Manej

o
Gastrosquisis

EQUIPO NEONATOLOGÍA
CARRERA DE OBSTETRICIA UNAB
2023
 Cronogram
a
01
Breve descripción teórica de los
defectos de la pared abdominal.
Gastrosquisis y onfalocele

02
Resolución de dudas
Propósito del Taller:

Analizar el manejo del recién nacido con

gastrosquisis 03
Análisis grupal de caso clínico

0
4 Evaluación

Retroalimentación
 Moderador
2022-04-19 18:12:57
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Las malformaciones de la pared
abdom nali se caracterizan por la

Introducción
ubicación extra abdominal
parcial o total de uno o varios
órganos que normalmente están
intraabdominal. Los defectos de
la pared abdominal se
caracterizan por la protrusión de
vísceras abdominales a través
de una apertura cerca o en el
cordón umbilical.
DEFECTOS DE PARED Gastrosquisis y Onfalocele son
porduo
ct de fallas en el cierre

ABDOMINAL
embriológico de la pared
abdominal, ocurren alrededor de
la semana 11 a 14 de vida
intrauterina.

MALFORMACIONE HERNIACIÓN O
S CONGÉNITAS
EVISCERACIÓN

GASTROSQUISIS COMPROMISO VITAL

DESEQUILIBRIO EN
ONFALOCELE ESTABILIDAD
MORBIMORTALIDA
D CALIDAD DE
VIDA
 Diferencias

GASTROSQUISIS ONFALOCELE
 ONFALOCELE

• Defecto en la línea media de la pared abdominal anterior.

• Se caracteriza por la herniación del contenido abdominal cubierto por membrana, la
capa interna es peritoneo y la externa es amnios.
• Se asocia a trisomía 13 y 18.
• Se presenta en mayor proporción a menor edad gestacional: 50% a las 12 semanas. 15%
a término.
• La asociación con otras malformaciones es de 70%, las cardíacas son las más frecuentes.
• Incidencia: 1/3.000 – 4.000 RNV.
Diagnóstico

• Ecográfico.
• Se realiza después de las 12 semanas de gestación.
• Se observa presencia de una herniación central con la inserción del cordón umbilical
en su apéndice, cubierto por peritoneo.
• El contenido puede ser intestinal y/o hepático, puede haber estómago o vejiga.

Pronóstico
La sobrevida depende de la/las patologías asociadas.
En defectos aislados, la sobrevida es de alrededor del 90%.
En asociación con malformaciones mayores o cromosomopatías, la mortalidad
es del 80 %.
 • Es un defecto de la pared abdominal caracterizado por el cierre
GASTROSQUISIS incompleto que mide de 2 a 4 cm, por el que se pueden herniar asas
intestinales, estomago, vejiga y genitales internos.
• De ubicación paraumbilical derecho.
• Las estructuras herniadas no poseen cubierta y por su contacto con el
LA se desarrolla un fenómeno inflamatorio (peritonitis amniótica).
• El defecto de la pared derecha se produce por la involución precoz de
los vasos que irrigan la pared abdominal, la vena umbilical y la arteria
onfaloentérica derecha.
Asas inflamadas y adheridas
• Las malformaciones asociadas constituyen un 15%, las más comunes
son las que afectan al tracto intestinal (atresias, estenosis, intestino
Problemas en el RN:
corto). Debido a fenómenos isquémicos, por compresión de la
• Hipotermia.
• Hipovolemia irrigación mesentérica en su paso por el defecto de la pared durante el
• Necrosis intestinal
desarrollo fetal.
• Hipoperistaltismo
 Diagnóstico
Ecográfico.

• Se observan asas intestinales libres, no cubiertas

por peritoneo, flotando en el LA.
• Protruyen por una zona de defecto baja
paramedial, generalmente derecha, con inserción
umbilical indemne

Pronóstic
•
•
o
90% de sobrevida con el manejo postnatal actual.
Disfunción intestinal prolongada por lo que se maneja
con nutrición parenteral.
• Interrupción del embarazo a las 34 semanas para
evitar la inflamación del intestino y no aumentar los
problemas de prematuridad (se ha propuesto pero no
esta completamente validado).
 • Las vísceras herniadas son comúnmente el intestino delgado,

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS en ocasiones el estómago y rara vez una porción del hígado.

• Ausencia de saco membranoso que proteja las vísceras, por

lo que se encuentran expuestas al LA, produciendo
inflamación, engrosamiento y adherencias en las asas
intestinales.

• El diámetro del defecto de la pared es inferior a 4 cms.

• Se localiza hacia la derecha del cordón umbilical,

aunque existen algunos casos donde el defecto está a la
izquierda.
 Moderador
2022-04-19 18:13:04
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La cirugía es urgente en niños con
gastrosquisis y onfalocele roto
para minimizar la contaminación

Alternativas tratamiento quirúrgico

bacteriana y disminuir el daño
mecánico de las asas
intestinales. En el onfalocele
indemne, la cirugía puede ser
diferida hasta completar el
estudio del niño y el saco ser
usado como "silo" transitorio ó
definitivo (Barlow).

Cierre Silo (técnica

Simil-Exit
primario Schuster)
En resumen
 CASO CLÍNICO
CASO REAL
Recién nacido con diagnóstico de RN (PRET – AEG) 34 Semanas, P > 10, Gastrosquisis.
Antecedentes familiares: madre de 24 años, sana, fuma 2 a 3 cigarros/día y con ingesta de alcohol hasta las 5 a 6
semanas de embarazo. Es su tercera gestación, sin antecedentes de aborto e hijos anteriores sanos.
Antecedentes del embarazo: embarazo controlado desde antes de las 12 semanas por 10 veces. Serología para VDRL y
VIH negativo. Control metabólico normal. En ecografía, a las 20 semanas, se objetiva defecto de la pared abdominal.
Antecedentes del parto y RN: nace por cesárea electiva a las 34 semanas de gestación. Peso 2.100 grs. Apgar 9-10.
Presenta salida de intestino delgado, parte de intestino grueso y estómago, con defecto de la pared periumbilical
derecha. En pabellón se cubre la evisceración con gasas estériles humedecidas con suero fisiológico tibio. Desde
pabellón/AI, es trasladado a la UCI neonatal.
En la UCINN, se instala vía venosa periférica y se toma exámenes preoperatorios. El examen físico general es normal,
rosado, llanto vigoroso y buen tono muscular. El examen segmentario, cara y boca sin dismorfias, cuello y clavículas
integras, tórax cilíndrico, a la auscultación pulmón murmullo vesicular normal, corazón rítmico regular sin soplo.
Abdomen defecto de la pared abdominal dado por la gastrosquisis. Genitales masculinos, extremidades simétricas.
Reflejos arcaicos presentes.
 CASO CLÍNICO
Fue evaluado por cirujano infantil e indica intervención quirúrgica inmediata. En ella se introdujo el intestino delgado y
grueso en posición de no rotación. Se comprobó permeabilidad intestinal y se cierra por planos, sin denar drenaje.
Tras la intervención regresa nuevamente a UCI Neonatal con el abdomen cerrado, sin soporte ventilatorio y
hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. Como acceso venoso trae un catéter central en la vena yugular
derecha.
Inicia nutrición parenteral total que se mantiene durante 12 días, tratamiento antibiótico y analgésico. Realiza la primera
deposición de meconio a las 36 horas de la intervención. Al cuarto día de vida se inicia nutrición enteral trófica con
lactancia materna/leche para prematuros a través de sonda orogástrica en débito continuo a un ritmo de 2cc/hora con
regular tolerancia y abundantes restos biliosos.

Durante su hospitalización se realizan exámenes complementarios para descartar malformaciones

congénitas:
1. Ecografía renal, cerebral y hepática: normales.
2. Ecocardiografía: Aneurisma de septo interauricular. Resto normal.
3. Valorado por genetista clínica y toma de cariograma.
Con 5 días de vida se traslada a cuidados intermedios de Neonatología con 2190gr. Allí continúa con
nutrición parenteral total hasta los 12 días de vida y con nutrición enteral con regular a mala tolerancia.
Se retira la canalización central con 14 días de vida y la vía periférica a los 18 días de vida. A los 22 días
de vida alimentación fraccionada con ganancia ponderal lenta. Es dado de alta con 35 días de vida y
2760gr tomando chupete por succión y suplementos vitamínicos (vit D3 y sulfato ferroso).
 Moderador
2022-04-19 18:13:05
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Especificar que analicen bien el
mao
nej y contrasten con la
bibliografía.

INSTRUCCIONES

De acuerdo al caso expuesto, presente:

1. Caso clínico: diagnóstico, dg diferencial, factores de riesgo

presentes, exámenes realizados, manejo y evolución,
fundamentando.

1. Plan de atención de Matronería y fundamentación. Plan de

atención en Atención inmediata, UCI y Cuidados
intermedios.
 Moderador
2022-04-19 18:13:06
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Anticipación, contar con diagnóstico
prenatal. Realizar coordinación
con cirujano infantil.
Sala de At. Inmediata con temperatura

Manejo Clínico Gastrosquisis adecuada.

Cuna radiante.
Monitorizar FC y Sat O2
Recibir y manipular al RN con
técnciaestéril, usar plástico estéril
bajo la sabanilla inferior donde
se recibe al RN. Trasladar con
Manejo integral del RN incluye desde los preparativos previo al plástico estéril.
Proteger defecto con bolsa estéril,

nacimiento, hasta el tratamiento quirúrgico de las

evitando manipulación excesiva.
Cubrir rápidamente el defecto
con polietileno estéril

complicaciones transparente (bolsa de plasma),

ya que evita pérdidas calóricas e
hídricas y permite visualizar el
intestino ó saco durante el
traslado. “Bowel bag” (bolsa

• Anticipación (traslado materno previo)

para intestino Colocar en
decúbito lateral derecho para
facilitar la circulación de las
• Coordinación con cirujano infantil, anestesiología. vísceras protruidas.
O se introduce al RN completo en

• Recibir y manipular al RN con técnica estéril, bajo calor radiante bolsa de nailon blando hasta las
axilas, fijar suavemente con
gasa larga ó cinta adhesiva.
• Proteger defecto con bolsa estéril, evitando manipulación excesiva. Tratar en lo posible de sellar
herméticamente bolsa a la piel.
• Colocar en decúbito lateral derecho para facilitar la circulación de las Considerar uso de apósito
impermeable transparente.

vísceras protruidas.
El sello hermético de la bolsa
maneitne la humedad, protege las
vísceras expuestas del roce e
• Posicionar a RN para que vísceras no se compriman. infecciones, y ayuda a disminuir
las pérdidas de agua en el recién

• De ser necesario: intubar, establecer vía aérea permeable. nacido. Posicionar a RN para
que vísceras no se compriman.
Intubar, establecer vía aérea
permeabel.

De preferencia no ventilar con bolsa y máscara por el riesgo

de distender las asas intestinales. Evitar en lo posible que el niño llore. De preferencia no ventilar con bosla

No utilizar compresas empapadas en suero ó secas, porque no permiten

observar el estado de irrigación de las asas, además, las gasas secas se
y máscara por el riesgo de
adhieren a las asas y las húmedas enfrían al RN
 Manejo Clínico Gastrosquisis

• Instalar SNG de grueso calibre (8 – 10 Fr) a caída libre.

• Establecer acceso vascular periférico (EESS) sedoanalgesia,
inicialmente, paralización, reposición de volumen.
• Trasladar a UPC o Pabellón según
decisión médica con monitorización
en incubadora de transporte. (ATN)

• Una vez que el RN esté estable se procede a la reparación quirúrgica, que implica la reposición de los órganos abdominales
en su sitio, introduciéndolos a través del defecto y su reparación posterior. (puede realizarse en la unidad de recién nacido
inmediato)
• Si la cavidad abdominal es demasiado pequeña o los órganos expuestos están muy inflamados como para permitir el cierre
de la piel, se hace una bolsa estéril de plástico llamada silo, para cubrir y proteger los órganos. El cierre completo se puede
hacer unas semanas después (7 – 14 días).

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN EL PERÍODO INMEDIATO Y PUERPERIO EN SERVICIOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Año 2013
Manejo preoperatorio:
• Traslado en incubadora en ATN / placa de procedimiento servoasistida.
• Posición decúbito lateral preferentemente y fowler.
• Régimen cero, SNG u SOG a caída libre.
• Aspirar secreciones horaria o según necesidad.
• Atención enfermería UCI
• Monitorización continua: FC, Saturación. Control signos vitales: FR, FC, PA,
Temperatura.
• Vía venosa periférica y vía central (según condición del RN)
• Instalación de línea arterial periférica para medir PAIC, monitorización de GSA y
otros exámenes.
• Manipular con técnica estéril zona de gastrosquisis
• Búsqueda de malformaciones asociadas.
• Evaluación por cirujano infantil y programación de cirugia, previa estabilización
del RN.
• Exámenes preoperatorios.
• Informar a padres y permitir visita.
• Solicitar firma de consentimiento informado a padres, previo a cirugia.
Manejo postoperatorio

• Preparación de unidad: VM preparado y parámetros

ajustados, cuna calefaccionada para manejo inicial.
• Monitorización hemodinámica continua: FC, FR, Saturación
O2, PAI o PANI, según indicación medica.
• CSV (al ingreso-según condición-luego según protocolos)
• Régimen cero y SNG conectada a circuito especial para medición
de presión intraabdominal continua.
• Mantener SNG a caída libre.
• Aspiración de secreciones orofaríngeas y gástricas para disminuir
distensión abdominal.
• Protección de puntos de apoyo.
• Evaluación permanente signos de dolor.
• Observación de calidad y vitalidad de piel que cubre el defecto.
Manejo postoperatorio

• Ingreso del recién nacido desde pabellón a UCIN.

• Conectar a ventilación mecánica
• Trasladar, en cuanto las condiciones del recién nacido lo
permitan, a incubadora, sobre todo en uso de reducción con
prótesis (mallas), para evitar pérdidas calóricas y liquidas.
• Proporcionar cuidados críticos de recién nacido en UCIN -
Monitorizar signos vitales: saturación de extremidades
inferiores. - Diuresis (sonda foley o peso de pañal) - Instalación
de línea radial para toma de exámenes.
• Mantener régimen cero.
• Realizar descompresión gástrica (sonda nasogástrica de doble
lumen si procede, o sonda nasogástrica a caída libre para
descomprimir abdomen).
• Proporcionar analgesia, sedación, en las primeras 48 a 72 horas si el
cierre primario fue estrecho ó hay silo y manejo del dolor según
necesidad y/o evaluación del RN. Administración de medicamentos: -
Relajantes Musculares. -Antibioticoterapia según necesidad. - Vigilar
efectos secundarios.
• Mantener hidratación y balance hídrico.
• Mantener ALPAR por un tiempo variable (catéter percutáneo
idealmente de uso exclusivo)
• Iniciar alimentación enteral según indicación médica idealmente con
leche materna.
• Medir la presión intraabdominal (PIA) a nivel vesical de
medición indirecta
• Realizar control y observación de la zona operatoria según magnitud
del problema.
• En caso de reducción total y presencia de sutura de
abdominal, la pared observar: apósitos, puntos,
distensión abdominal.
sangrado, dehiscencia y
• En caso de Silo mantener inmovilización que permita que el silo se
mantenga perpendicular al abdomen, para favorecer el descenso de las
vísceras por gravedad. Observar: características de las vísceras al
interior del silo, color, edema, presencia de exudado.
BIBLIOGRAFÍA

• Minsal (2013). Manual De Procedimientos Para La Atención Del Recién Nacido En El Período Inmediato Y Puerperio En
Servicios De Obstetricia Y Ginecología.

• Tapia, J. L., González, A. (2018). Neonatología. Cuarta edición. Mediterráneo.

• Guías De Practica Clínica Unidad De Paciente Crítico Neonatal Hospital San Juan De Dios De La Serena V Edición 2020.
Pág. 365.
 GRACIAS¡¡¡¡

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