CURSO: TERAPIA NUTRICIONAL

ADULTOS
UNIDAD II

SESIÓN 9: TERAPIA NUTRICIONAL PARA

PACIENTES CON ENFERMEDADES
RENALES

Responsable: Mg. Daniel Mendez Carbajal

INTERES

• ANALISIS DE VIDEO: Insuficiencia renal

crónica (IRC)
• Observe el siguiente video y conteste las
siguientes preguntas:
1. ¿Qué es la IRC y cuántas etapas tiene ?
2. ¿Qué nutrientes se debe controlar en
la alimentación del paciente con IRC?
3. ¿Qué beneficios trae la realización de
ejercicios en el paciente con IRC?

https://www.youtube.com/watch?v=_IHWzW7SQ-4
LOGRO DE LA SESION

Al finalizar la sesión el estudiante planifica y diseña dietas terapéuticas

para paciente con enfermedad renal, haciendo uso de los conceptos
generales en salud, con coherencia y exactitud.
AGENDA

• Tratamiento nutricional en Síndrome nefrótico.

• Tratamiento nutricional en Insuficiencia renal aguda (IRA).
• Tratamiento nutricional en Insuficiencia renal crónica (IRC).
ESTRUCTURA MACROSCOPICA

12-13cm longitud
Peso 130-170g
Unidad funcional: nefrona
ESTRUCTURA MICROSCOPICA
ESTRUCTURA DEL GLOMERULO
SINDROME
NEFROTICO
DEFINICIÓN
El SN puede definirse con:
• Proteinuria >3.5 gr/24hras
• Hipoalbuminemia (< 3gr/dl)
• Edema
• Hiperlipidemia, lipiduria ( variable)
• Hipercoagulabilidad(variable)
• Disfunción endocrina
• Disfunción tiroidea
• Vitamina D y calcio
• Anemia
Aumento de permeabilidad de la pared capilar
glomerular a las proteinas plasmaticas, por perdida
de la barrera aniónica por daño de las células
epiteliales.
La disminución de la presión oncótica ocasiona un
aumento en la síntesis hepática de cholesterol.
Disminución del catabolismo lipídico por disminución
de la actividad de la lipoprotein lipasa ya que al no
haber albumina no se une a los ácidos grasos los
cuales se acumulan e inactivan la lipoproteina.
Causas:
Diabetes, lupus, nefropatias, neoplasias, fármacos
(AINES)
PRESCRIPCION NUTRIOTERAPEUTICA Y
DIETOTERAPEUTICA

• Energía: El F.E. puede ser 1.3 inicialmente. Aprox. 35 kcal/kg/día.

• Proteínas: 0.8-1gr/kg. Aumentar 1 gr por cada gramos de proteinuria. Evitar dietas hiperproteicas.
• Lípidos: máximo 0.8g/kg No superior al 30% del VCT. Valorar el uso de omega 3 para la hiperlipidemia.
La suplementación con carnitina ayudaría en casos severos de hiperlipidemia secundaria a procesos renales.
20mg/kg/d de forma parenteral. Dieta hipograsa con 0,7g de proteína de soya/kg de peso
• Carbohidratos: La diferencia.
• Vitaminas: Suplementar en función de necesidad. Restringir vitamina K.
• Minerales: Suplementar en función de necesidad.

• Volumen total: 1ml:1kcal

• Número de tomas: 5 tomas
• Consistencia: Blanda al inicio.
• Modificaciones: Normoproteica, hipolipídica, normoglúcida. Limitar el aporte de sal a 2-4 g diarios.
INSUFICIENCI
A RENAL
AGUDA
DEFINICION

• La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular

que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y
tendencia a la oliguria.

CAUSAS: Metabolismo de
Edema la vitamina d,
PRERENAL: Reversible sin daño en la Hipoalbumin calcemia,
fosfatemia
estructura. emia
Menor
desnutricion tolerancia a la
Deficit de fluidos: Vómitos, diarreas, glucosa

ingesta pobre de líquidos, diuréticos Hiperlipid

Insuficiencia cardiaca, hipertensión Complicaci emia
ones de la hipercoag
Vasodilatación o Vasoconstricción: fallo IRA
ulabilidad
hepático, sepsis.
INTRINSECA: compromiso tubular Anemia

POST RENAL: obstrucción prostática, Disfuncion Aumento

endocrina en sangre
cancer, litiasis, y tiroidea
de vitamina
C, A y B6, y
oxalatos
PRESCRIPCIÓN NUTRIOTERAPEUTICA Y
DIETOTERAPEUTICA

• Energía: FE 1.3 para iniciar, puede progresar a 1.6.

• Proteínas: Dependerá de los valores de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina en sangre:
- BUN > 100mg/dl y creatinina >2mg/dl: Aporte proteico 0.5-1gr/kg/d
-BUN <100mg/dl y creatinina <2mg/dl: Aporte proteico 1-1.5gr/kg/d
• Lípidos: No superior al 30% del VCT.
• Carbohidratos: La diferencia. Evitar azúcar.
• Vitaminas: Suplementar en función de necesidad.
• Minerales: Suplementar en función de necesidad.
Sodio 40-90 mEq/día (712mg-1610mg/d) , dependerá si hay anuria, hipertensión severa y edema.
Potasio 40-60mEq/día (1500-2500mg/d), mientras exista hiperkalemia.

• Volumen total: 1ml:1kcal

• Número de tomas: 5 tomas
• Consistencia: Blanda al inicio.
• Modificaciones: Normoproteica, hipolipídica, normoglúcida.
PRESCRIPICON NUTRIOTERAPEUTICA Y
DIETOTERAPEUTICA

Fuente : Dietoterapia de Krause. 2016

SOPORTE NUTRICIONAL

• Iniciar con el 25-50% de los requerimientos totales e ir incrementando el ritmo

hasta alcanzar su totalidad.
Inicio de NE

Enriquecidas con sustratos específicos como glutamina, arginina, ácidos grasos

omega 3.
Fórmulas No existe evidencia que aportan beneficios añadidos.
inmunomodul
adoras

• Fórmulas especializadas en casos de sin diálisis: Bajas en proteínas y bajas en

electrolitos.
Tipo de • Fórmulas especializadas en casos diálisis : Alta en proteínas y bajas en
fórmulas electrolitos.
INSUFICIENCIA
RENAL
CRONICA
DEFINICION
FISIOPATOLOGIA

Fuente: Nutrición, dietética y metabolismo. 2017

ETAPAS
FACTORES DE MALNUTRICION
TAMIZAJE
ANTROPOMETRIA

Son una medida valida y Peso seco: Peso después

útil clínicamente para de la diálisis sin edema
valorar la situación periférico o estimado con
nutricional de pacientes descuento de kg según
con IRC. grado de edema.

Una pérdida de peso > 10%

puede ser recomendado
Peso Usual (%PP): como punto de corte para
el diagnóstico de
malnutrición.
OBTENCION DEL PESO SEGUN EDEMA
DIETETICA

• El examen dietario y el registro diario son una medida válida y útil

clínicamente para estimar la ingesta calórica y de nutrientes en pacientes con
IRC.
• La aparición de nitrógeno proteico normalizado (nPNA) o tasa de catabolismo
proteico es una medida válida y útil clínicamente para medir la degradación
proteica y la ingesta de proteínas en pacientes en diálisis de mantenimiento .
• En el paciente catabólico el nPNA excede la ingesta proteica porque hay
degradación endógena de proteínas con formación de urea.

Am J Kidney Dis 2000 Jun; 35 (6 Suppl 2): S1 - 140

SINDROME DE DESGASTE PROTEICO ENERGETICO
CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
CLASIFICACION EN DIALISIS

Fuente: Guía Nutricional para Hemodiálisis. 2010

ATENCION NUTRICIONAL
ATENCION NUTRICIONAL
PRESCRIPCION NUTRIOTERAPEUTICA

Fuente: Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo. 2017

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
SUPLEMENTACION EN DIALISIS
SUPLEMENTACION EN DIALISIS
RECOMENDACIONES DE SODIO Y LIQUIDOS

Una ingesta de
1. El líquido contenido Algunos pacientes

2.

3.
sodio de 65-87 en los alimentos (aquellos en diálisis
mEq/día (1.500- sólidos no está de alto flujo o con
2.000 mg) y un incluido en esos 750 mayores tiempos o
límite de la ingesta ml. Los alimentos frecuencias de
de líquidos sólidos de la dieta diálisis, como DP,
(habitualmente promedio aportan diaria breve o
unos 750 ml/día aproximadamente nocturna) requieren
más la cantidad 500-800 ml/día de ingestas mayores.
correspondiente a la líquidos.
diuresis) suele ser
suficiente.
RECOMENDACIONES DE FIBRA

• La ingesta de fibra en estos

pacientes debe ser similar a la de
la población general, es decir, una
ingesta total de fibra (soluble e
insoluble) en torno a 20-35 g/día.
• La suplementación dietética con
fibra fermentable mejora el perfil
de lípidos y el estado oxidativo, lo
que disminuye el estado
inflamatorio sistémico de los
pacientes de hemodiálisis.
RECOMENDACIONES DE GRASAS

• Para la prevención de enfermedad

cardiovascular, se recomienda el
incremento de la ingesta de PUFA
de origen vegetal en lugar de
grasas saturadas.
• Los AGM son beneficiosos para el
riesgo cardiovascular según su
fuente dietética (aceite de oliva
virgen frente a otras grasas).
• Aumentar el consumo de pescado
≥ 2-3 veces/semana para cumplir
con la recomendación de omega 3.
RATIO FOSFORO PROTEINA

• El ratio fósforo/proteína es el
resultado de la división de la cantidad
de fósforo(mg) y la cantidad de
proteína (gr) en 100gr de alimentos.
• En pacientes con ERC grado III-V, el
contenido de fósforo de la dieta debe
ser de 800-1.000 mg, preferiblemente
con alimentos con una ratio
fósforo/proteína entre 12 y 16 mg/g .
• Se ha comprobado un mayor riesgo de
mortalidad en el grupo de pacientes
en HD con una relación
fósforo/proteína total de la dieta por
encima de 16 mg/g .
ALFACETOANALOGOS

Los cetoanálogos de aminoácidos

En la IRC, debido a la baja ingesta
son esqueletos de carbonos
de alimentos y la restricción
carente de grupo amino, el cual se
proteica, se incrementa el
sustituye por un grupo ceto
catabolismo proteico.
denominándose cetoanálogo.

Al ser administrados de manera

exógena, se incorporan de igual Disminuyen la pérdida de la
manera al proceso de función renal y retrasan el inicio
transaminación para la síntesis de de la terapia sustitutiva.
aminoácidos correspondientes.
SOPORTE NUTRICIONAL

• Los resultados de los estudios indican

posible vinculación con una reducción de
Suplementación la mortalidad gracias a su uso durante los
tratamientos de diálisis, pero no mejoría
oral en diálisis de los niveles séricos de albúmina.

• Se puede utilizar una fórmula estándar y

adaptarla.
• Las fórmulas especializadas tienen mayor
Tipo de fórmula densidad calórica, son más ricas en
proteínas y más bajas en nutrientes
específicos como potasio y fósforo.
FORMULAS ENTERALES

Fórmulas para casos de diálisis Fórmulas para casos sin diálisis

CASO CLINICO 1

• Paciente varón de 62 años con antecedentes de DM2, actualmente se encuentra con IRC
estadío 3b sin diálisis. Su peso actual es 78kg, su talla es 1.68cm, perímetro abdominal
102cm. Ha ido a su control médico y ha sido derivado al consultorio de nutrición. Toma
metformina para el control de su diabetes. Bioquímica: Glucosa basal: 150mg/dl, Hb
glicosilada: 7.5% (VN 4,5% - 6.5%), potasio: 4,9 mEq/l (VN: 3,5 a 5,3 mEq/L); fosfato: 5,0
mg/dl (VN 2.5 - 4.5 mg/dL); sodio 148 mEq/L (VN 136 a 145 mEq/L) creatinina sérica: 2,5
mg/dl; urea: 72 mg/dl. Actualmente no realiza ningún cambio en su dieta, su alimentación
aporta aprox. 2700kcal, se basa en dulces, gaseosas, arroz, pan , papa, carnes grasosas,
consume algunos productos procesados, bajo consumo de frutas y verduras.

Resolver:
- Diagnóstico nutricional PES
- Requerimiento de Energía y macronutrientes, micronutrientes críticos y fibra.
- Plan de intervención: Objetivo y prescripción dietoterapéutica (tipo de dieta, volumen, N° de comidas).
- Recomendaciones nutricionales
- Monitoreo nutricional (indicadores y frecuencia).
 DIAGNOSTICO PES Y REQUERIMIENTOS

• Hiperglucemia relacionada a excesivo consumo de calorías y carbohidratos evidenciado en valor de glucosa de

150mg/dl y en su Hb glicosilada de 7.5%.
Desequilibrio electrolítico relacionado a ingesta inadecuada y patología presente evidenciado en valores
elevados de Na, K y P.
Ingesta excesiva de calorías relacionado a hábitos alimentarios inadecuados evidenciado en el consumo de
2700kcal al día.
Requerimiento nutricional
Fórmula larga(HB) : 1558.64kcal x 1.3 x 1.2 = 2431 kcal
Fórmula rápida: 25kcal x 78kg= 1950kcal
Promedio: 2200kcal
Proteínas: 0.8gr x 78 = 62.4gr ----- 11%
Carbohidratos: 3.8gr x 78 = 297gr ------ 54%
Grasas: 0.97gr x 78 = 75.8gr ----- 35%
Fibra: 25gr, Na: 1800mg K: 2500mg P: 800mg Ca: 1000mg Zn: 15mg
Líquidos: 1000ml + diuresis
 INTERVENCION Y MONITOREO

OBJETIVO(S):
- Controlar el aporte de proteínas preservando masa magra.
- Controlar aporte de Na, K, y P y de líquidos. INDICADORES FRECUENCIA
- Controlar el aporte de calorías y carbohidratos para controlar la Antropométricos  Peso  Semanal
glucemia.  Pliegues (sin edemas)  Quincenal
DIETA FÓRMULA
-Tipo: Normocalórica,  Perímetro brazo  Quincenal
hipoproteica,hipoglucida controlada
en Na, P y K. Bioquímicos Glucosa Semanal
-Consistencia: Normal Hb glicosilada Cada 3 meses
-Volumen: Con restricción
-N° de comidas: 5 Urea, creatinina Semanal
Na, K, P Semanal
PROGRESIÓN Clínicos Balance hídrico Diario
Modificaciones dietarias ( Recomendaciones) Dietéticos  Ingesta Semanal
- Evitar productos industrializados ( altos en azúcar, fósforo y sodio)
- Cocinar las frutas y verduras
- Disminuir el consumo de azúcar y preferir cereales enteros.
Suplementación( micronutrientes u otros):
- EPO
- Hierro ( De ser necesario)
- Calcio
- Vitamina D
METACOGNICION

¿Qué hemos ¿En qué

aprendido hoy? situaciones
• Conclusiones finales aplicamos lo
aprendido?
• Aplicabilidad
INSTRUMENTO DE EVALUACION

ITEM Excelente Bueno Regular Deficiente

Identificación de problemas 4 3 2 1
nutricional y redacción del
diagnóstico PES

Propone objetivos y 4 3 2 1
estrategias de acuerdo a los
problemas nutricionales

Calcula requerimientos 4 3 2 1
nutricionales de acuerdo al
caso

Desarrolla prescripción y 5 4 3 2
régimen dietoterapéutico de
acuerdo a las necesidades del
caso

Realiza búsqueda bibliográfica 3 2 2 1

y aplica según el caso

PUNTAJE 20 15 11 6
REFERENCIAS

• De Luis Román D, Bellido D, García P, Olveira G. Dietoterapia, nutrición clínica y

metabolismo. Tercera edición. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. 2017.
• Mahan K, Raymond J. Dietoterapia de Krause. Elsevier. España. 2017.
• Martín I, Plasencia D, Gónzalez T. Manual de Dietoterapia. Ed. Ciencias médicas. La
Habana. 2001.
• Toigo G. y cols. Reporte de trabajo de grupo de expertos en Nutrición de paciente adultos
con insuficiencia crónica. Clinical Nutrition (2000) 19(3): 197–207.
• https://www.kidney.org/professionals/guidelines/guidelines_commentaries/nutrition-ckd