Caso Clínico.

Asesor: MAMU. Dr. Iván de Jesús Meda Pereyra

R1MU. Dr. Darinel Gómez
MIP. Jair B. Isopo. Mip Ariadna P. Gutierrez

Hospital General Dr. Belisario Domínguez Palencia Medicina de Urgencias

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Octubre 2022.
 ORDEN DEL DIA

❖INGRESO
❖RECEPCION DEL PACIENTE
❖EXPLORACION FISICA
❖EVALUACION CLINICA
❖DIAGNOSTICOS
❖TRATAMIENTO
❖REVISION
 RECEPCION A NUESTRO NOSOCOMIO

Masculino de 48 años de edad que acude por dificultad respiratoria.

FICHA DE IDENTIFICACION

LUGAR DE ORIGEN : SILTEPEC,CHIAPAS.

RESIDENCIA ACTUAL: BERRIOZABAL, CHIAPAS.
RELIGIÓN:
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA
OFICIO: MAGISTERIO
ESTADO CIVIL: CASADO
ALERGIAS: NEGADAS TIPO DE SANGRE: O+
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA: HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACIÓN.
ESQUEMA DE VACUNACION SARS-COV2: DOS DOSIS (1 CANCINO, 1 SINOVAC)
CONVIVENCIA CON ANIMALES: DOS PERROS
ALCOHOLISMO DE MANERA SOCIAL POR 10 AÑOS
TABAQUISMO: CONSUMO POR 5 AÑOS, 2 CIGARRILLOS DIARIOS DIA, SUSPENDIDO HACE 9 AÑOS
DROGAS: NEGADAS
EXPOSICION A BIOMASA: NEGADAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS: DMII (-), HAS (-), INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA DE 4 AÑOS DE
EVOLUCION EN TX CON PROPANOLOL ½ TAB CADA 24 HRS, FUROSEMIDE TAB 40 MG 1 CADA 24 HRS, ESPIRONOLACTONA
TAB 25 MG 4 TABLETA CADA 24 HRS, HEPARMERZ 1 SOBRE CADA 8 HRS, ACIDO URSODEXICOLICO 4 TAB CADA 24 HRS
POR LAS NOCHES.
QUIRÚRGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
TRAUMATOLOGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PADECIMIENTO ACTUAL

ACUDE A ESTE NOSOCOMIO SIENDO LAS 14:00 HRS HRS DEL DIA
17.10.22 CON CUADRO DE 15 DIAS DE EVOLUCION, HIPOREXIA
ASI COMO ATAQUE AL ESTADO GENERAL, ACUDIENDO A
VALORACION MEDICA EN UNIDAD MEDICA CMN20 NOV, CON
AJUSTE DE TRATAMIENOT SIN EMBARGO DIA DE INGRESO A LAS
5:00 HRS CON DOLOR ABDOMINAL APARENTEME SIN FIEBRE,
INICIANDO DE MANERA EMPIRICA TE DE MANZANILLA, ASI COMO
PARACETAMOL 1 TAB 500 MG, CON POCA MEJORIA DE CUADRO,
POR TAL MOTIVO ACUDE A ESTE NOSOCOMIO
 EXPLORACIÓN FISICA

CONCIENTE Y ORIENTADO, GLASGOW ATRAUMATICO 15 PTS

CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL SIN ADENOPATIAS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD
CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS EN REGON BASAL, ASI COMO ESTERTORES SUBCREPITANTES BILATERALES
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE ASCITIS, PERISTALSIS NO AUDIBLE, SIGNO DE LA OLA +
GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO. CON PRESENCIA DE EDEMA ++
EXTREMIDADES INTEGRAS, FUNCIONALES, EDEMA ++++, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 4 SEGUNDOS.

SIGNOS VITALES:
TA 80/40 MMHG
FC 92 LMP
FR 17 RPM
TEMP 36.8
DXTX 84
 PARACLINICOS

17.10.22 12:14 HRS 17.10.22 12:14 HRS

GLUCOSA 91 NA 123.3
UREA 92 K 6.1
BUN 43 PCR 2.2
CR 1.89 AMILASA 116
BT 8.37 LIPASA 87
BD 3.93 LEUCOS 2.93
BI 4.44 HB 13
PT 6.1 HTO 38
ALB 2.4 PLAQ 92
CK 76 NEUTROS% 58.3
CKMB 49.4 TP 23.5
ALT 27 TPT 1.92
AST 69 INR 1.92
FA 179 PROCAL 1.090
DHL 300 DIMERO D 22974
PARACLINICOS

=GASA= 17.10.22 12:04 =GASA= 17.10.22 13:04

PH 7.45 PH 7.35
PCO2 29 PCO2 39
PO2 39 PO2 50
LAC 3.5 LAC 2.6
HCO3 22.3 HCO3 21.6
BE -2.6 BE -3.8
PARACLINICOS
 DIAGNOSTICOS

- INSUFICIENCIA HEPATICA DESCOMPENSADA CHILD-PUGH C (13 PTS) MELD-NA 32 PTS (MORTALIDAD 66%)
- ASICTIS A TENSION
- LESION RENAL AKIN I
- DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO TIPO HIPONATREMIA CRONICA SEVERA HIPOOSMOLAR (267 MOSM/KG)
- INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS EN REGION GLUTEA, PELVICA Y ABDOMINAL
 TRATAMIENTO

•DIETA:
-AYUNO

•SOLUCIONES
-SOL. HARTMANN 500 CC PARA 24 HRS

•MEDICAMENTOS:
-OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
-HEPARMERZ 2 AMP IV CADA 12 HRS
-FUROSEMIDE 30 MG IV CADA 12 HRS
-METRONIDAZOL 250 MG IV CADA 8 HRS (0)
 TRATAMIENTO

•MEDIDAS GENERALES
SIGNOS VITALES CADA HORAS Y CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
SIGNOS VITALES HORARIO
POSICION SEMIFOWLER /CABECERA A 35 °
VIGILAR ESTADO NEUROLOGICO Y PATRON RESPIRATORIO
REPORTAR SI O2 MENOR DE 90%
REPORTAR SI TEMP MAYOR A 37.4 O MENOR A 35
GLICEMIA CAPILAR CADA 4 HRS Y REPORTAR MENOR DE 80 O MAYOR A 180 MG/DL
SONDA OROGASTRICA A DERIVACION
COLOCACION DE SONDA URINARIA Y CUANTIFICACION DE URESIS
REPORTAR EVENTUALIDADES.

-PENDIENTES
-ECG, BH, QS, ES TP TPT INR, ENZIMAS CARDIACAS EGO, PROCALCITONICA, PCR ,
RX TORAX, GASA
 MELD-NA SCORE

Model for End-stage Liver Disease

Bilirrubina, INR (internacional normalizad ratio) y creatinina sérica + NA

Probabilidad de mortalidad a 3 meses de enfermos con hepatopatía crónica de cualquier etiología. Adaptado de Wiesner et al., Gastroenterology 2021.