ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFIA

DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CANCER DE MAMA

SOLICITUD DE MASTOGRAFIA FOLIO
l. Identificacion de la unidad II.Fecha de la solicitud 1/9/2023
dia mes año
Unidad Medica UMF 31 SUR DEL D.F. Jurisdiccion IZTAPALAPA
III. Identificacion de la paciente
No. Afiliacion/CURP 4611 92 1219 4F 1973 OR Consultorio 10 V
M V
NOMBRE ALADINO MARTINEZ CLAUDIA Edad 49 años
apellido paterno apellido materno nombre
DOMICILIO CALLE 2 LUIS MENDIETA SMZ 4 MZ 11, LT 52 U.H. VICENTE GUERRERO
calle y numero colonia
IZTAPALAPA CIUDAD DE MEXICO 9200 5537911430
ALCALDIA entidad federativa codigo postal telefono

IV.Resultado de la exploracion clinica V. Antecedentes de mastografia (1).Si 5.1 numero (2).No X

(1) normal (2) anormal X 5.2 fecha de la ultima mastografia

Nombre,categoria y dia mes año
firma del solicitante DRA. JAZMIN JIMENEZ ARELLANES Matricula 98313059
HONORIO ABURTO PEREZ ###
RESULTADOS
VI. Fecha de la mastografia VII. Matricula del tecnico radiologo
dia mes año IX. Fecha de la interpretacion
VIII. Calidad de la mastografia dia mes año
Imagen completa de mama Pezòn perpendicular a la mama Comprension adecuada
Imágenes simetricas de mama Exposicion apropiada Inadecuada para interpretacion
Si es inadecuada, especifique la causa

X. Hallazgos radilogicos D I D I
( )Densidad mamaria asimetrica ( ) Nodulo o masa
( ) Casi totalmente grasa (<25% fibroglandular) Forma
( ) Fibroglandular dispersa (25-50% fibroglandular) Tamaño cm
( ) Heterogenea (51-75% fibroglandular) ( ) Microcalcificaciones
( ) Extremadamente densa (>75% fibroglandular) ( ) Macrocalcificaciones

XI. Diagnostico (BIRADS) D I D I

(0) Estudio no concluyente (3) Probablemente benigno
(1) Mama normal (4) Probablemente maligno
(2) Hallazgos benignos (5) Hallazgos malignos
Observaciones

XII. Conducta a seguir

(1) Deteccion en dos años (3) Evaluacion en corto tiempo (6 meses) por BIRADS 0
(2) Repetir mastografia por falla tecnica (4) Referencia para evaluacion diagnostica

XIII. Nombre y firma del radiologo Matricula

XVI. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 15.1 Fecha

dia mes año
dia mes año 15.2 Unidad Delegacion