UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

“HISTORIA CLÍNICA
PEDIATRICA”

ESTUDIANTE:

Wiesse Ciurlizza Marcia Yalud

DOCENTE:

Dra. Janeth Chuan

2023
 ANAMNESIS
Nombre: Dávila Effio Almendra Alisson.
Fecha de Nacimiento : 04/12 /2014
Edad: 8 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: -
Grado de instrucción: 2do grado de primaria
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Procedencia: Chiclayo
Fecha de ingreso : 08/04/2023
Fecha de realización de HC : 14/04/2023
Dirección: Calle Túpac Amaru Mz G lot 2, Chosica del norte
Persona responsable: Madre Sucety Effio Guzmán. 
 ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE - 10 días antes del ingreso al HRL: Madre refiere que
CONSULTA: Relato escolar presentó tos seca, congestión nasal y estornudos.
DISNEA, FIEBRE Y cronológico:
- 7 días antes al ingreso al HRL:
TOS SECA Ante persistencia del cuadro clínico, la lleva a farmacia y le
indican clorfenamina y ambroxol en jarabe.

- 3 días antes al ingreso al HRL: Es evaluada por médico

FORMA DE INICIO: INSIDIOSO general ante la persistencia de síntomas sumado la
CURSO DE ENFERMEDAD: dificultad respiratoria quien diagnostica crisis asmática e
PROGRESIVO indican nebulizaciones más corticoides.

- Al no ceder cuadro de insuficiencia respiratoria decide

acudir al hospital Regional ingresando por emergencia.

- El 14/04/2023, se encuentra a escolar sexo femenino, en

Funciones biológicas: Apetito: Disminuido REG hospitalizada en el servicio de Pediatría de HRL con
Sed: Aumentado O2 x CBN al 0.28%, tos productiva, esputo amarillento, a la
Sueño: Disminuido auscultación MV (+) en ACP, no rales, normotérmica, con
signos vitales: FC: 116 X’, FR: 26 X’, T: 36.5°C, SaO2=95%
 EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL:
AREG, mucosa oral semisecas, SNC: Despierta, lucida,
palidez +/+++ orientada, colaboradora

Piel Cabeza Cuello

Normotérmica, llenado Normoncefalo, cabello con No adenopatías ni otras
capital <2 seg, hidratada, sin buena implantación, no masas.
lesiones. seborrea.

Ap. Respiratorio Ap. Cardiovascular

Simétrico, Adecuado patrón RCR, no se auscultan
respiratorio, MV (+) en soplos, pulsos periféricos
ACP, no Ruidos agregados (+)
 EXAMEN FÍSICO

Abdomen
Abdomen B/D, no masas
palpables, RHA (+), no
refiere dolor.

Genito- urinario
Aspecto conservado, no
lesiones ni alteraciones.
 EXAMENES AUXILIARES

Hb Hto Leucocitos Segmentados Linfocitos Plaquetas

13.2 gr/dl 39.4% 8.990 71 19.3 395.000

Glucosa Creatinina Urea Sodio Potasio Calcio

114.52 0.35 21.20 140 3.9 1.32

 Diagnóstico:
Crisis Asmática Moderada
Predisposición
INDUCTORES Tos Sibilancias genética
Alérgicos, sensibilizantes Venus es un planeta con
químicos, contaminantes, temperaturas altas
infecciones virales

Hiperreactividad Opresión Obstrucción de vías

Disnea
torácica
bronquial respiratorias
Tratamiento