UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, pertinencia y calidez

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

ROTACIÓN DE CIRUGIA

SINDROME
COLEDOCIANO Y
COLANGITIS AGUDA
Autor: Carlos H. Medina Quizhpe
Docente: Dr. Jorge Huaca Orbe
Machala, 17 de Noviembre de 2022
 SINDROME
COLEDOCIANO
 INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, la tercer parte de los ingresos por

emergencia al servicio de cirugía es por patología
biliar, una proporción destacada de éstas se
acompaña del Síndrome Coledociano.

. Manrique J, Arribalzaga E, Fray A, González G. Hasta donde confiar en los sistemas predictivos de litiasis coledociana. Revista Argentina
de Cirugía 2008; 95 (5-6): 177-181.
 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar el manejo quirúrgico del síndrome coledociano, mediante la
revisión de literatura científica, para una mejor comprensión del tema.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Recordar la fisiología de la bilirrubina
Establecer las características clínicas del síndrome coledociano
Determinar el manejo más adecuado del síndrome coledociano
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
VIAS METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
ANATOMIA VIAS BILIARES
ANATOMÍA
 SINDROME COLEDOCIANO
D
E
F
I
N
I
C
I
Ó
N
 CAUSAS
BENIGNA
S
• Lititasis
• Estenosis de vía biliar
• Colangitis esclerosante primaria
• Tumores benignos
• Quistes del colédoco
• Disfunción del esfínter de oddi
• Áscaris lumbricoides
..
• Quiste hidatídico abierto a la vía
biliar
• Fasciola hepática
• Ulcera duodenal penetrante
• Pancreatitis cronica
• Sindrome de Mirizzi
• Iatrogenia de la Vía biliar
 CAUSAS
MALIGNA
S
Ca de Cabeza de Páncreas
Ca de Ampolla de Vater
Ca de la vía biliar principal
Ca de los hepáticos
Ca de vesícula
Compresión externa en Ca, Ganglios o
Linfomas

..
CAUSAS MÁS FRECUENTES
 Colangitis
esclerosante
primaria
Colangitis
esclerosante
primaria
 Quiste Hidatídico

Quiste
Hidatídico
 Ascaris lumbricoides

Ascaris lumbricoides
Síndrome de Mirizzi

Síndrome de
Mirizzi
Cáncer de Cabeza de Páncreas

Cáncer de Cabeza de
Páncreas
Cáncer de Vesícula

Cáncer de
Vesícula
 CAUSAS

Frecuencia etiológica
• 1. Litiasis
• 2. Cáncer de cabeza de páncreas
• 3. Cáncer de vías biliares
• 4. Pancreatitis crónica.
 SIGNOS
ICTERICIA

ACOLIA/HIPOCOLIA
TRIADA

COLURIA
Prurito
Fiebre
 SIGNOS
En escleras se
colorea cuando
bilirrubinas
con mayor a
3mg/dl Hemolisis o
trastornos
hepatobiliares
Coloración Bilirrubina Total: 1,2 mg%
Amarilla Bilirrubina Indirecta: 1 mg%
de la piel Bilirrubina Directa: 0,2 mg%
y mucosas Entre 1,5 y 2 mg% = “Subictericia”

2 mg% = Umbral ictérico

HIPO / ACOLIA SIGNOS
Falta de coloración de

COLURIA
las heces

Heces amarillas o Coloración amarilla

claras de la orina

Falta de pigmentación
biliar que llegue al
intestino
 DIFERENCIAL

• Inapetencia
• Dolor en • Adelgazamiento
LITIASICO NEOPLASICO
hipocondrio • Dispepsia biliar
derecho y Epigastrio • Prurito
• Ictericia • Ictericia progresiva y
• Coluria
tardía
• Hipocolia • Dolor
• Fiebre • Fiebre
 DIAGNÓSTICO
BbT ▲2 a 10 mg/dl a expensas de Bb Conjugada

Fostatasa Alcalina ▲

GGT ▲

Ex. Laboratorio: Ayuda a definir si es ictericia obstructiva o hepátoca

 DIAGNÓSTICO
Transaminasas ▲ Si es hepática

Ácidos biliares totales ▲ + 100 veces

5‐ nucleotidasa

Ex. Laboratorio: Ayuda a definir si es ictericia obstructiva o hepátoca

 DIAGNÓSTICO
Rx Simple

Si etiología es calculosa.
De poco valor para encontrar el
cálculo, la mayoría son de
colesterol
 DIAGNÓSTICO
Ecografìa

Gold Estándar: para litiasis

vesicular
Litiasis colédoco

Poco sensible para litiasis en vía

biliar
Muy específico si se llega a
encontrar litos
 DIAGNÓSTICO
TAC Abdominal

Mayor sensibilidad que Eco.

Indicada en sospecha de
obstrucción por neoplasia
Mejor visualización cálculo
Y vía biliar dilatada
 DIAGNÓSTICO
TAC
 DIAGNÓSTICO
Colangio - Resonancia Magnetica

Mejor método no invasivo,

para detectar litiasis en
colédoco.
Diagnosticar causa de
obstrucción vía biliar distal
 DIAGNÓSTICO
Ecografía endoscópica

Diferenciar vía dilatada en

forma uniforme o sectorial.
Detecta la presencia de litiasis
Evaluar paciente Ca Pancreas
 DIAGNÓSTICO
Ecografía transparietohepática

Contraste
Visualiza todo árbol biliar
Estudio de primera elección
sensibilidad del 50%.
▲ si dilatación de la vía
 DIAGNÓSTICO
Coledoscopía

Gold Estándar:
litiasis en
colédoco
Invasiva
 DIAGNÓSTICO
Colangiofragìa
intraoperatoria

Contraste y arco
en C.
Método invasivo.
Diagnóstico y
terapéutico
 DIAGNÓSTICO
CPRE

Diagnostico y
terapéutico
Litiasis coledociana.
 CPRE
Contraindicaciones:
҉Mal estado general del paciente
҉Estenosis del tubo digestivo superior
҉Cavidades necróticas o postnecróticas del páncreas
Complicaciones
҉Infección de la vía biliar: la más frecuente
҉Estenosis Papilar benigna o maligna
҉Tumores de los conductos o de órganos vecinos que
compriman
 DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Ecografía hepatobiliopancreática, si se arriba al diagnóstico

entonces se procede al tratamiento, si no es concluyente

Colangio RNM, que permite de manera no cruenta la observación

de la región retropancreática, y establecer el diagnóstico definitivo.

CPRE o cirugía
TRATAMIENTO

CPRE

Drenaje
percutáneo Cirugía
 TRATAMIENTO
colecistectomía

Técnicas
colecistostomia
quirúrgica
s

Coledocotomía
 TRATAMIENTO

LITIASIS DE LA VIA PRINCIPAL Sin Vesícula

Con
vesícula
• CPRE
• Coledocotomía
Vía no dilatada • Colocación del
Vía dilatada tubo de Kehr
• CPRE • CPRE
• Colecistectomía • Colecistectomía
• Coledocotomía
ALGORITMO
 CONCLUSIÒN
•

El principal signo del síndrome coledociano, es la ictericia.

Teniendo en cuenta los signos y síntomas asociados podemos
sospechar de una origen litiásico o neoplásico.
Para su manejo, es de gran importancia conocer la causa, para
realizar el tratamiento pertinente.
 BIBLIOGRAFÍA
1. Mukai S, Itoi T, Baron TH, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, et al. Indications and techniques
of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2017;24(10):537-49.
2. Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, et al. Tokyo Guidelines
2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis.
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):31-40.
3. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo
Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):3-16.
4. Virgile J, Marathi R. Cholangitis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 [citado 23 de agosto de 2022]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/
COLANGITIS
AGUDA
 INTRODUCCIÓN
“La colangitis aguda, también conocida como colangitis
ascendente, es una afección potencialmente mortal causada
por una infección bacteriana ascendente del árbol biliar. El
diagnóstico se realiza por la presentación clínica, los
resultados de laboratorio anormales y los estudios por
imágenes que implican infección y obstrucción biliar”.

Vergara Suárez F. Trauma pancreatoduodenal. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021
 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir el diagnóstocp y tratamiento de la colangitis aguda mediante la revisión
bibliográfica de información médica actualizada para mejorar el pronóstico de los
pacientes y disminuir las complicaciones
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar la etiología de la colangitis aguda.
Describir la presentación típica y atípica de la colangitis aguda.
Resumir las consideraciones de tratamiento para pacientes con colangitis aguda.
Explicar la importancia de mejorar la coordinación de la atención entre el equipo
interprofesional para mejorar la atención de los pacientes con colangitis aguda.
ANATOMÍA
ANATOMÍA
DEFINICIÓN
Infección

Degeneración
centrolobulillar

Pieloflebitis
 EPIDEMIOLOGÍA
<200 000 caso al año
40-60 años

Colelitiasis y
diabetes

Intervención
previa
 ETIOPATOGENIA
Gram negativos Gram positivos Otros
Escherichia coli Enterococcus spp. Anaerobios

Klebsiella spp. Streptococcus spp.

Staphylococcus
Pseudomonas spp.
spp.

Enterobacter spp.

Acinetobacter spp.

Citrobacter spp.
 OTRAS PRESENTACIONES

Colangitis supurativa aguda

Colangitis piógena recurrente

Colangitis esclerosante primaria y secundaria

OTRAS PRESENTACIONES
 CLÍNICA
Fiebre

Dolor Tríada de Confusión + Pentada de

Charcot II hipotensión Reynolds

Ictericia
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas y signos de la colangitis aguda son similares a los de
otras enfermedades del hígado y el intestino. Se deben descartar
las siguientes diferenciales en estos pacientes:

Colecistitis aguda Úlcera péptica perforada

Hepatitis Apendicitis aguda
Cirrosis hepática Diverticulitis
Insuficiencia hepática Pielonefritis
Absceso hepático Isquemia mesentérica
Pancreatitis Shock séptico
 DIAGNOSTICO

Examenes de laboratorio: Glóbulos Blancos, proteína C-reactiva, plaquetas, urea,

creatinina, coagulograma (protrombina), amilasa, hepatograma. Hemocultivos.
Examen de imagen
Ecografía abdominal: Dilatación de la vía biliar, Litiasis en los conductos biliares.
Ecos portales irregulares: debido a la proximidad de las ramas portales a los conductos
biliares, los procesos inflamatorios de estos pueden afectar al epitelio vascular, produciendo
ecos irregulares.
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO
TAC y RM dinámica
Colangitis
Control
GUIAS TOKIO
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Inflamación sistémica
A-1. Fiebre y/o escalofríos
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta infamatoria
B. Colestasis
B-1. Ictericia
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales
C. Imágenes
C-1. Dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en imágenes (estenosis, piedra, stent, etc.)
Sospecha de diagnóstico: un elemento en A + un elemento en B o C
Diagnóstico definitivo: un elemento en A, un elemento en B y un elemento en C
MANEJO

10-year survival =
0.983^(eCCI × 0.9)
MANEJO
 CRITERIOS DE GRAVEDAD
Colangitis aguda de grado III (grave)
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina
≥5 μg/kg por min, o cualquier dosis de norepinefrina
2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia
3. Disfunción respiratoria: relación PaO2/FiO2 <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica >2,0 mg/dl
5. Disfunción hepática: PT-INR >1,5
6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas
<100.000/mm3
 CRITERIOS DE GRAVEDAD
Colangitis aguda de grado II (moderada)
1. Recuento anormal de leucocitos (>12 000/mm 3 , <4 000/mm 3 )
2. Fiebre alta (≥39°C)
3. Edad (≥75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg/dl)
5. Hipoalbuminemia (<STD a ×0,7)

Colangitis aguda de grado I (leve)

Colangitis aguda que responde a tratamiento médico inicial.
MANEJO INICIAL
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
Gravedad Grado I Grado II Grado III Infecciones biliares asociadas a la
asistencia sanitaria

Agentes Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis asociadas a la
antimicrobianos salud
Terapia a base de No se recomienda ampicilina / Piperacilina / tazobactam Piperacilina / Piperacilina / tazobactam
penicilina sulbactam si la tasa de resistencia es> tazobactam
20%.

Terapia a base de Cefazolina, o Cefotiam, o cefuroxima, o Ceftriaxona, o cefotaxima, o Cefepime, o ceftazidima, Cefepime,
cefalosporinas ceftriaxona, o cefotaxima ± Cefepime, o Cefozopran, o cefozopran ± o ceftazidima,
metronidazol Cefmetazole, Cefoxitina, o ceftazidima ± metronidazol metronidazol o cefozopran
Flomoxef, Cefoperazona / sulbactam Cefoperazona / sulbactam ± metronidazol

Terapia basada en Ertapenem Ertapenem Imipenem / cilastatina, Imipenem / cilastatina, meropenem,

carbapenémicos meropenem, doripenem, ertapenem
doripenem, ertapenem

Terapia basada en - - Aztreonam ± Aztreonam ± metronidazol

monobactam metronidazol
Terapia a base de Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, - -
fluoroquinolonas Pazufloxacina ± Metronidazol Pazufloxacina ± Metronidazol
Moxifloxacino Moxifloxacino
 TRATAMIENTO
Gravedad y Colecistitis de grado I y Colangitis de Colangitis y Colangitis y
diagnóstico II grado I y II colecistitis colecistitis asociadas
de grado III a la asistencia
sanitaria de grado I,
II, III

Duración de 24 h 4-7 días hasta 2 semanas. 2 semanas.

la terapia

Condiciones - Perforaciones - Cálculos residuales u obstrucción

específicas - Cambios - Absceso hepático
para la enfisematosos
terapia - Necrosis
prolongada
 TRATAMIENTO
Drenaje
Drenaje Drenaje Drenaje
guiado por
percutáneo quirúrgico endoscópico
US

Nasobiliar Stent
 TRATAMIENTO
Esfinterotomía endoscópica

Dilatación papilar con

balón

¿Dilatación papilar con

balón grande?
TRATAMIENTO

Anatomía alterada

• CPRE más
enteroscopia
asistida con balón
• Guiado por US
endoscópica
TRATAMIENTO

Grado II:
Drenaje

Grado I: No
mejora
 EVOLUCION DE CUADRO
Bacteriemia/
Absceso IRA
septicemia

Insuficiencia
Colecistitis aguda Fallo multiorgánico
hepática

Trombosis de la
Pancreatitis
vena porta
 CONCLUSIÒN
•
La colangitis aguda es una afección médica potencialmente
mortal que puede tratarse si se identifica a tiempo. El
ultrasonido puede ser útil; sin embargo, a menudo se
requiere una TC para ayudar en el diagnóstico e identificar
fuentes potenciales de obstrucción. Los antibióticos
tempranos y la reanimación con líquidos son clave para el
manejo inicial
 BIBLIOGRAFÍA
1. Mayumi T, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo
Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):96-100.
2. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, et al. Tokyo Guidelines
2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):17-30.
3. Mohammad IN, Chong CF, Chong VH. Acute Cholangitis Secondary to Surgical Clip
Migration 18 Years After Cholecystectomy: A Case Report. Cureus [Internet]. 7 de febrero
de 2022 [citado 23 de agosto de 2022];14(2). Disponible en:
https://www.cureus.com/articles/84874-acute-cholangitis-secondary-to-surgical-clip-
migration-18-years-after-cholecystectomy-a-case-report
 BIBLIOGRAFÍA
• Rodríguez-ortiz, Bryan Sebastián; GUANUCHI-QUITO, Franklin Hernan. Trauma
Pancreático-Duodenal por traumatismo abdominal cerrado en paciente con COVID-19, a
propósito de un caso. Polo del Conocimiento, [S.l.], v. 7, n. 6, p. 2132-2146, jun. 2022.
ISSN 2550-682X. :http://dx.doi.org/10.23857/pc.v7i6.4185
• Soreide K., Weiser T., Parks R., Clinical update on management of pancreatic trauma.
HBP. 2018 20 (12) 1099 – 1108. Available in:
https://www.hpbonline.org/article/S1365-182X(18)30832-3/fulltext
• Ordoñez CA, Parra MW, Millán M. Caicedo Y, Padilla N, Guzmán RM, Millán AF, García
A, González HA, Pino LF, Rodríguez HF, Serna JJ, Salcedo A, Ferrada R, Ivatury R. El
control de daños en el páncreas es simple. No complique las cosas. Colomb Med
(Cali).2020; 51(4) e-4054361 http://doi.org/10.25100/cm.v51i4.436
GRACIAS