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Anexo B

METODOLOGA PARA LA ATENCIN PRENATAL EN EL PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD MATERNO INFANTIL. La atencin prenatal puede definirse como el conjunto de acciones mdicas integrales que se realizan a la mujer embarazada con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y el adecuado control de las enfermedades asociadas. Con una adecuada atencin prenatal se logran una mejor preparacin para el parto cada caso, pueden fortalecerse con la y para el cuidado del participacin de las recin nacido. Las orientaciones realizadas por el equipo de salud en comunidades organizadas y otros sectores de la sociedad. Para brindar una Atencin Prenatal de calidad es necesario cumplir con:

Informacin til y precisa que permita a la mujer embarazada, previa reflexin de su situacin personal, tener su propia eleccin y facilitar a su pareja la participacin en las acciones de salud.

Acceso a la Atencin Prenatal en el nivel de atencin ambulatoria y de hospitalizacin. Seguridad en la atencin mdica recibida en cada uno de los procederes y la no realizacin de otros que puedan ser un riesgo para su salud.

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Privacidad que permita a las mujeres gestantes discutir sus necesidades y/o preocupaciones en un ambiente cmodo y que al realizarle los exmenes fsicos se respete su derecho a la privacidad corporal, acatando sus costumbres y los principios de la tica mdica.

Confidencialidad ante cualquier informacin que proporcione la mujer, respetando sus valores ticos, culturales, religiosos y morales.

Trato digno, con el derecho a la cortesa, a la consideracin y atencin, respetando sus valores ticos, culturales, religiosos y morales.

Confort que le permita a la mujer y a su pareja sentirse a gusto mientras reciben el servicio con un tiempo razonable de espera. Expresar su opinin personal y consentimiento informado sobre las caractersticas de los procederes y servicios que recibir.

El personal mdico y paramdico deber recibir y revisar informacin continuada, que le permita elevar la competencia y el desempeo para cumplir con los derechos de las gestantes (Art. 76 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela). Niveles de atencin: La atencin prenatal puede ofrecerse como:

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1.

Atencin ambulatoria: Se brindar tanto en las reas urbanas (Consultorios unidades Mdicos Populares, que Dispensarios, atencin

como rurales a travs de las unidades de servicios de salud comunitarias Tecnologa, Ambulatorios, Centros de Diagnstico Integral, Centros de Alta hospitalarias brindan ambulatoria y otros).
2.

Atencin hospitalaria: Se brindar en las Clnicas Populares,

Ambulatorios clasificados para ello y los Hospitales. Organizacin de la atencin prenatal. 1. Ambulatorios y Consultorios Mdicos Populares: En estos se realiza la Captacin, Evaluacin, las Reevaluaciones y dems controles prenatales conforme lo establece la Metodologa de la Atencin Prenatal, con un enfoque integral, individualidad de cada una de las gestantes. 2. Ambulatorios Tipo II, Clnicas Populares y Hospital Tipo I: En sus consultas externas ejecuta las mismas acciones que las unidades anteriores y adems ingresa a gestantes normales y de bajo riesgo cuando se presume que el parto ser fisiolgico, e interconsultar con hospitales tipo II y necesario. 3. Hospital Tipo II. Ofrecen consultas especializadas para aquellas gestantes referidas e ingresa gestantes sin riesgo obsttrico. Es fundamental valorar el posible requerimiento de atencin al recin nacido para tomar la
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de acuerdo a la

III cuando lo considere

decisin del ingreso o del oportuno traslado de la embarazada a un hospital con mejores condiciones para la atencin al neonato. 4. Hospital Tipo III y IV. Ofrece consultas especializadas para las pacientes de alto riesgo obsttrico. Ingresa embarazadas con o sin alto riesgo obsttrico y aquellas que son referidas. Recibe gestantes procedentes de hospitales tipo I y II cuando en stos no existan suficientes recursos para garantizar su atencin. Caractersticas de la Atencin Prenatal. La atencin prenatal ser precoz, peridica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la comunidad. Metodologa de la atencin prenatal. Cada gestante recibir un mnimo de 10 controles prenatales. La atencin prenatal comenzar al momento de la captacin independientemente del tiempo de gestacin y cumplir la metodologa para sus sucesivos controles en funcin del riesgo y de las caractersticas del embarazo. La gestante con alto riesgo recibir cuantos controles sean necesarios, siempre que cumplan un objetivo de calidad de atencin. Este protocolo tiene como propsito homologar los cuidados mnimos que deben brindarse a toda gestante y no excluye que en diferentes
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niveles de atencin puedan brindarse otros cuidados y aadirse otros estudios. Se plantean como mnimo la realizacin de 10 controles a partir de una captacin antes de las 12 semanas de gestacin (captacin precoz) incluido el que hemos denominado de preingreso (40 semanas). Adems existe la posibilidad de tener, en algunos casos, que realizar otro a las 41 semanas de edad gestacional. Se incluye una gua de los objetivos que deben cumplimentarse a travs de toda la atencin prenatal. De modo, que incluso ante una captacin tarda puedan cumplimentarse estos y no slo los correspondientes a la edad gestacional actual, siempre que estos sean factibles y adecuados. Hay que resaltar que lo ms importante es la calidad y el anlisis integral que se efecte de forma individual No. 1 2 CONSULTAS Captacin del embarazo Evaluacin Edad Gestacional Antes de las 14 semanas Antes de los 15 das de la captacin 3 4 5 6 7 8 Consulta prenatal Re - evaluacin Consulta prenatal Consulta prenatal Consulta prenatal Consulta prenatal Alrededor de las 22 semanas Alrededor de las 26 semanas Alrededor de las 28 semanas Alrededor de las 30 semanas Alrededor de las 34 semanas Alrededor de las 36 semanas

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Consulta prenatal

Alrededor de las 38 semanas Alrededor de las 40 semanas

10 Consulta al trmino o pre ingreso

A las 40 semanas deber ser remitida desde el nivel ambulatorio para su seguimiento a la consulta de pre ingreso para ser evaluada por el especialista de gineco obstetricia.

GUA DE LOS PRINCIPALES OBJETIVOS A CUMPLIR EN LA ATENCIN PRENATAL Y SUS ACTIVIDADES Objetivos Deteccin temprana y confirmacin del embarazo Actividades Participacin comunitaria. Diagnstico por examen clnico, pruebas de embarazo , USG Confeccionar tarjeta prenatal y llene continuo. Cumpliendo lo establecido para cada control Estado de salud y factores socio ambientales asociados. Revertir y controlar estos Anamnesis; Examen clnico sistemtico

Planificar el control prenatal y constancia del seguimiento

Definir riesgo

Diagnosticar precozmente el estado de salud materno. y sus eventualidades

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Detectar posibles alteraciones ginecolgicas. Detectar posibles alteraciones de las mamas

Examen ginecolgico. Tratamiento si alteraciones. Descartar sepsis vaginal Examen de mamas

Evaluar el estado nutricional y Peso y talla materno. su progresin Determinar estado nutricional: ndice de masa corporal y/o peso para la talla. Prevenir , detectar y tratar la anemia Determinar valores de Hemoglobina. profilaxis y tratamiento con hierro y acido flico Toma de Tensin arterial sistemtica. Evaluacin de curva de altura uterina, ganancia de peso. Ecografa fetal Reactivacin de la vacunacin con toxoide tetnico o iniciar de esta Remisin al odontlogo para su profilaxis y tratamiento oportuno Realizar glicemia Auscultacin clnica de foco

Determinar alteraciones de la tensin arterial Detectar alteraciones del crecimiento fetal Prevenir ttanos neonatal y puerperal Prevencin y tratamiento de infecciones odontolgicas Detectar diabetes mellitus y gestacional Confirmar bienestar fetal

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fetal, movimientos fetales; crecimiento fetal Diagnstico de amenaza de parto prematuro Diagnosticar y tratar sfilis materna. Tratamiento y/o profilaxis de sfilis fetal Diagnosticar VIH para tratamiento materno y del recin nacido Brindar educacin para la salud y la crianza Evaluacin del patrn de contractilidad uterina Realizar serologa VDRL

Realizar prueba VIH

Capacitar e informar respecto al embarazo, parto, puerperio y la crianza. nfasis en lactancia Determinacin de grupos sanguneos y factor Rh. Examen de orina y urocultivo Examen de presentacin fetal y evaluacin de, la pelvis. Remisin oportuna en caso de necesidad Integrar todos los aspectos con que se cuenta para plantear un diagnstico, pronstico y estrategia a seguir. Realizar todas las interconsultas necesarias con

Diagnosticar una posible incompatibilidad sangunea materno -fetal Descartar proteinuria, glucosuria, y bacteriuria Detectar presentaciones fetales anmalas y posibles distocias plvicas Reevaluacin del estado de salud materno fetal e Interconsulta

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otras especialidades. As como la remisin oportuna y adecuada a otro nivel e atencin en casos que lo requieran

Primera consulta. Captacin. Se proceder como sigue: 1. Precisar diagnstico de embarazo y edad gestacional. posible indicar estudio de ultrasonografa. 2. Anamnesis general y obsttrica precisando: antecedente de sus ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, tipo de partos, pesos de los recin nacido y en caso de abortos tiempo de los abortos espontneos. Adems de incluir los aspectos sicolgicos y socio econmicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo reproductivo preconcepcional. 3. Examen fsico completo; con nfasis en el examen cardiovascular y respiratorio. 4. Examen obsttrico que incluye examen con espculo y valoracin de las mamas. 5. Valoracin ponderal por el ndice de masa corporal. 6. Toma de la tensin arterial con tcnica adecuada. 7. Indicar exmenes de laboratorio para la consulta de evaluacin: determinacin del grupo y factor Rh, exmenes serolgicos VDRL y De ser

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HIV a la gestante y su pareja, anlisis parcial de orina, hemograma completo, glicemia y parasitolgico de heces fecales. 8. A las mujeres mayores de 35 aos y las de alto riesgo se debe realizar adems de lo establecido, electrocardiograma, coagulograma, perfil renal y perfil heptico. 9. Valoracin del estado nutricional segn el ndice de Masa Corporal y/o las tablas de Peso/Talla 10. 11. Remisin a odontologa Citacin para la consulta de Evaluacin dentro de los 15 das

siguientes para valorarse con los resultados de los exmenes complementarios.

Segunda Consulta. Evaluacin. Ser realizada en despus de la captacin

los 15 das

1. Se realizar anamnesis, el examen fsico general y el especialista realizar un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del crvix. 2. El mdico prestar mucha atencin a la existencia de cambios locales o de secreciones que sugieran una infeccin cervical en cuyo caso realizar diagnstico clnico y/o de laboratorio e indicar tratamiento especfico. 3. Evaluacin de los resultados de los complementarios realizados. 4. Si la gestante es grupo sanguneo Rh negativo indicar grupo sanguneo al esposo
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5. Indicar antianmicos por va oral as como dar orientaciones nutricionales e higinico-dietticas. 6. Indicar el antgeno de superficie para la hepatitis B. Adems de indicar un examen simple de orina para la prxima consulta que si no se ha detectado ningn riesgo debe ser a las 22 semanas. 7. Quedar la paciente clasificada como gestante normal o con riesgo; ste riesgo se identificar y se plantear su pronstico, estableciendo estrategias para cada uno de ellos, que le permitan incrementar la capacidad resolutiva por parte del mdico en cada una de las acciones propuestas, pudiendo realizar una o varias interconsultas si el caso lo amerita.

Tercera consulta (Alrededor de 22 semanas) 1. Realizar examen fsico general y obsttrico.


2.

Se indicar la Ultrasonografa Definiendo por mdico

para valorar Biometra fetal.

tratante la edad gestacional apoyado en

la anamnesis y evaluacin obsttrica, lo cual resulta de gran importancia para las evaluaciones y conductas posteriores. 3. Se deben precisar los sntomas que puede referir la paciente y se deben valorar si pertenecen a los cambios locales y/o generales de la fisiologa normal del embarazo, o, pertenecen a la presencia de afecciones clnicas u obsttricas sobreaadidas.
4.

Indicar examen simple de orina, hemoglobina y hematocrito. En caso de que la gestante sea Rh negativa y el padre Rh positivo y

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existan antecedentes de embarazos anteriores se debe realizar prueba sangunea de Coombs. 5. Entre 22 y 24 Semanas se debe aumentar la dosis de anti anmicos orales profilcticos. 6. Indicar la 7. Cuarta consulta (A las 26 semanas). Re-evaluacin 1. Ser realizada por el mdico de asistencia en el consultorio. De ser posible por especialista de Gineco-obstetricia. 2. Se analizarn, comentarn y transcribirn los resultados de los complementarios 3. Toma de la tensin arterial. 4. Revalorar la curva de tensin arterial y considerar si por el perodo en que se capt contamos con la tensin arterial basal. 5. Revalorar la curva de peso de acuerdo con la valoracin ponderal de la captacin. 6. Evaluar el crecimiento de la altura uterina teniendo en cuenta la talla, el peso, el panculo adiposo de la paciente y la cantidad de lquido amnitico. 7. Descartar la impactacin temprana del polo ceflico (grado de encajamiento de la cabeza) 8. Valorar auscultacin del foco fetal si es posible; comprobar movimientos fetales. reactivacin de la vacunacin con toxoide tetnico o iniciar esta si no existe previa vacunacin

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9. Si fuera necesario por la historia clnica de la paciente o por los sntomas referidos se realizar examen con espculo para apreciar las caractersticas del cuello uterino, descartar las infecciones vulvo - vaginales y cervicales y se valorarn mediante el uso del espculo las posibles modificaciones del crvix que nos hagan sospechar una amenaza de parto inmaduro. 10. Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pretrmino para que ante cualquier sntoma acudan precozmente al Equipo de Guardia del centro hospitalario. 11. Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus prxima consulta.(hemoglobina, hematocrito, resultados en la

VDRL serologa, H.I.V., orina, glicemia y Ultrasonido para biometra fetal y localizacin placentaria) 12. 13. Evaluar el esquema de inmunizacin con Toxoide Tetnico (TT). Dar pronstico hasta este momento del estado de salud

materno fetal. Quinta Consulta. (Alrededor de las 28 semanas) 1. Ser realizada por el mdico de asistencia en el consultorio. 2. Se analizarn, comentarn y transcribirn los resultados de los complementarios. 3. Realizar examen fsico general y obsttrico. 4. Evaluacin de nutricin materna y crecimiento fetal. 5. Toma de la tensin arterial. Descartar la impactacin temprana del polo ceflico (grado de encajamiento de la cabeza)

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6.

Valorar auscultacin del foco fetal si es posible; comprobar movimientos fetales.

7. Si fuera necesario por la historia clnica de la paciente o por los sntomas referidos se realizar examen con espculo para apreciar las caractersticas del cuello uterino, descartar las infecciones vulvo - vaginales y cervicales y se valorar la indicacin de estudio ultrasonogrfico que identifique las posibles modificaciones del crvix que nos hagan sospechar una amenaza de parto inmaduro. 8. Sexta Consulta. (Alrededor de las 30 semanas) 1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior y comentarlos. 2. Indicar ultrasonografa con biometra fetal para evaluar perfil de crecimiento fetal. 3. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, toma de la tensin arterial y buscar presencia de edemas. 4. Valorar la Tensin Arterial Media. 5. Medicin de altura uterina, precisar presentacin, posicin, grado de encajamiento, movimientos fetales, volumen del lquido amnitico y auscultacin del foco fetal. 6. Se valorar con espculo si fuera necesario por sntomas y signos referidos o constatados. 7. Precisar el comportamiento del patrn contrctil en esta etapa. 8. Explicar mtodo de Conteo de Movimientos Fetales.
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9. Indicar anlisis parcial de orina. Septima consulta. (Alrededor de las 34 semanas). 1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior. 2. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso y bsqueda de edemas. 3. Toma de la tensin arterial. 4. Examen obsttrico: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, tono uterino y volumen del lquido amnitico. 5. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma para evaluar a las 36 semanas. 6. Instruir sobre prdromos y sntomas de parto as como sobre los cuidados del puerperio, del recin nacido y la lactancia materna. Octava consulta (Alrededor de las 36 semanas) 1. Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso y bsqueda de edemas. 2. Toma de la tensin arterial. 3. Examen obsttrico: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, tono uterino y volumen del lquido amnitico. 4. Indicar examen simple de orina y hemograma.

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5. Instruir sobre prdromos y sntomas de parto as como sobre los cuidados del puerperio, del recin nacido y la lactancia materna. 6. Novena consulta (Alrededor de las 38 semanas) 1. Se realizar con su mdico de consultorio a no ser que aparezca algn sntoma de alarma de parto pretrmino. 2. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma. 3. El resto de la atencin ser igual que en la consulta anterior.

Dcima Consulta a Trmino o Pre Ingreso (40 semanas). 1. Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado. Esta consulta de ser posible debe ser realizada por especialista en el hospital de referencia asignado para el parto. 2. Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en la tarjeta de la gestante as como los resultados de los complementarios. 3. Interrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso, bsqueda de la presencia de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente. 4. Examen obsttrico (Igual a los anteriores) Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el ultrasonido del programa y la edad gestacional clnica. 5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto.

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6. Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio. 7. Indicar si es posible y necesario pruebas de bienestar fetal por USG de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da, con la finalidad de precisar caractersticas del lquido amnitico y actividad fetal. 8. Valorar de acuerdo con sus sntomas (contractilidad uterina, perdida de lquido y otros signos) la posibilidad del inicio de trabajo de parto. Evitar tactos innecesarios. 9. Valorar ingreso hospitalario en dependencia de de la valoracin especializada, con ingreso obligatorio a las 41 semanas. 10. En casos en que no pueda realizarse el ingreso a las 41 semanas o se considere innecesario dada la normalidad de la evolucin y los estudios realizados, el mdico de asistencia tiene la obligacin de continuar el seguimiento de dicha paciente, no permitiendo que deje de ser ingresada ms all de las 41,3 semanas. Y remitindola de inmediato a su centro de hospitalizacin ante cualquier signo de riesgo materno fetal que aparezca. Esta conducta nunca debe considerarse en gestantes ya evaluadas como de alto riesgo.

Consultas y visitas en el terreno. Durante la atencin prenatal a las gestantes tambin se le realizarn visitas en el hogar para poder ejecutar su valoracin integral
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conociendo el marco socio-econmico en que se desarrollan y el apoyo real que reciben de su pareja y resto de la familia. Las evaluaciones en el terreno se realizarn tres como mnimo

durante la gestacin, siendo muy importante aquellas que se harn despus de la captacin, entre las 14 y 20 semanas y entre las 26 y 34 semanas de edad gestacional. En la primera consulta se valorar: Confeccin de la historia psico - social y ambiental. Estructura y organizacin de la familia. Funcionamiento familiar y de la pareja. Crisis por las que transitan. Identificar si hay algn tipo de violencia. Dispensarizacin de la familia. Desarrollar estrategias de intervencin para lograr cambios en el modo y estilo de vida que permita favorecer la Salud Reproductiva de la gestante y obtener un recin nacido vivo y sano. Precisar el rol de la maternidad y paternidad responsable.

Entre las 14 y 20 semanas se realizarn visitas de terreno para lograr distintos propsitos: Influir en los aspectos nutricionales. Diagnosticar el riesgo de las infecciones vaginales. Precisar el riesgo de aborto.
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En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se har nfasis en: La profilaxis para evitar el parto pretrmino y bajo peso al Nacer. El Riesgo de infecciones genito - urinarias. El Riesgo de Enfermedad Hipertensiva del embarazo.

La evaluacin y consejo nutricional

Capacitar en la tcnica del conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal. Preparacin para una Lactancia Materna exitosa

Cuidados higiene - dietticos del embarazo y puerperio.

Antianmicos orales post parto.

Debemos recordar que existen tres curvas que vigilar en la atencin prenatal normal: Curva de peso, curva de altura uterina y curva de tensin arterial

Cuando estas tres curvas se desvan de las cifras estndar para una edad gestacional bien precisada, sobre todo por la fecha de ltima menstruacin en una mujer eumenorreica se debe interconsultar al especialista de obstetricia

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