Prevención de Riesgos Realizado por: Patente vehidulo: Modelo camion:
Nombre chofer: Firma: Fecha:
Nombre peonetas: Firma:
COMPONENTE A INSPECCIONAR B R ML N/A OBSERVACIONES
1 Documentos Licencia de conducir Clase licencia: Fecha vencimiento licencia Permiso de circulacion Seguro obligatorio Revision tecnica 2 Aseo Cabina Piso Asiento Vidrios y espejos Tipos de accesorios 3 Cabina Asiento Operador Cinturon de Seguridad Parabriza Delantero y Tracero Vidrios Puertas Limpia Parabrizas Puerta (Manilla, Seguro) Cierre de Puertas Espejo Interior y Exterior Bocina de Aire y Eléctrica Alarma de Retroceso Luces Delanteras LucesTraceras Luces Intermitente Acceso Escaleras / Pasamanos Mangueras Chasis Pernos y soportes 4 Freno Freno Pedal Freno Motor Maxi Brake Bigote Si Aplica Efectividad de Frenado 5 Motor Fugas de Aceites Fugas de Petroleo Fugas de Agua Fugas de Aire 6 Rodado Neumáticos Desgaste Banda de Rodado Llantas Rueda de repuesto Perno Sujeción y perros de ruedas 7 Otros Bateria Borne Positivo Borne Negativo 8 Accesorios Extintor Luz led Flecha direccional Cinta reflectante Cuñas Baliza Fijacion puertas costado del camion Fijacion puertas trasera (enganche) Tipo de material en fijacion puerta Conos de seguridad Botiquin Escala trasera camion bajada peoneta 9 Elementos de proteccion personal Chofer Gafa proteccion UV Guantes cabretilla Chaleco de alta visibilidad Calzado de seguridad 10 Elementos de proteccion personal Peoneta Casco de seguridad Guantes descarne Lente de seguridad Chaleco de alta visibilidad Calzado de seguridad OBSERVACION GENERAL