c) Conducto hepatocolédoco: casi liso
VIAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS
DIVISIONES
Constituidas por:
a) el conducto colector: reunión del conducto hepático y
conducto colédoco (conducto hepatocolédoco)
a nivel del hilio recibe conductos biliares intrahepáticos 2 o
3.
Desemboca: 2da porción del duodeno
b) aparato diverticular: por la vesícula biliar, interpuesto en
el conducto hepatocolédoco, injerto lateralmente por un
conducto propio, conducto cístico
por encima del conducto cístico, se llama, conducto hepático.
El aparato diverticular cuya ausencia es compatible con la
vida. Mientras que el conducto colector es indispensable.
FORMAS EXTERIORES Y DIMENSIONES
a) Vesícula: forma de una pera
extremo grueso o fondo: hacia delante y abajo
extremo delgado o cuello: se continua con el conducto cístico
y hacia atrás.
Entre ellos, una prominencia llamado pelvis de la vesícula.
Esta dilatación situada en el lado derecho, en el lado
izquierdo corresponde al ganglio cístico.
Longitud: 9 a 11cm, anchura: 35-40mm
capacidad: 50-60 cc
puede observarse 2 tipos de vesicula patológicas: vesícula
dilatada y vesícula retraida.
b) Conducto cístico: continuación de la vesicula, longitud: 33-
45mm diámetro: 3-4mm. Su porción mas estrecha 2-2,5mm
en su parte medio y origen, punto donde los cálculos de la
vesicula se detienen.
c) conducto hepatocolédoco:
conducto hepático + conducto colédoco.
Cilindrico, longitud de 9cm del cual
 -3cm para el hepático
 -6cm para el colédoco
Diámetro: 4-5mm y disminuye a medida que desciende.
CONFIGURACION INTERIOR
Al abrir las vias biliares se observa que la superficie del
aparato diverticular es irregular y forma pliegues, mientras
del conductor colector es lisa y uniforme.
a) Vesícula.- presenta pliegues formados por la mucosa. Los
que desaparecen por distensión (pliegues temporales) y los
persistentes (pliegues permanentes)
circunscriben cavidades donde se forma los cálculos biliares.
b) conducto cístico: presenta numerosas prominencias
laminares o válvulas, válvulas de Heister. Sirven de obstáculo
para los cálculos.
CONTENIDO
Constituido por la bilis, liquido amarillento o verdoso.
Solo se derrama en el intestino durante la digestión o en el
momento en que el quimo penetra el duodeno.
La contracción del esfínter que rodea la desembocadura del
colédoco impide que se vierta al intestino, por lo que se
acumula en las vias biliares y se
almacena en la vesícula.
Las vias biliares son asépticas: no contienen germenes
microbianos, salvo en la porción terminal del colédoco.
La vesícula y el colédoco son asientos frecuentes de cálculos.
1. SITUACION, REGION DE LAS VIAS BILIARES
Situadas debajo de la cara inferior del hígado. Espacio
comprendido entre higado y el mesocolon y colon
transverso, y el espacio infrahepático.
Comunica por delante: con la gran cavidad peritoneal
Por fuera: fosa iliaca derecha, por medio del seno
parietocolico derecho
Por dentro y por detrás: transcavidad de los epiplones por
medio del Hiato de Winslow.
En el espacio infrahepatico, se produce los derrames de bilis.
Es donde se establece el drenaje del colédoco drenaje y
sifonaje del conducto hepático.
Ocupan el espacio infrahepatico, la pared abdominal
anterior, la mitad derecha de la región epigástrica.
Limites:
Arriba: plano horizontal que pasa por la extremidad anterior
de los 9nos cartilagos costales (plano tangente a la cara
hepática de la vesicula biliar)
Abajo: plano horizontal paralelo al anterior. Pasa por el disco
intervertebral, une la 3° y 4°L (corresponde a la
desembocadura del colédoco)
Afuera: plano sagital al borde externo del musc.recto
Adentro: plano sagital medio.
2. DIRECCION Y TRAYECTO:
Las vías extrahepaticas describen una curva, cuya
concavidad mira hacia la izquierda y adelante.
Superficiales y lateralizadas a la derecha a nivel del
Fondo de la Vesícula pero adquieren mayor
profundidad cuando se está próximo a su término.
a. La vesícula está, a nivel de su fondo esta en
contacto con la pared abdominal.
- en el punto en que el borde externo del musculo
recto encuentra el 10mo cartílago costal derecho
(CALOT).
- en el punto en que la línea que va del vértice de
la axila derecha al ombligo (línea axiloumbilical
derecha) viene a cruzar el borde del tórax.
 Superficial y lateralizada a la derecha.Se dirige de peritoneo en su contorno y hasta en su cara
adelante atrás y un poco de derecha a izquierda, por superior pero no presenta ninguna relación
lo que su fondo se halla más cercano al plano medio inmediata con el hígado. Al ser relativamente
que su extremidad opuesta. Su cuello: Es sinuoso, movible, es la porción que se elige para
forma de S itálica. anastomosar la vesícula con el intestino en la
operación denominada
b. El conducto cístico: Continuación de la vesícula.
COLECISTOENTEROSTOMIA.
Se dirige: oblicuamente hacia abajo, a la
izquierda y atrás, y se une con el conducto
b) El conducto cístico, el conducto hepático y el
hepatocolédoco.
colédoco están contenidos en el
c. El colédoco hepático
desdoblamiento del epiplón menor, a nivel de
Nace profundamente en: La parte derecha del
su borde libre. Presentan cierta movilidad y
surco transverso del hígado.
pueden seguir los movimientos impresos al
Se dirige: Sentido oblicuo de arriba abajo y poco
epiplón gatrohepatico; disposición utilizada para
de derecha a izquierda.
explorar las vías biliares en una operación.
d. El conducto colédoco (cuando tiene una porción
En sus últimas porciones el colédoco esta
supraduodenal) continúa la dirección del
adherido a la cara posterior de la primera
hepático:
porción del duodeno y de la cabeza del
Se dirige: Oblicuamente de arriba abajo y de
páncreas, en este punto es fijo.
fuera adentro hacia la primera porción del
2. RELACIONES:
duodeno. Al llegar a este, pasa sobre su cara
A. VESICULA BILIAR
posterior, penetra debajo del páncreas,
a. Fondo o porción superior: Dirigido hacia
torciéndose hacia fuera y adelante, y va abrirse a
delante y abajo. Corresponde a la escotadura
la mitad del borde interno de la porción
cística del borde anterior del hígado que rebasa
descendente del duodeno.
de 10 a 15 mm; punto de orientación cuando la
.Vesícula biliar y conducto colédoco están
vesícula esta retraída o englobada en espesor
situados: Derecha de la línea media y son
de adherencias.
relativamente superficiales.
.Redondeado y blando, está en relación con la
.Hepático y el colédoco están: Casi en la línea
pared anterior del abdomen a nivel de la
media y son muy profundos.
extremidad anterior del 10mo cartílago costal.
1. MEDIOS DE FIJACION:
*Punto fácil de encontrar: la 10ma costilla es la
a) La vesícula adherida al hígado por medio de
primera costilla inmóvil que se halla partiendo
vasos que por su cara superior van a la glándula
de abajo arriba y la 11va es depresible. También
hepática o retornan a ella.
puede buscarse la vesícula en la intersección de
. Aplicada a la cara inferior del hígado por el
la costilla con el borde externo del musculo
peritoneo que cubre esta cara
recto mayor, o a 1 cm y medio
A. Y que rodea la cara inferior y los bordes de la
aproximadamente por fuera este borde
vesícula sin formarle un meso.*1 entre 10
externo y a 5 o 6 cm de la línea media.
sujetos, el peritoneo la envuelve por
En el niño: El fondo y la vesícula misma
completo y le forma un meso que la une al
corresponde a la línea media.
hígado.
En adultos: Conservase lateral, en mujeres está
B. Cuando existe esta disposición, la vesícula se
más abajo que en el hombre en consecuencia
hace visible y sin patología puede sufrir
de las deformaciones que al hígado imprime el
dislocaciones: se ha encontrado la vesícula
corsé. En la atrofia es trasladado arriba y
dentro de una hernia epigástrica.
afuera.
** Dislocaciones: Mucho más considerables
** Pueden establecerse adherencias entra la
en estados patológicos cuando, por ejemplo:
pared abdominal y la vesícula, y cómo es
la vesícula esta dilatada; puede encontrase en
posible ver abrirse un colecistitis supurada en
un punto cualquiera del abdomen y
la piel abdominal (FLEMÓN BILIAR)
confundirse con un tumor de otra víscera, y
b. Cuerpo o porción media:
sobre todo con el riñón flotante.
 Cara superior: Con la fosita cística del
.El fondo es la porción menos fijada, rebasa la
hígado unida por un tejido conjuntivo laxo y
cara anterior del hígado y está envuelta por el
 por vasos sanguíneos que van del hígado a
la vesícula y viceversa.
**A causa de estas adherencias vasculares,
la vesícula cuando esta dilatada, ejerce
tracciones sobre la porción de la glándula
hepática al cual está fijada, resultando a la
larga un verdadero tumor constituido por
esta porción que se ha separado del resto
del hígado y se ha hecho dislocable con la
vesícula; estado descrito como
HEPATOPTOSIS PARCIAL.
 Cara inferior: Libre, convexa, lisa y
uniforme. Cubierta por peritoneo en toda su
extensión.
Está en relación con:
- Delante: Colon transverso, al cual
está unida por un repliegue
peritoneal “Ligamento
cistococólico”.
- Detrás: Parte superior de la 2da
porción del duodeno.
Estas relaciones distan mucho de ser
constantes, por dislocarse a menos la
vesícula hacia dentro o fuera. Se pone
entonces en contacto:
En el primer caso: Con la 1era porción
del duodeno o hasta con el píloro.
En el segundo caso: Con el riñón
derecho.
* Las relaciones de la vesícula con el
colon transverso y duodeno explican la
abertura posible del receptáculo biliar
en esas 2 porciones del intestino. Por
esta abertura anormal podrían pasar los
cálculos biliares voluminosos.
c. Cuello o porción inferior: Ocupa el vértice de la
fosita cística. Situado en la parte más superior
del borde libre del epiplón menor,
corresponde:
- Por arriba: Rama derecha de la vena
porta.
- Por abajo: Descansa sobre la 1era
porción del duodeno, en la proximidad
del ángulo que une esta primera
porción a la segunda.
B. RELACIONES DEL CONDUCTO CISTICO.
Discurre por el espesor del epiplón menor, por
delante y a la derecha de la vena porta. La arteria
cística lo acompaña en su lado izquierdo o en su
lado derecho.
Separado del conducto hepático en su porción
inicial, por un ángulo de seno superior.
En su porción terminal corre paralelamente a
aquel, y se le adosa hasta su desembocadura en
el colédoco, en una extensión de 10, 15,20 y
hasta 25 mm.
Por este conducto llega la bilis a la vesícula,
incesante en el intervalo de las comidas; por
esto, cuando durante el curso de una
colecistotomía el aflujo biliar no se produce,
puede de ello deducirse que el conducto esta
obstruido por un cálculo. Su obstrucción
determina la HIDROPESÍA DE LA VESÍCULA
BILIAR. En efecto, las secreciones de la mucosa
de la vesícula, no pudiendo eliminarse por el
conducto obstruido, se acumulan en el
reservorio biliar y lo transforman en una especie
de tumor líquido.
Cuando la obstrucción es incompleta y pasajera,
el tumor vesicular sufre alternativas de
distención y de aplastamiento características
(HIDROPESÍA INTERMITENTE DE LA VESICULA).
** La cara inferior del hígado transforma el
ángulo (ángulo de seno superior) en un triángulo
(TRIANGULO DE LAS VIAS BILIARES). El área del
triángulo corresponde a la rama terminal
derecha de la vena porta y rama derecha de la
vena hepática. La arteria cística la atraviesa de
izquierda a derecha.
En casos de LITIASIS BILIAR ANTIGUA:
adherencias pueden fijar íntimamente la cara
posterior de la vesícula y el origen cístico a la
rama derecha de la arteria hepática y de la vena
porta.
C. RELACIONES DEL CONDUCTO HEPATICO
Situado en toda su extensión en el espesor del
epiplón menor.
.En su origen o un poco por debajo del hilio cruza
perpendicularmente en el lado anterior, la rama
derecha de la arteria hepática y la rama derecha
de la vena porta. En otros casos el conducto no
pasa por delante, sino por detrás, entre ella y la
vena porta. **Por eso en una HEPATICOTOMIA
(operación que consiste en incidir el conducto
hepático para desaguar las vías biliares
infectadas) el cirujano deberá buscar la situación
exacta de la rama derecha de la arteria hepática.
.Por debajo del hilio, se sitúa en el lado
anteroexterno del tronco de la vena porta y
conserva esta situación hasta su terminación.
El conducto hepático también está en relación
con:
1. Con la arteria hepática.
 2. Con los ganglios linfáticos del hilio y del
pedículo hepático.
D. RELACIONES DEL COLEDOCO: Mayoría de
autores - 4 porciones (supraduodenal,
retroduodenal, retropancreatica y intraparietal).
Solo consideraremos aquí las 3 últimas porque el
colédoco no empezaba (75 de 100 casos) sino por
debajo del borde superior del duodeno. De esto
resulta, la porción terminal del conducto
hepático se toma equivocadamente por la
porción inicial del colédoco. Y cuando existe, es
muy corta (2 a 5 mm) y sus relaciones son las de
la última porción del conducto hepático.
a) Porción retroduodenal: Corresponde a la cara
posterior del recodo que forma la 1era porción
del duodeno al unirse a la 2da.
 Por delante, aplicado en una extensión de 1
a 2 cm, a la pared abdominal, al cual no está
adherido. Después, el conducto biliar
encuentra el borde superior de la cabeza del
páncreas y se aplica a la cara posterior de la
glándula, que, le forma un canal y a veces un
verdadero conducto.
 Por detrás, Corresponde a la vena cava
inferior. De ella está separado solamente:
1. En su parte superior: por el hiato de
Wisnlow, que se prolonga hacia abajo
por detrás del duodeno, posición
anatómica que hace posible la
exploración directa de la porción
superior del colédoco retroduodenal
con el dedo introducido en el hiato.
2. En su parte inferior: 1 o 2 ganglios
linfáticos y por la lámina fibrosa de
Treitz, que lo aplica contra el páncreas.
 A la izquierda o hacia dentro, El colédoco ya
no está en relación inmediata con la vena
porta. El colédoco se dirige hacia abajo y a la
derecha, hacia el borde interno de la 2da
porción del duodeno. En el lado izquierdo
está acompañado por la arteria
gastroepiploica derecha
(gastroduodenal),que desciende hacia la
cara anterior de la glándula y emite, la
arteria pancreaticoduodenal superior
derecha. Esta arteria cruza el colédoco por
delante y vuelve cruzarle por detrás;
acompañada de una vena que cruza la cara
posterior del conducto a nivel de la parte
media de la cabeza del páncreas. **La
presencia de estos vasos por delante y por
detrás del colédoco explican por qué la
denudación del colédoco va acompañada de
una hemorragia abúndate.
b) Porción retropancreatica: Se extiende desde el
borde inferior de la 1ra porción del duodeno
hasta el punto en que el conducto penetra en
la pared de la 2da porción del duodeno: es el
colédoco infraduodenal de algunos autores.
 Atraviesa una pequeña región cuadrilátera
ocupada por la cabeza del páncreas y que está
limitada:
- Arriba: Borde inferior de la 1era porción del
duodeno.
- Abajo: Borde superior de la 3ra porción.
- Fuera: Borde interno de la 2da porción
- Dentro: Vena mesentérica superior.
El trayecto del colédoco en este cuadrilátero está
indicado por una línea oblicua que, partiendo del
tercio interno del borde superior, llegase al
centro del borde externo.
 Superficialmente correspondería, a la
porción de la pared abdominal anterior(zona
pancreaticocoledócica) que se limita:
1. Una vertical y una horizontal formando entre
si un ángulo recto abierto adelante y a la derecha
y cuyo vértice está en el ombligo.
2. La bisectriz de este ángulo.
La zona pancreaticocoledócica es la porción de la
pared que se encuentra “Comprendida entre la
línea vertical y la bisectriz y sin llegar por abajo
hasta el ombligo”. **En los individuos con
LITIASIS DEL COLEDOCO, la comprensión del
abdomen a este nivel despierta un vivo dolor.
 Relaciones anteriores y posteriores:
- Delante: Cabeza del páncreas que lo cubre,
estando esta a su vez cubierta por: una parte las
ramas arteriales nacidas de la
pancreaticoduodenal y de la gastroepiploica
derecha, y por otra parte, por la vena del mismo
nombre, por el conducto pancreático accesorio y
por el peritoneo parietal. Los vasos y el tejido
glandular, cuyo espesor varía de 5 a 15 mm, nos
explican porque no se aborda ordinariamente el
conducto biliar pasando directamente de
delante atrás a través del páncreas. Esta vía de
acceso “vía anterior transpancreatica” se reserva
para los casos que se percibe el cálculo biliar a
través de la glándula.
- Detrás: Acompañado en su lado derecho y
luego cruzado por los vasos
pancreaticoduodenales superiores derechos,
 corresponde a la vena cava inferior que recibe a
este nivel a la vena renal derecha, la vena
espermática derecha en el hombre y la
uteroovárica derecha en la mujer. Más fuera, se
encuentra el riñón derecho y el uréter.
Aun cuando descanse sobre la vena cava, el
colédoco no está en contacto con ella ni esta
adherido, ya que están separados por tejido
celular laxo, por algunos ganglios linfáticos y por
la lámina de Treitz. Esta lamina fibrosa lo
mantiene aplicado a la cara posterior del
páncreas, con la cual esta adherido, del mismo
modo que lo está al duodeno, cuyo meso
primitivo representa, cuando se desprende la
2da porción del duodeno de la pared posterior
del abdomen y se la hace bascular hacia delante
y adentro (DESPRENDIMIENTO
DUODENOPANCREATICO).
c) Porción intraparietal, ampolla de Vater:
Comprendida en la pared duodenal. Longitud
media de 15 mm.
- El colédoco penetra en la 2da porción del
duodeno a nivel del punto en que la cara
posterior del intestino se continúa con su cara
interna. Atraviesa primero oblicuamente la
túnica muscular, luego la celular, y desemboca
entonces en la cavidad duodenal, en la
CARÚNCULA MAYOR directamente o por
mediación de un pequeño reservorio formado
en plena mucosa y que le es común con el
conducto pancreático: la AMPOLLA DE VATER.
En su punto terminal, los 2 conductos biliar y
pancreático, en contacto el uno con el otro, el
colédoco encima y el conducto de Wirsung
debajo, están rodeados por un verdadero
esfínter (Oddi).
- Superficialmente corresponderían a un
punto de la pared abdominal anterior (punto
pancreático), situado a 5 o 6 cm del ombligo,
en la línea que une este ponto al vértice de la
axila derecha. **Solo puede abordarse
abriendo previamente el duodeno
(COLEDOCOTOMÍA TRANSDUODENAL); rara
vez se encuentran ella cálculos.
- La ampolla de Vater: Falta con frecuencia.
Cuando existe tiene forma de una pequeña
cavidad olivar, mide 6 o 7 mm en su diámetro
mayor y 4 o 5 mm en su diámetro menor. Su
vértice se abre en el duodeno. **Un cálculo es
posible extirparlo por medio de la
DUODENOTOMIA, es decir, después de abrir el
duodeno.
**Es por donde los gérmenes contenidos en el
intestino invaden a veces los conductos biliares
(ANGIOCOLITIS INFECCIOSA) y el tejido
hepático (CIRROSIS HIPERTROFICA DE HANOT,
ICTERICIA GRAVE).
**Por analogía con lo que acontece con la
uretra, la vejiga y el riñón, todo obstáculo al
derrame de la bilis y del hígado. De ahí que este
siempre indicado, en semejante caso,
restablecer la circulación biliar, quitando el
obstáculo situado en el trayecto de las vías de
excreción, si es posible, y drenando durante
cierto tiempo las vías biliares infectadas
(COLEDOCOTOMIA CON DRENAJE DEL
HEPATICO); cuando no es posible, se aboca la
vesícula a la piel de la pared abdominal
(COLECISTOSTOMIA) o bien se anastomosa con
el intestino(COLECISTENTEROSTOMIA).
b. Constitución anatómica
1. Túnica serosa: La serosa parece adherida a nivel del
fondo de la vesícula; lo está poco a nivel de la parte
media del cuerpo, y no lo está a nivel del cuello.*En
una COLECISTECTOMIA SUBSEROSA, no intentar
desprender la vesícula de su cubierta peritoneal a
nivel del fondo, sino únicamente a nivel de la parte
media del cuerpo.
2. Túnica fibromuscular: Formada por fascículos
conjuntivos y fibras musculares lisas, longitudinales y
circulares. Estas últimas se acumulan a nivel de la
desembocadura del colédoco y forman su verdadero
esfínter ”Esfínter de Oddi”, que se opone al derrame
de la bilis en el intestino fuera de los periodos de la
digestión.
Desempeña un papel en la sintomatología del cólico
hepático: Oponiéndose con la contracción
espasmódica de sus fibras a la libre expulsión del
cálculo biliar.
Se rompen con facilidad cuando están friables
debido a una lesión inflamatoria de las vías biliares.
3. Túnica mucosa: Posee una multitud de divertículos
(criptas mucosas). La tumefacción d de la mucosa
ligeramente inflamada, sobre todo a nivel de los
conductos colédoco y hepático, es suficiente para
obstruir la luz de las vías biliares y determinar la
aparición de ictericia(ictericia catarral)
d. Vasos y nervios
1. Arterias: Proceden de la hepática. De todas sus
ramas , la arteria cística es la única que tiene alguna
importancia:
 Arteria cística: Nace de la Rama de derecha de la
arteria hepática por fuera del conducto hepático.
Después de 2cm, el cual sigue el borde izquierdo del
conducto cístico, alcanza el cuello de la vesícula y se
divide en 2 ramas (Interna o inferior y otra externa o
superior) que terminan a nivel del fondo de la
vesícula. Anomalías: doble, nacer por dentro del
conducto hepático, largo. Siempre alcanza a la
vesícula en la unión del cuerpo con el cuello: punto
fijo donde debe descubrirse la arteria para ligarle en
una Colecistectomía.
2. Venas: Van abrirse en la vena porta. A nivel de la
cara superior de la vesícula(cara adherente al
hígado), cierto número de venecillas císticas
penetran en el hígado y en él se ramifican a la manera
de las arterias, constituyendo así verdaderas venas
portas accesorias: tales son las Venas portas
accesorias císticas.
3. Linfáticos: Los linfáticos de la vesícula y del conducto
cístico se dirigen al ganglio del cuello y a los ganglios
escalonados a lo largo del pedículo hepático y del
colédoco retroduodenopancreático. Igualmente a
estos ganglios, cuyos vasos eferentes se dirigen a los
ganglios preaórticos que rodean el tronco celiaco,
vienen a desembocar los linfáticos del conducto
hepático y colédoco.
**PANCREATITIS PROPAGADA POR VIA LINFATICA:
Pancreatitis desarrollada por una colecistitis. Debido
a que algunos linfáticos de la vesícula se dirigen a un
ganglio situado en la cabeza del páncreas.
4. Nervios: Proceden del Plexo Solar.
Existencia de un cólico hepático nervioso
(HEPATALGIA) debido a la irritación del plexo
nervioso hepático.
**En la región del pedículo hepático se disponen
principalmente alrededor de las vías biliares
anastomosándose entre sí; siendo abundantes en la
confluencia hepatocística y en el área del triángulo
de las vías biliares. En las colecistectomías, denudar
con cuidado y de muy cerca las vías biliares y los
vasos (arteria cística)para evitar que queden dentro
de la ligadura los filetes nervioso.
e. Exploración y vías de acceso
1. Exploración
a) Exploración clínica: La vesícula biliar es el
más explorable, pues es el único segmento
relativamente superficial. Corresponde al
punto en el que la línea axifoumbilical
derecha viene a cruzar el reborde del tórax:
comprimiendo de este sitio la pared
abdominal, el dedo despierta, en los
individuos afectos de colecistitis, un dolor
más o menos vivo (punto vesicular). ** Con
los rayos X se exploran también las vías
biliares extrahepáticas y la vesícula biliar,
inyectando o haciendo ingerir al enfermo
una sustancia opaca a los rayos X que solo se
elimine por las vías biliares (ANGIOGRAFIA y
COLECISTOGRAFIA respectivamente).
b) Exploración quirúrgica: Para comodidad, se
coloca al paciente en posición “lordosis
dorsolumbar”. Una vez abierta la pared
abdominal, el primer punto de referencia es
la vesícula biliar. Cuando está voluminosa
forma prominencia en la herida, pero en
casos que está adherida y retraída, queda
disimulada debajo del hígado. En preciso
entonces, con el dedo índice en la herida
buscar el borde anterior cortante de la
glándula hepática, luego su cara inferior,
dirigiendo el dedo en sentido de la línea
media, para estar seguros de que dejamos
hacia fuera la vesícula. Basta luego
conducirlos hacia la derecha palpando la
cara inferior del lóbulo hepático para llegar
al receptáculo y reconocerlo.
Una vez reconocida la vesícula, se explora el
conducto cístico que la continua. Este
conduce hacia el borde libre del epiplón
menor (que contiene en su espesor el cístico
y el hepático).Introduciendo el índice en el
hiato de Winslow y atrayendo ligeramente el
epiplón hacia delante, es fácil examinar y
palpar el hepático.
En cuanto a la exploración del colédoco, se
coloca una almohada debajo de la región
dorsolumbar del sujeto, se hace aproximar
este conducto a la pared abdominal anterior,
siendo la exploración más fácil.
** MIRIZZI propuso la exploración
radiográfica intraoperatoria de las vías
biliares mediante la inyección de una
substancia de contraste.
2. Vías de acceso
- Vía abdominal anterior constituye la
laparotomía. Convienen en todos los
segmentos del aparto excretorio y es casi la
única que se utiliza.
- Vía lumbar para abordar riñón derecho, no
conviene más que para el colédoco. Tiene
ventaja de ser extraperitoneal, expone a
herir las venas cava, renal y el uréter.