CLASE 1

22 de SEPTIEMBRE
2021
 contenido
> Bienvenida
> Lineamientos de la clase
> Conceptualización del Psicodiagnostico
> Importancia del Psicodiagnostico en la psicología
Clínica
> Diferencia entre psicodiagnostico y evaluación
psicológica
> Definición de trastorno mental, de conducta y
personalidad

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 DIAGNOSTICO Y
RECOMENDACION
ES

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 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
El diagnóstico es el fundamento esencial para actividades clínicas: recomendar un
tratamiento; predecir el curso del padecimiento; aconsejar a los familiares, y comunicarse
con otros profesionales de la salud mental.

Es difícil exagerar la importancia de un diagnóstico exacto. En el mejor de los casos, un

diagnóstico incorrecto retrasa la implementación de un tratamiento eficaz; en el peor,
puede conducir a un tratamiento ineficaz o, incluso, peligroso. Un diagnóstico inexacto
también puede llevar a un pronóstico demasiado sombrío u optimista en exceso. Con ello, los
planes del paciente se verán afectados: contraer matrimonio, buscar empleo, comprar un
seguro y muchas otras tareas en las que puede interferir un padecimiento mental.

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 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Hacer un diagnóstico exacto no suele ser tan difícil. La mayoría de los pacientes cumple con
claridad los criterios de un diagnóstico con el que casi todos los profesionales estarían de
acuerdo, y la generalidad no cumple con los criterios de otros diagnósticos. Pero para cerca
de 20% de los casos, la situación no es tan obvia. Se puede tener información insuficiente
para establecer un diagnóstico o el paciente parece cumplir con los criterios de varios
diagnósticos al mismo tiempo. En ocasiones, los hechos determinados como el principio de la
dolencia desaparecen o cambian a la luz de nuevas experiencias con el enfermo.

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 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
La mayoría de los profesionales de la salud mental expresa sus impresiones en
términos de diagnóstico diferencial, una lista de posibles diagnósticos que se
deben considerar por cada paciente. Por tanto, se debe incluir en el diagnóstico
diferencial cada trastorno que se considere posible aunque sea de manera
remota. Esto es aún más necesario si se tiene dudas sobre el diagnóstico
correcto. Se tiene más oportunidades de determinar, en última instancia, el
diagnóstico correcto si la lista de trabajo es amplia e inclusiva.

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 PRINCIPIOS PARA ELABORAR UN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Hacer una lista de los diagnósticos, empezando por el más probable y terminando por
el menos posible. A veces llamamos al más probable mejor diagnóstico, pues explica de
manera más satisfactoria los datos de la historia, signos y síntomas del padecimiento. Lo
ideal es que todos los elementos de la historia y del EEM apoyen el mejor diagnóstico. Pero
aunque pienses que las probabilidades de que el mejor diagnóstico sea incorrecto, es
necesario hacer una lista con otros diagnósticos que deben descartarse o refutarse. Esa
lista, con tus razonamientos para determinar el orden en que se presentan los posibles
diagnósticos, constituye el diferencial.

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 PRINCIPIOS PARA ELABORAR UN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2.El principio de seguridad. Significa que siempre hay algunas posibilidades en la lista
diferencial con consecuencias potenciales tan funestas, que es un peligro total ignorarlas.
Son las que deben situarse al principio del diferencial para descartarse primero, ya sea que
pienses o no que se trate de la causa real de los síntomas. Por lo común, estas
consideraciones de seguridad son los padecimientos relacionados con el uso de sustancias
y enfermedades médicas generales (físicas) que podrían explicar los síntomas identificados.
Sin duda no siempre son tu mejor diagnóstico, pero cada vez que una resulte correcta, un
paciente sufrirá si no se consideró primero.

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 PRINCIPIOS PARA ELABORAR UN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2.El principio de seguridad. Significa que siempre hay algunas posibilidades en la lista
diferencial con consecuencias potenciales tan funestas, que es un peligro total ignorarlas.
Son las que deben situarse al principio del diferencial para descartarse primero, ya sea que
pienses o no que se trate de la causa real de los síntomas. Por lo común, estas
consideraciones de seguridad son los padecimientos relacionados con el uso de sustancias
y enfermedades médicas generales (físicas) que podrían explicar los síntomas identificados.
Sin duda no siempre son tu mejor diagnóstico, pero cada vez que una resulte correcta, un
paciente sufrirá si no se consideró primero.

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EJEMPLO

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Amanda de 37 años, creyó que su pareja y ella eran utilizados por las autoridades
policiacas como señuelo para “los capos y líderes de la droga”. Estaba segura de sus
razones, era imposible otra interpretación. Mostraba un discurso un poco
apresurado y a veces repetía pensamientos y palabras; sus pensamientos parecían
saltar por todos lados y era un poco difícil seguirla. Admitió que “fumaba un poco de
mariguana, pero no mucho”. Su salud física había sido buena. Se había sentido “un
poco deprimida”, pero no había pensado suicidarse.

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Elaborar una lista de posibles diagnósticos para Amanda
se ordenan de manera descendente de probabilidad.
Observe lo que se coloca en los primeros lugares:
> Psicosis inducida por sustancias.
> Psicosis paranoide debida a un trastorno físico aún no determinado.
> Esquizofrenia paranoide (éste fue el mejor diagnóstico).
> Trastorno del estado de ánimo (bipolar I o depresivo mayor), con
características psicóticas.
> Trastorno delirante.
No se tenía mucha confianza en los primeros dos
diagnósticos, pero al menos parecían estar en los límites
de lo posible, así que se cita el principio de seguridad y
se escriben al principio de nuestra lista diferencial —
para ser los primeros en descartarse—. En el fondo se
considera probable que resultara tener esquizofrenia.
 Elegir el
tratamiento

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Por fortuna, los pacientes de salud mental y sus terapeutas pueden recurrir hoy a
diversos tratamientos biológicos, psicológicos y sociales eficaces. La mayor parte
no son específicos para una categoría diagnóstica, sino que se pueden aplicar en
un espectro de diagnósticos. En la mayoría de los casos, por cada diagnóstico
hay uno o dos tratamientos más eficaces que otros.

La importancia de contar con un plan bien organizado para abordar los

problemas y asuntos de cada paciente. Por un lado, ayuda al paciente a
comprender qué consideras es el problema y cómo se va a proceder.

Además, tener un plan de tratamiento al que puedas remitirte brinda al afectado y

al psicólogo un conjunto de referencias para medir el progreso, o bien es una
ayuda para reconocer cuándo probar

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EVALUAR EL
PRONÓSTICO

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El término pronóstico proviene de una raíz griega que significa “saber de antemano”, lo
cual, desde luego, es imposible. Pero los avances científicos de las últimas décadas han
mejorado de manera enorme nuestra capacidad para predecir resultados probables para
los pacientes individuales.

Áreas definidas por el término pronóstico:

El término pronóstico implica varios significados: 
> Síntomas. ¿Se aliviarán parcial o totalmente, o nada en absoluto?
> Curso del padecimiento. ¿Será crónico o episódico? Si es episódico, ¿habrá uno o
muchos episodios?

> Respuesta al tratamiento. ¿Qué tan rápido aparecerá? ¿Será completa, moderada,
leve o nula? Grado de recuperación. Una vez que el episodio agudo se ha detenido
(por el tratamiento o paso del tiempo), ¿la personalidad previa del paciente
quedará restablecida por completo, o habrá déficits residuales?

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> Curso temporal del padecimiento. ¿Cuánto tiempo tomará la recuperación? Si el
padecimiento es episódico, ¿cuánto tiempo podría estar bien el paciente entre cada
episodio?
 
> Consecuencias sociales del padecimiento. ¿Cuáles serán los efectos en el
desempeño laboral del paciente? ¿En la vida familiar? ¿En la independencia? ¿Será
necesario apoyo eco-nómico? Si es así, ¿por cuánto tiempo? ¿Este padecimiento
implica la necesidad de tutela u otro proceso legal especial? ¿Cómo afectará la
capacidad del paciente para votar, conducir un auto o firmar un contrato?

> ¿Otros miembros de la familia están en riesgo de sufrir este padecimiento? Si es

hereditario, ¿qué nivel de riesgo existe para los familiares de primer grado? ¿Qué se
debe aconsejar al paciente que pregunta sobre tener hijos?

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Comunicar los
resultados
al paciente

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 reglas sencillas al comunicar los resultados
Resumir los problemas. Al hacerlo, se brinda tranquilidad, en el sentido de que en verdad se
comprende por qué el paciente buscó ayuda. En caso de que no se entienda tan bien como
se pensaba, el paciente tiene la oportunidad de explicar más.

Dar un diagnóstico. Plantear el mejor diagnóstico en términos apropiados para la educación

y sofisticación del paciente. Si no hay seguridad sobre el diagnóstico, decirlo y luego explicar
el plan para disipar incertidumbre (¿más pruebas?, ¿intentar con algún tratamiento?).

Hacerlo sencillo. Es necesario tener en mente lo que el paciente realmente necesita saber y
transmitírselo. No es momento de impartir un seminario de posgrado sobre diagnóstico.

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 reglas sencillas al comunicar los resultados
> No usar tecnicismos. La información debe darse en lenguaje llano. Si se emplean
palabras rebuscadas se corre el riesgo de ocultar parte del mensaje mientras el
paciente trata de descifrar la clave.
> Pedir retroalimentación. Se conseguirá mayor conformidad con las recomendaciones y
el paciente se sentirá más satisfecho cuando hay seguridad, por medio de preguntas,
que comprende la explicación de los problemas y el método propuesto:
“¿Cómo se siente con esto?”
“Hasta aquí, ¿tiene alguna pregunta?”
> Hacer hincapié en lo positivo. Con tantos métodos terapéuticos de que disponen los
profesionales de la salud mental, incluso en los problemas más serios, como
esquizofrenia y el trastorno bipolar I, se puede ofrecer ayuda. 
> Mostrar compasión. Se debe observar si hay cambios afectivos en el paciente mientras
se proporciona la información. Hay que reconocer los sentimientos del paciente y
brindarle comprensión y sugerencias de cómo podrían mejorarse las cosas. Todos
necesitan sentir esperanza.
 

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 DISCUTIR EL
TRATAMIENTO

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El plan de tratamiento que se diseñe debe estar estructurado como un esfuerzo colaborativo
entre paciente y clínico. Aunque este método para planear el tratamiento requiere mayor
esfuerzo al principio, a largo plazo todos se beneficiarán. Un plan compartido con el paciente
es parte importante de la entrevista inicial.
Cuando elaboren juntos el plan de tratamiento se deben considerar varios puntos:
Discutir las opciones. Parte de la naturaleza humana es sentir mayor control cuando hay
opciones; por lo tanto, es conveniente revisar una lista completa de los posibles tratamientos;
en ese sentido, una opción obvia, que rara vez se menciona, es que no haya ninguno. A
menudo empiezo con ésta, porque me permite discutir en términos concretos lo que preveo
como resultado de que no se implemente ningún tratamiento (o que sea inadecuado). Ello
sirve como punto de referencia para valorar los inconvenientes y beneficios potenciales de las
otras opciones
Mencionar los inconvenientes. Ningún tratamiento está libre de ellos: los fármacos tienen
efectos secundarios; la psicoterapia toma mucho tiempo; el tratamiento grupal implica a
otras personas, y el conductual requiere esfuerzo y ansiedad. Todas son caras. Es
desagradable contemplar los aspectos negativos del tratamiento, pero los pacientes
necesitan saber estas cosas para que puedan tomar decisiones racionales. Algunos estados
tienen leyes que obligan a decir al paciente qué alternativas hay a las medicinas, el
tratamiento electroconvulsivo y otros procedimientos somáticos

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Estar en favor de una opción. La mayor parte del tiempo se puede expresar una opinión de
manera directa, pero con los pacientes que sienten la necesidad de desafiar a la autoridad o
desean intensamente una forma particular de psicoterapia, se debe procurar ejercer una
influencia más sutil. Por ejemplo, se pueden encontrar nuevas noticias acerca del tratamiento
de fármacos para el paciente que lo necesita
> “No tendrá que esperar para siempre para poder controlar sus síntomas”
> También identificar buenas noticias para el paciente, quizá uno con un trastorno de la
personalidad que no necesita fármacos
> “No tendrá que renunciar al control de su propio cuerpo”
> Ninguna de estas afirmaciones es falsa y cada una puede promover uno de los
objetivos de los profesionales de la salud: alentar al paciente a aceptar lo que le
ayudará
Asegurarse de que el paciente comprende las opciones. La mayoría de los pacientes
comprende, pero cuando está bajo estrés puede tener dificultades para enfocar su completa
atención en lo que se les dice. Si hay alguna duda de que escuchó las instrucciones sobre el
tratamiento, se pide al paciente que repita lo dicho: “para ver si he sido claro cómo debería”.
Otra forma de ayudar al paciente a comprender es ofrecer un breve resumen escrito de las
recomendaciones

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Evitar hacer promesas más allá del compromiso de hacer todo lo posible por ayudar. Desde
luego, no es posible ver el futuro y, en cierto modo, los pacientes lo saben. Pero los enfermos
(y sus familias) a menudo también están tan preocupados por el mañana que invisten a los
clínicos de la salud mental con poderes que no poseen. Los clínicos que pintan un panorama
color de rosa, no respaldado por los datos y las experiencias de otros, se arriesgan a serias
dificultades. Cuando se ofrece esperanza, debe ser en el contexto de una visión realista de la
situación y un plan racional para el futuro. Éste debe hacer hincapié en la importancia de que
el paciente coopere con todos los aspectos del tratamiento, incluso cuestionar cualquiera de
las conclusiones o instrucciones que puedan no quedar claras

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DISCUSIÓN CON
LA FAMILIA

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Una familia muy unida querrá saber todo lo que pueda hacerse por el paciente. Muchos
familiares han tenido experiencia considerable en el trato con profesionales de la salud
mental; para algunos, esto no siempre ha sido satisfactorio. La calidad de su acercamiento
suele estar en relación directa con lo siguiente:
 
> La cantidad de contacto que tengan contigo
> El grado en que sientan que se les brinda información
> Qué tan afectuoso pareces ser
> La opinión del paciente sobre ti y sobre el plan de tratamiento
 
Puedes evitar problemas de confidencialidad si te reúnes con la familia en presencia del
paciente. Desde luego, si necesitas más información de la que el paciente te ha
proporcionado, una parte de la sesión familiar puede llevarse a cabo sin la presencia del
enfermo. Si te reúnes con la familia por separado, procura decírselo al paciente, a quien,
puedes señalarlo, se le han ofrecido sesiones absolutamente confidenciales. Sin importar
cómo o dónde tenga lugar la reunión, debes ser cuidadoso al resguardar los detalles de
cualquier información confidencial con el paciente.

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¿QUÉ PASA SI EL PLAN ES RECHAZADO? 
Con el estrés del padecimiento mental en la familia, es común que alguien —por lo general
el paciente, pero a veces un familiar— tenga objeciones contra el plan de tratamiento. Si se
trata de un familiar o un amigo, y el paciente y tú están de acuerdo en cómo proceder,
continúa con el plan, pero di algo al familiar, para mostrar que has considerado su punto de
vista discrepante:
> “Me alegra que me haya dicho que usted no quiere que su hermano sea hospitaliza-
do. Pero él y yo creemos que es lo más seguro por ahora, así que considero que
debemos hacerlo. Espero que lo visite. Usted lo conoce mejor que nadie, así que
necesitaré sus ojos y oídos para ayudarme a evaluar su progreso”. 
Si el paciente es de los que se resisten al tratamiento, se deben seguir los siguientes pasos
para tratar de salir del impasse (o punto muerto):
 Tratar de descubrir qué parte del plan no es aceptable, y luego trasmitir seguridad al
paciente. Por ejemplo, los efectos secundarios del tratamiento pueden ser tolerables si el
paciente tiene la tranquilidad de que es probable que sean de corto plazo
Identificar las áreas en que están de acuerdo. Si es necesario en algún tratamiento,
continuar con el siguiente paso

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> Averiguar qué medida terapéutica aceptará el paciente. Si se trata de algo que piensa no
será dañino, simplemente no será útil (como una psicoterapia sola para tratar una
depresión moderadamente grave), se puede acordar probarlo durante un periodo
específico. Al terminar, el paciente puede aceptar continuar con la recomendación
original
> Poder aprobar un ensayo experimental, con la salvedad de que se monitorearán los
resultados de manera cuidadosa, y se detendrá o cambiará el tratamiento si el paciente
se sien-te insatisfecho
> Buscar una segunda opinión. Esto puede ser útil, en especial si un amigo o familiar de
con-fianza está influyendo en el rechazo del paciente a la recomendación. Pero es
necesario mantener la mente abierta: el asesor puede indicar algo diferente a lo que tú
tienes en mente
> Por último, es posible que el paciente o la familia rechacen el tratamiento que se
considera indispensable. Ésta es mi regla: yo continúo con el curso del tratamiento que,
a mi parecer, está totalmente justificado en contra de la voluntad de la familia o el
paciente (en el caso de un paciente que está hospitalizado de manera involuntaria). Pero
si el paciente y la familia rechazan mi consejo, por lo general me siento incapaz de
trabajar de manera eficaz con este paciente. En tal caso, trato de ayudar al paciente a
encontrar otro clínico
>  

29
PREGUNTA
S

30
EJERCICIO
PRACTICO

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