TRATAMIENTO DE ERC

MEDIDAS GENERALES Y MANEJO

DIETETICO
MEDIDAS GENERALES DE ERC

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FACTORES REVERSIBLES

• Sobre una IRC establecida existen diferentes situaciones como: el

deterioro hemodinámico, enfermedades intercurrentes, medicaciones
o tóxicos que pueden agotar la mermada reserva funcional renal y
acelerar la evolución hacia la fase de uremia. La corrección de dichos
factores puede conducir de nuevo al estado basal de la función renal.
 FACTORES REVERSIBLES CAPACES DE EMPEORAR LA IR
Factores
Depleción de volumen
Fármacos nefrotoxicos
Obstrucción de la vía urinaria
Trastornos metabólicos
Fármacos que interfieren en la
secreción de creatinina
Causas y actitud
Hipovolemia, hipotensión, infección,
fármacos (AINE, IECA, ARA II)
AINE, aminoglucosidos
Realizar Tacto rectal y ecografía
Hiponatremia, hiperpotasemia, ac.
metabólica
Cefotaxima, flucitosina, trimetoprima
PREVENCION DE LA PROGRESION DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

• Algunos factores no son modificables pero sobre otros es posible

intervenir y así modular su efecto y frenar la evolución hacia la IR. La
mayoría de los factores son también factores clásicos de riesgo
cardiovascular. La corrección de los factores tienen doble efecto
positivo: renoprotector y cardioprotector
HTA y proteinuria son los dos factores de riesgos modificables más
importantes en la progresión de la ERC; las últimas guías KDIGO sobre
el manejo conjunto de presión arterial y proteinuria en pacientes con
ERC orientan sobre los objetivos terapéuticos:

• Paciente con nefropatía crónica proteinurias (500-1000 mg/24 horas):

las cifras de presión arterial deben ser <130/80 mmhg
• Pacientes con nefropatía crónica sin proteinuria (<500 mg/24 horas):
las cifras de presión arterial deben ser inferiores a 140/90 mmHg
Se considera la proteinuria como el más potente factor predictivo de
progresión de la ERC. Los principales objetivos que se plantean en el
manejo de la proteinuria son:

• Valores de proteinuria <1000 mg/24 horas

• Pacientes con proteinurias masivas, especialmente los de síndrome
nefrótico, se sugiere la reducción de la proteinuria al menos en un 50-
60% del valor basal
• Cualquier medida que consiga disminuir la proteinuria debería frenar
esta evolución. Estudias han utilizado bloqueantes del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), IECA, ARA-II, que reducen la
presión intraglomerular y bloquean los efectos tisulares proliferativos
de la angiotensina, lo que condiciona un efecto antiproteinurico
añadido a la acción antihipertensiva.
Otras medidas de nefroproteccion que se deben utilizar en los
pacientes con ERC:

• Restricción proteica: retrasa la progresión de la ERC. Estadios 4 y 5 de

la enfermedad, una dieta de 0.6-0.8 g de proteínas/kg/día es un
objetivo razonable y posible.
• Restricción salina: una dieta hipo sódica razonable (3-6 g/día) es
recomendable
 Factores de progresión de la enfermedad renal crónica
Factores no modificables Factores modificables
 Raza africana  Proteinuria
 Sexo masculino  HTA
 Edad  Control de glucemia
 Peso al nacimiento  Dislipidemia
 Grado de función renal  Obesidad
 Factores ambientales  Síndrome metabólico
 Esquema básico de seguimiento de la enfermedad renal crónica
Objetivo Intervención
 Control de ingesta proteica y  Dieta con 0.6-0.8 g/kg/día de
calórica proteínas y calórico >35 kcal/kg/día
 Control de la ingesta salina  Dieta con 3-4 g/día de sal
 Control de la obesidad  Ejercicio físico y dieta
 Tabaco  Abstinencia
 Control de la dislipidemia  LDL <100 mg/dl
 Control del ácido úrico  Dieta, alopurinol
 Control de la proteinuria  Proteinuria <0.5 g/24 horas
 Control de la acidosis metabólica  bicarbonato
 Control de la presión arterial  
 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Los pacientes con ERC deben ser considerados de riesgo cardiovascular global muy
elevada, especialmente si la enfermedad es avanzada

HTA

Es más alta en pacientes con ERC y aumenta de forma lineal a medida que disminuye el
filtrado glomerular. Los factores de prevalencia y la gravedad de la hipertensión son:

• retención hidrosalina
• aumento de la actividad del SRAA y del sistema nervioso simpático
• hiperparatiroidismo secundario por aumento de la concentración de calcio intercelular
• alteración de la síntesis de óxido nítrico y de la vasodilatación dependiente del endotelio
• tratamiento de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyesis
• En el tratamiento hipertensivo es necesario implementar
modificaciones en el estilo de vida: ejercicio físico aerobio regular, el
cese del tabaquismo, el consumo moderado de alcohol, reducción de
peso y sobre todo una dieta baja en sal.

• Los SRAA son de primera elección en pacientes con nefropatía

diabética y pacientes con nefropatías crónicas proteinuricas, se han
demostrado que disminuyen la progresión de la IR y IC-
• Una complicación es el desarrollo de hiperpotasemia y deterioro de la
función renal.

• Deben evitarse otras medidas que pueden dar hiperpotasemia como: AINE,
COX-2, suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio.

• La elección del tipo de diurético depende del nivel de la función renal y de la

necesidad de disminuir el volumen extravascular. Los diuréticos tiazidicos
son útiles en pacientes con filtrado glomerular >30 ml/min y los diuréticos
del asa son recomendables en pacientes con filtrado glomerular <30 ml/min.
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASUCLAR

• Dislipidemia: aumento de los niveles de triglicéridos, aumento de

remanentes de lipoproteínas, disminución de los niveles de colesterol
unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL):
• Tabaco
• Hipertrofia ventricular izquierda: aumenta a medida que disminuye
el filtrado glomerular.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES. SINDROME
CARDIORRENAL

• Es una situación de afectación de ambos órganos, se potencia sus efectos

deletéreos de forma que el daño renal y el miocardio progresan de forma
acelerada y retroalimentándose.

Para manejar la IC en ERC se dispone de los siguientes tratamientos:

• SRAA: pieza clave del tratamiento de la IC con disfunción sistólica

• Diuréticos: diuréticos del asa tienen suficiente potencia
• Bloqueantes beta: arsenal terapéutico clásico de la IC
• Debe evitar el uso de nefrotoxicos y antiinflamatorios
MANEJO DE LA ANEMIA Y DE LOS
TRANSTORNOS DE LA
COAGULACION
• La anemia es una complicación frecuente en la ERC y su intensidad
esta en relación inversa con el grado de función renal. Los pacientes
con anemia secundaria a ERC deben ser evaluados para posible
tratamiento. El tratamiento debe evitar modificaciones bruscas en la
dosis, así como dosis excesivas.

• Otra alteración hemática es la función plaquetaria alterada por

anormalidades de agregación y adherencia, riesgo de hemorragia
debido a la uremia es mayor en estos pacientes.
NUTRICION

Entre los marcadores del estado nutricional con utilidad clínica en ERC
se encuentran:

• Concentración de albumina: <4 g/dl es un marcador de malnutrición

de gran importancia en ERC que disminuye cuando el filtrado
glomerular es <60 ml/min
• Concentración de bicarbonato: puede utilizarse como marcador
nutricional en la ERC cuando el filtrado glomerular es <60 ml/min. Los
niveles bajos son indicativos de acidemia y asociados con degradación
proteica e hipoalbuminemia
Los requerimientos nutricionales en los pacientes con ERC son:

• Energía: calculan utilizando el peso ideal del paciente, no inferior a 35

kcal/kg/día
• Proteínas: ingesta proteica de 0.6 g/kg/día, la restricción proteica
puede indicarse en ERC moderada
 ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Y DEL
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO

ALTERACOINES DEL EQUILIBRIO HIDRICO

• La regulación del metabolismo del agua está determinada por la síntesis y liberación
de hormona ADH, mecanismo de la sed no se modifican en la ERC. En la ERCA el
rango de osmolalidad urinaria se aproxima progresivamente a la plasmática.
• La sobrecarga de agua se traducirá en hiponatremia y una disminución en la ingesta
se traducirá en hipernatremia
• La hiponatremia no suele aparecer con filtrados glomerulares superiores a 10
ml/min. Si aparece debe pensarse en un aporte excesivo de agua libre
• La hipernatremia es menos frecuente en la ERC, como consecuencia de una diuresis
osmótica por ingesta escasa de agua
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DE SODIO

• En la ERC la fracción de excreción de sodio aumenta de forma que la excreción absoluta

de sodio no se modifica hasta valores de filtrado glomerular <15 ml/min

Las alteraciones en el balance del sodio se traducirán en situaciones clínicas de falta o

exceso de volumen:

• La depleción de volumen por perdida renal de sodio ocurre en restricciones bruscas en

la ingesta de sal en la ERC avanzada
• La sobrecarga de volumen por retención renal de sodio puede aparecer con filtrado
glomerular <25 ml/min y se traduce en edema, HTA e IC. La utilización de diuréticos en
la sobrecarga de volumen de la ERC es útil
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DE POTASIO

• La capacidad excretora de potasio disminuye proporcionalmente a la pérdida del filtrado glomerular. El estímulo de la
aldosterona y el aumento en la excreción intestinal de potasio son los principales mecanismos de adaptación para
mantener la homeostasis de potasio, hasta filtrado glomerular <10 ml/min

Las principales causas de hiperpotasemia en la ERC son las siguientes:

• Utilización de fármacos que alteran la capacidad de excreción renal de potasio: IECA, ARA II, AINE, bloqueantes Beta,
heparina
• Estreñimiento
• Ayuno prolongado: inhibe la liberación endógena de insulina, favoreciendo la salida de potasio al espacio extracelular
y por lo tanto la hiperpotasemia
• Acidosis metabólica

La dieta pobre en potasio es aconsejable con filtrado glomerular <20 ml/min o con <50 mil/min
TRASTORNOS ACIDO-BASICOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

• La acidosis metabólica moderada (bicarbonato 16-20 mEq/l) es

habitual con filtrados glomerulares <20 ml/min y favorece la
desmineralización ósea por liberación de calcio y fosfato del hueso, la
hiperventilación crónica y la debilidad y la atrofia musculares. Su
tratamiento consiste en la administración de bicarbonato sódico,
por vía oral (0.5-1 mEq/kg/dia), el objetivo de conseguir un
bicarbonato sérico de 22-24 mmol/L
PREPARACION PARA EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL

INDICACIONES PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

• Para la hemodiálisis requiere la realización de un acceso vascular para

su inicio, las fistulas arterio-venosas nativas son primordiales, luego
las FAV protésicas y por último los catéteres tunelizados. Las FAV
nativas debe realizarse 3-6 meses antes de la diálisis
• Para el catéter peritoneal se realizara con 1-2 meses de antelación
 INDICACIONES CLINICAS DEL INICIO DE DIALISIS
ABSOLUTAS RELATIVAS
 Pericarditis  Anorexia
 Neuropatía y encefalopatía  Astenia y debilidad
 Sobrecarga de volumen refractaria  Disminución de la memoria y la
 HTA grave pese a un tratamiento atención
 Náuseas y vómitos persistentes  Depresión
 Acidosis intensa  Prurito intenso
 Hiperpotasemia  Alteraciones graves del metabolismo
fosfocalcico