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PROCESO DE

ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

PLANIFICACIÓN

Mayo 2020

Lic. Alicia García


PLANIFICACIÓN

Durante esta fase se realiza el análisis y síntesis de la información


obtenida para evaluar una situación nueva; es decidir las
prioridades inmediatas de atención, la secuencia de acciones a
seguir para lograr un objetivo o resultado concreto esperado, y
establecer el plan de atención individualizado en el que se
indiquen las intervenciones y acciones consideradas pertinentes a
realizar (promover la salud, prevenir las enfermedades,
restablecer la salud y aliviar el sufrimiento) en corresponsabilidad
por la enfermera y persona cuidada hacia el movimiento positivo
del estado de bienestar

2020

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PL
AN Aclarar los objetivos (resultados) esperados,
I FIC
AC establecer prioridades y determinar intervenciones:

N
•Detectar, prevenir y gestionar los problemas de
salud y factores de riesgo

•Promover el funcionamiento óptimo, la


independencia y la sensación de bienestar

•Lograr los resultados esperados de manera segura y


eficiente

2020

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2020

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Objetivo:

Los objetivos a alcanzar (resultados deseados) son descripciones


de lo que la persona será capaz de hacer cuando el plan haya
terminado.
Las descripciones de los objetivos tienen tres propósitos:

-Los objetivos son las ”varas de medir”, el plan de cuidados


-Los objetivos dirigen las intervenciones
-Los objetivos son factores de motivación

Usted determinará el éxito del plan averiguando si la


persona logró los objetivos.
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Dx. Enfocado en el Problema:

Obesidad relacionado con consumo de bebidas endulzadas con azúcar,


frecuencia alta en la ingesta de comida frita, como lo demuestra peso 85.300 kg,
altura 1.65 m, con un IMC. 31.3 Kg/m2

Objetivos:

-El Señor Carlos disminuirá la ingesta de alimentos grasos a través de aumentar


el consumo de carnes asadas en una semana

La persona logro Qué acciones debe hacer la En que tiempo


el objetivo enfermera y la persona cuidada lo lograra

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Metas – Objetivos

Las metas y los objetivos expresan el fin que se intenta alcanzar

Resultados e Indicadores

Se refieren a las respuestas específicas que indican el


logro de un objetivo

Ejemplo
Resultado Indicadores

Disminuir la ingesta de - Ingesta de líquidos sin endulzantes


alimentos grasos (fritos) - Ingesta de nutrientes
- Ingesta de alimentos asados
- Valorar la relación peso /talla

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Indicadores
Resultado
- Ingesta de líquidos sin endulzantes
Disminuir la ingesta de - Ingesta de nutrientes
alimentos grasos (fritos) - Ingesta de alimentos asados
- Valorar la relación peso /talla

Intervención: Asesoramiento Nutricional


Cuidados

-Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de la persona cuidada


-Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
-Comentar las necesidades nutricionales y la percepción de la persona cuidada de la dieta
prescrita.
-Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones
de salud (pérdida de peso, reducción del colesterol)
-Entregar folletos informativos llamativos de guías alimentarias
-Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares
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PL
AN
I FIC
AC Etapas de la • Establecimiento de prioridades (Pirámide de Maslow)
IÓ planificación • Determinación de objetivos con la persona de
N
cuidados
• Determinación de Intervenciones y acciones de
Enfermería
• Documentar el Plan de cuidados.
Componentes de • Diagnóstico de Enfermería
un Plan de • Objetivo
cuidados • Resultados Esperados
• Intervención y Acciones de Enfermería específicas
• Evaluación del estado de salud de la persona
Características de • Individualizado: Cada plan debe de responder a
un plan de problemas y factores relacionados, riesgos
cuidados específicos de cada persona, familia o comunidad
• Actualizado: Con respecto a los cambios de la
persona de cuidados a los avances de la enfermería
como disciplina científica
• Fundamentos científicos: De las acciones de
enfermería y con fines didácticos, así como ser fuente
2020 de comunicación entre los profesionales de
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enfermería 9
PL
AN
I FIC
AC Tipos de Planes de • Individualizado: Atención individual a los problemas
IÓ Cuidados de la persona de cuidados, los objetivos del plan de
N
cuidados y las acciones de enfermería son específicos
para una persona
• Estandarizado: Es un protocolo específico de cuidado
apropiado para aquellas personas que padecen los
problemas frecuentes o previsibles relacionados con
el problema de salud
• Computalizado: Es un sistema de información
(informático) computalizado de los diferentes tipos
de planes de cuidados que requieren su captura
previa.
Tipos de • Independientes: Son las actividades que realizan los
Intervención de profesionales de enfermería, derivadas de su
Enfermería conocimientos profesionales
• Interdependientes: son actividades que el profesional
de enfermería realiza en cooperación con otros
miembros del equipo de salud
• Dependientes: son las actividades que requieren de
la indicación médica
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PL
AN
I FIC
AC Intervenciones de • Intervención Directas: Son aquellas Intervenciones
IÓ Enfermería se que el profesional de enfermería realiza
N
clasifican directamente con la persona de cuidados y
comprende acciones bio-spico-sociales
• Indirectas: Son aquellas intervenciones que el
profesional de enfermería realiza en beneficio de la
persona de cuidados e incluye acciones dirigidas a
mejorar el ambiente que rodea a la persona de
cuidados, educación a los cuidadores primarios,
colaboración interdisciplinaria etc.

Individualización Las intervenciones que identifique deberán dirigirse a


de las •Detectar, prevenir y manejar los problemas y riesgos
Intervenciones •Promover el funcionamiento, la independencia y la
sensación de bienestar óptimos
•Lograr los objetivos deseados de manera segura y
eficiente

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Etapas de la • Preparación: Reunir el material y equipo necesario
ejecución para llevar a cabo la intervención
EJ • Intervención/ Acciones: Es la prestación del cuidado
EC
UC para conseguir los objetivos deseados.

N • Documentación: Es el registro que se realiza de las
intervenciones que se realizaron en la persona
cuidada

Razonamiento • Realicé las intervenciones correctamente


clínico • Es correcto el diagnóstico, o ha cambiado el
problema o su causa
• Hay otras intervenciones que puedan complementar
a esta, aumentado su eficacia
• Qué puede haber pasado por alto
• Si comete un error tomo inmediatamente las
medidas necesarias para minimizar el daño

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2020

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RESULTADOS

Dx. Riesgo:
Riesgo de presión arterial inestable como se evidencia por ortostasis

Dominio Dominio I Dominio II Dominio III Dominio IV Dominio V Dominio VI Dominio VII

Salud Salud fisiológica Salid Conocimient Salud Salud Salud


funcional psicosocial o y conducta percibida familiar comunitaria
de salud

Clase Cardiopulmonar

Efectividad de la bomba cardíaca


Estado cardiopulmonar
Resultados
Estado circulatorio
Perfusión tisular
Perfusión tisular cardíaca
Perfusión tisular: Periférica
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COMO VALORAR LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
• Se coloca al paciente en posición supina durante
10 minutos
• Se registra el pulso y la presión arterial
• Se ayuda a la persona a sentarse o ponerse en
pie lentamente.
Si se produce mareo o desmayo se apoya
• Se vuelve a medir el pulso y la presión arterial
en el mismo lugar que se hizo antes
• Se repite la medición del pulso y la presión
después de 3 minutos
Se registran los resultados
• Una elevación de 15 a 30 latidos /min
• Una caída de presión arterial sistólica de 20 mmHg
• O de 10 mmHg de diastólica indican una hipotensión
ortostática
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RESULTADOS

Dx. Riesgo:
Riesgo de presión arterial inestable como se evidencia por ortostasis

Resultados
Perfusión tisular: Periférica

Puntuación diana del resultado 1 2 3 4 5


Fuerza del pulso radial (derecho) x
Fuerza del pulso radial (izquierdo) x
Presión sanguínea sistólica x
Presión sanguínea diastólica

Puntuación diana del resultado


1 Desviación grave del rango normal
2 Desviación sustancial del rango normal
3 Desviación moderada del rango normal
2020 4 Desviación leve del rango normal
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5 Sin desviación del rango normal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
Dominio
Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6 Dominio 7
Promoción Eliminación e Actividad/ Percepción /
Nutrición Autopercepción Rol/relación
de la salud intercambio reposo cognición
Dominio 8 Dominio 9 Dominio 10 Dominio 11 Dominio 12 Dominio 13
Afrontamiento/
Principios Seguridad / Crecimiento/
Sexualidad Tolerancia al Confort
vitales Protección desarrollo
estrés

Clase 1.
Infección
Clase 2 Etiqueta Diagnóstica
Lesión física Deterioro de la integridad cutánea
Clase 3
Clase Violencia Definición:
Clase 4 Peligros Alteración de la epidermis y/o dermis
del entorno
Clase 5
Procesos
defensivos
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Clase 6
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Termorregulación
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis)

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Valoración focalizada
Escala de Branden para la predicción de riesgo de úlceras por presión
Percepción Completamen ( ) Muy limitada ( ) Ligeramente ( ) Sin limitaciones (x)
Sensorial te limitada limitada
Capacidad para
reaccionar ante
una molestia
relacionada con la
presión (dolor)
Exposición a la Constantemen ( ) A menudo ( ) Ocasionalmente ( x) Raramente ( )
humedad te húmeda húmeda húmeda húmeda
Actividad (nivel de Encamado/a ( ) En silla ( ) Deambula ( x) Deambula ( )
actividad física) ocasionalmente frecuentemente
Movilidad Completament ( ) Muy limitada ( ) Ligeramente (x ) Sin limitaciones ( )
(capacidad para e inmóvil limitada
cambiar y controla
la posición del
cuerpo)
Nutrición (patrón Muy pobre ( ) Probablemente ( ) Adecuada ( ) Excelente ( x)
usual de ingesta inadecuada
de alimentos)
Roce y peligro de Problema(requiere de ( ) Problema Potencial (x ) No existe problema ( )
lesiones moderada y máxima (Se mueve muy débilmente o aparente
asistencia) requiere de mínima (se mueve en la cama y en
2020 asistencia) la silla con
Lic. Alicia García Júarez independencia)
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Valoración focalizada
Percepción Completament ( ) Muy limitada ( ) Ligeramente ( ) Sin limitaciones (x)
Sensorial e limitada limitada
Capacidad para
reaccionar ante una
molestia
relacionada con la
presión (dolor)
Exposición a la Constantement ( ) A menudo ( ) Ocasionalmente ( x) Raramente ( )
humedad e húmeda húmeda húmeda húmeda
Actividad (nivel de Encamado/a ( ) En silla ( ) Deambula ( x) Deambula ( )
actividad física) ocasionalmente frecuentemente
Movilidad Completamente ( ) Muy limitada ( ) Ligeramente limitada (x ) Sin limitaciones ( )
(capacidad para inmóvil
cambiar y controla
la posición del
cuerpo)
Nutrición (patrón Muy pobre ( ) Probablemente ( ) Adecuada ( ) Excelente ( x)
usual de ingesta de inadecuada
alimentos)
Roce y peligro de Problema(requiere de ( ) Problema Potencial (x ) No existe problema ( )
lesiones moderada y máxima (Se mueve muy débilmente o aparente
asistencia) requiere de mínima asistencia) (se mueve en la cama y en
la silla con independencia)

Dx. Enfocado en el Problema:


Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente al

tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente limitada su
2020

Lic.
capacidad deAlicia García Júarez
movimiento, se mueve muy débilmente 20
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente

limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente


NOC Dominio I Dominio II Dominio III Dominio IV Dominio V Dominio VI Dominio VII
Dominio Salud Salud fisiológica Salid Conocimiento Salud Salud Salud
funcional psicosocial y conducta de percibida familiar comunitaria
salud
Cardiopulmonar
Digestión y Nutrición

Eliminación
Líquidos y
Electrólitos
Respuesta Inmune
Regulación
metabólica
Neurocognitiva
Función sensitiva
Definición
Respuesta
2020
terapéutica Resultados que describen la condición y función de
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Clase Integridad tisular los tejidos corporales de una persona
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente

limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente


NOC Dominio I Dominio II Dominio III Dominio IV Dominio V Dominio VI Dominio VII
Dominio Salud Salud fisiológica Salid Conocimiento Salud Salud Salud
funcional psicosocial y conducta de percibida familiar comunitaria
salud
Cardiopulmonar
Digestión y Nutrición

Eliminación
Líquidos y
Electrólitos Resultados

Respuesta Inmune • Curación de la herida por primera intención


Regulación
• Curación de la herida: por segunda intención
metabólica • Curación de las quemaduras
Neurocognitiva
• Curación ósea
• Integridad del acceso para hemodiálisis
Función sensitiva
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas
2020
Respuesta • Recuperación de las quemaduras
terapéutica • Salud oral
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Clase Integridad tisular • Severidad de la lesión física
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente

limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente


Clase
Integridad tisular

Resultado Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Puntuación diana del resultado 1 2 3 4 5


Temperatura de la piel x
Sensibilidad x
Elasticidad x
Puntuación diana del resultado
Hidratación x
1 Gravemente comprometido
Transpiración x
2 Sustancialmente
Textura x comprometido
Grosor x 3 Moderadamente
Perfusión tisular x comprometido
2020
Crecimiento del vello cutáneo x 4 Levemente comprometido
Lic. Alicia García Júarez 5 No comprometido 23
Integridad de la piel x
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente

limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente


Puntuación diana del resultado 1 2 3 4 5 Puntuación diana del resultado
Temperatura de la piel x 1 Gravemente comprometido
Sensibilidad x 2 Sustancialmente comprometido

Elasticidad x 3 Moderadamente comprometido

Hidratación x 4 Levemente comprometido

Transpiración x 5 No comprometido

Textura x
Grosor x
Perfusión tisular x
Crecimiento del vello cutáneo x
Integridad de la piel x

2020

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RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente

limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente


NIC Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6 Dominio 7
Dominio Fisiológico Fisiológico Conductual Seguridad Familia Sistema Comunidad
básico complejo sanitario

Control de
electrólitos y
acidobásico
Control de fármacos

Control neurológico
Definición
Cuidados
perioperatorios • Intervenciones para mantener o restablecer la
Control respiratorio integridad de los tejidos
Clase Control de la piel /
heridas
Termorregulación Definición

Control de la
2020 perfusión tisular • Intervención para optimizar la circulación
Lic. Alicia García Júarez sanguínea y de líquidos hacia los tejidos 25
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente

al tacto, rubicundez, alteración de integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente

limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente


NIC Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6 Dominio 7
Dominio Fisiológico Fisiológico Conductual Seguridad Familia Sistema Comunidad
básico complejo sanitario

Control de
electrólitos y • Cuidado de la ostomía
acidobásico • Cuidados de la piel: tratamiento tópico
• Cuidados de la piel: zona del injerto
Control de fármacos • Cuidados de la piel: zona donante
• Cuidados de las heridas
Control neurológico • Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización
Cuidados • Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
perioperatorios • Cuidados de las heridas: quemaduras
Clase • Cuidados de las úlceras por presión
Control respiratorio • Cuidados del paciente amputado
Control de la piel / • Cuidados del sitio de incisión
heridas • Irrigación de heridas
• Manejo del prurito
Termorregulación • Monitorización de las extremidades inferiores
Control de la • Prevención de úlceras por presión
2020 perfusión tisular • Sutura
Lic. Alicia García Júarez
• Terapia con sanguijuelas 26
• Vigilancia de la piel
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente al tacto, rubicundez, alteración de

integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente

Definición de Etiqueta Diagnóstica Alteración de la epidermis y/o dermis

NIC Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6 Dominio 7


Dominio Fisiológico Fisiológico Conductual Seguridad Familia Sistema Comunidad
básico complejo sanitario

Control de
Intervenciones Definición de
electrólitos y
Intervenciones
acidobásico
Control de fármacos • Cuidados de las úlceras por Facilitar la curación de
presión úlceras por presión
Control neurológico
Cuidados Prevención de la formación
• Prevención de úlceras por
perioperatorios
presión de úlceras por presión en
Control respiratorio un individuo con alto riesgo
Control de la piel / de desarrollarlas
Clase
heridas
• Vigilancia de la piel Recogida y análisis de datos
Termorregulación
del paciente con el
2020 Control de la propósito de mantener la
perfusión tisular
Lic. Alicia García Júarez
integridad de la piel y de las
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mucosas.
RESULTADOS
Dx. Enfocado en el Problema:

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre las prominencias óseas (sacro) como lo demuestra área localizada caliente al tacto, rubicundez, alteración de

integridad cutánea (epidermis), piel ocasionalmente húmeda, deambula ocasionalmente, ligeramente limitada su capacidad de movimiento, se mueve muy débilmente

Definición de Etiqueta Diagnóstica Alteración de la epidermis y/o dermis

Cuidados de las úlceras por presión: Puntuación diana del 1 2 3 4 5


•Describir las características de la úlcera a intervalos resultado
regulares incluyendo tamaño(longitud X anchura X Temperatura de la piel x
profundidad), estadio (I - IV), posición, exudación, Sensibilidad x
granulación o tejido necrótico y epitelización.
Elasticidad x
•Controlar el color, la temperatura, el edema, la Hidratación x
humedad y el aspecto de la piel circundante
Transpiración x
•Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la Textura x
perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona
Grosor x
•Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave Perfusión tisular x
y agua
Crecimiento del vello x
•Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la cutáneo
presión prolongada (sacro) Integridad de la piel x
2020
•Asegurar unaGarcía
Lic. Alicia ingesta
Júarezde dieta adecuada 28
1. Comunicar los cuidados brindados: a otros profesionales
del cuidado de la salud, que deben saber qué hizo usted y
cómo progresa la persona
2. Ayuda a los demás, a usted misma, a identificar los
patrones de respuestas y los cambios en el estado
3. Asegurar cuidados basados en la evidencia. Anotar
información e intervenciones que la evidencia ha
demostrado que deben llevarse a cabo
4. Proporcionar la base para la evaluación, investigación y
mejora de la calidad de los cuidados
5. Crear un documento legal, es la mejor evidencia de que
usted valoró a la persona o realizó las intervenciones
correctamente
2020

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Regla:
1. Para evitar omisiones y cambios en el estado de
la persona; Registre tan pronto como pueda. En cada etapa
del proceso de
enfermería,
2. Piense en lo que registra: Esto es útil para recuerde:
GUÍAS: reconocer los cambios en el estado de salud de
REGISTRAR la persona.
DURANTE LA Valore primero
3. Registre de inmediato las acciones importantes: a la persona
EJECUCIÓN
Para asegurarse de comunicar las acciones
realizadas al equipo de salud

4. Registrar todas las variaciones de la norma:


“Su valoración
Anomalías en la respiración, circulación, estado directa es la
mental, comportamientos así como las acciones última línea de
realizadas relacionadas con los datos defensa”

2020

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1. Identificación del paciente Regla:
2. Hábito exterior
En cada etapa
3. Gráfica de signos vitales del proceso de
4. Ministración de medicamentos enfermería,
recuerde:
– Fecha
– Hora
HOJA DE
– Vía
ENFERMERÍA Valore primero
– Dosis a la persona
– Nombre de quien aplica el medicamento
5. Procedimientos realizados
6. Valoración del dolor (localización y escala)
“Su valoración
7. Nivel de riesgo de caídas directa es la
8. Observaciones última línea de
defensa”
9. Nombre completo y firma de quien elabora
2020

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Modelo Médico Modelo de Enfermería
• Patrones de Salud Funcional
• Cefalocaudal
• Patrones de Respuesta Humana
(Cabeza a Pies) Saber • Taxonomía II: Dominios y Clases
• Exploración de cribado • Taxonomía NANDA-NOC-NIC
(Sistemas orgánicos) Querer (NNN)

Poder
Organizador Organizador
Gráfico Gráfico

Valoración Prioritaria
Valoración Focalizada

• Factores • Identifica los


Valoración General

• Taxonomía II
NANDA-I Relacionados problemas y
• Factores de Riesgo riesgos existentes
• Trece Dominios
• Características • Valoración breve,
• 47 clases
Definitorias focalizada

2020

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Valoración de los datos básicos(comienzo de los cuidados)
Información detallada que se reúne en un contacto inicial con la persona
para valorar todos los aspectos de su estado de bienestar

2020

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