entre los que sí lo hacen, el 40-60% de las muestras pueden
considerarse inadecuadas para su estudio en profundidad por contaminación
orofaríngea96,97. Numerosos pacientes han recibido antibióticos antes de
llevar a cabo los estudios, lo que disminuye drásticamente el rendimiento
diagnóstico. Una amplia gama de microorganismos no puede detectarse con
tinción de Gram, como Legionella spp., Mycoplasma spp. y Chlamydia spp.
No obstante, en los pacientes que producen esputo de una calidad adecuada
para su examen (contaminación orofaríngea mínima o nula), y que no han
recibido antibióticos antes del estudio, se han alcanzado rendimientos diag- FIG. 67.2  Esputo expectorado con diplococos grampositivos con
nósticos de hasta el 80% para la tinción de Gram en pacientes con neumonía forma de punta de lanza en un paciente con neumonía neumocócica.
bacteriémica por S. pneumoniae98. A pesar de sus fallos, la tinción de Gram
del esputo es un método no invasivo que puede llevarse a cabo sin riesgo para
el paciente, y en las circunstancias correctas puede facilitar el diagnóstico y
la elección del tratamiento empírico en pacientes con NEH99,100. Por ejemplo,
la ausencia de SARM en el cultivo de esputo o el frotis nasal puede permitir
al médico interrumpir el tratamiento empírico para este patógeno101.
El examen del esputo debe constar de la observación del color, la can-
tidad, la consistencia y el olor de la muestra. El esputo mucopurulento se
encuentra con más frecuencia en la neumonía bacteriana o en la bron-
quitis. Sin embargo, se ha descrito un esputo de naturaleza parecida en el
33-50% de los pacientes con infecciones por micoplasmas o adenovirus102.
El esputo escaso o acuoso se observa con más frecuencia en estas y otras
neumonías atípicas. El esputo «herrumbroso» sugiere afectación alveolar
y se ha asociado con más frecuencia (aunque no únicamente) a neumonía
neumocócica103. El esputo mucoso, rojo oscuro (esputo parecido a jalea de
grosella) es indicativo de neumonía de Friedländer secundaria a Klebsiella
pneumoniae encapsulada (fig. 67.1)104. El esputo maloliente se asocia a infec-
ciones mixtas por anaerobios, que se observan sobre todo en la aspiración
o el absceso pulmonar88.
Con el fin de aumentar al máximo el rendimiento diagnóstico del examen
FIG. 67.3  Esputo expectorado que demuestra una reacción de
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del esputo, la mayoría de los laboratorios de microbiología utilizan un tumefacción capsular positiva en un paciente con neumonía neu-
sistema de puntuación para procesar solo muestras con contaminación mocócica.
orofaríngea mínima. No hay directrices definitivas, aunque el número de
neutrófilos y de células epiteliales debe cuantificarse en campos de pocos
aumentos (×100), reservando el examen posterior para las muestras que (v. fig. 67.2). Cuando se aplica el criterio estricto de positividad en la tinción de
contienen 25 o más neutrófilos y 10 o menos células epiteliales105. Las mues- Gram (el hallazgo de microflora predominante o más de 10 diplococos gram-
tras con más células epiteliales y menos neutrófilos no suelen ser diagnós- positivos con forma de punta de lanza por campo con aceite de inmersión
ticas y deben desecharse. Estos criterios resultan problemáticos en pacientes [×1.000], o ambos) se ha demostrado que su especificidad para identificar
neutropénicos y requieren notificación del laboratorio si se considera que los neumococos es del 85%, con una sensibilidad del 62%106. Puesto que los
el cultivo debe ser procesado. Deben registrarse las características morfo- neumococos pueden formar parte de la microflora de la nasofaringe en el
lógicas y de tinción de todas las bacterias y realizar una estimación de los 10-50% de los adultos sanos y suelen colonizar las vías respiratorias inferiores
microorganismos que predominan (figs. de 67.2 a 67.6). También debería en los pacientes con bronquitis crónica, la identificación del microorganismo
anotarse la ausencia de predominio de alguna bacteria. no significa que este constituya la causa de la enfermedad107. Sin embargo,
En un contexto clínico adecuado, un predominio de diplococos grampo­ según nuestra experiencia, el gran número de neumococos necesarios para
sitivos con forma de punta de lanza debe sugerir infección neumocócica producir una tinción de Gram positiva es inusual en los portadores.
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Parte II  Síndromes clínicos principales 896
FIG. 67.4  Esputo expectorado con cocobacilos gramnegativos
(flechas) de un paciente con neumonía por Haemophilus influenzae.
FIG. 67.5  Esputo expectorado con racimos de cocos grampositivos
en un paciente con neumonía por Staphylococcus aureus.
FIG. 67.6  Esputo expectorado con bacilos gramnegativos en un
paciente con neumonía por Klebsiella pneumoniae.
El examen microscópico del esputo es útil para identificar otros micro­
organismos, aparte de los neumococos. La detección de cocobacilos gramne­
gativos de pequeño tamaño es característica de H. influenzae (v. fig. 67.4).
Sin embargo, la sensibilidad de la tinción de Gram del esputo para detectar
H. influenzae suele ser menor que en el caso de S. pneumoniae, pero puede
llegar hasta el 40-80%. Los estafilococos aparecen como cocos grampositivos
en tétradas y en acúmulos con forma de racimos de uvas (v. fig. 67.5). Los
microorganismos de morfología mixta son característicos de la infección por
anaerobios. En la enfermedad del legionario, en la neumonía por Mycoplas-
ma y en la neumonía viral se observan pocas bacterias. El examen del esputo
inducido en pacientes sometidos a tratamiento nebulizador con suero salino
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FIG. 67.7  Esputo expectorado con bacilos ácido-alcohol resistentes
en un paciente con infección por Mycobacterium tuberculosis.
al 3% y las técnicas de PCR en lavado orofaríngeo han resultado herramientas
diagnósticas útiles para la neumonía por Pneumocystis en los pacientes con
SIDA y pueden serlo en otros pacientes inmunodeprimidos con problemas
para producir esputo. Las técnicas especiales de tinción del esputo son
importantes para identificar otros microorganismos, como micobacterias
(fig. 67.7) o especies de Nocardia.
El cultivo del esputo como método diagnóstico de la neumonía es tan
controvertido como la tinción de Gram del esputo. No todos los pacien-
tes con neumonía producen esputo y, cuando lo hacen, se ha observado que la
positividad del cultivo de esputo oscila entre el 29-94%98. Del mismo modo,
entre el 35-73% de los cultivos de esputo son positivos cuando existe una
neumonía por H. influenzae demostrada109,110. Tanto S. pneumoniae como
H. influenzae son relativamente laboriosos y la sensibilidad de los cultivos
disminuye con la administración previa de antibióticos o con los retrasos en
el transporte de las muestras hasta el laboratorio de microbiología clínica.
Más allá de las preocupaciones sobre la sensibilidad de la prueba, los cultivos
de esputo demuestran a menudo la presencia de más especies bacterianas
que con los métodos invasivos para la obtención de secreciones de las vías
respiratorias111.
Se han identificado varios parámetros importantes en un esfuerzo por
aumentar al máximo el rendimiento diagnóstico de los cultivos del esputo. Un
primer paso esencial es la obtención de muestras adecuadas. Cuando aumenta
la cantidad de células epiteliales y disminuye el número de neutrófilos se
incrementan las posibilidades de contaminación orofaríngea, como indica el
aislamiento de más especies bacterianas. La presencia de macrófagos alveo-
lares no altera los datos bacteriológicos cuando hay un número importante
de células epiteliales, lo que indica que las muestras, por lo demás adecuadas,
pueden estar contaminadas con contenido orofaríngeo y, por tanto, no sirven
para el diagnóstico. Este tipo de cribado inicial ha demostrado su utili-
dad para diferenciar entre muestras de esputo adecuadas y la saliva, aumentando
de este modo el rendimiento diagnóstico del cultivo del esputo.
La probabilidad de que se aíslen neumococos disminuye cuando se retra-
sa el cultivo del esputo por el crecimiento excesivo de la flora orofaríngea.
Por tanto, el procesamiento rápido de las muestras representa otro factor en
la mejora del rendimiento diagnóstico. En algunos artículos se sugiere que
el rendimiento diagnóstico de este cultivo puede mejorarse con muestras
de esputo adecuadas y un cultivo rápido de las mismas98.
La detección de antígenos en las secreciones respiratorias se ha usado
durante décadas para intentar aumentar al máximo el rendimiento diagnós-
tico del esputo, sobre todo para infecciones causadas por S. pneumoniae,
Pneumocystis, Legionella pneumophila y varios virus respiratorios. Las
pruebas de inmunofluorescencia directa para detectar L. pneumophila
y Pneumocystis jirovecii son las más utilizadas, con sensibilidades del 25-75%
para Legionella y del 80% para Pneumocystis112,113. La sensibilidad para
Pneumocystis puede ser menor en pacientes con causas de inmunodepresión
distintas a la enfermedad por VIH114. En estos análisis pueden pasarse por
alto cepas de Legionella distintas a pneumophila y de Legionella pneumo­
phila distintas al serogrupo 1, por lo que las pruebas deben ser realizadas
por técnicos experimentados. En el caso de otros microorganismos, como
Chlamydia, los problemas de colonización frente a infección, la variabilidad
de la sensibilidad y la reactividad cruzada con especies no patógenas han
limitado la utilidad de este estudio.
Se está estudiando la detección del ácido nucleico microbiano en las
secreciones de las vías respiratorias, tanto nasofaríngeas como del espu-

to 115-118. Los estudios de amplificación del ácido nucleico, en especial
mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), resul-
tan particularmente atractivos por su capacidad para detectar cantidades
diminutas de material procedente de patógenos potenciales, porque no
parecen verse influenciados por el tratamiento antibiótico previo y pueden
realizarse con rapidez. Aunque se han descrito diferentes técnicas de PCR,
solamente están aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense las que estudian M. tuberculosis, Legionella spp. y virus
respiratorios. Se han desarrollado técnicas para microorganismos más
habituales como S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma y Chlamydia
spp.,y los protocolos de estudio han hecho que se avance en el conocimiento
de la etiología de la neumonía, pero la falta de normalización, así como el
coste, han limitado su utilidad clínica. La FDA ha aprobado técnicas de
PCR múltiple aplicables a más de 20 patógenos virales y bacterianos, que
utilizan frotis nasofaríngeos y pueden realizarse a la cabecera del paciente.
Se ha propuesto la realización de nuevos estudios, destinados a investigar
la utilidad de estas pruebas en la práctica clínica118. Las pruebas de PCR
también sirven para detectar P. jirovecii, aunque su utilidad continúa siendo
objeto de debate, ya que parecen lo bastante (incluso demasiado) sensi-
bles para la detección de colonización asintomática, además de la propia
enfermedad clínica; para optimizar la utilidad clínica es necesaria una
técnica de PCR cuantitativa119. Las técnicas de PCR se han utilizado para
identificar el ADN de M. tuberculosis, tanto en esputo como en el líquido
de lavado. Se han observado sensibilidades del 90-100% en pacientes con
frotis positivos para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y del 50-70%
en pacientes con frotis negativos para BAAR, incluso en contextos de baja
incidencia; las especificidades pueden llegar hasta el 99%120,121. Sin embargo,
la sensibilidad de la PCR puede permanecer persistentemente positiva en
pacientes tratados recientemente de tuberculosis y sin enfermedad aparen-
temente activa. Se han comercializado varios sistemas de análisis de PCR
en tiempo real para patógenos individuales y múltiples para la detección
de virus respiratorios extrahospitalarios116. Los sistemas son diferentes en
función de los patógenos virales que detectan. Los análisis disponibles
pueden detectar virus de la gripe A y B, virus parainfluenza, virus respira-
torio sincitial (VRS), metaneumovirus humano, coronavirus, adenovirus,
rinovirus o enterovirus y bocavirus en las secreciones respiratorias, con tasas
de sensibilidad y de especificidad altas para la presencia de ácido nucleico
viral. Sin embargo, no está claro si los resultados positivos indican infección
de las vías respiratorias superiores en lugar de las inferiores, colonización o
infección pulmonar verdadera, o incluso la presencia de partículas virales
infecciosas. Estos análisis moleculares tienen una utilidad clara con fines
experimentales67,93. No obstante, siguen siendo caros y, aunque pueden
resultar beneficiosos para el tratamiento de los pacientes ingresados en
estado grave y en contextos clínicos concretos, aún no se ha definido su
coste-efectividad para el tratamiento general de la neumonía aguda.
Fibrobroncoscopia
Aunque el examen del esputo debería incluirse siempre en la valoración
inicial de los pacientes con neumonía, puede ser un método inadecuado
para establecer un diagnóstico de presunción, sobre todo en los pacientes
inmunodeprimidos o en aquellos con ventilación mecánica en los que el
abanico de patógenos potenciales es más amplio. La fibrobroncoscopia
permite recoger muestras para cultivo de las vías respiratorias inferiores
gracias a catéteres con cepillo protegidos y a la realización de lavado bron-
coalveolar (BAL), de biopsia transbronquial o de ambos122. El BAL, en el que
se lava un segmento de pulmón con un líquido estéril, recoge muestras de
aproximadamente 100 millones de alvéolos y, por tanto, facilita el examen de
un segmento del pulmón más grande que el cepillo de muestreo protegido
o que la biopsia transbronquial.
La utilización de catéteres con cepillo protegido y los cultivos cuantitati-
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vos del material obtenido durante el procedimiento han reducido al mínimo
el problema de la contaminación orofaríngea y han ayudado a diferenciar la
colonización de una infección verdadera. En el tejido pulmonar afectado por
neumonía existen, aproximadamente, entre 106-108 microorganismos por mi­
lilitro. Teniendo en cuenta la dilución de las muestras, se ha utilizado un
recuento bacteriano de más de 103-104 como punto de corte para determinar
la importancia clínica de la cepa aislada. El rendimiento diagnóstico de la
broncoscopia ronda el 50% cuando se realiza prospectivamente en las fases
iniciales de una NEH123.
La broncoscopia con un cepillo de muestras protegido puede alcanzar
una sensibilidad de hasta el 82-100%, y del 36% como mínimo, con una
especificidad de hasta el 60-77%, y como mínimo del 50% para el diagnóstico
de neumonía bacteriana124-126. Las diferencias en los criterios de inclusión y
exclusión, las distintas definiciones de neumonía y la aceptación o el rechazo
de pacientes con cambios recientes de los antibióticos pueden explicar las
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diferencias en los resultados 127. El uso de antibióticos disminuye nota-
blemente el rendimiento del procedimiento diagnóstico. La mayor parte de
las especies bacterianas encontradas inicialmente con un cepillo de mues-
tras protegido no pueden detectarse 72 horas después del tratamiento con
Capítulo 67  Neumonía aguda
antibióticos, y la mayoría de los microorganismos encontrados son resis-
tentes a los antibióticos administrados. Puede que estos no desempeñen un
papel en la infección. Sin embargo, en un paciente con neumonía, a pesar
del tratamiento con antibióticos, la broncoscopia mediante un cepillo para
muestras protegido debería recoger microorganismos resistentes que pueden
desempeñar un cierto papel en la infección124. También se ha empleado el
BAL para el diagnóstico de neumonías atípicas, como las ocasionadas por el
género Legionella y M. pneumoniae. En contextos de investigación, el BAL
sometido a PCR múltiple puede ser de utilidad y favorecer el tratamiento
dirigido y la mejora del control de antibióticos128. Las pruebas nasofaríngeas
específicas para Chlamydia y Mycoplasma eran las únicas aprobadas hasta
hace poco por la FDA, que ha autorizado también el nuevo panel BioFire,
de amplio valor diagnóstico.
La broncoscopia con BAL ha sido particularmente valiosa en el huésped
inmunodeprimido, como los pacientes con SIDA, con rendimientos diag-
nósticos para neumonía por Pneumocystis del 89-98%129. También se han
observado rendimientos excelentes para la detección de citomegalovirus
(CMV) en pacientes con SIDA y en receptores de trasplante de médula
ósea y órganos, aunque la detección aislada de este virus no demuestra que
sea la causa de la neumonía porque, con frecuencia, brota en huéspedes
inmunodeprimidos. La mayoría de los pacientes con neumonitis por CMV
muestran evidencia de la presencia del virus en la PCR en sangre.
Se ha demostrado la utilidad del BAL para el diagnóstico de M. tubercu-
losis pulmonar y para infecciones micóticas. El cultivo del material del BAL
tiene una sensibilidad aproximada del 85% para M. tuberculosis, incluso
en el contexto de un cultivo negativo del esputo expectorado y de mues-
tras de aspirado gástrico130. Aplicando definiciones diagnósticas estrictas,
la PCR y el análisis de galactomanano en el BAL tienen una sensibilidad
y una especificidad aproximadas del 77% y del 93% para la aspergilosis
pulmonar invasiva131. La broncoscopia con tinción de calcoflúor y el cultivo
micótico pueden ser útiles para el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar,
criptococosis y coccidioidomicosis122,132,133.
La broncoscopia y el BAL se han utilizado ampliamente en pacientes con
neumonía asociada al respirador (NAR)134. Las normas de la IDSA/ATS para
la NAR recomiendan el muestreo no invasivo o la aspiración endobronquial
para ayudar a determinar la causa bacteriológica específica. No obstante,
en un estudio multicéntrico prospectivo se observó que el uso de broncos-
copia con BAL y cultivos cuantitativos no mejoraba los resultados clínicos
comparado con el cultivo no cuantitativo de las secreciones endobronquiales
en pacientes con sospecha de NAR135.
La broncoscopia no está exenta de riesgos. Puede inducir insuficiencia
respiratoria y obligar a instaurar ventilación mecánica en los pacientes
hipoxémicos. Existe riesgo de sangrado, tanto con el uso de catéteres con
cepillo protegidos como con las biopsias transbronquiales, además de riesgo
menor de neumotórax. En los pacientes con neumonía por gramnegativos, el
procedimiento puede seguirse de un cuadro de aspecto séptico con aumento
de la temperatura y disminución de la presión arterial media. No debería
considerarse en pacientes con NEH, a menos que la infección fuese grave
o no se resuelva, o cuando se aprecia un fracaso claro de la antibioterapia.
Ello puede asociarse a un proceso oculto, como una neoplasia maligna obs-
tructiva, una lesión obstructiva menor o la presencia de un cuerpo extraño
no detectado en las pruebas de imagen122.
Otras técnicas
Se han utilizado varias técnicas menos invasivas en un esfuerzo por determi-
nar la causa de la neumonía sin acudir a la broncoscopia. En algunos estudios
de investigación de la NAR se ha comparado favorablemente la aspiración
endotraqueal a ciegas con cultivos cuantitativos con los procedimientos
broncoscópicos136. Con un umbral mayor de 105 unidades formadoras de
colonias (UFC)/ml, la sensibilidad para predecir la neumonía asociada
al respirador era comparable a la de los procedimientos de lavado o del
cepillo protegido, aunque la especificidad era algo más baja136. Además, no
se observaron diferencias en la mortalidad, en la duración de la estancia
en la UCI ni en la duración de la ventilación mecánica cuando se usaron
cultivos endotraqueales cuantitativos como medio de diagnóstico único en
comparación con el lavado broncoalveolar y el cepillo de muestras protegido.
Otros han observado índices de falsos negativos de más del 30% y muchos
más microorganismos aislados con aspiración endotraqueal que con el
cepillado137. Por otra parte, en el contexto de una NAR sigue habiendo preo-
cupación por el error del muestreo y por el potencial de que haya patógenos
distintos en segmentos pulmonares diferentes. En la actualidad, ninguna de
 898
estas técnicas ha conseguido demostrar una mejoría de la precisión diagnós-
tica de la NAR y en estudios de resultados clínicos se ha comprobado que
la mortalidad derivada de dichas neumonías permanece invariable, con
independencia de que se aplique un procedimiento broncoscópico o no
Parte II  Síndromes clínicos principales
broncoscópico para el diagnóstico138,139.
Biopsia pulmonar
Los medios directos para obtener material diagnóstico en los pacientes
con neumonía consisten en la aspiración pulmonar percutánea, la biopsia
pulmonar transbronquial, la toracoscopia asistida por vídeo y la biop-
sia pulmonar abierta. Por lo general, estos procedimientos se reservan para
casos de neumonía en huéspedes deteriorados y en poblaciones pediátricas,
en los que no se dispone de esputo de forma rutinaria.
Los procedimientos de biopsia rara vez se indican en los pacientes con
neumonía aguda previamente sanos. Las indicaciones y la utilidad de estos
procedimientos invasivos siguen siendo controvertidas. La aspiración pul-
monar percutánea guiada por tomografía computarizada (TC) ha demos-
trado ser un procedimiento eficaz para diagnosticar infecciones micóticas
focales en los pacientes de trasplante140.
La biopsia pulmonar, abierta o videoasistida, sigue siendo el procedi-
miento invasivo definitivo para alcanzar un diagnóstico etiológico de la
neumonía en los pacientes inmunodeprimidos. Su rendimiento diagnós-
tico es del 60-100%141,142. La incidencia de diagnósticos inesperados en los
pacientes inmunodeprimidos que podrían condicionar una modificación
del tratamiento puede ser mayor del 50%143. La incidencia de neumotórax
y hemorragia suele ser menor del 10%141, aunque la tasa global de com-
plicaciones está entre el 22-28% en pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) o después de un trasplante de órgano sólido143.
Análisis de los derrames pleurales
Las características de los derrames pleurales y su importancia en el diagnós-
tico diferencial de las enfermedades pulmonares se analizan en el capítulo 68.
El derrame pleural, o derrame paraneumónico, aparece en el 20-40% de los
pacientes ingresados con neumonía y la incidencia de afectación pleural
grave ha aumentado en los últimos años144-146. La incidencia de derrames
pleurales asociados a neumonía varía según el microorganismo etiológico,
desde aproximadamente el 40-57% en el caso de los neumococos hasta el
50-70% en el de los bacilos gramnegativos y el 95% en el de los estreptococos
β-hemolíticos103,147. Los cultivos del líquido pleural, cuando son positivos,
son específicos para el microorganismo responsable de la neumonía subya-
cente. Además, el análisis del líquido pleural puede desempeñar un papel
importante para establecer el momento más oportuno para llevar a cabo un
drenaje y para diferenciar otras causas de infiltrados pulmonares que pueden
parecerse a la neumonía, como la tuberculosis, los tumores, la embolia
pulmonar y las enfermedades del colágeno vascular. Así pues, el análisis del
líquido pleural ha de considerarse firmemente en pacientes con neumonía
aparente y derrame pleural, si los hallazgos radiológicos no son acordes
con la sobrecarga de líquido. Cuando los neutrófilos no son el tipo celular
predominante en el espacio pleural debe buscarse un diagnóstico diferente
al de la neumonía bacteriana. Las muestras de biopsia pleural de pacientes
con neumonía bacteriana aguda son inespecíficas y, por tanto, se usan poco
para el diagnóstico diferencial.
Los derrames paraneumónicos pueden dividirse en tres etapas144,147. La
primera, o etapa exudativa, tiene un cultivo negativo, un pH mayor de 7,2,
un valor de glucosa mayor de 60 mg/dl y un valor de lactato deshidrogenasa
(LDH) tres veces menor que el límite superior de la normalidad. Esta etapa
se debe a la entrada de líquido intersticial pulmonar en el espacio pleural y
al aumento de la permeabilidad de los capilares en la pleura. Estos derrames
pleurales no complicados y suelen resolverse tratando la enfermedad subya-
cente. Cuando no se tratan convenientemente se infectan por microorganis-
mos responsables de la neumonía subyacente y pasan a la segunda etapa, o
fibropurulenta. Esta etapa se asocia a cultivos microbianos positivos, un pH
menor de 7,2, valores de glucosa menores de 60 mg/dl y un valor de lactato
deshidrogenasa tres veces mayor del límite superior de la normalidad. Se
convierte entonces en un derrame complicado que requiere drenaje. El dato
más sensible para determinar si un derrame requiere drenaje es el valor de
pH del líquido pleural menor de 7,2. Esto suele suceder antes de que se
desarrollen otros parámetros clínicos asociados a los derrames pleurales
complicados144. Cuando se utiliza el pH para determinar la necesidad de
drenaje de un derrame pleural debería medirse con un aparato de gasometría
y no con un analizador de pH o con una tira de pH, ya que esas mediciones
son imprecisas. Cuando no se tratan, los derrames fibropurulentos pasarán
a la tercera etapa, en la que se forma una costra pleural gruesa que limitará
la expansión pulmonar normal.
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El empiema se define como la presencia de pus en el espacio pleural y
representa una manifestación tardía de los derrames pleurales complicados.
La presencia de empiema obliga a realizar un drenaje del espacio pleural.
Los derrames pleurales complicados tienen resultados positivos del cultivo
en más del 24% de los casos, convirtiendo la toracocentesis y el cultivo del
líquido en instrumentos valiosos para alcanzar un diagnóstico etiológico de
la neumonía subyacente148,149. Otras herramientas diagnósticas han demos-
trado su utilidad para la identificación de microorganismos asociados a
los derrames pleurales. La tecnología de la PCR ha sido de gran ayuda
para la detección de M. tuberculosis y para definir la causa en los casos con
cultivos negativos149,150. La adenosina desaminasa, una enzima asociada a los
linfocitos, puede utilizarse también para detectar M. tuberculosis, con una
sensibilidad y una especificidad referidas superiores al 90%151,152, aunque el
rendimiento real en este campo parece ser inferior.
Hemocultivos, pruebas serológicas
y análisis de orina, incluida la detección
de antígenos
Los hemocultivos son positivos en el 4-17% de los pacientes hospitali-
zados con NEH, y la frecuencia de resultados positivos aumenta con la
gravedad de la enfermedad93,123,153-155. Algunos estudios han apuntado que
la positividad de los hemocultivos aporta poca información al tratamiento
de los pacientes ingresados con una NEH y no pronostica un aumento de
la mortalidad156-158. Sin embargo, la presencia de hemocultivos positivos
verdaderos es muy específica, ayuda a limitar el uso de antibióticos y puede
identificar la presencia de microorganismos inusuales que, de otro modo,
no estarían cubiertos convenientemente por la antibioterapia empírica159,160.
Diversos trabajos han constatado la posibilidad de utilizar diferentes carac-
terísticas clínicas para predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad
de padecer bacteriemia154,155. En particular, los pacientes que tienen dos
o más datos de hepatopatía crónica, dolor pleurítico, taquicardia, taquip-
nea o hipotensión sistólica y ausencia de antibioterapia previa tienen una
incidencia de bacteriemia de, por lo menos, el 14%, pudiendo llegar a una in­
cidencia del 63% en aquellos con cuatro o más de estos datos155. Queda
claro que deben obtenerse hemocultivos antes de administrar antibióticos
a todos los pacientes con NEH lo suficientemente enfermos como para
estar hospitalizados con dos o más de estas características, así como en los
pacientes inmunodeprimidos, en los ingresados con NAAS o en los que
padecen neumonía adquirida en el hospital. La IDSA y la ATS también
han recomendado la realización de hemocultivos en los pacientes que son
ingresados en la UCI o en aquellos que presentan una lesión cavitaria,
leucopenia, alcoholismo activo, asplenia, antígeno urinario neumocócico
positivo o un derrame pleural95. Además, como no siempre se encuen-
tra la causa de la neumonía, es importante valorar la respuesta clínica al
tratamiento inicial, y los hemocultivos pueden ser de ayuda en los pacientes
que no responden al tratamiento antibiótico160.
Se han empleado varios análisis para detectar patógenos que son difí-
ciles de aislar con las técnicas de cultivo de rutina. Las pruebas serológicas
se han aplicado para diagnosticar infecciones causadas por especies de
Legionella, M. pneumoniae, especies de Chlamydia y Coxiella burnetii. La
sensibilidad y especificidad de estas pruebas variables, así como su utilidad
global para realizar un diagnóstico rápido, son limitadas. Los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) y el Laboratory Centre for Disease
Control (LCDC) han establecido estándares diagnósticos para los análisis de
Chlamydia161. Se ha recomendado la microinmunofluorescencia (MIF) para
antígenos séricos de Chlamydia, si bien se dispone de enzimoinmunoanáli-
sis (EIA), que pueden ser más sensibles y específicos162. Para definir la positivi­
dad del análisis MIF se usa un título de IgM mayor de 1:16 o una elevación
por cuatro del valor de la IgG. La utilización de un solo valor de IgG no se
considera una prueba definitiva. Dado que los análisis presentes muestran
variaciones de un día para otro, se ha sugerido el análisis simultáneo de los
títulos en la fase aguda y de convalecencia. Una elevación por cuatro en la
IgG, en lugar de un título de IgG aislado, se acepta como prueba positiva para
M. pneumoniae163. Aunque un título de IgM elevado sugiere una infección
reciente, es frecuente que se produzca una reinfección por Mycoplasma y no
siempre se observa una elevación de la IgM164. Las crioaglutininas pueden
estar elevadas en infecciones por M. pneumoniae. Los títulos mayores o
iguales a 1:4 son sugestivos de infección por M. pneumoniae. Las tecnologías
de amplificación de ácidos nucleicos se están explorando como modalidades
diagnósticas alternativas para las infecciones por micoplasmas y clamidias y,
en general, han detectado tasas de positividad notablemente inferiores a las
de los estudios serológicos, lo que indica que estos últimos presentan una
especificidad para la infección aguda muy inferior a la que previamente se
les atribuía163,165,166.

S. pneumoniae produce diversos antígenos y marcadores de superficie
específicos de tipo o de género167. Aunque se han estudiado métodos de
detección de antígenos y de anticuerpos, ninguno ha tenido relevancia
clínica. Se han aplicado técnicas de PCR a la sangre total para detectar
neumococos, aunque los análisis siguen siendo experimentales168.
Los análisis séricos para el antígeno capsular criptococócico tienen una
sensibilidad relativamente baja para la neumonía criptococócica, pero tienen
una especificidad alta y son de utilidad para el tratamiento de los pacientes
inmunodeprimidos y en individuos inmunocompetentes con sospecha de
infección por Cryptococcus gattii169. Los análisis séricos para el (1,3)-β-d-glu-
cano, un componente de la pared celular de los hongos, salvo de Cryptococcus
spp. y de los zigomicetos, tienen una especificidad alta para las infecciones
micóticas invasivas y pueden usarse para detectar aspergilosis pulmonar
invasiva en huéspedes inmunodeprimidos, así como neumonías secundarias
a hongos endémicos como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y
Blastomyces dermatitidis en pacientes con una exposición geográfica apro-
piada170-172. Además, el β-d-glucano también es un componente de la pared
celular de P. jirovecii y los análisis séricos tienen una sensibilidad mayor del
95% y una especificidad mayor del 80% para neumonía por Pneumocystis en
pacientes inmunodeprimidos con VIH positivo y negativo171,173.
La infección provoca la liberación a la circulación de una amplia gama
de citocinas174-177. La evidencia indica que estos biomarcadores pueden ser
útiles para diagnosticar la neumonía y para predecir la gravedad de la enfer-
medad174-177. La familia de productos génicos de la calcitonina, y en especial
la procalcitonina, la proteína C reactiva (CRP) y el receptor activador soluble
expresado en las células mieloides (STREP-1) han sido los marcadores más
frecuentemente asociados a la neumonía. Parece que la procalcitonina
es el marcador que aparece más precozmente durante el transcurso de la
infección. En algunos estudios se han utilizado los valores elevados (>0,25-
0,5 µg/l) para decidir qué pacientes deben tratarse con antibióticos y, basán-
dose en el descenso de estos valores, durante cuánto tiempo debe mantenerse
la antibioterapia sin que aumente el riesgo de consecuencias adversas178-180.
En cualquier caso, la utilidad de este marcador en los programas de control
de antibióticos no se ha precisado aún.181,182 La procalcitonina se ha utilizado
también para calibrar la mortalidad asociada a la neumonía183. La CRP es
un reactante de fase aguda que se produce en el hígado en respuesta a varios
estímulos, como la infección. Los valores normales de menos de 10 mg/l
son poco frecuentes en los pacientes con neumonía y pueden usarse para
descartar el diagnóstico. Los valores >100 mg/l sugieren el diagnóstico de
neumonía, y se han asociado a un incremento en la mortalidad a los
30 días y a una probabilidad mayor de necesidad de ventilación mecánica
o de apoyo con fármacos vasoactivos (es decir, una neumonía grave)177. En
ensayos comparativos con la procalcitonina, parece que la CRP tiene mayor
capacidad para definir infección y la procalcitonina para indicar gravedad,
si bien aún no hay estudios definitivos176. Otras citocinas estudiadas son
la IL-6 y el TNF-α, pero sus relaciones con la neumonía parecen menos
consistentes. Las concentraciones de cortisol predicen también la gravedad
de la neumonía y la probabilidad de supervivencia184,185. Aunque los ensayos
clínicos con procalcitonina han confirmado una reducción en los costes
antibióticos, los gastos que conlleva la determinación de estos biomarcadores
pueden ser altos y no existen estudios aleatorizados a gran escala sobre
su coste-efectividad. Así pues, aún no se ha definido claramente su papel en
el diagnóstico y en la valoración de la gravedad 182,186.
La detección de antígenos en orina, y no en la sangre o el esputo, se ha
convertido en un medio satisfactorio para descubrir algunos patógenos
pulmonares importantes. El antígeno soluble de L. pneumophila puede
detectarse en orina mediante EIA. Aunque solo es útil para descubrir el
serogrupo 1 de L. pneumophila, ofrece la ventaja de su rapidez y su naturaleza
no invasiva, aparte de tener una sensibilidad del 80-95% y una especificidad
estimada del 99% para este serogrupo112. Otra limitación relativa de este
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análisis es que la antigenuria puede persistir durante semanas o meses des-
pués del tratamiento.
Se ha desarrollado una prueba de inmunocromatografía de membrana
para detectar el polisacárido C del antígeno de la pared celular que se encuen-
tra en todos los S. pneumoniae en la orina de los pacientes con neumonía
(Binax NOW)187. Se trata de un método de diagnóstico extremadamente útil
en el caso de la neumonía neumocócica. Usando varias pruebas diagnós-
ticas estándar como controles, se ha observado una sensibilidad global del
65,5-100%, una especificidad del 94-100% y valores predictivos positivos del
62%188-190. En general, las sensibilidades han sido altas en los episodios de
bacteriemia y los rendimientos aumentaban ligeramente cuando se concen-
traba la orina. La prueba no se ve afectada por el uso previo de antibióticos.
Entre los problemas potenciales con los análisis de antígenos en orina están
los resultados débilmente positivos secundarios a microorganismos no neu-
mocócicos, los resultados falsos positivos en niños portadores nasofaríngeos
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en lugar de una infección verdadera y el mantenimiento durante semanas
de los resultados positivos una vez que se ha resuelto la infección161,189. Un
inconveniente de la prueba es que no se aísla ningún microorganismo y, por
tanto, no se realizan antibiogramas. Por otra parte, en los análisis retros-
Capítulo 67  Neumonía aguda
pectivos no se ha demostrado ningún impacto con el uso rutinario de esta
prueba sobre las prácticas de prescripción de antibióticos en pacientes con
sospecha de neumonía, aunque en pacientes hospitalizados puede permitir
la reducción progresiva de los antibióticos191.
Exploración radiológica
La radiografía de tórax ocupa un papel relevante en el diagnóstico de la neu-
monía, y representa la modalidad de referencia para establecer el diagnóstico
clínico. La demostración de una radiografía de tórax anormal con infiltrados
pulmonares compatibles con neumonía diferencia al grupo de pacientes
que puede beneficiarse de tratamiento antibiótico de las poblaciones que
no pueden beneficiarse del mismo. Puesto que se ha documentado una
utilización excesiva de antibióticos para el tratamiento de las infecciones
respiratorias superiores y que este hecho puede contribuir al creciente pro-
blema de la resistencia a los antibióticos, es evidente la importancia que tiene
la identificación de los pacientes que realmente deben recibir tratamiento
antibiótico. La radiografía de tórax es rápida, razonablemente fiable (a pesar
de la variabilidad entre los observadores) y debe realizarse en muchos de
los pacientes en quienes se sospecha neumonía95,192,193. La extensión y la
naturaleza de las anomalías de la radiografía pueden definir a los pacientes
que están más graves y que pueden necesitar una vigilancia estrecha.
Los patrones de infiltrado hallados en las radiografías de tórax en pacien-
tes con neumonía no suelen ser muy útiles para establecer un diagnóstico
etiológico específico (fig. 67.8A y B)193. No obstante, ciertas características
pueden aportar alguna pista diagnóstica (tabla 67.4). La consolidación
lobular, la cavitación y los derrames pleurales grandes apoyan una etiología
bacteriana (figs. 67.9 y 67.10). La mayoría de las neumonías lobulares son
neumocócicas, mientras que las neumonías neumocócicas no son necesa-
riamente lobulares. Cuando se aprecia una afectación difusa bilateral debe
sospecharse neumonía por Pneumocystis, Legionella o una neumonía viral
primaria. La neumonía estafilocócica puede proceder de una infección que
ha metastatizado a partir de un foco primario no relacionado con el pulmón.
En estos casos pueden observarse múltiples infiltrados nodulares por todo
el pulmón. Los estafilococos pueden provocar una necrosis notable del tejido
pulmonar, con cavidades de paredes finas mal definidas (neumatoceles),
fístulas broncopleurales y empiema, sobre todo en los niños (fig. 67.11).
S. aureus productor de leucocidina de Panton-Valentine, con independencia
de que sea resistente a meticilina o no, se asocia a neumonía necrosante
con lesiones cavitarias multilobulares y, a menudo, a derrames pleurales
y empiema194,195. Aunque los neumatoceles constituyen datos diagnósticos
significativos en la neumonía estafilocócica, pueden observarse en la neu-
monía por otras causas, como K. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae
y, con menos frecuencia, Pneumocystis. En las infecciones pulmonares
secundarias a Pseudomonas pueden formarse cavidades. Pseudomonas y
otros bacilos gramnegativos suelen dar lugar sobre todo a neumonía de los
lóbulos inferiores.
La neumonía por aspiración, junto con las neumonías estafilocócicas
y por gramnegativos, debe considerarse como una fuente de neumonía
necrosante, cavitación y empiema. La neumonía por aspiración suele afectar
al segmento superior o al basilar de cualquier lóbulo inferior, o al segmento
posterior de los lóbulos superiores, dependiendo de si la aspiración se pro-
dujo en decúbito o en bipedestación. La aspiración crónica suele producir
una neumonía bilateral de los lóbulos inferiores, aunque puede afectar a un
lado más que a otro.
La infección viral de las vías respiratorias inferiores afecta al epitelio
respiratorio y al parénquima adyacente de los bronquiolos respiratorios
terminales. También puede haber una congestión hemorrágica difusa de los
tabiques alveolares196. Los hallazgos anatomopatológicos que acompañan a
los radiográficos suelen consistir en zonas parcheadas peribronquiales con
aspecto de «vidrio esmerilado», consolidación del espacio aéreo y nódulos
pequeños mal definidos. Se ha observado afectación difusa y localizada con
patrones intersticial y alveolar (fig. 67.12)196. Hay una pequeña diferencia
radiológica entre las distintas etiologías virales de la neumonía. La de la
gripe se asocia a consolidación del espacio aéreo parcheada, poco definida,
que confluye rápidamente. La neumonía de la varicela conlleva general-
mente afectación peribronquial con infiltrados nodulares. Los adenovirus,
el herpes simple y el citomegalovirus, que son más frecuentes en los hués-
pedes inmunodeprimidos, pueden asociarse a bronconeumonía difusa
bilateral, zonas de hiperinsuflación, atelectasia y opacidades nodulares.
También puede observarse consolidación lobular o subsegmentaria similar
a la neumonía bacteriana en pacientes infectados por adenovirus y herpes
Parte II  Síndromes clínicos principales 900
FIG. 67.8  (A) Radiografía de tórax normal. (B) Infiltrado parcheado que representa una bronconeumonía en un paciente con infección por Streptococcus
pneumoniae.
simple. La neumonía por hantavirus suele manifestarse con edema inters-
ticial que puede progresar hacia consolidación, lo que representa un sín-
drome de hiperpermeabilidad capilar pulmonar. La afectación bilateral y el
derrame pleural son frecuentes y cuando están presentes se asocian a un peor
pronóstico197. Tanto los casos de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG)
secundario a coronavirus como de un coronavirus novedoso identificado en
2012 pueden ocasionar una neumonía que comienza, sobre todo, en forma de
infiltrados basales bilaterales que adoptan principalmente un patrón inters-
ticial. Se ha descrito con frecuencia la progresión a un patrón del espacio
aéreo simétrico grave198-200. Recientemente se han definido otros patógenos
pulmonares virales en seres humanos, como metaneumovirus y bocavirus.
La mayoría de los casos en seres humanos por metaneumovirus consisten
en infecciones de las vías respiratorias superiores en los niños; también se
han descrito casos de neumonía en adultos201,202. En el 50% de los casos
se observan infiltrados en varios lóbulos, y los derrames pleurales no son
inusuales. La neumonía por bocavirus suele aparecer con más frecuencia en
los niños y se ha asociado a infiltrados parcheados o intersticiales similares
a los observados en otras infecciones virales respiratorias comunes203
La neumonía por micoplasmas suele manifestarse con un patrón inters-
ticial de distribución peribronquial y perivascular204. En el 38% de los pacien-
tes se aprecia consolidación, generalmente en el lóbulo inferior. Una vez que
se alcanza esta fase de consolidación es difícil diferenciar radiológicamente
entre la neumonía bacteriana y por micoplasmas. La cavitación es poco fre-
cuente, aunque puede observarse derrame pleural en el 20% de los casos204,205.
Chlamydia pneumoniae provoca, sobre todo, afectación de un solo lóbulo
asociada a broncogramas aéreos193.
La enfermedad del legionario puede manifestarse al principio con un
cuadro radiológico similar al de la neumonía por micoplasmas. En el lóbulo
inferior se percibe un patrón finamente nodular o intersticial parcheado206.
Sin embargo, al contrario que en la neumonía por micoplasmas, es frecuente
observar la afectación de más de dos lóbulos. También son frecuentes la
progresión rápida y los derrames pleurales. La neumonía por Legionella
micdadei puede manifestarse con nódulos pulmonares, únicos o múltiples,
así como con infiltrados segmentarios. Al igual que en la neumonía por
L. pneumophila, es característica la progresión radiológica rápida de la
enfermedad207.
Se ha demostrado que la TC torácica mejora para la caracterización
radiográfica de la infección pulmonar208-210. En el huésped inmunocompe-
tente, la TC del tórax puede revelar infiltrados no presentes en la radiografía
de tórax en el momento de la presentación inicial en un servicio de urgencias
y, en algunos pacientes, permite descartar la NEH.211 La TC torácica es útil
para evaluar la neumonía recurrente, una anomalía radiográfica torácica
como el carcinoma, que predispone a la neumonía, o las infecciones que
no responden al tratamiento. La neumonía que se desarrolla tras una obs-
trucción causada por un tumor, otras masas o un cuerpo extraño, así como
el absceso pulmonar se definen mejor con la TC que con las radiografías de
tórax habituales208. Sin embargo, la exposición a más radiación (la procedente
de una TC es igual a la de seis o siete radiografías de tórax) y el aumento del
gasto han limitado su aplicación como procedimiento radiográfico inicial.
Además, no está claro si todas las anomalías detectadas en la TC de tórax
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representan en realidad una neumonía209. En el huésped inmunodeprimido
en el que la infección es solo una de las posibles causas de anomalías en
la radiografía de tórax, la TC de tórax puede ayudar a definir mejor una
radiografía de tórax «dudosa» y a localizar las áreas del pulmón afectadas
para guiar los procedimientos de biopsia. La TC también es más sensible
para definir afectación parenquimatosa en la UCI y en pacientes de más de
65 años. Ciertas infecciones, como las causadas por Aspergillus, M. tuber-
culosis y Pneumocystis, tienen aspectos característicos en la TC que, en el
contexto clínico correcto, pueden hacer innecesarios los procedimientos
invasivos. Tanto la ecografía como la TC pueden ser más sensibles para
definir los derrames pleurales que las placas simples210. Técnicas como la
resonancia magnética de perfusión y las técnicas de medicina nuclear no
suelen emplearse en pacientes con NEH. En los inicios de la epidemia de
SIDA, la gammagrafía con galio se utilizó para contribuir al diagnóstico
de la infección por Pneumocystis, incluso en pacientes con radiografías de
tórax normales.
SÍNDROMES NEUMÓNICOS
Neumonía extrahospitalaria aguda
Una extensa lista de microorganismos bacterianos, micóticos, virales y
protozoarios pueden provocar neumonía. Puesto que en la evaluación inicial
rara vez se alcanza un diagnóstico etiológico específico, el tratamiento
con antibióticos suele instaurarse, por lo general, de forma empírica. La
definición de los síndromes neumónicos basada en los parámetros clínicos,
epidemiológicos, radiográficos y de laboratorio, con un número limitado de
microorganismos que se asocian normalmente a cada síndrome, ha ayudado
al especialista a seleccionar el tratamiento empírico más razonable para los
microorganismos implicados con más probabilidad. Muchos de los sín-
dromes tienen signos y síntomas solapados, que a veces hacen imposible la
identificación de un síndrome específico en un individuo212,213. El incremento
en la población de pacientes de edad avanzada, con patología asociada
más variada y numerosa, la aplicación creciente de inmunomoduladores
biológicos como los inhibidores del TNF, el mayor contacto con diferentes
aspectos del sistema sanitario y las disminuciones en la prevalencia de
S. pneumoniae y H. influenzae tipo B, debido al uso de las correspondientes
vacunas, han conducido a una serie de presentaciones, microorganismos
etiológicos y estrategias de tratamiento empírico más amplias. Muchos de
los microorganismos descritos más recientemente están convirtiéndose en
causas potenciales de neumonía extrahospitalaria. Hay varios subgrupos que
se encuadran dentro de la descripción de la neumonía extrahospitalaria en
función de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, los procesos
mórbidos asociados, la necesidad de ingreso hospitalario y el contexto
epidemiológico.
Los pacientes con NEH aguda suelen estar entre la mitad de su sexta
década de vida y el final de la séptima. Los picos de incidencia de la enfer-
medad neumocócica bacteriémica suelen producirse a mediados del invierno
y principios de la primavera, mientras que los casos debidos a Legionella son
más frecuentes en verano211,214. No obstante, no existe ninguna «estación
de la neumonía» y la enfermedad puede presentarse a lo largo de todo el
año. La mayoría de los pacientes (58-89%) padece una o más enfermedades

TABLA 67.4  Guía para el diagnóstico diferencial
de la neumonía basándose en las características
radiológicas
CARACTERÍSTICAS
DE IMAGEN
Radiografía de tórax
Consolidación densa segmentaria
o lobular
Consolidación homogénea unilateral
o bilateral
Lóbulo inferior
Unilobular con broncogramas aéreos
Signo de la cisura abombada
Bronconeumonía: consecuencia de
inflamación bronquial úlcera epitelial,
exudado fibropurulento
Infiltrados intersticiales o intersticiales
alveolares (neumonitis difusa)
Afectación bilateral con hipoxia no
proporcional a las anomalías de la
imagen
Opacidades peribronquiolares
parcheadas u opacidades
reticulonodulares mal definidas
Bronconeumonía bilateral difusa
Infiltrados basilares intersticiales
unilaterales o bilaterales, que
progresan a enfermedad grave
simétrica del espacio aéreo
Lesiones pulmonares cavitarias
Lóbulo superior
Unilaterales o en el lóbulo inferior
Múltiples; puede ser de base pleural
Cavidades que evolucionan a partir de
consolidación lobular y confluencia
de latencias
Derrame pleural
Asociación a necrosis, neumatoceles
o empiema
Con infiltrados multilobulares
Neumatoceles
Nódulos múltiples
Parabronquiales
Adenopatía hiliar
Con infiltrado en lóbulo superior
Con opacidades homogéneas; pueden
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estar cavitadas
Con signos de obstrucción
Tomografía computarizada
Opacidades en vidrio esmerilado: aumento
localizado en atenuación pulmonar
Patrón de árbol en brote: refleja
la presencia de bronquiolos llenos
de material inflamatorio
CMV, citomegalovirus; PCP, neumonía por P. jirovecii; SRAG, síndrome respiratorio
agudo grave; SROM, síndrome respiratorio de Oriente Medio; VHS, virus del herpes
simple; VRS, virus respiratorio sincitial.
Datos tomados de Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms.
Eur Resp J. 2001;18:196-208, y Franquet T. Imaging of community-acquired
pneumonia. J Thorac Imaging. 2018;33:282-294.
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901
Capítulo 67  Neumonía aguda
POSIBLES PATÓGENOS
Más probables los patógenos
bacterianos
Streptococcus pneumoniae, Legionella
spp., Mycoplasma pneumoniae
Anaerobios por aspiración, bacilos
gramnegativos
Chlamydia
Klebsiella spp.
Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, hongos
Más probables virus o Mycoplasma
FIG. 67.9  Consolidación del espacio aéreo focal en el segmento
posterior del lóbulo superior derecho, compatible con neumonía bac-
Pneumocystis jirovecii (PCP) teriana, en un paciente con infección por Streptococcus pneumoniae.
Infección viral primaria, por CMV,
VHS, adenovirus
N. pneumoniae
CMV, VHS, adenovirus
Coronavirus, incluido el SARM, SROM
Tuberculosis o micobacterias
no tuberculosas
Absceso pulmonar anaerobio
Hongos endémicos y oportunistas
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae
Los derrames grandes se asocian
a posible causa bacteriana FIG. 67.10  Formación de un neumatocele en el lóbulo superior
izquierdo de un paciente con una neumonía estafilocócica.
S. aureus, Streptococcus pyogenes,
S. pneumoniae
Sobre todo virus, en especial subyacentes. Cada vez se registran más casos de inmunodepresión asocia-
metaneumovirus y bocavirus da a infección por VIH, neoplasia maligna, neutropenia, uso crónico de
corticoides, otros fármacos mielodepresores o nuevos inmunodepresores
S. aureus, Klebsiella spp., Haemophilus
spp., S. pneumoniae
para el tratamiento de enfermedades reumatológicas, dermatológicas y
gastrointestinales.
Diseminación bacteriémica de S. aureus Desde un punto de vista histórico, la NEH se manifestaba como un
Hongos endémicos u oportunistas escalofrío súbito seguido de fiebre, dolor torácico pleurítico y tos que
Virus de la varicela-zóster producía esputo mucopurulento y herrumbroso. Aunque esta presen-
tación clásica continúa observándose de manera ocasional, los signos,
síntomas y hallazgos físicos varían según la edad de los pacientes, el
Mycobacterium tuberculosis tratamiento con antibióticos anterior a la presentación y la gravedad
Coccidioidomicosis de la enfermedad. Los pacientes suelen acudir a la consulta después
de varios días de síntomas 215. Se observa tos en más del 80-90%de los
pacientes, productiva en más del 60% de ellos59,215-217. El dolor en el tórax
Neoplasia maligna con infección
bacteriana está presente en el 35-48% de los casos, con escalofríos en el 40-70% y
hemoptisis en cerca del 15%59,215,216.
Varios síntomas extrapulmonares se han asociado a la neumonía, entre
Pneumocystis, Mycoplasma, hongos, ellos fatiga (91%), anorexia (71%), sudoración (69%) y náuseas (41%)59.
CMV y otros virus Tanto los hallazgos respiratorios como los extrapulmonares se producen
Bacterias, micobacterias, hongos, virus,
con menos frecuencia en los grupos de mayor edad60
incluidos el VRS y el parainfluenza, La exploración física pone de manifiesto fiebre en el 68-78% de los casos,
y otros patógenos atípicos pero puede observarse con menos frecuencia en las poblaciones de más edad.
La taquipnea (frecuencia respiratoria >24-30 respiraciones/minuto) aparece
en el 45-69% de los pacientes, y puede observarse con más frecuencia en los
grupos de mayor edad60. La taquicardia (frecuencia de pulso >100 latidos/
minuto) se presenta en el 45% de los casos, los estertores en aproximadamen-
te el 70% y los signos de consolidación en el 20%215. No obstante, ninguna
Parte II  Síndromes clínicos principales 902
FIG. 67.11  (A) Radiografía de tórax que muestra opacidades par-
cheadas bilaterales difusas en ambos pulmones, con leve predominio
de la afectación del lóbulo inferior en un paciente con neumonía
por Pneumocystis. (B) Tomografía computarizada (TC) en proyección
sagital. (C) TC en proyección lateral, del mismo paciente con neumonía
por Pneumocystis, que muestra consolidaciones parcheadas ines-
pecíficas, con opacidades en vidrio esmerilado y engrosamiento septal
interlobular e intralobular (patrón en «adoquín desordenado») en los
pulmones.
combinación de signos físicos es adecuada para confirmar el diagnóstico
de neumonía59.
Lo más común es que el recuento de leucocitos se sitúe en torno a 15.000-
35.000/mm3 y que la fórmula leucocitaria revele un aumento del número
de las formas juveniles. Puede haber leucopenia, que es un signo de mal
pronóstico95. El hematocrito y el recuento de hematíes suelen ser normales.
En la NEH clásica, el esputo es espeso y purulento y puede ser rojizo.
La tinción de Gram del esputo revela numerosos neutrófilos y bacterias, y
habitualmente predomina un solo microorganismo. Las radiografías del
tórax muestran zonas de afectación parenquimatosa, a menudo con patrón
alveolar. Hay hipoxemia moderada secundaria a desequilibrios entre la
ventilación y la perfusión.
A principios del siglo XX, una serie de estudios microbiológicos designa-
ron a S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y a los bacilos gramnegativos
entéricos como las causas predominantes del síndrome de NEH. En 1938
Hobart Reimann describió un pequeño número de pacientes con un cua-
dro clínico que era «atípico», en el que los episodios comenzaban como
una enfermedad leve de las vías respiratorias, seguida de neumonía con
disnea y tos sin esputo218. Estudios posteriores demostraron que este sín­
drome puede deberse a diferentes patógenos, siendo M. pneumoniae,
C. pneumoniae, L. pneumophila y los virus respiratorios los más significativos
(las características de la enfermedad inducida por estos patógenos se detallan
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más adelante). Otros microorganismos, como Chlamydia psittaci, Francise-
lla tularensis, M. tuberculosis y Coxiella burnetii también pueden dar lugar
a neumonía atípica. En los pacientes con SIDA también deben incluirse
Pneumocystis y micobacterias no tuberculosas.
En términos históricos, se creía que las características epidemiológicas
y clínicas de la neumonía atípica eran lo suficientemente distintas como
para diferenciarlas con claridad de otras causas de NEH. Sin embargo,
ahora está claro que la diferenciación entre los microorganismos atípicos
y las bacterias típicas de neumonía extrahospitalaria es imprecisa y, por
otra parte, en aproximadamente un tercio de los casos es posible identificar
más de un patógeno, con frecuencia con combinación de microorganismos
virales y bacterianos84,219.
En el pasado, entre el 40 y el 80% de los casos de NEH parecían haber sido
causados por S. pneumoniae99,220. Estudios más recientes han determina-
do que la frecuencia relativa de este agente causal ha disminuido en el mundo
desarrollado, aunque no en los países en desarrollo84,219,221-223. De hecho, se ha
se ha definido como causa de neumonía en apenas entre el 4 y el 6% de los
pacientes ambulatorios y hospitalizados84,224,225. Se ha planteado la hipótesis
de que la aparente disminución en la incidencia de la neumonía neumocócica
se relaciona con la identificación de nuevos patógenos y con la disminución
del uso y el rendimiento de los estudios microbiológicos99. Sin embargo, por
un efecto de inmunidad colectiva, el aumento de la vacuna antineumocócica

FIG. 67.12  (A) Radiografía de tórax que muestra opacidades parcheadas
en las zonas pulmonares inferior derecha y media izquierda y en las zonas
pulmonares inferiores, en un paciente con neumonía por metaneumovirus.
(B) Tomografía computarizada, en proyección sagital, que muestra consoli-
daciones en vidrio esmerilado parcheadas extensas en todos los lóbulos de
los pulmones del mismo paciente con metaneumovirus humano, obtenida
3 días después de la radiografía de tórax.
en niños ha reducido la incidencia de la inmunidad neumocócica, tanto en
niños como en adultos, en el mundo desarrollado226,227. Varias infecciones
neumocócicas, incluida la neumonía, se han asociado a esplenectomía previa
debida a traumatismo o a estadificación de la enfermedad de Hodgkin, res-
puestas anómalas de las inmunoglobulinas (mieloma, linfoma, infección
por VIH) y asplenia funcional, por lupus eritematoso sistémico o trasplante
de médula228,229.
Las técnicas diagnósticas mejoradas, con pruebas de amplificación de
ácidos nucleicos más sensibles, han demostrado que los virus respiratorios
presentes en la comunidad desempeñan un significativo papel en la neu-
monía, tanto como agentes únicos como en infecciones duales84,219,222,230.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hay estudios que han apuntado a una causa viral en hasta un tercio de
los adultos y niños hospitalizados con neumonía. Los patógenos virales
identificados con más frecuencia son los virus influenza A y B, el VSR, el
metaneumovirus, el virus parainfluenza y el coronavirus. Además, hasta la
mitad de los pacientes con un patógeno viral identificado presentan infección
bacteriana concomitante, y es posible también que se detecten múltiples
patógenos virales concurrentes84,219,222. El hecho de que los rinovirus sean una
causa directa de neumonía aún está por confirmar, si bien se han hallado en
pacientes con enfermedad neumocócica grave e, in vitro, se ha demostrado
que la presencia de estos virus aumenta la adherencia de S. pneumoniae a las
células epiteliales traqueales humanas231,232. En consecuencia, es posible que
estos virus actúen como facilitadores de la infección bacteriana y no como
patógenos pulmonares verdaderos.
S. aureus es responsable de entre el 1 y el 2% de los casos de NEH agu-
da84,224,225 y puede adquirir creciente importancia como causa de neumonía
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903
en adultos de edad avanzada y en los afectados por gripe63,233. Los pacientes
que desarrollan neumonía posgripal suelen ser más jóvenes y tener un menor
grado de enfermedad subyacente que la mayor parte del resto de los pacientes
con NEH. Aunque se solía pensar que la neumonía bacteriana en un contexto
Capítulo 67  Neumonía aguda
de gripe se desarrollaba después de una gripe clínica, estudios realizados a lo
largo de 2009 durante la pandemia de H1N1 pusieron de manifiesto que la
coinfección bacteriana es más probable durante el pico de replicación viral,
en pacientes que solicitan atención unos 6 días después, como promedio, del
inicio de los síntomas63. Un recuento de leucocitos elevado con desviación a
la izquierda, signos físicos de consolidación pulmonar, evidencia radiográfica
de desarrollo de enfermedad parenquimatosa y tinción de Gram del esputo
son indicativos de neumonía bacteriana.
Asimismo, S. aureus puede provocar infección pulmonar secundaria a
una fuente de bacteriemia, produciendo múltiples lesiones redondas bilate-
rales, que a menudo se cavitan. Aunque esta presentación se ha asociado de
manera característica a la endocarditis del lado derecho en consumidores
de drogas por inyección, también se ha registrado en correlación con infec-
ciones de catéteres intravasculares e infecciones estafilocócicas de tejidos
blandos 234,235.
Como se ha indicado anteriormente, desde finales de los años noventa
se ha producido un aumento de la incidencia de la neumonía debida a cepas
de S. aureus extrahospitalarias195,236. Los pacientes afectados eran jóvenes,
tenían pocas enfermedades concomitantes, o ninguna, y solían haber pre-
sentado síntomas de tipo gripal, con fiebre alta, leucopenia, taquicardia,
taquipnea, hemoptisis y enfermedad multilobular de evolución rápida en las
radiografías. Estos casos parecen asociados a cepas de S. aureus portadoras
de la toxina leucocidina de Panton-Valentine, con independencia de que
fueran resistentes a la meticilina237. El síndrome de dificultad respiratoria del
adulto ha sido una complicación frecuente en ellos, con cifras de mortalidad
superiores al 50%195.
Las bacterias gramnegativas aerobias, excepto H. influenzae, pueden
causar entre el 2 y el 10% de los casos de neumonía. K. Pneumoniae, P. aeru-
ginosa y Enterobacter spp. son los microorganismos que se aíslan con más
frecuencia84,224,225,238. Los bacilos gramnegativos son patógenos especialmente
importantes en personas de edad avanzada, sobre todo en los que tienen
enfermedades subyacentes crónicas y en los que se encuentran postrados
y han estado hospitalizados hace poco tiempo. Debe sospecharse infección
por Pseudomonas en los pacientes con otras enfermedades pulmonares y
que han estado ingresados recientemente en el hospital.
Las especies de Legionella son los patógenos pulmonares asociados al
agua de mayor importancia en Estados Unidos en lo referente a la morbimor-
talidad. La importancia de estos microorganismos como causa de neumonía
ha variado notablemente según las regiones geográficas, con incidencias de
entre el 0,6 y el 23%212,213,215,221,239. Desde el año 2000 se ha observado una
incidencia creciente de legionelosis en Estados Unidos, si bien no está claro
qué porcentaje de ese aumento se relaciona con el incremento de las pruebas
diagnósticas240. Aunque la infección puede producirse a cualquier edad, pare-
ce que el grupo de 45-64 años es el de mayor riesgo. La presencia de fiebre
alta (>40 °C), el sexo masculino, el tratamiento previo con β-lactámicos,
la afectación multilobular, la progresión rápida de las anomalías radiológicas, la
necesidad de cuidados intensivos, las anomalías intestinales y neurológicas,
la elevación de las enzimas hepáticas, las alteraciones gastrointestinales y
neurológicas y el aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas
y creatinina se han asociado a neumonía por Legionella213,239. Sin embargo,
ningún rasgo clínico diferencia de manera fiable la neumonía producida
por Legionella de la causada por otras bacterias.
En términos históricos, se estima que entre el 5 y el 7% de los casos de
NEH fueron atribuidos a H. influenzae221,224,225. La verdadera incidencia de
este microorganismo queda encubierta por las dificultades que plantea su
aislamiento del esputo y su identificación en la tinción de Gram de esputo,
así como por la dificultad de diferenciar la colonización de la infección. Sin
embargo, el uso de la vacuna conjugada de H. influenzae ha disminuido la
incidencia de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b y, aunque se ha
registrado un relativo aumento de la incidencia de las infecciones invasivas
causadas por cepas no tipificables, estudios de base poblacional han revelado
que el patógeno causa solo entre el 1 y el 5% de las neumonías que requieren
hospitalización, tanto en adultos como en niños84,219,222.
Moraxella catarrhalis también se ha identificado como causa de neumo-
nía219,221,224,225,241. La incidencia global de la enfermedad por esta bacteria es
baja, pero constituye un patógeno importante en los ancianos con EPOC y
en varias formas de inmunodepresión.
Otros patógenos, como M. pneumoniae, Chlamydia spp., C. burnetii
y virus respiratorios extrahospitalarios, pueden inducir un síndrome
neumónico atípico. Además, no es infrecuente que un paciente presente
una neumonía de manera secuencial o simultánea por varios efectos de
 904
patógenos, como el virus de la gripe o la infección por C. pneumoniae,
seguida de infección por S. pneumoniae221.
Neumonía extrahospitalaria en personas
Parte II  Síndromes clínicos principales
de edad avanzada
La neumonía en las personas de edad avanzada se ha convertido en una
entidad de relevancia clínica creciente a medida que ha envejecido la pobla-
ción mundial242. La neumonía es uno de los motivos más importantes de
ingreso hospitalario en los mayores de 65 años y es una causa destacada de
morbimortalidad. En algunas series es la principal causante de muerte en
esta población (v. cap. 310). En mayores de 60 años la neumonía es un factor
predictivo de aumento de la mortalidad después de que el episodio específico
se haya resuelto y durante varios años más tarde243.
La presentación clínica de la neumonía en los ancianos (sobre todo
con más de 80 años) puede ser más sutil que en las poblaciones jóve-
nes, con un desarrollo más gradual de los síntomas, la fiebre y los signos
clásicos de neumonía60,83,213. La fiebre aparece con menos frecuencia en
los ancianos y la elevación de la temperatura es menor. Los hallazgos
clásicos de tos, fiebre y disnea pueden estar ausentes en más de la mitad
de los ancianos 82,244. Los escalofríos y temblores también se observan
con menos frecuencia. La taquipnea (frecuencia respiratoria superior
a 24-30 respiraciones/minuto) y los estertores son más frecuentes en
ancianos y se han observado hasta en el 65% de los casos60,83. Los síntomas
extrapulmonares pueden ser los principales rasgos de presentación. Los
síntomas iniciales en los ancianos con neumonía comprenden alteracio-
nes del estado funcional, debilidad, cambios sutiles del estado mental y
anorexia o dolor abdominal. Se ha sugerido que la presentación ines-
pecífica de neumonía en los ancianos puede ser en gran parte el resultado
de la prevalencia de demencia en esta población244. Las complicaciones
intrahospitalarias y la muerte son más frecuentes en las poblacio-
nes ancianas83.
Los diagnósticos etiológicos específicos se establecen con menos fre-
cuencia en los ancianos, y entre el 20 y el 50% de los pacientes presentan
un microorganismo etiológico definido83. La ausencia de tos productiva
y el tratamiento previo frecuente con antibióticos pueden explicar esta
observación. Las etiologías han variado en distintas series en función de los
medios de diagnóstico, de la población de pacientes estudiada (enfermos
ambulatorios frente a ancianos ingresados en residencias) y la localización
geográfica84. En general, la causa de NEH en la población anciana sigue la
tendencia general de la infección en poblaciones más jóvenes. Los virus
extrahospitalarios y S. pneumoniae continúan siendo los patógenos domi-
nantes, y cada vez es más frecuente la neumonía por aspiración83,242. Los
principales patógenos virales en ancianos son los de la gripe A y B, el virus
parainfluenza, el VSR y los coronavirus. Los rinovirus también se identifican
con frecuencia, como patógenos únicos y como copatógenos, y parece que
potencian a estos últimos, cuando no a los patógenos únicos, en las vías
respiratorias inferiores231,232.
Haemophilus influenzae, por lo general una cepa no tipificable, solía
ser el segundo microorganismo más común en el pasado, responsable
del 5-10% de los episodios83,245, aunque en la actualidad parece ser menos
frecuente84. La importancia de otros bacilos aerobios gramnegativos como
causantes de neumonía en ancianos sigue siendo una incógnita, en parte
porque varían los criterios de diagnóstico de la neumonía verdadera frente
a la colonización. Según la mayoría de estudios recientes, aunque no todos,
el 1-3% de los casos de neumonía puede deberse a bacilos gramnegativos
no-Haemophilus. Aunque se ha documentado un aumento de la coloniza-
ción orofaríngea con bacilos gramnegativos aerobios en las poblaciones
adultas de edad avanzada y se ha pensado que tienen predisposición al
desarrollo de neumonía provocada por estos microorganismos, parece que
la colonización se relaciona con la debilidad del paciente más que con la
edad246. Otros factores que se cree que se relacionan con el aumento de la
colonización por microorganismos gramnegativos son el tratamiento previo
con antibióticos, la enfermedad broncopulmonar grave, la disminución
de la actividad, el alcoholismo y la incontinencia 238. A este respecto, en
un estudio sobre neumonía por aspiración manifiesta en pacientes de
residencias de ancianos mayores de 65 años en el que se usaba el BAL
protegido para definir la etiología microbiológica, se identificaron las
bacterias gramnegativas como los patógenos principales en el 49% de los
casos, seguidos de los anaerobios mixtos en el 16%247. Los ancianos tienen
más riesgo de infecciones por estreptococos del grupo B, M. catarrhalis y
Legionella spp., aunque la incidencia global de estos microorganismos en
las poblaciones más ancianas es relativamente baja. Legionella se ha descrito
como causa de neumonía grave en ancianos. Además, se ha observado que
las infecciones polimicrobianas y la neumonía secundaria a aspiración se
producen con más frecuencia en ellos82,83.
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No está completamente claro qué microorganismos producen neu-
monía atípica en las poblaciones de edad más avanzada. La mayoría de
las series indican que la neumonía por M. pneumoniae es poco frecuente,
aunque se ha documentado como causa de neumonía responsable de hos-
pitalización en ancianos62,82-84. No está tampoco claro si esta significativa
variación guarda relación con características epidemiológicas diferentes de
las poblaciones estudiadas o con la precisión de los métodos diagnósticos.
Las infecciones por Chlamydia se han referido con frecuencia en las pobla-
ciones de edad avanzada y pueden causar hasta un 32% de las neumonías
tomando como base las pruebas serológicas; no obstante, existe de nuevo una
variación significativa en cuanto a la incidencia en los diferentes estudios,
habiéndose observado que la incidencia relativa era menor en los estu­
dios más recientes, en los que se emplearon análisis de amplificación de
ácidos nucleicos62,82-84,219,220,248.
Neumonía extrahospitalaria grave
Aproximadamente el 10% de los pacientes con NEH desarrollará una enfer-
medad grave, definida por su ingreso en la UCI, debido a la presencia de
shock, que obliga a instaurar un tratamiento con fármacos vasopresores, o a la
presencia de insuficiencia respiratoria, que requiere ventilación mecánica249.
La identificación precoz de los pacientes con mayor riesgo de desarrollar
una neumonía grave es importante, ya que dichos individuos presentan
un índice de mortalidad mayor y necesitan más tratamiento de soporte.
Además, los pacientes con una neumonía grave se infectan con un espectro
diferente de microorganismos y, por tanto, podrían beneficiarse de estrate-
gias terapéuticas empíricas diferentes de las de los pacientes con afecciones
menos graves. Se ha considerado que la edad avanzada, la presencia de
enfermedades concomitantes significativas, el alojamiento en residencias
para la tercera edad, la inmunodepresión y los trastornos del estado mental
se relacionan con el desarrollo de NEH grave249. Aproximadamente un tercio
de los pacientes con neumonía grave habrían estado sanos previamente.
Clásicamente, S. pneumoniae ha sido el microorganismo asociado a la
neumonía grave. Sin embargo, en los pacientes que necesitan ingreso en la
UCI suele haber una incidencia mayor de S. aureus, L. pneumophila, bacilos
gramnegativos (especialmente Klebsiella spp.) y H. influenzae221,250,251. Como
en la NEH en general, las nuevas pruebas moleculares indican que los virus
respiratorios extrahospitalarios son copatógenos frecuentes en la neumonía
grave y pueden ser, de hecho, los únicos patógenos identificados.252 Cada
vez hay más casos de infección por Pneumocystis como causa de neumonía
grave en pacientes sin infección por VIH, pero con deterioro de la inmunidad
celular secundaria a trasplante de órganos, neoplasias malignas, malnutrición
grave o en los receptores de terapias inmunodepresoras, como corticoides,
quimioterapia antineoplásica y nuevos fármacos, como los inhibidores del
TNF-α y el rituximab253-255. Igual que ocurre con la neumonía extrahos-
pitalaria general, puede haber diferencias geográficas notables en cuanto a
la incidencia relativa de cada patógeno.
Un metaanálisis de 127 estudios publicado a lo largo de 1995 señalaba
una tasa de mortalidad global por NEH para la neumonía extrahospitalaria
del 13,7%, que ascendía hasta el 36,5% en los pacientes con cuadros lo
suficientemente graves como para requerir ingreso en la UCI256. Desafor-
tunadamente, estudios más recientes han continuado hallando una elevada
mortalidad del mismo rango en esta población de pacientes257,258. Los factores
de riesgo pronósticos de mortalidad consistían en sexo masculino, dolor
torácico pleurítico, hipotermia, hipotensión sistólica, taquipnea, diabetes
mellitus, cuadros neoplásicos, enfermedad neurológica, bacteriemia, leuco-
penia e infiltrados pulmonares radiológicos multilobulares. Aunque el shock
o la insuficiencia respiratoria suelen ser evidentes y sirven como criterios
mayores para la definición de una neumonía grave, los pacientes sin estos
signos pueden beneficiarse también del tratamiento en la UCI. Durante las
dos últimas décadas, se han desarrollado varias escalas pronósticas para
valorar la gravedad y el pronóstico de los pacientes con neumonía, entre las
que están el índice de gravedad de la neumonía (PSI, pneumonia severity
index)249, la escala de confusión, urea, frecuencia respiratoria y presión
arterial baja (CURB, confusión, urea, respiratory rate, low blood pressure)259,
la escala CURB para una edad mayor de 65 años (CURB-65)260, la escala
CURB-65 sin la concentración de urea (CRB-65)262, la escala de neumonía
extrahospitalaria grave (SCAP, severe community-acquired pneumonia)262,
la escala SMART-COP263 y el índice de riesgo de ingreso precoz en la UCI
(REA-ICU, risk of early admission to the intensive care unit)264. La complejidad
de estas normas es variable, al igual que su sensibilidad y especificidad para
definir la necesidad de tratamiento en la UCI, pero usan una combinación
de factores, como edad, sexo, enfermedades concomitantes, parámetros de
constantes vitales y datos analíticos y radiológicos, para predecir la necesidad
de ingreso en la UCI o el pronóstico del paciente. En la sección «Manejo y
tratamiento de la neumonía» se comentarán otras aplicaciones de estos sis-

temas de puntuación. En casos poco frecuentes, la NEH grave es la presenta-
ción del carbunco, la peste, la tularemia o de infecciones virales zoonóticas.
El contexto epidemiológico es importante a este respecto.
Neumonía asociada al ámbito sanitario
En el pasado, una distinción básica en la epidemiología de la neumonía
consistía en diferenciar su origen extrahospitalario o intrahospitalario. Esta
distinción era relevante desde el punto de vista clínico, ya que la importancia
de los diferentes microorganismos etiológicos difería, al igual que su sen-
sibilidad antibiótica. Consecuentemente, las normas para la antibioterapia
empírica variaban según el lugar en el que se desarrollase la infección. En
el siglo XXI se ha registrado un cambio en la prestación sanitaria, pasando
del predominio del ámbito hospitalario al del ámbito ambulatorio, e incluso
las entidades médicas complejas pueden tratarse sin necesidad de ingreso
hospitalario. En consecuencia, un creciente número de pacientes desarrolla
una neumonía después de un contacto ambulatorio amplio con diferentes
aspectos del sistema sanitario. El reconocimiento de esta situación hizo que,
a mediados de la década de 2000, la ATS y la IDSA propusieran una nueva
clasificación clínica de la neumonía, designada como neumonía asociada al
ámbito sanitario (NAAS), que se consideraba que representaba un síndrome
nuevo, que supone un híbrido entre la NEH y la intrahospitalaria85,86,265. La
definición exacta usada en los estudios ha variado pero, en general, se ha defi-
nido como la neumonía que se desarrolla en pacientes que han permanecido
ingresados 2 o más días dentro del plazo de los 90 días anteriores al desarrollo
de una infección; los que acuden a consultas hospitalarias o clínicas de hemo-
diálisis; los que reciben antibioterapia intravenosa, tratamiento de heridas
o quimioterapia domiciliaria en los 30 días siguientes al desarrollo de una
neumonía; y los residentes en centros de atención para enfermos crónicos
o en residencias de ancianos85. Es importante destacar que la etiología ha
cambiado en relación a la NEH típica, con un incremento de la incidencia de
las infecciones debidas a bacilos gramnegativos aerobios, como P. aeruginosa;
S. aureus, incluido el SARM; S. pneumoniae; y patógenos mixtos aerobios y
anaerobios asociados a aspiración, entre los referidos con mayor frecuen-
cia86,265,266. Además, la mortalidad global es mayor en los pacientes con NAAS
(10,3-19,8%) que en la NEH (4,3-10%) y, por lo general, es comparable a la
de la neumonía intrahospitalaria86,265,266. Ante esta situación, el tratamiento
antibiótico de espectro relativamente amplio, con cobertura tanto de SARM
como de P. aeruginosa, se ha hecho frecuente en pacientes que se ajustan a
la definición de NAAS. No obstante, trabajos recientes han cuestionado la
asociación de la NAAS a la incidencia elevada de SARM y P. aeruginosa, y
la asociación del aumento de la mortalidad a más patógenos resistentes a los
antibióticos267,268. No está claro si la mortalidad en pacientes con NAAS se
debe a un aumento de las enfermedades concomitantes en los pacientes, a
que los microorganismos que producen la infección son más virulentos, a un
aumento de la incidencia de una utilización inadecuada de los antibióticos en
las primeras 48 horas del tratamiento o a una combinación de estos factores.
Los alojados en residencias representan una subpoblación importante
de ancianos con riesgo de neumonía. Se ha informado de que esta enfer-
medad es la segunda infección más frecuente en este entorno, produce una
mortalidad global más alta que cualquier otra infección en esta población y
es causa común de hospitalización269,270. La aspiración silente es un factor de
riesgo importante, como también lo son el deterioro del estado funcional,
la alimentación nasogástrica, la confusión, la presencia de enfermedad
pulmonar obstructiva o de traqueostomía y la edad avanzada271. Los factores
de riesgo modificables son una higiene bucal inadecuada y las dificultades
de deglución272. La presentación sutil que se observa en otras poblaciones de
ancianos se produce también en los alojados en residencias. S. pneumoniae
ha sido considerado la causa predominante, si bien nuevos estudios han
identificado los virus respiratorios como patógenos frecuentes, así como
S. aureus y bacilos gramnegativos en pacientes con neumonía grave248,271.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En las residencias de ancianos se producen brotes de neumonía en los que
están implicados Legionella, el virus de la gripe, el virus parainfluenza, el
VRS y los rinovirus273,274.
Patógenos de la neumonía «atípica»
Entre el 10 y el 30% de los casos de NEH se atribuyeron en el pasado a
M. pneumoniae, observándose el porcentaje más elevado en pacientes con un
estado lo suficientemente bueno como para ser tratados de forma ambu-
latoria, y diversos estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Europa
sugieren epidemias cíclicas cada 3-5 años163. La NEH por M. pneumoniae
es más probable que aparezca en niños mayores de 5 años, adolescentes y
adultos jóvenes. La mayoría de los casos tiene lugar en personas menores
de 40 años, aunque puede ocasionar una neumonía que obligue a ingreso
hospitalario en las personas mayores de 60 años62,163,275. Se ha documentado
un incremento de la incidencia de la enfermedad y de verdaderas epidemias
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en poblaciones relativamente cerradas de adultos jóvenes en bases militares,
universidades e internados. Aunque la gravedad de la enfermedad puede ser
leve, los brotes pueden ser bastante prolongados debido al largo periodo de
incubación de alrededor de 3 semanas. La infección por micoplasmas se
Capítulo 67  Neumonía aguda
produce a lo largo de todo el año, aunque al final del verano y en el otoño
se registra un aumento relativo de la incidencia.
La evolución de la neumonía por M. pneumoniae se caracteriza por
hasta 10 días de síntomas antes de la consulta, como ocurre con muchos
del resto de microorganismos involucrados en la neumonía atípica. En su
forma clásica, la infección por micoplasmas se manifiesta con síntomas cons-
titucionales y una progresión desde las vías respiratorias superiores hasta las
inferiores. El dolor de garganta suele ser el dato inicial. Hasta un 33% de los
pacientes presenta síntomas otológicos. Aunque la miringitis ampollosa se
ha relacionado históricamente con la infección por micoplasmas suele ser
un signo infrecuente. La fiebre, el malestar, la rinitis o coriza, el dolor de
cabeza y la tos no productiva son los hallazgos clínicos principales. Por lo
general, no se observan dolor torácico pleurítico ni inmovilidad o dificultad
respiratoria. Pueden oírse estertores húmedos o crepitantes. La producción
de esputo es variable y este es purulento en un 33-50% de los casos. La
tinción de Gram y el cultivo del esputo suelen revelar microflora de la boca.
El recuento de leucocitos mayor de 10.000/mm3 es poco frecuente y aparece
aproximadamente en el 20% de los pacientes102. En cerca del 25% de los casos
se registra una velocidad de sedimentación elevada. La afectación pulmonar
que se observa en las radiografías suele ser más extensa que la que indica la
exploración física. Se perciben infiltrados irregulares unilaterales o bilaterales
en uno o más segmentos, generalmente en los lóbulos inferiores, en una
distribución bronquial o peribronquial. La afectación del lóbulo superior y
la presencia de derrames pleurales son infrecuentes, pero pueden verse en
el 20-30% de los casos204,205. Puede observarse una progresión del cuadro
radiológico a pesar de la estabilidad del cuadro clínico. La evolución clínica
global es benigna en la mayoría de los casos. Los síntomas constitucionales
suelen desaparecer normalmente en la primera y segunda semana, aunque la
tos y los cambios radiológicos pueden persistir varias semanas. En ocasiones,
la infección por M. pneumoniae causa una NEH grave que requiere cuidados
intensivos276. Con M. pneumoniae pueden producirse un gran número de
manifestaciones extrapulmonares, como afectación de la piel, del sistema
nervioso central, de la sangre y de los riñones (v. cap. 183).
C. pneumoniae se ha considerado una causa importante de neumonía
atípica y es responsable de entre el 6 y el 20% de los casos de NEH62,93,212,215,277-
280
. Aunque la enfermedad es poco frecuente en los menores de 5 años, se
han observado pruebas serológicas de la infección en más del 50% de los
adultos62,83,248,281. Por lo general, la enfermedad aparece esporádicamente,
aunque ha habido epidemias bien documentadas. La mayoría de las infec-
ciones son asintomáticas o producen síntomas leves. Como en la infección
por micoplasmas, el dolor de garganta y la ronquera anuncian el comienzo
de la neumonía, aunque parece que los síntomas progresan más despacio que
en los casos de neumonía por micoplasmas o virus. La tos puede comenzar
después de varios días o semanas, lo que sugiere una enfermedad bifásica.
La ronquera y el dolor a la palpación de los senos aparecen con más fre-
cuencia que en los pacientes infectados con Mycoplasma o virus. El recuento
de leucocitos no suele estar elevado. Generalmente, la neumonía por
C. pneumoniae es leve, aunque la recuperación completa puede ser lenta. La
tos y el malestar pueden persistir durante semanas o meses. Hay casos de
reinfección, que es más leve que la infección primaria y normalmente no se
asocia a neumonía. También se han descrito infecciones crónicas y latentes.
La infección por C. pneumoniae se ha asociado a exacerbaciones de la EPOC
y a asma. En general, pocas características diferencian la neumonía por
clamidias de la infección secundaria a otros microorganismos atípicos u otras
bacterias. Las infecciones por C. pneumoniae se han asociado a manifes-
taciones extrapulmonares, como otitis, sinusitis, pericarditis, miocarditis y
endocarditis. También se han asociado a arteriopatía coronaria, aunque la
relación definitiva sigue sin estar clara (v. cap. 182).
De los virus asociados a neumonía atípica en los adultos los más comunes
son los virus de la gripe A y B, los adenovirus de tipo 3, 4 y 7 (sobre todo en
los reclutas del ejército), el metaneumovirus humano, el VRS (especialmente
en los adultos de edad avanzada y en los pacientes inmunodeprimidos)
y el virus parainfluenza201,202,230,282,283. Los análisis de PCR en tiempo real
múltiples han ampliado rápidamente nuestros conocimientos sobre el papel
de los patógenos virales en la neumonía aguda y han confirmado que los
rinovirus y los coronavirus pueden ser patógenos importantes y que los
bocavirus y los metaneumovirus humanos son responsables de neumonía
en niños menores de 5 años84,222,284-287. Además, no es inusual la presen-
cia de dos o más patógenos virales. Otros virus responsables de neumonía,
aunque con menor frecuencia, son los enterovirus, los parechovirus, todos
los herpesvirus, los hantavirus, los mimivirus y el virus del sarampión288.
 906
La enfermedad epidémica se asocia sobre todo al virus de la gripe, pero el
coronavirus SRAG fue el responsable del cuadro mundial en 2002 y 2003, y
en 2012 se identificó un segundo coronavirus, el coronavirus del síndrome
respiratorio de Oriente Medio (SROM-CoV), que puede provocar una
Parte II  Síndromes clínicos principales
neumonía grave (v. cap. 155)200. Los ancianos, y en especial los que padecen
procesos mórbidos asociados, suelen ser la población de mayor riesgo para
neumonías virales.
Legionella es en la actualidad una causa importante del síndrome de
neumonía atípica, aunque los pacientes infectados con estos microorganis-
mos también pueden manifestar una neumonía bacteriana extrahospitalaria
aguda. La incidencia de la neumonía muestra variabilidad regional, pero
puede ser responsable de hasta el 8% de los casos que requieren hospitali-
zación221. Los microorganismos de este género están entre los tres o cuatro
patógenos principales responsables de la neumonía que requiere vigilancia
en la UCI221,250,251. En un estudio a nivel internacional se comprobó que
L. pneumophila es responsable de más del 90% de los casos de neumonía por
Legionella y, aproximadamente, el 84% de los casos se deben al serogru-
po 1289. La inhalación de microorganismos en forma de aerosol después del
contacto con reservorios ambientales, como el agua dulce y la tierra húmeda,
ha sido la forma habitual de adquisición del microorganismo, aunque ahora
se considera que la aspiración es una vía alternativa de infección290.
Se ha observado de forma consistente que el tabaquismo, las enferme-
dades pulmonares crónicas y la inmunodepresión representan factores de
riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Aunque los síntomas iniciales de
malestar, mialgias, cefaleas y tos improductiva simulan un síndrome viral,
merece la pena destacar la progresión rápida de los síntomas pulmonares y
la fiebre relativamente más alta, que suele superar los 40 °C290.
La neumonía por L. pneumophila se asocia a varios hallazgos extrapulmo-
nares y anomalías de laboratorio, como cambios del estado mental, moles-
tias abdominales (heces blandas o diarrea), cefalea, bradicardia, elevación
de las enzimas hepáticas, hipofosfatemia, hiponatremia, concentraciones
séricas elevadas de LDH y creatinina. Estos hallazgos reflejan sobre todo
la gravedad de la neumonía, más que la especificidad de las infecciones
por Legionella. Las infecciones extrapulmonares son poco frecuentes, pero
cuando se producen suelen afectar al corazón con miocarditis, pericarditis
y un síndrome parecido a la poscardiotomía290. Por desgracia, ninguno de
estos hallazgos distingue entre la neumonía por L. pneumophila, la neumonía
causada por otros microorganismos atípicos y la neumonía por patógenos
bacterianos más típicos. Del mismo modo, las manifestaciones radiológicas
no distinguen las infecciones producidas por Legionella de las secundarias a
otras causas. Son característicos los infiltrados intersticiales parcheados
o los infiltrados nodulares que pueden progresar rápidamente, incluso con
tratamiento adecuado. En hasta un tercio de los pacientes pueden observarse
derrames pleurales.
Neumonía por aspiración
El contexto clínico en el que se produce aspiración abarca a cualquier estado
de enfermedad en el que se altera la consciencia y hay una anomalía de los
reflejos nauseoso o faríngeo y de la deglución; enfermedades que predis-
ponen a disfagia, bien por cuadros neurológicos o por enfermedades o
cirugía de la vía digestiva alta, o por cuadros que alteran el cierre mecánico
de la glotis, como los tubos de traqueostomía o las sondas nasogástricas. En
un estudio de población prospectivo realizado en una provincia canadiense
se analizaron 1.946 pacientes ingresados por neumonía, identificándose la
aspiración como la causa en el 10% de los casos extrahospitalarios y en el
30% de los casos intrahospitalarios291. En el contexto extrahospitalario el 43%
de los casos guardaba relación con el alcohol, los fármacos o la insuficiencia
hepática, mientras que el 35% de los casos se debía a disfagia. El factor de
riesgo predominante en las instalaciones asistenciales era la disfagia secunda-
ria a enfermedad neurológica en el 72% de los casos, siendo el deterioro del
nivel de consciencia el factor de riesgo principal en otro 22% de los pacientes.
Se ha perfilado la patogenia de la lesión pulmonar secundaria a la aspira-
ción de ácido gástrico292,293. La presencia de contenido ácido en los pulmones
induce la liberación de citocinas proinflamatorias, como el TNF-α y la IL-8.
Estas y otras citocinas reclutan neutrófilos en el pulmón. Los neutrófilos
activados parecen ser mediadores importantes de la lesión pulmonar aguda
después de la aspiración ácida, aunque también se ha demostrado que el
complemento desempeña cierto papel294.
Aunque a veces puede presenciarse la aspiración, la mayoría de los
episodios son silentes y requieren atención médica por sus secuelas293. Se
reconocen tres síndromes principales como consecuencia de la aspiración:
neumonitis química, obstrucción bronquial secundaria a la aspiración de
partículas y neumonía por aspiración de bacterias. La aspiración puede
asociarse a SDRA, atelectasia, hiperreactividad bronquial y fibrosis. Aunque
la neumonitis química y la obstrucción mecánica normalmente causan
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síntomas agudos, la neumonía por aspiración es más insidiosa y manifies-
ta síntomas que suelen producirse de manera gradual varios días después del
episodio inicial de aspiración. La neumonitis, la neumonía necrosante, los
abscesos y el empiema son frecuentes. Los síntomas suelen consistir en fiebre,
pérdida de peso y tos productiva. A menudo se produce esputo pútrido o
maloliente295. La anemia y un recuento de leucocitos alto son signos que se
asocian a menudo. Los hallazgos bacteriológicos en la neumonía por aspira-
ción reflejan la microflora de la orofaringe, y se ha observado la importancia
de la enfermedad periodontal a este respecto. Los estudios realizados en la
década de los setenta en pacientes con enfermedad indolente empleando la
técnica de la aspiración transtraqueal y el análisis en laboratorios de inves-
tigación de anaerobios han documentado la implicación de microorganismos
anaerobios en la mayoría de los casos, solos o combinados con anaerobios
facultativos o aeróbicos de la boca296. Bacteroides spp., Porphyromonas spp.,
Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp. y los cocos grampositivos
anaerobios son los microorganismos anaerobios que más se aíslan. En la
neumonía por aspiración extrahospitalaria los microorganismos aerobios
más aislados son el género Streptococcus y H. influenzae. Por el contrario, los ba­
cilos gramnegativos (incluido P. aeruginosa) y S. aureus son los aerobios
que más se aíslan en la neumonía por aspiración nosocomial, incluida la
NAV, así como la de pacientes ingresados en residencias de ancianos85,247.
Neumonías eosinofílicas
Los infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE), denominados también neu-
monías eosinofílicas, son un síndrome asociado a varias entidades clínicas, de
las cuales solo algunas tienen una causa infecciosa297. La eosinofilia pulmonar
con infiltrados pulmonares periféricos transitorios y síntomas mínimos
(síndrome de Löffler) se ha asociado a infección por Ascaris, Strongyloides y
anquilostomas. Probablemente Ascaris es la etiología parasitaria principal del
síndrome en todo el mundo. La eosinofilia pulmonar prolongada asociada a
pérdida de peso, fiebre, tos y disnea puede deberse a tuberculosis, brucelosis,
psitacosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis e infecciones parasitarias,
como ascariasis, estrongiloidosis, paragonimiasis, equinococosis, larva
migratoria visceral, larva migratoria cutánea e infecciones por Schistosoma,
Dirofilaria immitis y el género Ancylostoma. Entre las causas no infecciosas
están la alergia farmacológica, la sarcoidosis, la leucemia eosinofílica, la
enfermedad de Hodgkin, los síndromes paraneoplásicos y la neumonitis por
hipersensibilidad (p. ej., la enfermedad del criador de palomas). El síndrome
de IPE se ha asociado a neumonía por Pneumocystis298.
La neumonía eosinofílica aguda es una entidad clínica definida que
aparece en personas jóvenes (20-45 años), por lo demás sanas299. Se carac-
teriza por la aparición aguda de disnea, tos no productiva, fiebre, hipoxia
intensa y dolor torácico, y los pacientes pueden precisar tratamiento en UCI
y ventilación mecánica. Aunque la leucocitosis es común, normalmente la
eosinofilia periférica es mínima. Suelen observarse infiltrados pulmonares
bilaterales difusos. Por lo general, las anomalías radiológicas comienzan
como infiltrados intersticiales que progresan a infiltrados alveolares. La
TC del tórax revela opacidades bilaterales. En el BAL se observa eosinofilia
marcada (27-81%), que representa la característica diagnóstica de la enfer-
medad. Aunque la mayoría de los pacientes ha recibido antibióticos, se logra
una estabilización rápida mediante corticoides.
Se ha sugerido que la neumonía eosinofílica crónica puede representar
una entidad clínica exclusiva que puede situarse entre el asma y la enfer-
medad de Churg-Strauss300. La aparición subaguda de tos, disnea, fiebre
y pérdida de peso asociada a eosinofilia periférica son las características
comunes. Al contrario que en la neumonía eosinofílica aguda, la insuficiencia
respiratoria es poco frecuente. En las radiografías suelen observarse infil-
trados periféricos y migratorios. Los infiltrados intersticiales y los exuda-
dos alveolares con predominio de eosinófilos constituyen características
anatomopatológicas típicas. Se ha identificado una respuesta rápida a los
corticoides.
La eosinofilia pulmonar tropical consiste en mialgia, fatiga, pérdida de
peso y anorexia asociadas a tos, a menudo con exacerbaciones nocturnas,
sibilancias, disnea y eosinofilia periférica notable en pacientes que han vivido
o visitado los trópicos. Se cree que la mayoría de los casos representan una
hipersensibilidad inmunológica a la infección por microfilarias con Wuche-
reria bancrofti o Brugia malayi. Los cambios radiológicos son característicos
y consisten en marcas intersticiales aumentadas con nódulos de 2-4 mm a
lo largo de los pulmones que afectan sobre todo a las bases. Puede tratarse
con dietilcarbamazina (v. cap. 287).
Otra causa del síndrome de IPE es la micosis broncopulmonar, que
debe sospecharse cuando un paciente con IPE manifiesta asma asociada a
bronquiectasias, expectoración recurrente de tapones de moco marronáceos
y eosinofilia periférica297,301. Aunque por lo general se asocia a colonización
bronquial crónica con microorganismos del género Aspergillus, puede verse

también asociada a otros hongos, como Scedosporium apiospermum y Clados-
porium herbarum. Los pacientes con el síndrome de Churg-Strauss suelen
tener eosinofilia junto con vasculitis alérgica y granulomatosis y manifiestan
asma, infiltrados pulmonares difusos y afectación multiorgánica. El síndrome
hipereosinofílico, el granuloma eosinofílico (también conocido como his-
tiocitosis pulmonar primaria de las células de Langerhans), la bronquiolitis
obliterante con neumonía organizada (BONO), el síndrome de Sjögren y la
neumonitis posradiación son causas infrecuentes de IPE.
Neumonía intrahospitalaria
La neumonía intrahospitalaria ha sido el segundo tipo más común de
infección nosocomial y se asocia a una morbimortalidad notable181,302.303.
Es la causa principal de fallecimiento asociado a infección en pacientes
hospitalizados y tiene una mortalidad achacable del 20-33%. Los índices
de mortalidad más altos se han observado cuando los pacientes tienen
bacteriemia o presentan neumonía por P. aeruginosa o por especies de
Acinetobacter. La morbilidad asociada a neumonía nosocomial comprende
mayor duración de la ventilación mecánica y estancias más largas en la UCI,
con costes achacables estimados en unos 40.000 dólares.
Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial se
han encuadrado en aquellos relacionados con el paciente, con el control
de la infección o con la intervención. Entre los factores de riesgo asociados
al paciente están una edad superior a 70 años, enfermedad subyacente
grave, desnutrición, coma, acidosis metabólica y la presencia de algunas
enfermedades concomitantes (EPOC, alcoholismo, azoemia, trastornos
del sistema nervioso central). Los factores de riesgo relacionados con el
control de la infección son la falta de higiene de las manos, el hecho de no
utilizar guantes y la utilización de equipos respiratorios contaminados. Los
factores de riesgo relacionados con la intervención comprenden aquellos
procedimientos y tratamientos que deterioran las defensas normales del
huésped o que permiten que el huésped se exponga a inóculos de bacterias
grandes. Los sedantes y los opiáceos pueden dar lugar a que se produzca
aspiración; los corticoides y los fármacos citotóxicos amortiguan la res-
puesta normal del huésped a las infecciones, y un tratamiento antibiótico
prolongado genera resistencias. Los procedimientos quirúrgicos, sobre todo
los que afectan al tórax y al abdomen, se asocian a cambios de las defensas
del huésped que predisponen a la neumonía. El uso de ventilación asistida
es quizás el factor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía
nosocomial, con casos de neumonía asociada al respirador en el 9-40% de
los pacientes intubados302. Los datos sugieren que hay un 1-3% de riesgo por
día de desarrollar neumonía cuando se usa un respirador, y el riesgo más
alto se produce en los 5 primeros días de la intubación304.
Se ha demostrado que el uso de antiácidos y bloqueadores de la histamina
tipo 2 que elevan el pH gástrico aumenta la colonización del estómago con
bacilos gramnegativos aerobios305. Sigue siendo motivo de controversia si
ello produce un aumento en la incidencia de neumonía nosocomial42,43. El
porcentaje de pacientes con NAR por microorganismos que inicialmente se
encuentran en el estómago varía del 0 al 55%305.
Entre el 50 y el 60% de los casos de neumonía nosocomial se deben a
bacilos gramnegativos aerobios, la mayoría de los cuales son miembros de la
familia enterobacteriáceas (K. pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marces-
cens, especies de Acinetobacter y Enterobacter) y del género Pseudomonas81.
Hay una prevalencia creciente de resistencia de alto nivel a antibióticos entre
estos bacilos gramnegativos, y la incidencia relativa de neumonía secundaria
a bacterias resistentes a varios fármacos varía de una institución a otra y en
ocasiones entre unidades dentro de una misma institución302. Los factores
de riesgo para dichos patógenos son la duración del ingreso hospitalario, la
exposición previa a antibióticos y los factores epidemiológicos locales.
S. aureus es el responsable del 13-40% de los casos de neumonía nosocomial
y ciertas cepas de SARM son actualmente los patógenos más importantes en
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este contexto81,85. A diferencia de su papel sobresaliente en la neumonía extra-
hospitalaria, S. pneumoniae y H. influenzae son responsables, en conjunto, de
solo el 5-15% de las neumonías nosocomiales en la mayoría de los estudios
y se asocia a una infección que se desarrolla temprano en el transcurso de
la hospitalización. Hay poca información relativa a la comparación de la
bacteriología de la NAR y la neumonía intrahospitalaria no asociada al res-
pirador, pero los datos disponibles señalan que la distribución general de los
patógenos aerobios es relativamente equiparable, si bien hay un aumento de
la prevalencia relativa de patógenos gramnegativos en los pacientes con NAR
y, en particular, de bacilos gramnegativos no entéricos81,306. Aunque el uso
de sedantes, sondas de alimentación y tubos endotraqueales son factores de
riesgo para el desarrollo de neumonía por aspiración, la falta de apoyo para
las pruebas microbiológicas anaerobias ha condicionado la escasez de datos
sobre los papeles de las bacterias anaerobias en la neumonía intrahospitala-
ria293. En un estudio llevado a cabo a comienzos de la década de los setenta
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907
en un hospital de la Veterans Administration, con análisis bacteriológico
en un laboratorio experimental, se documentó la presencia de anaerobios
en hasta el 35% de los casos de neumonía nosocomial; y en un estudio más
reciente se identificaron anaerobios junto a microflora aerobia en el 23% de
Capítulo 67  Neumonía aguda
los pacientes con NAR307,308. Estos microorganismos deberían considerarse
ante la sospecha de una aspiración. La neumonía por el género Legionella
puede aparecer esporádicamente o como parte de un brote. Además, los
virus respiratorios como el de la gripe, el virus parainfluenza, el adenovirus
y el VRS pueden provocar casos esporádicos de neumonía nosocomial, así
como brotes institucionales ocasionales309. Se ha comprobado que el virus
herpes simple y el CMV, de la familia Herpesviridae, pueden reactivarse e
identificarse en los pacientes con NAR o SDRA graves. Aún está por deter-
minar la relevancia de dicha reactivación302.
Se han redactado guías de consenso en cuanto a los riesgos, las etiologías,
el estudio diagnóstico y las terapias para las neumonías nosocomiales y la
NAR. En el capítulo 301 puede consultarse una revisión más detallada.
Neumonía en el huésped
inmunodeprimido
La neumonía en el huésped inmunodeprimido es quizás el más complejo
de todos los síndromes de neumonía, ya que representa la interacción de
los defectos de defensas del huésped secundarios a una enfermedad subya-
cente o a la quimioterapia por esta enfermedad, la exposición a patógenos
potenciales en el entorno extrahospitalario y hospitalario y la reactivación de pro­
cesos infecciosos que estaban inactivos. En el huésped comprometido se
producen NEH, neumonías atípicas, por aspiración y nosocomiales. Deben
considerarse un gran número de etiologías bacterianas, micóticas, virales y
no infecciosas (v. revisión de estos temas en los caps. 305 a 308).
MANEJO Y TRATAMIENTO
DE LA NEUMONÍA
La primera decisión a la que debe enfrentarse el médico es determinar
si el paciente que presenta síntomas respiratorios padece, de hecho, una
neumonía. Se han revisado las dificultades para establecer un diagnóstico
sobre una base clínica y el problema potencial que supone una prescripción
excesiva de antibioterapia empírica para todos los pacientes con alteraciones
respiratorias. Por lo general, para establecer un diagnóstico definitivo de
neumonía es necesario hacer una radiografía del tórax, que debería obtenerse
en todos los pacientes lo suficientemente enfermos como para ingresar310.
Las siguientes decisiones son determinar la necesidad de hospitalización
del paciente y, en caso afirmativo, si necesita ingresar en la UCI, ya que
ambas decisiones tienen consecuencias sobre la intensidad del tratamiento,
los costes asistenciales y las potenciales complicaciones. El tratamiento con
ingreso hospitalario puede multiplicar por 25 los costes de las neumonías
extrahospitalarias, es una opción menos deseable para los pacientes y en las
personas de riesgo bajo se asocia a resultados clínicos comparables256,311,312.
Se han diseñado numerosos instrumentos de valoración de la gravedad para
identificar a los pacientes con cuadros más graves que requieren ingreso
hospitalario en planta o en una UCI249,259-264. Los primeros instrumentos
de evaluación aplicaban una combinación de parámetros clínicos, epide-
miológicos, de laboratorio y radiológicos, pero más recientemente se han
desarrollado instrumentos basados exclusivamente en parámetros clínicos
que pueden valorarse a la cabecera del paciente.
Uno de los primeros instrumentos de valoración y de más amplia acep-
tación es la escala del PORT, conocida también como índice de gravedad de
la neumonía (PSI)249. Este sistema utiliza 20 parámetros clínicos distribuidos
en varias categorías como edad, presencia de procesos mórbidos asociados,
anomalías de constantes vitales y hallazgos radiológicos y de laboratorio. Se
definieron cinco grupos pronósticos (I-V) basados en un sistema de pun-
tuación. Las puntuaciones más bajas (grupo I) se asocian a una mortalidad
baja (0,1%) y las puntuaciones más altas (grupo V) se asocian a la mortali-
dad más alta (27%). Como guía para el ingreso hospitalario, los pacientes de los
grupos I y II suelen tratarse de forma ambulatoria, los del grupo III están
en el límite y los pacientes de los grupos IV y V quedan ingresados, bien
en planta o en una UCI. La escala PORT o PSI se ha validado y respaldado
ampliamente95,313,314. Un estudio aleatorizado controlado ha confirmado que
los pacientes de los grupos II o III sin insuficiencia respiratoria, derrames
pleurales complicados o procesos mórbidos asociados inestables consiguen
resultados clínicos comparables con independencia de que se traten de
manera ambulatoria o con ingreso312. Una de las limitaciones del PSI es su
relativa complejidad, por lo que se han diseñado varias escalas alternativas
que emplean parámetros más sencillos de medir. Entre ellas están las escalas
CURB y CURB-65, así como la CRB-65259-261. La escala CURB se formuló
a partir del estudio de la British Thoracic Society (BTS) y utiliza cuatro
parámetros clínicos: confusión de nueva aparición, un valor de urea mayor
 908
de 7 mmol/l, una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/minuto
y una presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una presión arterial
diastólica menor de 60 mmHg. La presencia de dos o más criterios sugería
un incremento de la mortalidad y una neumonía grave definida. La escala
Parte II  Síndromes clínicos principales
CURB-65, desarrollada más tarde, añadía al sistema una edad mayor de
65 años, de modo que la presencia de más de tres parámetros predecía un
incremento en la mortalidad; la escala CRB-65 eliminaba la necesidad del
valor de urea, liberando a los pacientes de someterse a determinaciones
analíticas y estableciendo el diagnóstico a la cabecera del enfermo.
Se han llevado a cabo varios estudios comparativos que han examinado
las diferentes escalas de valoración de la gravedad y de su utilidad315. En
dichos estudios se señalaba que el PSI, el CURB-65 y el CRB-65 son rela-
tivamente equiparables en cuanto a la predicción de grupos de mortalidad
alta o baja. En la actualidad, tanto las normas de la IDSA/ATS como de la
BTS respaldan el uso de estas tres escalas de gravedad para valorar a los
pacientes con NEH95,310. El CRB-65, que no requiere de pruebas analíti-
cas, parece ser el instrumento óptimo en el ámbito extrahospitalario o de
atención primaria.
Hay pruebas de que la aplicación de estas escalas de gravedad aumen-
ta el porcentaje de pacientes con NEH que recibe tratamiento de forma
ambulatoria316. Sin embargo, es importante reconocer que cualquiera de los
instrumentos de evaluación de la gravedad sirve únicamente como guía,
no como una indicación absoluta. Los criterios clínicos con respecto a la
presencia de cuadros mórbidos asociados, como hipoxia, la estabilidad de
la situación domiciliaria, la capacidad para tomar la medicación por vía oral,
la fiabilidad del cumplimiento terapéutico, la probabilidad de regreso para
realizar el seguimiento y la de solicitar ayuda cuando se necesite, favorecen la
decisión de si el paciente puede tratarse en su domicilio o necesita ingresar.
Además, los primeros estudios de validación para los índices PSI, CURB-65
y CRB-65 descartaban a los pacientes que estaban infectados por el VIH, que
padecían algún tipo de inmunodepresión o que habían estado ingresados
recientemente. Se han realizado varios estudios sobre la utilidad de estas
escalas para los pacientes con NAAS en los que se indica que pueden usarse
en estos casos, siempre que los pacientes no estén inmunodeprimidos317,318,
aunque los datos siguen siendo sumamente limitados para este tipo de
neumonía y dichas escalas no pueden aplicarse en los pacientes inmunocom-
prometidos.
El PSI, el CURB-65 y el CRB-65 pueden predecir el riesgo de mortalidad
secundaria a la NEH, pero no el grado adecuado de tratamiento intrahos­
pitalario que necesita cada paciente. Como ya se ha señalado anteriormente,
cerca del 10% de los pacientes con NEH ingresa en la UCI. Recientemen-
te se han diseñado otras escalas adicionales para definir a los pacientes que
podrían beneficiarse de este nivel asistencial. Entre ellas están la escala
SCAP, la escala SMART-COP y el índice REA-ICU, además del uso de la
concentración sérica de lactato deshidrogenasa junto con la puntuación
CURB-65 261,263,264,319. Por otra parte, la guía de la IDSA/ATS ha recomendado
una serie de criterios mayores y menores para definir a los pacientes que
deberían ingresar directamente en una UCI, que ha sido validada de manera
independiente95,320. Los criterios mayores son la presencia de shock séptico
con necesidad de apoyo vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que
exija ventilación mecánica invasiva. La presencia de tres de los siguientes
criterios menores también es indicativa de necesidad de ingreso en la UCI:
aumento de la frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 respiraciones/
minuto, valor bajo del cociente PaO2/fracción de oxígeno inspirado (≤250),
infiltrados multilobulares, confusión/desorientación, uremia (valor de
urea nitrogenada en sangre [BUN] ≥20 mg/dl), leucopenia (recuento de
leucocitos <4.000 células/mm3), trombocitopenia (recuento de plaque-
tas <100.000 células/mm3), hipotermia (temperatura central <36 °C) e
hipotensión que obligue a una fluidoterapia de reposición intensiva. Datos
limitados indican que estos nuevos sistemas de puntuación tienen mejor
poder discriminatorio para valorar la necesidad de atención en la UCI.
En cualquier caso, la complejidad de estas escalas adicionales limita su
uso presente, aunque pueden resultar valiosas si pueden incorporarse a
algoritmos diagnósticos y terapéuticos en los sistemas de registro médico
electrónico. Aun así, siguen siendo guías y su aplicación debe ir acompañada
de una valoración clínica.
Terapia antimicrobiana
Aunque los casos leves se resuelven de manera espontánea, la adminis-
tración de antimicrobianos constituye la piedra angular del tratamiento de la
neumonía. Al disminuir la carga microbiana, la terapia antimicrobiana puede
reducir la duración de la enfermedad, el riesgo de complicaciones y la tasa
de mortalidad. Si los estudios diagnósticos, como ya hemos descrito, señalan
una causa probable, puede administrarse un fármaco específico de espectro
estrecho. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se puede establecer
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con certidumbre un diagnóstico específico antes de iniciar el tratamiento, de
manera que el régimen antibiótico debe elegirse empíricamente.
Además de dirigirse contra los patógenos más probables, las considera-
ciones más importantes en el momento de seleccionar fármacos concretos
para tratar la neumonía son la penetración intrapulmonar de los diferentes
compuestos y sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Con pocas excepciones, la mayoría de los antimicrobianos disponibles en el
mercado consiguen concentraciones intrapulmonares adecuadas para usarse
en el tratamiento de la neumonía, aunque puede haber diferencias notables en
el grado de penetración tisular322. Uno de ellos, la daptomicina, se une
al surfactante pulmonar, lo que disminuye su eficacia como tratamiento de
la neumonía323.
Tanto las características farmacocinéticas como las farmacodinámicas
son importantes para decidir la dosificación antibiótica apropiada de los
β-lactámicos microbicidas dependientes del tiempo. Cuando se usa una
penicilina, una cefalosporina o un carbapenémico, los valores activos del
fármaco deben estar por encima de la concentración mínima inhibito-
ria (CMI) del microorganismo, entre el 40 y el 50% del intervalo de dosifica­
ción, con objeto de que los resultados sean los óptimos324,325. La adminis­
tración parenteral de aminoglucósidos da lugar a concentraciones bajas en
los líquidos bronquiales. Cuando se emplean con las pautas de dosificación
tradicionales, se necesitan valores séricos máximos de, al menos, 6 µg/ml
de gentamicina o tobramicina y 24 µg/ml de amikacina para que los
resultados del tratamiento de las neumonías por gramnegativos sean satis-
factorios326. Sin embargo, dado que los aminoglucósidos muestran una
actividad bactericida dependiente de la concentración con un significativo
efecto postantibiótico, pueden lograrse mejores resultados empleando
modelos farmacodinámicos para optimizar la dosificación324,327. Un análisis
farmacodinámico/farmacocinético retrospectivo de la eficacia de la van­
comicina para el tratamiento de la neumonía por S. aureus señalaba
que la evolución clínica guarda relación con un cociente de área bajo la
curva/CMI de 24 horas mayor o igual de 400 e indica que la dosificación
óptima de vancomicina debería apuntar hacia un intervalo de dosis de
15-20 µg/ml328,329. Desafortunadamente, incluso este tratamiento alto de vanco­
micina puede que no sea eficaz para tratar cepas de S. aureus con una CMI
mayor o igual a 2 µg/ml330.
El régimen antimicrobiano empírico seleccionado para tratar la neumo-
nía aguda depende de la situación clínica. Varias sociedades profesionales,
como la IDSA, la ATS, la BTS y la Pediatric Infectious Diseases Society han
elaborado recientemente una serie de guías para el tratamiento de la NEH y
tanto la IDSA como la ATS han publicado conjuntamente normas para tratar
la neumonía intrahospitalaria, la NAR y la NAAS en adultosi.
En los adultos con NEH, tanto las normas de la IDSA/ATS como las de la
BTS recomiendan estratificar a los pacientes para tratamiento ambulatorio
o con ingreso hospitalario basándose en las puntuaciones de las escalas
PSI y CURB-65, aunque la BTS recomienda aplicar la escala CRB-65 en
los pacientes con diagnóstico extrahospitalario o en atención primaria.
En todas estas guías se hace hincapié en el reconocimiento del microor-
ganismo etiológico más probable en una situación clínica concreta y el
reconocimiento de los microorganismos con más probabilidades de generar
morbimortalidad. Por último, se reconoce la prevalencia de los patrones
de resistencia antibiótica más comunes y los riesgos de su adquisición.
En las tablas 67.5 y 67.6 se revisa el tratamiento empírico para la NEH en
los niños y los adultos, y el de la NAAS. Se remite al lector al capítulo 301
para revisar las recomendaciones del tratamiento empírico de la neumonía
intrahospitalaria.
En el caso de un paciente que no requiere hospitalización y en quien no
puede hacerse una distinción clara entre neumonía típica (neumococos)
y atípica (p. ej., por micoplasmas, clamidias) deben cubrirse ambos tipos
de microorganismos. Debe valorarse el riesgo de que haya S. pneumoniae
resistente a fármacos. El uso previo de antibióticos, sobre todo β-lactámi-
cos, macrólidos o fluoroquinolonas en los 3-6 meses previos y la residencia
en instituciones para crónicos son factores pronósticos de la presencia
de resistencia a los tres grupos de fármacos anteriores333-335. Cuando el
riesgo de S. pneumoniae resistente a fármacos es bajo, los β-lactámicos
orales (dosis alta de amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefu-
roxima axetilo), los azálidos y macrólidos (azitromicina, claritromicina
o eritromicina) o las quinolonas de las vías respiratorias (levofloxacino,
gemifloxacino, moxifloxacino) son opciones adecuadas. Pueden usarse
doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol, aunque preocupa la incidencia
creciente de resistencia a ambos fármacos en cepas de neumococos95,310.
El aumento de la resistencia en cepas de neumococos a los azálidos y los
i
Referencias 85, 95, 181, 310, 331, 332.
 909

TABLA 67.5  Guía para la selección empírica del fármaco antimicrobiano para el tratamiento de pacientes
adultos con neumonía extrahospitalaria (NEH) o neumonía asociada al ámbito sanitario (NAAS)
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE OPCIONES TERAPÉUTICAS PREFERIDAS

Capítulo 67  Neumonía aguda

Ambulatorio
Previamente sano
Sin tratamiento antibiótico reciente Macrólidoa o doxiciclina (100 mg 2 veces/día)
Tratamiento antibiótico recienteb Una fluoroquinolona respiratoriac sola, o un macrólidod avanzado más un β-lactámicoe oral

Morbilidad asociada (EPOC, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva o neoplasias)
Sin tratamiento antibiótico reciente Un macrólido avanzado más un β-lactámico oral o una fluoroquinolona respiratoria
Tratamiento antibiótico reciente Una fluoroquinolona respiratoria sola o un macrólido avanzado más un β-lactámico
Sospecha de aspiración con infección Amoxicilina-clavulánico o clindamicina (600 mg /8 h i.v. o 300 mg /6 h v.o.)
Gripe con sobreinfección bacteriana Añadir vancomicina, linezolid u otra cobertura para SARM o SARM adquirido en la comunidad
(SARM-AC)f

Ingresado
En planta
Sin tratamiento antibiótico reciente Una fluoroquinolona respiratoria sola o un macrólido avanzado más un β-lactámicog
Tratamiento antibiótico reciente Un macrólido avanzado más un β-lactámico intravenoso o solamente una fluoroquinolona
respiratoria (el régimen seleccionado dependerá de la naturaleza de la antibioterapia reciente)
Unidad de cuidados intensivos (UCI)
La infección por Pseudomonas no es un problema Un β-lactámicog más un macrólido avanzado o una fluoroquinolona respiratoria
La infección por Pseudomonas no es un problema, pero el paciente Una fluoroquinolona respiratoria, con o sin clindamicina
padece alergia a β-lactámicos
La infección por Pseudomonas es un problemah (fibrosis quística, 1) β-lactámicoi activo contra Pseudomonas más ciprofloxacino (400 mg/8 h i.v. o 750 mg/12 h v.o.);
deterioro de las defensas del huésped) o 2) un fármaco activo contra Pseudomonas más un aminoglucósidoj más una fluoroquinolona
respiratoria o un macrólido
La infección por Pseudomonas es un problema pero el paciente Aztreonam (2 g/8 h i.v.) más un aminoglucósido más una quinolona respiratoria
padece alergia a β-lactámicos

Neumonía asociada al ámbito sanitariok 1) β-lactámico anti-Pseudomonas más ciprofloxacino o levofloxacino; o 2) un fármaco
antipseudomonas más un aminoglucósido, más una fluoroquinolona respiratoria o un macrólido,
más vancomicina o linezolid (para cobertura contra SARM)
Todas las dosis son habituales para adultos y pueden precisar algún ajuste dependiendo de la función renal o hepática, el índice de masa corporal del paciente
o las interacciones farmacológicas.
a
Azitromicina, claritromicina o eritromicina.
b
Es decir, al paciente se le ha suministrado una tanda de antibióticos para el tratamiento de cualquier infección en los 3 meses previos, descartando el episodio de infección
presente. Dicho tratamiento es un factor de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos y posiblemente para la infección por bacilos gramnegativos. En
función de la clase de antibióticos administrada recientemente puede elegirse una u otra de las opciones sugeridas. El uso reciente de una fluoroquinolona debería dictar
la selección de un régimen sin fluoroquinolonas y viceversa.
c
Moxifloxacino (400 mg, 1 vez/día), gemifloxacino (320 mg, 1 vez/día) o levofloxacino (750 mg, 1 vez/día).
d
Azitromicina (500 mg, 1 vez/día), claritromicina (250-500 mg, 2 veces/día), eritromicina (250-500 mg, 4 veces/día).
e
Amoxicilina a dosis altas (1 g, 3 veces/día), amoxilina-clavulánico a dosis altas (2 g, 2 veces/día), cepodoxima (200 mg, 2 veces/día) o cefuroxima (500 mg, 2 veces/día).
f
La dosis de vancomicina debe lograr un nivel valle en sangre de 15-20 µg/ml; linezolid (600 mg, 2 veces/día).
g
Cefotaxima (1-2 g/4-8 h i.v.), ceftriaxona (1 g/24 h i.v.), ampicilina (1-2 g/4-6 h i.v.), ampicilina-sulbactam (1,5-3 g/6 h i.v.) o ertapenem (1 g/24 h i.v.).
h
Los factores de riesgo para la infección por Pseudomonas son una neumopatía estructural grave (p. ej., bronquiectasias) y un tratamiento antibiótico reciente, exposiciones
asociadas a tratamientos sanitarios o estancias hospitalarias (especialmente en la UCI). En el caso de pacientes con NEH en la UCI siempre debe considerarse una cobertura
frente a S. pneumoniae y el género Legionella.
i
Piperacilina-tazobactam (3,375 g/6 h i.v.), imipenem (500-1000 mg/6 h i.v.), meropenem (1-2 g/8 h i.v.), ceftazidima (2 g/6-8 h i.v.) o cefepima (1-2 g/8 h i.v.) son β-lactámicos
excelentes y son adecuados para la mayoría de las infecciones por S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. Pueden ser los preferidos cuando haya preocupación por la
presencia de patógenos relativamente inusuales de NEH, como Pseudomonas aeruginosa, género Klebsiella y otras bacterias gramnegativas.
j
Los datos sugieren que los adultos de edad avanzada que reciben aminoglucósidos tienen peores resultados. Las dosis tradicionales de aminoglucósidos deberían alcanzar
concentraciones máximas de al menos 8 µg/ml para gentamicina o tobramicina y de 25-35 µg/ml para amikacina y concentraciones valle de menos de 2 µg/ml para
gentamicina y tobramicina y menos de 10 µg/ml para amikacina. La dosificación 1 vez/día para gentamicina o tobramicina es de 5-7 mg/kg i.v., ajustando la dosis para
conseguir niveles valle <2 µg/ml; y de 15-20 mg/kg i.v. para amikacina, y ajustar para obtener niveles valle <4 µg/ml77.
k
La neumonía que se desarrolla en pacientes que han estado hospitalizados durante 2 días o más en los 90 días previos al desarrollo de la infección; pacientes que acuden
al hospital o a clínicas de hemodiálisis; pacientes que reciben tratamiento antibiótico intravenoso, tratamiento de heridas o quimioterapia domiciliaria en los 30 días previos al
desarrollo de la infección, y residentes en instalaciones para tratamiento crónico o en residencias para la tercera edad.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; NEH, neumonía extrahospitalaria, SARM-AC, S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad.
Modificada de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

macrólidos por el bloqueo del área de unión ribosómica codificada por el
gen ermB está convirtiéndose en un problema en S. pneumoniae, ya que se
han detectado fracasos terapéuticos336. Se ha sugerido que estos fármacos
se pueden usar siempre y cuando el índice de resistencia de alto nivel sea
menor del 25%. No obstante, hay análisis que indican que este valor de
corte puede asociarse a un aumento de la morbimortalidad en pacientes
con enfermedad neumocócica337.
Para los pacientes que presentan un riesgo alto de mala evolución debido
a la edad o a una enfermedad subyacente, o en los que tienen riesgo de
infección por neumococos resistentes debido a un tratamiento antibiótico
previo, las quinolonas de las vías respiratorias probablemente sean los fár-
macos más eficaces. Actualmente poseen actividad contra más del 99% de
las cepas de S. pneumoniae, incluidas las resistentes a la penicilina, y tienen
el beneficio añadido de la actividad contra microorganismos atípicos. Sin
embargo, el uso amplio de estos fármacos ha producido un aumento de la
resistencia a antibióticos338. Un régimen comparable sería el compuesto por
la combinación de un β-lactámico y un macrólido.
Sin tener en cuenta la elección inicial del antibiótico, una vez que un
microorganismo se aísla, la cobertura debe estrecharse, si es posible, basán-
dose en los resultados del antibiograma.

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estabilidad clínica o la duración de la hospitalización342-347.El leve beneficio
TABLA 67.6  Guía para la selección empírica potencial de la terapia combinada con azitromicina es también contrarres-
del fármaco antimicrobiano para el tratamiento tado por el ligero incremento en el riesgo de muerte súbita secundaria
de niños con neumonía extrahospitalaria (NEH) a complicaciones cardiovasculares en individuos con factores de riesgo
Parte II  Síndromes clínicos principales

cardiovascular previos348-350. En conjunto, en el momento actual, nues-

CARACTERÍSTICAS OPCIONES TERAPÉUTICAS tra elección para la mayoría de los individuos sería azitromicina más un
DEL PACIENTE PREFERIDAS
β-lactámico (ceftriaxona o cefotaxima), salvo en pacientes con alto riesgo
Ambulatorio de enfermedad cardiovascular, en los que parece una mejor alternativa una
<5 años de edad fluoroquinolona respiratoria. Si hubiera factores que hicieran pensar en
Supuestamente bacteriana Amoxicilina oral (90 mg/kg/día) en 2 dosis una causa específica, o si la tinción de Gram fuera reveladora, debería usar-
o amoxicilina-clavulánico oral (90 mg/kg/día se una cobertura antibiótica específica.
de componente de amoxicilina) en 2 dosis Aunque estos regímenes representan la estrategia básica del tratamien-
Supuestamente atípica Azitromicina oral (10 mg/kg el día 1, seguido
to, las circunstancias clínicas específicas pueden justificar la aplicación de
de 5 mg/kg/día en los días 2-5) o claritromicina variaciones. Por ejemplo, debe considerarse la neumonía por S. aureus,
oral (15 mg/kg/día en 2 dosis) o eritromicina incluido el SARM adquirido en la comunidad, en pacientes que presentan
oral (40 mg/kg/día en 4 dosis) neumonía necrosante grave durante un brote de gripe, incluso aunque
S. pneumoniae sea todavía el microorganismo etiológico principal63. Debe-
≥5 años de edad
rían utilizarse fármacos con actividad frente a SARM si hubiera razones
Supuestamente bacteriana Amoxicilina oral (90 mg/kg/día en para sospechar su presencia como etiología de la neumonía. El linezolid y
2 dosis hasta un máximo de 4 g/día) o la vancomicina son los fármacos mejor estudiados para el tratamiento de
amoxicilina-clavulánico (90 mg/kg/día
del componente de amoxicilina en 2 dosis
la neumonía por SARM, y parece que la clindamicina es eficaz también
hasta un máximo de 4.000 mg/día) en niños332,351. En un estudio prospectivo controlado en el que se com-
paraban linezolid y vancomicina en la neumonía intrahospitalaria o la
Supuestamente atípica Azitromicina oral (10 mg/kg el día 1, seguidos NAAS por SARM, se comprobó que el resultado clínico inicial era mejor
de 5 mg/kg/día los días 2-5 hasta un máximo
de 500 mg el día 1, seguidos de 250 mg los en los pacientes tratados con linezolid, pero sin apreciar diferencias de
días 2-5) o claritromicina oral (15 mg/kg/día mortalidad a 60 días352. Una cefalosporina nueva, la ceftarolina, muestra
en 2 dosis hasta un máximo de 1 g/día) o una buena actividad in vitro contra las cepas de SARM y puede ser una
eritromicina o doxiciclina para niños >7 años alternativa para el tratamiento de la neumonía por SARM, aunque todavía
Ingresados (todas las edades) no hay ensayos clínicos sobre su aplicación en este contexto353. En caso de
Completamente inmunizados frente a S. pneumoniae que el paciente padeciese una neumonía por S. aureus sensible a meticilina,
y H. influenzae y resistencia antibiótica local de bajo grado el tratamiento de elección es nafcilina u oxacilina. No se dispone de datos
en S. pneumoniae actualizados sobre la eficacia clínica de la trimetoprima-sulfametoxazol,
las fluoroquinolonas, la doxiciclina o la tigeciclina para el tratamiento de
Supuestamente bacteriana Ampicilina o penicilina G o ceftriaxona o
cefotaxima; añadir vancomicina o clindamicina
la neumonía estafilocócica.
en sospecha de SARM extrahospitalario Cuando existe la posibilidad de neumonía por aspiración, como en
el caso de los pacientes que desarrollan neumonía tras una pérdida del
Supuestamente atípica Azitromicina (añadir β-lactámico si es dudoso conocimiento por fármacos, alcohol o una enfermedad neurológica, se
el diagnóstico de neumonía atípica);
o claritromicina o eritromicina; o doxiciclina en necesitan fármacos con actividad contra anaerobios orales, como la ampi-
niños >7 años; o levofloxacino para niños que cilina-sulbactam o la clindamicina. Por lo demás, los ensayos clínicos han
han alcanzado la madurez del crecimiento indicado la falta de necesidad de cobertura antibiótica para la mayoría de
o que no toleran macrólidos los casos de NEH95.
No completamente inmunizados frente a S. pneumoniae El 7-18% de los casos de NEH se debe a bacilos gramnegativos aerobios,
y H. influenzae y resistencia antibiótica local de alto grado como P. aeruginosa. Por tanto, deben buscarse los factores de riesgo que
en S. pneumoniae se han nombrado antes para la neumonía por gramnegativos. Cuando se
sospechan bacilos gramnegativos debe tenerse en cuenta la infección por
Supuestamente bacteriana Ceftriaxona o cefotaxima; añadir vancomicina
P. aeruginosa, y el tratamiento con un compuesto β-lactámico antipseudo-
o clindamicina en sospecha de SARM
extrahospitalario; alternativa, levofloxacino; monas (p. ej., cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o
añadir vancomicina o clindamicina en meropenem) es una elección razonable. Cuando puede descartarse la impli-
sospecha de SARM extrahospitalario cación de Pseudomonas pueden considerarse fármacos como la cefotaxima,
Supuestamente atípica Azitromicina (añadir β-lactámico si es dudoso el
la ceftriaxona o el ertapenem. Se debate si es necesario añadir fármacos como
diagnóstico); o claritromicina o eritromicina; un aminoglucósido o una quinolona al tratamiento con β-lactámicos para la
o doxiciclina en niños >7 años; o levofloxacino neumonía por gramnegativos para mejorar los resultados. Existen datos para
para niños que han alcanzado la madurez del apoyar los dos lados de la controversia, aunque cada vez hay más pruebas de
crecimiento o que no toleran macrólidos que la terapia combinada disminuye el riesgo de que el tratamiento inicial
Modificada de Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, sea inadecuado354-357. Nosotros estamos a favor del tratamiento combinado
et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children para los pacientes que se encuentran muy enfermos, por lo menos hasta que
older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious los resultados de los cultivos del esputo y la sangre estén disponibles, para
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. confirmar que se está administrando un fármaco con actividad in vitro contra
2011;53:e25-e76.
los microorganismos sospechosos. En los pacientes alérgicos a la penicilina
puede usarse aztreonam con una fluoroquinolona de las vías respiratorias,
Los pacientes lo suficientemente enfermos como para precisar hos- con o sin un aminoglucósido.
pitalización deben tratarse con fármacos por vía parenteral que cubran los En los pacientes ingresados en una UCI, el tratamiento debe dirigirse
patógenos más probables. Sigue sin esclarecerse si las combinaciones de contra S. pneumoniae, cepas resistentes a la penicilina, especies de Legionella,
antibióticos en estos contextos aportan algún beneficio. La terapia combi- bacilos gramnegativos y M. pneumoniae. Si la infección con P. aeruginosa es
nada a base de un β-lactámico y macrólidos, sobre todo azitromicina, se poco probable (no hay hospitalización reciente, no hay tratamiento reciente
ha asociado a una disminución de la mortalidad en pacientes adultos con con antibióticos, no hay ninguna comorbilidad pulmonar, no hay bacilos
NEH, en comparación con los registros de mortalidad de la monoterapia con gramnegativos en la tinción de Gram) el tratamiento de primera elección
β-lactámicos339,340. Una hipótesis plantea que los efectos inmunomoduladores debería ser un β-lactámico más un azálido/macrólido o una quinolona de las
de los macrólidos puedan contribuir a este efecto y que el beneficio sea más vías respiratorias. La ceftriaxona o la cefotaxima serían opciones razonables
pronunciado cuando los macrólidos se administran antes que el β-lactámi- a los β-lactámicos. Cuando no puede excluirse la infección por Pseudomo-
co40,41,341. No obstante, el beneficio relativo del tratamiento de combinación nas, debe usarse un β-lactámico antipseudomonas (cefepima, imipenem,
β-lactámico-macrólido, en comparación con el del β-lactámico solo, ha meropenem, doripenem o piperacilina-tazobactam) más una quinolona de
sido escaso o inaparente en estudios aleatorizados controlados en adultos y las vías respiratorias o un azálido/macrólido. Nosotros preferimos cefepima
niños, en los que se abordaba la terapia recomendada en las guías clínicas, o piperacilina-tazobactam más una quinolona de las vías respiratorias.
utilizando criterios de valoración potencialmente más pertinentes, como la Podría añadirse un aminoglucósido como tercer fármaco para obtener
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sinergia contra Pseudomonas. En la bibliografía no hay evidencias a favor de
ninguno de estos regímenes. Actualmente se han aprobado nuevos fármacos,
como la ceftazidima-avibactam, que son activos frente a los aislamientos de
P. aeruginosa resistentes a ceftazidima, si bien se dispone de datos limitados
sobre su eficacia clínica358.
Cronología de la administración
de los antibióticos
En 1997, una revisión retrospectiva de más de 14.000 ingresos hospitalarios
de pacientes de Medicare sugería que la antibioterapia administrada en las
8 primeras horas de los síntomas se asociaba a una menor mortalidad359.
Un segundo estudio retrospectivo con un diseño similar realizado en 2004
confirmó que los antibióticos administrados en las 4 primeras horas de los
síntomas conseguían reducir la mortalidad360. En ninguno de los estudios
se tenía en cuenta la etiología de la neumonía ni los antibióticos usados.
A pesar de la falta de un estudio prospectivo aleatorizado, los organismos
reguladores y asesores, como la Joint Commission y los Centers for Medicare
and Medicaid Services, empezaron a usar la norma de las 4 horas como
medida de calidad principal. En los estudios posteriores se observó que
el esfuerzo por cumplir con dichos estándares aumentaba el número de
diagnósticos erróneos, además de que se incrementaba el número de pres-
cripciones inadecuadas de antibióticos en los pacientes ingresados en los
servicios de urgencias y la incapacidad de los hospitales para cumplir dichos
estándares no se asociaba a un aumento de la mortalidad intrahospitalaria
de los pacientes ingresados con NEH361-363. Este estándar de actuación hos-
pitalario se ha eliminado posteriormente. Aun así, hay una evidencia clara
de que los retrasos en la instauración de tratamiento antibiótico afectan al
resultado final de los pacientes con neumonía y a los que presentan sep-
sis340,364. Las normas de la IDSA/ATS recomiendan actualmente instaurar
la terapia antibiótica para la neumonía en cuanto se considere probable el
diagnóstico95.
Duración del tratamiento y aplicación
de las guías de práctica clínica
Hasta hace poco, la duración del tratamiento antibiótico para la neumonía
se ha basado en patrones de comportamiento anecdóticos. Se han llevado
a cabo pocos estudios sobre la duración apropiada del tratamiento, pero la
duración clásica de 10-14 días no está respaldada por pruebas concluyen-
tes365. En la actualidad, los datos sugieren que la estabilidad clínica (definida
como la normalización de los parámetros fisiológicos anormales, como la
frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la oxigenación, la presión arte-
rial, el estado mental y la capacidad para cuidarse por sí mismo) se alcanza
más rápidamente en los pacientes ingresados por NEH (v. tabla 67.7)366.
La mayoría de las anomalías fisiológicas se corregirán en 2-3 días y la nor-
malización de todas puede tardar 5-7 días. En general, los pacientes con
enfermedad más grave tardan más en estabilizarse. Otra medida adicional
que se ha sugerido para definir la estabilidad clínica es el control para lograr
una reducción de al menos el 50% en la CRP, junto con la determinación
de las concentraciones de procalcitonina, si bien la eficacia terapéutica y la
coste-efectividad de este planteamiento no se han valorado detenidamen-
te180,367,368. En conjunto, una vez que se ha alcanzado la estabilidad, menos
del 1% de las veces se producen recaídas lo suficientemente graves como
para justificar ingreso en la UCI.
El tratamiento con antibióticos por vía oral es seguro una vez que se
alcanza la estabilidad clínica, incluso en pacientes con NEH369-371. No está
clara la utilidad de observar a un paciente en el hospital después de haberle
cambiado a un tratamiento por vía oral372. Sin embargo, es importante
reconocer que dar el alta a los pacientes antes de que alcancen la estabi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TABLA 67.7  Pruebas de estabilidad clínica
Temperatura ≤37,8 °C
Pulso ≤100 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria ≤24 respiraciones/minuto
Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
Saturación de oxígeno arterial ≥90% o PO2 ≥60 mmHg respirando aire ambiente
Capacidad para mantener la ingesta oral
Estado mental normal
Modificada de Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS,
et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired
pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA. 1998;279:1452-1457;
y Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC,
et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
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911
lidad puede producir un aumento de los reingresos hospitalarios y de la
mortalidad373,374. Usando las mismas definiciones de estabilidad clínica, se
ha demostrado que cuanto mayor sea el número de factores que siguen sin
estar normales en el momento del alta hospitalaria mayor es la posibilidad
Capítulo 67  Neumonía aguda
de reingreso o de muerte.
Hay pocos estudios sobre la duración del tratamiento para la neumonía
que sean prospectivos, estén bien controlados y usen el mismo antibiótico,
con la misma dosificación y variando solamente la duración de la terapia.
Sin embargo, en estos pocos estudios se ha observado que un periodo de
menos de 7 días, y tan breve como 3 días, con azitromicina es tan eficaz
como los tratamientos de mayor duración en los casos de NEH de leve a
moderada375-377. Con la edad, la presencia de procesos comórbidos subya-
centes, como el compromiso inmunitario, y la presencia de patógenos más
virulentos, la estabilidad clínica puede demorarse y, por tanto, la duración de
la antibioterapia puede alargarse. En la actualidad, para los adultos con NEH,
las normas de la IDSA/ATS recomiendan un mínimo de, al menos, 5 días de
tratamiento antibiótico, manteniéndose el paciente afebril entre 48 y 72 horas
y sin mostrar más de un signo de estabilidad clínica95. Del mismo modo, las
normas de la BTS recomiendan 7 días de un tratamiento antibiótico ade-
cuado en los pacientes con NEH de una gravedad baja a moderada tratados
de forma ambulatoria o con ingreso hospitalario310. Deberían considerarse
tratamientos de mayor duración en pacientes con cuadros más graves,
con neumonía bacteriémica por S. aureus o con enfermedad cavitaria. Las
normas de la Pediatric Infectious Disease Society/IDSA para la NEH en los
niños señalan que un tratamiento de 10 días es el mejor estudiado en ellos,
aunque es probable que duraciones más breves sean igualmente eficaces332.
Aunque en los primeros estudios se apreció un beneficio limitado de
la concordancia del proceso de las medidas asistenciales con los resultados
clínicos en el caso de la neumonía, pruebas más recientes señalan que el cum-
plimiento de las normas de la práctica clínica, tanto para la NEH como para la
NAAS, se asocia a una menor mortalidad de los pacientes ingresados y a una
menor duración de dicho ingreso158,342,344,378-381. La aplicación de vías críticas
(paquetes de asistencia) para los pacientes ingresados basadas en las normas
de práctica clínica puede reducir la duración del ingreso en el hospital y la
mortalidad hospitalaria a 30 días, sin aumentar los efectos adversos313,382-384.
Una vez que el paciente ha salido del hospital puede ser necesario coor-
dinar el seguimiento ambulatorio, ya que la mayoría de los pacientes con
NEH tendrá algunos síntomas residuales relacionados, como fiebre, tos,
disnea, dolor torácico, producción de esputo, fatiga o síntomas gastrointes-
tinales. Los procesos mórbidos asociados, y en particular la enfermedad
cardiopulmonar y la neurológica, son el motivo de reingreso precoz más
frecuente en los pacientes que alcanzan estabilidad clínica374,385.
Tratamiento complementario
Una respuesta inflamatoria intensa contra el patógeno invasor puede empeo-
rar la evolución en los casos de neumonía, de modo que el uso de antiin-
flamatorios podría conllevar beneficios potenciales, como se ha demostrado
con la mejoría de los resultados al añadir tratamiento con corticoides en los
casos de neumonía por Pneumocystis. Varios estudios aleatorizados con-
trolados han investigado actualmente la eficacia del tratamiento corticoideo
en la NEH, administrando dosis y fármacos diferentes. Hasta la fecha, parece
que los corticoides reducen el tiempo que transcurre hasta que se alcanza la
estabilidad clínica y la duración de la estancia hospitalaria global en 1 día, si
bien también se asocian a aumento de la hiperglucemia y de la ulterior rehos-
pitalización386-389. Las estatinas poseen también propiedades antiinflamatorias
y, en estudios de observación recientes se ha valorado su impacto sobre la
NEH. Aunque inicialmente había evidencias indicativas de sus beneficios,
dichos estudios no fueron aleatorizados y no se controlaron otras variables
potencialmente importantes, como el estado de salud o socioeconómico
de base390. Estudios más recientes no apreciaron impactos del uso reciente
de estatinas sobre los resultados clínicos en la NEH391,392. Aunque se han
descrito otros tratamientos complementarios, como la administración de
proteína C activada, la ventilación mecánica no invasiva, anticoagulantes,
inmunoglobulinas, factor estimulante de colonias de granulocitos, pro-
bióticos, fisioterapia torácica, antiagregantes plaquetarios, antitusígenos
sin receta, agonistas β2, óxido nítrico inhalado e inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, ninguno de ellos ha demostrado tener un
papel significativo en el tratamiento en los ensayos clínicos393.
PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA
Las vacunaciones contra la gripe y S. pneumoniae constituyen intervenciones
importantes para prevenir la neumonía. En los ancianos, la vacuna de la gripe
puede disminuir la incidencia de ingreso hospitalario, de neumonía y de la
mortalidad, y la eficacia se ha demostrado en más de 10 temporadas con-
secutivas de gripe394,395. La vacuna de la gripe se recomienda para cualquier
 912
persona a partir de los 6 meses de vida que, debido a su edad o a alguna
enfermedad subyacente, tenga riesgo de complicaciones relacionadas con la
gripe. Este grupo abarca a las personas mayores de 50 años, los que viven en
residencias de ancianos, las personas que padecen enfermedades pulmonares
Parte II  Síndromes clínicos principales
invasiva, y la introducción de la vacuna en el programa de vacunaciones in­
fantiles estadounidense se ha asociado a una notable reducción de la
incidencia de la neumonía en todos los grupos de edad, lo que indica un
efecto comunitario («gregario»)227. En la actualidad hay datos limitados que

o cardiacas crónicas o enfermedades crónicas como diabetes, insuficiencia
renal o trastornos hematológicos; a pacientes inmunodeprimidos, a los que
reciben tratamiento crónico con salicilatos y a las mujeres en su segundo
o tercer trimestre de gestación. Los trabajadores sanitarios, el personal de
las residencias de ancianos o aquellos que cuidan a las personas de edad
avanzada o debilitadas también deben vacunarse contra la gripe396.
En Estados Unidos están aprobadas una vacuna 23-valente de polisacá-
ridos antineumocócica y dos vacunas conjugadas neumocócicas 7-valente
y 13-valente. Los datos clínicos positivos muestran que dichas vacunas
proporcionan protección contra la bacteriemia y la enfermedad neumocócica
muestran un efecto directo de la vacunación antineumocócica de adultos
en la disminución de la incidencia de la neumonía397,398. Tanto la vacu-
na 23-valente como la 13-valente han sido aprobadas para su uso en adultos
mayores de 50 años; se recomienda administrar la vacuna neumocócica a
personas mayores de 65 años y a aquellas que se han recuperado de una NEH.
En el capítulo 199 se comentan con más detalle la eficacia y la secuencia de
administración de estas vacunas.
El tabaquismo activo es un factor de riesgo claro para la neumonía
bacteriana y la promoción de la deshabituación del tabaco debería ser uno
de los componentes de la prevención de la neumonía66,399,400.

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