Informe de Investigación

Caída de altura ( SPI/LTI) empresa SKIC del 21-08-2022

Agosto 24, 2022
Índice

• Informe de investigación

Equipo de Investigación 3 Línea de tiempo 27

Antecedentes Generales 5 Análisis 5 Por qué 30

Circunstancias 10 Análisis Causal 34

Acciones inmediatas y correctivas

16 Resumen Cartilla ICAM 35
inmediatas

Gestiones de Soporte de Salud 19 Análisis y Conclusión 37

Recopilación de información Plan de acción 39

21

2
Equipo de Investigación

3
1. Equipo de Investigación
Integrantes : MGFSN
(Nombre y cargo)
• Freddy Aguirre- Presidente CPHS
MGFSN.
• Sebastian Gallardo- Gerente HSE
MGFSN
• Juan Pablo Orellana- Superintendente
HS MGFSN
• Pablo Díaz- Especialista HSE MGFSN
Organismo Administrador
• Galvarino Pinto Jefe de Prevención de
Riesgos, Agencia Copiapó, Mutual de
Seguridad.
• Bernabé Alcayaga Asesor Agencia
Copiapó, Mutual de Seguridad.
SKIC
• Rodrigo Vergara – Gerente Construcción
• Gerardo Santander – Superintendente
General de Faena
• Tomás Nieto– Jefe de área
• Sebastian Peña – Jefe HSEC
• Sebastian Nifure – Jefe HSEC Terreno
Roberto Gálvez – Representante CPHS
• Pablo Brunetto – Representante CPHS
• Jose Núñez – Representante de
Trabajadores

Fecha Constitución
: • 21/08/2022

Visitas a Terreno (Fechas) : Fecha Descripción breve de lo efectuado en visitas.

22/08/2022 Se realiza recreación y entrevista en lugar del evento con Superintendente, supervisor y
capataz responsables de la actividad.
Verificación de las condiciones del área donde se produjo el evento.
Recopilación de documentación del trabajo.

Sesiones (Fechas) : 1º Sesión Se realiza análisis de la tarea y de las deficiencias que llevaron al evento no deseado.
22/08/2021 – Reunión con El área de trabajo en la que se ejecutaba la tarea, si ésta contaba con las condiciones
superintendente, Administrador de mínimas para realizarla.
contrato, supervisor y capataz de la
especialidad, Representante CPHS
08.:00 horas

4
Antecedentes Generales

5
2. Antecedentes Generales

Fecha del incidente Domingo 21 de Agosto 2022.

Hora del incidente 09:42 horas.

Lugar del incidente Planta de Filtros.

Empresa Involucrada Sigdo Koppers Ingeniería y Construcción S.A.

Relación con MGFSN Contratista.

Clasificación MGFSN LTI (SPI)

Tipo de accidente Accidente CTP (04 días a evaluación médica)

Lesión Policontusión y fractura dental simple

Impacto Ambiental N/A

6
3. Antecedentes Involucrados en evento
Nº Antecedentes del involucrado en el evento ( accidentado)
1 Nombre : Marco Andrés Del Campo Palma.
2 Edad : 30 años.
3 Cargo : M2 Estructura.
4
Experiencia en el cargo : 18 meses.
5
Antigüedad en proyecto : 4 meses.

Nº Antecedentes del involucrado directo en el evento

1 Nombre : Frank Dimitri Moyano Araneda.
2 Edad : 52 años.
3 Cargo : M1 Montaje Estructura.
4
Experiencia en el cargo : 25 años
5
Antigüedad en proyecto : 10 meses.

7
3. Antecedentes Involucrados en evento
Nº Antecedentes del involucrado en el evento
1 Nombre : Carlos Alberto Vidal Correa.
2 Edad : 60 años.
3 Cargo : Supervisor Estructura
4
Experiencia en el cargo : 3 años
5
Antigüedad en proyecto : 6 meses.

Nº Antecedentes del involucrado en el evento

1 Nombre : Damián Fernando Castro Salazar
2 Edad : 32 años.
3 Cargo : Capataz Montaje Calderero.
4
Experiencia en el cargo : 6 años.
5
Antigüedad en proyecto : 13 meses

8
3. Antecedentes Involucrados en evento
Nº Antecedentes del testigo
1 Nombre : Cristian Eduardo Mardones Carrasco
2 Edad : 35 años.
3 Cargo : Maestro Mayor Montaje Calderero
4
Experiencia en el cargo : 2,8 años
5
Antigüedad en proyecto : 4 meses

9
Circunstancias

10
4. Descripción del Accidente

En circunstancias que cuadrilla de montaje estructura, M1 Frank Moyano y M2 Marco del Campo, se
disponían a realizar actividad planificada de “Instalación de planchas para losa colaborante”, detectan
dos planchas que se encuentran sobre puestas fuera del área de trabajo establecida, y por iniciativa
propia deciden traspasar desde la plataforma de andamio, hacia losa colaborante, momento en el cual
Sr. Marcos del Campo se desengancha desestabilizándose y cayendo libremente desde una altura de 7.2
metros hasta nivel de piso.

11
 5. Área de trabajo

1. Plataforma de andamio
estandarizada para efectuar el
trabajo.

2. Área hacia donde traspasan

trabajadores

3. Planchas para losa colaborante

detectadas por trabajadores. 1

2 3

12
6. Condiciones de Seguridad en el Área de Trabajo

1. Plataforma de andamio
estandarizada para efectuar el
trabajo.

2 2. Punto de anclaje estandarizado.

13
7. Recreación del evento

• Trabajadores traspasan plataforma de

1 andamio y acceden a sector de losa
colaborante para tomar dos planchas que se
encontraban en el sector.
2
• Trabajador Nº2 Sr. Frank Moyano accede
hacia losa colaborante en construcción y se
ancla a punto no autorizado ( cañería de filtro
Nº10).

• Trabajador Nº1 Sr. Marco del Campo accede

hacia losa colaborante desenganchándose y
quedando expuesto a caída libre.

14
7. Recreación del evento

• Caída a distinto nivel desde una altura

de 7.2 m

7.2 m.

15
Acciones inmediatas y correctivas inmediatas

16
 8. Acciones inmediatas

4 ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS RESPONSABLE FECHA

Se activa protocolo de emergencia internos SK y Gold Fields y se da
1 Sebastián Peña
primera atención al afectado, para posteriormente ser trasladado (Jefe HSEC) 21.08.2022
hacia policlínico campamento Salares Norte.

2 Se informa a personal GF y Fluor Construcción. Tomás Nieto (Superintendente del Área) 21.08.2022

3 Traslado en helicóptero del afectado desde policlínico Salares Norte 21.08.2022

hacia hospital de Copiapó. HSE Gold Fields

4 Suspensión y aislamiento del área específica de trabajo (Filtro n° 10, Rodrigo Vergara (Gerente 21.08.2022
entre ejes N°3 y N°4) Construcción)

5 Sebastián Peña
Se activa protocolo compendio (folio EXP2203466) 21.08.2022
(Jefe HSEC)

6 Sebastián Gallardo
Se notifica a SERNAGEOMIN Atacama. 21.08.2022
(Gerente HSE MGFSN)

7 Se realiza actividad de reflexión para difundir accidente a toda la

faena. Rodrigo Vergara (Gerente Construcción) 21.08.2022

8 Se da inicio a proceso de investigación del evento por C.P.H.S./ SK/ Rodrigo Vergara (Gerente Construcción) 21.08.2022
Gold Fields.

17
 9. Acciones Correctivas Inmediatas

4 ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS RESPONSABLE FECHA

Detención de los trabajos y aislamiento del área en donde ocurrió el evento Rodrigo Vergara
1 8Filtro n° 10, entre ejes 3 y 4) 21.08.2022
(Gerente Construcción)

Revisión, control y autorización de todas las actividades que comprendan tareas

en altura, en área planta. Asegurando el cumplimiento de los estándares y
2 Rodrigo Vergara
procedimientos de trabajo en altura, para eliminar las condiciones inseguras 21.08.2022
(Gerente Construcción)
que se detecten.

Reinstrucción general Procedimiento ICSK Trabajo en Altura , Reglas por la Vida

3 GF y ERC N°10. Trabajo en Altura. Rodrigo Vergara 21.08.2022
(Gerente Construcción)

18
Gestiones de Soporte de Salud

19
10. Gestiones de Soporte de Salud

• Se realiza actividad de contención directa a todo el personal SKIC de área Filtros por parte Gerente Construcción SKIC.
• Psicóloga SKIC da contención emocional a los trabajadores testigos e involucrados.
• Personal de RRLL y paramédico HSEC SKIC acompañan al trabajador desde llegada a Policlínico Campamento hasta
llegada a Hospital de Copiapó.
• Trabajador solicita informar personalmente a su familia desde el Hospital de Copiapó
• Personal RRLL y área Bienestar SKIC se comunica con familiares para dar soporte
• Jefa de RRLL Copiapó adquiere artículos personales de aseo y vestimenta para el trabajador y lo traslada en su
vehículo particular al Hotel San Luís.
• Paramédico HSEC SKIC luego del alta medica en Hospital de Copiapó acompaña en todo momento al trabajador,
monitoreando su estado de salud, pernoctando en piezas contiguas en Hotel San Luís de Copiapó
• Se gestiona el traslado completo en Avión y taxi hasta domicilio del trabajador monitoreado por Jefe RRLL.

20
Resumen Cartilla ICAM

21
11. PEEPO

Nº PERSONA
1 Contrato de trabajo
2 Descriptor de Cargo
3 Obligación de Informar los Riesgos Laborales
4 Entrega Reglamento Interno
5 Examen Altura Geográfica
6 Examen Altura Física
7 Inducción Gold Fields con evaluación.
8 Curso Teórico Práctico para trabajos en altura
9 Registro de Entrega, Elemento de Protección Personal para trabajos en altura
10 Difusión Estándar de Riesgo Crítico N°10 “trabajos en Altura”
11 Difusión y Evaluación de SKIC, para trabajos en altura
12 Difusión y evaluación de instructivo para montaje de losas colaborantes
13 CV – Calificación y evaluación M2 (Certificación de Competencias M2 Estructura)
14 Capacitación de Liderazgo Valiente en Seguridad

22
11. PEEPO

Nº ENTORNO
Condiciones Climáticas:
• Despejado
1
• Sin Viento
• Sin escarcha ni hielo en superficie de trabajo
2 Plataforma de trabajo Estandarizado y validada por personal competente
3 Área inferior señalizada y segregada de acuerdo a estándar

23
11. PEEPO

Nº EQUIPO/HERRAMIENTAS
Registro de Entrega de Arnés de Seguridad, Doble Cola de Vida, Atenuador de Impacto,
1 Barbiquejo, Cinta Antitrauma.
2 Plataforma de Andamio, Revisada y Certificada por personal competente interno.

24
11. PEEPO
Nº ORGANIZACIÓN
1 Procedimiento de Selección y Reclutamiento SKIC
Plan y Programa de Seguridad y Salud Ocupacional SKIC:
• Política de Seguridad HSE
• Programa de Observación Conductual
• Programa de Capacitación
2 • Programa Baja Experiencia Laboral
• Programa de Liderazgo Valiente
• Programa de Reportabilidad
• Programa de Liderazgo Visible
• Programa de Personalizado de Actividades de Seguridad

25
12. Revisión de requerimientos críticos asociados a trabajo en altura
Nº REQUERIMIENTOS CUMPLIMIENTO COMENTARIOS

1 Examen de altura geográfica SI

2 Examen de altura Física SI
3 Obligación de informar riesgos laborales asociados a trabajo en altura y sus controles SI
4 Inducción Salares Norte estándares de trabajo en altura y su evaluación SI
5 Curso certificado Teórico practico para trabajos en altura física SK Capacitación SI
6 Difusión de Estándar de Riesgos Crítico N°10 SI
7 Difusión y evaluación de Procedimiento SKIC Trabajo en altura SI
Entrega y recepción en hoja de cargo de trabajador de EPP trabajo en altura certificado:
8 Arnés, doble cola de vida, atenuador de impacto, barbiquejo, cinta antitrauma SI

9 Chequeo y trazabilidad de arnés por parte de personal competente SI

10 Chequeo diario por parte del usuario del arnés SI
11 Segregación de áreas para trabajos en altura SI
12 Chequeo de plataformas de trabajo por parte de especialidad Andamios SI
13 Chequeo de plataformas en altura por parte cuadrilla SI
14 Permiso para Trabajo en Altura SI

26
Línea de tiempo

27
 13. Línea de tiempo

21/08/22 - 08:00
Confección de documentación
de trabajo :
17/08/22
19-08-22 20/08/22 21/08/22
09:00  ATS “
09:30 07:00 (Día 2 de turno)
Examen Antígeno al  Stop Hallazgos
Encuesta de salud del (Día 1 de turno) 07:00
trabajador en Ciudad de  Permiso de trabajo en altura.
trabajador para subida a Charla y planificación de Charla Integral N° 84
origen, con resultado  Check list Plataformas en Altura
Proyecto trabajos Gold Fields  Check list arnés de seguridad
NEGATIVO

1 3 5 7 9

2 4 6 8
18/08/22 19/08/22 20/08/22 21-08-22
19:00 20:00
07:30 a 18:50 7:30
Turno A se retira de área Llegada de trabajador a
Trabajos a nivel de piso en Charla especifica cuadrilla
Filtros, sin entregar reporte campamento.
área Filtros montaje estructura
de las condiciones en la
cual dejaba el área para el
turno B

Hallazgo

Factor
Contribuyente

Accidente
28
 13. Línea de tiempo

21/08/22
21/08/22
09:05
21/08/22 09:40 21/08/22
Trabajadores detectan dos 21/08/22
08:30 M1 y M2 manipulan
planchas que se encuentran 13:00
Supervisor firma plancha y m2 se 09:44
sobre puestas fuera del área Trabajador es trasladado
documentos de trabajo desestabiliza cayendo Se activan protocolos de
de trabajo establecida y por en helicóptero hacia
sin verificar condiciones libremente desde una emergencia SK y GF.
iniciativa propia deciden Hospital Copiapo
del área. altura de 7.2 metros
retirarlas, no informando a hasta nivel de piso.
la supervisión
22/08/22
10 12 14 16 18 Trabajador es
dado de alta
médica con 04
11 13 15 17 19 días de reposo y
control el
25-08-2022
21/08/22 21/08/22
08:40 09:25 21/08/22
Trabajadores ingresan a Trabajadores salen de la 21/08/22 10:05 21/08/22
plataforma de trabajo de plataforma traspasando la 09:42 Trabajador es 15:00
acceso a segundo nivel barrera perimetral hacia ACCIDENTE estabilizado y trasladado Trabajador llega al
Filtro 10 losa colaborante en a policlínico hospital de Copiapo
construcción sin anclarse al Campamento
andamio.

Hallazgo

Factor
Contribuyente

Accidente
29
Análisis 5 Por qué

30
14. ¿Por qué?

1. ¿Por qué supervisor firma documentos de trabajo sin verificar condiciones del área ?

Porque toma una actitud negligente exponiendo a sus trabajadores

2. ¿Por qué toma una actitud negligente exponiendo a sus trabajadores?

Porque trabajador no conoce la metodología de uso de la herramienta (llave de torque inalámbrica SITORC).
Porque no está empoderado en el cargo

3. ¿Por qué no está empoderado en el cargo?

Porque trabajador no conoce la metodología de uso de la herramienta (llave de torque inalámbrica SITORC).
Porque no demuestra competencias de liderazgo al no evaluar las condiciones de seguridad para una actividad que era crítica

31
14. ¿Por qué?
1. ¿Por qué trabajador ingresa a losa colaborante sin amarrarse?

Por iniciativa propia para tomar planchas que estaban sueltas en losa colaborante.

1.1. ¿Por qué trabajador actúa por iniciativa propia? 2.1. ¿Por qué las planchas estaban sueltas en losa colaborante?

Porque fueron dejadas por turno anterior quienes no informaron

Porque el trabajador tiene una actitud temeraria al turno entrante (turno B) de dicha condición

1.2. ¿Por qué el trabajador tiene una actitud temeraria? 2.2. ¿Por qué no se le informó de la condición al turno B?

Porque no mide las consecuencias de su acto subestándar Porque no hay una entrega formal del área entre turnos

1.3. ¿Por qué no mide las consecuencias de su acto subestándar?

2.3. ¿Por qué no hay una entrega formal del área entre turnos?

Porque no realiza la evaluación al riesgo al cual se expone.

Porque no está formalizada ni estandarizada una entrega formal
respecto a las condiciones de seguridad de las áreas de trabajo
entre turnos.
1.4. ¿Por qué no evalúa el riesgo al cual se expone?

Porque aplica las herramientas preventivas HSE establecidas

para proyecto.
32
Análisis Causal

33
 15. Análisis Causal

Condiciones Defensas Ausentes / Accidente

Factores Organizacionales Acciones Individuales / Equipo Fallidas
Entorno / Tarea

Trabajadores no informar a
La organización no ha línea de mando existencia de
gestionado las oportunidades dos planchas colaborantes en
de mejora de liderazgo dentro el área de trabajo.
de su línea de mando medio No se aplica gestión del
(supervisor y capataz) Trabajadores deciden traspasar cambio para reevaluar
plataforma de andamio para nueva condición de trabajo
manipular planchas por parte del trabajador al
colaborantes en el área de no realizar un nuevo ATS
trabajo.
Planchas para losa
colaborante sueltas fuera Trabajador se desconecta de
del área establecida de punto de anclaje para Caída desde
trabajo. manipular planchas altura física
colaborantes en el área de
trabajo.
Supervisor no aplica de
Supervisor firma y autoriza la forma correcta check list
La organización no ha logrado documentación de trabajo sin para plataformas en altura.
internalizar el rol de la verificar en terreno las
supervisión respecto a la condiciones del área de
responsabilidad civil y penal. trabajo. Supervisor no aplica de
forma correcta Stop
Hallazgo.

34
Resumen Cartilla ICAM

35
16. Resumen cartilla ICAM

ITEM DESCRIPCIÓN

Causas Inmediatas Omisión de Asegurar: trabajador transgrede plataforma de trabajo y accede hacia losa colaborante sin anclarse en andamio.

• Disciplina inadecuada: transgresión a control de ingeniería (plataforma de andamio) implementada en el área de trabajo.
Causas Básicas
• Evaluación inadecuada de exposición al riesgo: acción temeraria por parte de trabajador al no anclarse exponiéndose a caída libre.
• Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados: supervisor firma y autoriza la documentación de trabajo sin verificar en terreno las condiciones del
área de trabajo.

Los factores claves que

• Trabajadores no informar a línea de mando existencia de dos planchas colaborantes en el área de trabajo.
contribuyen

• Es obligación de línea de supervisión verificar las condiciones de sus áreas de trabajo previo a la firma y autorización de documentación de
trabajo.

• Es obligación de los trabajadores formalizar la gestión del cambio, mediante la actualización de ATS, cada vez que se genera una modificación
de las condiciones de trabajo o se agrega una nueva tarea dentro de la actividad.
Aprendizajes:
• Respetar y aplicar las “Reglas por la vida” establecidas por Minera Gold Fields Salares Norte.

• Siempre que un trabajo no cuente con los recursos necesarios establecidos por procedimiento o no se cumpla con los controles para los
riesgos asociados, los trabajadores deben implementar “Liderazgo Valiente” y aplicar la herramienta preventiva Tarjeta Stop Work
Autority.

36
Análisis y Conclusión

37
17. Análisis y Conclusión

En base a los antecedentes recopilados y al análisis efectuado, se concluye que se cumplió con todos los
controles críticos establecidos en el proyecto asociados a la ejecución de trabajos en altura.
Sin embargo, se evidencia una negligencia por parte de los trabajadores, bajo una acción temeraria, al
transgredir los controles críticos de seguridad (ingenieriles y administrativos) establecidos para la
ejecución del trabajo en desarrollo.
Adicionalmente, como factor de la organización, se evidencia una negligencia en la aplicación de los
controles de herramientas preventivas y una falta de liderazgo por parte de la línea de mando directa
involucrada en el evento.

38
Plan de acción

39
18. Plan de Acción SKIC
Plan de Acción – Medidas Correctivas Jerarquía
Nº Falla Organizacional Responsable Plazo
de control

1.1. Implementar campaña de reforzamiento asociada a las Gerente Construcción 30-09-2022

Administrativo
consecuencias por incumplir las reglas por la vida. SKIC//FLUOR

1.2. Efectuar taller teórico practico en terreno para reforzar la Gerente Construcción
gestión del cambio mediante la actualización de ATS, cada vez Administrativo 30-09-2022
SKIC/FLUOR
que se genera una modificación de las condiciones de trabajo
La organización no ha o se agrega una nueva tarea dentro de la actividad.
gestionado las
oportunidades de 1.3. Reforzar Liderazgo Valiente mediante taller practico en Gerente Construcción
mejora de liderazgo Administrativo 30-09-2022
1 terreno, para todos los trabajadores de la disciplina de Montaje SKIC//FLUOR
dentro de su línea de
mando medio estructural.
( supervisor y capataz)
Gerente Construcción Administrativo
1.4. Generar campaña de motivación y concientización respecto 30-09-2022
SKIC//FLUOR
a trabajos en altura.

Gerente Construcción
1.5 Efectuar un análisis individual de la aversión al riesgo y la SKIC//FLUOR Administrativo
sociabilización de la línea de mando ( supervisor y capataz).

La organización no ha
logrado internalizar el 2.1- Efectuar curso con evaluación asociado a responsabilidad Gerente Construcción
rol de la supervisión civil y penal para la línea de mando, e implementar planes de SKIC/FLUOR Administrativo
2 respecto a la acción con aquellas personas que obtengan menos del 100% de
responsabilidad civil y aprobación.
penal.

40
19. Plan de Acción Transversal

El comité ejecutivo de Gold Fields, deberá decidir acciones transversales a toda la organización.

41
19. Plan de Acción Transversal

El comité ejecutivo de Gold Fields, deberá decidir acciones transversales a toda la organización.

42
19. Plan de Acción Transversal

El comité ejecutivo de Gold Fields, deberá decidir acciones transversales a toda la organización.

43
Muchas gracias