COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Ian R. McWhinney
“Medicina de Familia”

Muchos de los errores cometidos en el ejercicio de la medicina tienen sus orígenes en

una falta de comunicación. El médico no comprende lo que quiere decir el paciente o no
consigue transmitirle su propio mensaje. Esa falta de entendimiento produce frustración tanto
en el médico como en el paciente con consecuencias como desmoralización, insatisfacción
por parte del paciente, ineficacia de la terapia y, lo que es peor, denuncias en los tribunales.
La comunicación efectiva es fundamental. Si inicialmente no comprendemos el problema del
paciente, todas las medidas que posteriormente tomemos, como pruebas de laboratorio y
tratamiento pueden ser erróneas. Aunque el diagnóstico y la terapéutica sean correctos
desde el punto de vista técnico, la forma como se comunican al paciente tiene implicaciones
importantes para conseguir una buena respuesta.
En medicina de familia, la comunicación entre el médico y el paciente tiene algunas
características especialmente importantes. La mayoría de ellas se pueden resumir en una
palabra: contexto. La comunicación suele tener lugar entre un médico y un paciente que se
conocen mutuamente, han compartido experiencias previas y tienen otras relaciones en
común, por ejemplo con otros miembros de la familia. Muy frecuentemente, la comunicación
se mantiene a lo largo de períodos de tiempo prolongados y en los distintos ambientes de la
consulta, el domicilio y el hospital. Así pues, es importante comprender la forma en que el
contexto influye y aumenta la comunicación.

TEORÍA DE LA INFORMACIÓN Y MEDICINA DE FAMILIA

La mayoría de las consultas entre un médico y un paciente comienzan con la
descripción de los síntomas por parte de este último. En muchos casos, los síntomas se
complementarán después con otros datos. Sin embargo, como hemos visto, una proporción
muy alta de pacientes presentan síntomas sin signos físicos ni anomalías en las pruebas
complementarias. Aunque se encuentren signos y alteraciones en las pruebas de laboratorio,
es probable que un diagnóstico correcto dependa más de la anamnesis que de la exploración
y los estudios complementarios. Esto es particularmente cierto en medicina general. Así
pues, la comprensión de los síntomas del paciente adquiere un carácter fundamental.
Los síntomas son la descripción del paciente de lo que percibe como sensaciones
anormales. Por definición, tienen carácter subjetivo y no se prestan a la verificación con
métodos empíricos. No existe ninguna prueba objetiva para verificar que un paciente siente
realmente dolor. Esto no quiere decir, sin embargo, que no podamos aplicar métodos
rigurosos para comprender el significado de los síntomas de un paciente. Tales métodos
consisten en escuchar con atención, aclarar los significados a través del diálogo y evitar el
sesgo de selección.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 1

 Los síntomas son una forma de comunicación - el modo en que un paciente transmite
la sensación de enfermedad, sufrimiento o molestia. Los síntomas constituyen la información
sobre la que basamos nuestra comprensión del problema del paciente, y nos será útil
considerarlos en términos de la teoría de la información. El punto de inicio es la información
recibida por el paciente en forma de mensajes transmitidos por su sistema nervioso. La
información sobre las funciones corporales es transmitida constantemente a través del
sistema nervioso hasta el cerebro, y proporciona la base para la autorregulación corporal.
Normalmente no nos damos cuenta de esos mensajes. Las señales que conducen a un
ajuste de la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea o la postura, son recibidas en
circunstancias habituales por debajo del nivel de la conciencia. En condiciones normales no
percibimos funciones corporales como la digestión y la respiración. Sólo en ciertas
circunstancias, las señales alcanzan la conciencia y tienen que ser interpretadas o
decodificadas. La forma en que las señales son decodificadas depende de varios factores,
incluyendo la experiencia pasada del individuo y también sus conceptos sobre salud y
enfermedad. Todo esto forma el contexto dentro del que se transmiten e interpretan los
mensajes.
La información la dan señales que transmiten diferencias respecto a la situación
habitual. El nivel de información de una señal guarda relación directa con su capacidad para
sorprender al receptor. Un hombre que habitualmente expectora cierta cantidad de esputos
mucoides por la mañana, no obtiene ninguna información especial al ver esos esputos. Si
una mañana la expectoración está manchada de sangre, sí obtiene información. Un individuo
que experimenta dolor de cabeza a la mañana siguiente a un exceso de alcohol obtiene poca
información. Si la cefalea se produce sin causa aparente le proporciona mucha más
información, sobre todo si no ha padecido nunca de cefaleas. La información transmitida por
el esputo hemoptoico dependerá del contexto en el que se reciba el mensaje. Si el paciente
cree que la sangre en el esputo significa siempre cáncer, decodificará el mensaje de forma
distinta que si no conoce la relación entre sangre y neoplasia. Un individuo que expectora
sangre por primera vez, decodificará su presencia de forma diferente de otro que ya ha
tenido esa experiencia en ocasiones anteriores.
Los estudios poblacionales y nuestra propia experiencia nos han enseñado que la
información procedente de cambios en el estado interno es habitual incluso diariamente.
Todos experimentamos molestias, dolores e incomodidades de varias clases: cefaleas,
dolores musculares, dispepsias, fatiga, picores, insomnio, trastornos en el ritmo de las
deposiciones o las reglas, etcétera. El hecho de que una persona consulte con un médico
significa que ha interpretado la información como distinta del patrón habitual, o como una
señal que se encuentra fuera de su marco de referencia. Esta interpretación varía mucho de
una persona a otra. No existe relación clara entre la gravedad de los síntomas y la decisión
de consultar a un médico. Una defensa común contra la información desagradable es la
negación. No resulta raro que las personas ignoren síntomas como el dolor en la región
precordial a pesar de saber que puede indicar infarto de miocardio. Tenemos una gran
capacidad para engañarnos a nosotros mismos. Por otra parte, existen sujetos con baja
tolerancia que consultan por molestias mínimas. Como es natural, pueden existir muy buenas
razones para consultar, por ejemplo cuando un sujeto acude a la consulta por dolor torácico
inespecífico, después de la muerte por infarto de miocardio de un amigo.
Esta decodificación inicial de la información representa la primera puerta, donde la
información que proviene de las sensaciones y los sentimientos es interpretada y lleva a una
conducta de enfermedad. Los síntomas que sobrepasan esa puerta pueden dar lugar a
distintas actuaciones. Algunos individuos ponen en práctica el autocuidado, al menos durante
cierto tiempo; otros buscan consejo en la familia, los amigos o en miembros del sistema
Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 2
sanitario alternativo. La decisión de consultar con un médico puede ser individual o tomarse
con ayuda de la familia y los amigos. Frecuentemente se debe precisamente a la insistencia
de los familiares o los amigos.
Tal decisión nos conduce a la puerta número dos. Una vez que decide ver a un
médico, la persona debe decidir cómo transmitirá sus síntomas al doctor, incluyendo el
lenguaje que empleará y que síntoma o problema mencionará primero. La decisión está
influida por muchos factores. Muy rara vez existe un solo síntoma o problema; por regla
general coexisten varios. De modo habitual existen también problemas relacionados con los
síntomas: ansiedades, fantasías, miedos, problemas laborales, problemas familiares. ¿Cómo
puede transmitir el paciente lo que siente?. En esta puerta encontramos las complejidades y
dificultades de la comunicación médico-paciente. El paciente tiene que codificar primero la
información en forma verbal. La calidad de la codificación dependerá de la disponibilidad de
un lenguaje y de la familiaridad con el idioma. Para algunos síntomas se dispone con relativa
facilidad de un lenguaje comprensible. Otras sensaciones y sentimientos son mucho más
difíciles de expresar con palabras: la sensación vaga de malestar y sufrimiento, los cambios
de humor, la infelicidad, la ansiedad, el duelo, la duda, la culpabilidad, el remordimiento. Esas
dificultades son tan grandes que algunas personas muy enfermas no consultan con el
médico. En su trabajo en la población de Glasgow, Hannay (1979) encontró individuos con
depresión grave que no habían consultado nunca a un médico. Parece que los trastornos
capaces de amenazar la integridad de la personalidad son especialmente difíciles de
expresar.
Burack y Carpenter (1983) estudiaron la relación entre la queja de presentación y el
problema principal identificado durante las visitas de pacientes nuevos. Los problemas fueron
clasificados como somáticos, psicosociales o de mantenimiento de la salud. La queja de
presentación identificó correctamente la categoría en el 76 % de los problemas somáticos,
pero sólo en el 6 % de los problemas psicosociales. Sin embargo, si la queja de presentación
era psicosocial el problema principal fue psicosocial en todos los casos. Si la queja de
presentación era somática, sólo el 53 % de los problemas identificados fueron somáticos.
Para vencer esas dificultades de expresión, los pacientes tienen que encontrar otro
modo de codificar sus mensajes. Ello significa utilizar una forma de comunicación indirecta,
en vez de directa. En las formas directas de comunicación, el mensaje se codifica en
palabras que tienen una relación directa o causal con la sensación que el paciente está
intentando comunicar. Un paciente afecto de infarto de miocardio que se queja de opresión,
constricción y dolor retrosternal está utilizando la comunicación directa.
En la comunicación indirecta, el paciente puede expresar el significado mediante el
uso de metáforas o formas no verbales. De acuerdo con Jeremy Campbell (1982), las
metáforas “sitúan lo familiar en el contexto de lo extraño” - o se podría añadir, lo extraño en el
concepto de lo familiar. El mensaje está en el contexto. Así pues, un paciente incapaz de
encontrar palabras para su sentimiento de desesperanza, puede expresar el problema en
términos de un síntoma familiar, como el dolor de cabeza, que quizás constituya un aspecto
del problema pero no su núcleo central. Es mucho más fácil hablar del dolor de cabeza que
de la desesperanza. El paciente con enfermedad crónica que se encuentra también en una
situación de sufrimiento personal, puede comunicar ese sufrimiento mediante una consulta
por una enfermedad física.

Caso 1
Una paciente con esclerosis múltiple acude a la consulta con los síntomas típicos de
su enfermedad. La preocupación que estaba intentando comunicar se debía a la
negativa de seguir usando anticonceptivos por parte del marido Ese problema
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 guardaba relación con la enfermedad, ya que la paciente se sentía incapaz de cuidar
a otro niño, pero sólo indirectamente.

Constituye una experiencia universal el que las palabras son inadecuadas para
expresar los sentimientos: “las palabras, como la naturaleza, revelan la mitad del alma y
esconden la otra mitad”, escribió Tennyson en In Memoriam. En todas las culturas, los
sentimientos más profundos se expresan con la danza, el ritual, la poesía y otras formas de
simbolismo. Puesto que muchos pacientes que acuden a nosotros experimentan intensas
emociones, no es sorprendente que la comunicación indirecta resulte frecuente en el
ejercicio de la medicina de familia.
Los problemas que producen vergüenza o sensación de culpabilidad - como los
familiares y sexuales - se comunican con frecuencia de forma indirecta. El problema quizás
sea introducido en el contexto de una visita para un “chequeo” o por alguna anomalía no
relacionada. La mujer que sufre dispareunia puede afirmar que ha venido a la consulta para
un examen rutinario. Si se le pregunta directamente sobre dificultades en las relaciones
sexuales, quizás niegue el problema. Después, en el curso de la exploración ginecológica,
posiblemente pregunte, “¿Es normal que me duela aquí durante las relaciones sexuales?”.
Obsérvese que el problema es expresado en forma de una pregunta (un modo frecuente de
comunicación indirecta), y que el tema más delicado se plantea durante la exploración física.
Si el contexto es una visita por otra anomalía, resulta probable que la mención del
problema más delicado se deje para el final. Eso ha sido denominado el “problema de la
salida”, ese que no se menciona hasta que el paciente se levanta para salir, a veces
precedido por las palabras “a propósito, doctor”. El problema de la salida suele ser la razón
principal para la visita del paciente.
La comunicación indirecta nos protege contra el rechazo y la turbación. Si un paciente
solicita la baja laboral por una enfermedad de la que se está recuperando y el médico no se
la da, el paciente queda en mal lugar. Si el paciente se queja primero de los síntomas y
permite que el médico evalúe sus molestias, y después pide la baja como algo secundario, la
negativa causa mucha menos turbación.
El paciente puede introducir un tema embarazoso mediante la insinuación. La
insinuación es algo ambiguo y no revela todo el problema de una vez. Si el médico responde
a ella, el paciente puede aún elegir hasta donde seguirá revelando.

Caso 2
La esposa de un soldado que había estado fuera de casa, notó que tenía ladillas al
volver. El marido atribuyó los parásitos a las mantas sucias del cuartel. En lugar de
decir lo que le preocupaba, la mujer preguntó al médico, “¿Pueden contagiarse las
ladillas por la ropa de cama?”.

La forma en que un paciente codifica su aflicción personal para transmitida al médico,

depende también de la forma en que crea que el doctor recibirá la información. Si el paciente
percibe que el médico trabaja en el contexto de la patología física, es probable que transmita
los mensajes sobre su desazón personal codificados en el lenguaje de síntomas físicos. Si el
paciente percibe que el médico se centra en el paciente, facilitando la expresión de los
sentimientos, es más probable que transmita directamente la experiencia de su aflicción
personal.
“Toda comunicación necesita un contexto... sin contexto no existe significado”, escribió
Gregory Bateson (1979). Una de las cosas más difíciles para un médico es saber que
contexto debe usar para decodificar el mensaje del paciente. El contexto que todos nosotros
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internalizamos en el curso de nuestra formación es la clasificación de las enfermedades de
acuerdo con su patología orgánica. Si un paciente está utilizando los síntomas como una
forma de comunicación indirecta para un problema vital, la decodificación correcta exige al
médico identificar la naturaleza personal del contexto. Si el médico decodifica el mensaje
usando el contexto de la patología física, el resultado será un diagnóstico erróneo con todas
sus consecuencias. El error se complica si el paciente también equivoca el contexto, como
sucede a veces.
Para el médico de familia no es suficiente tener un contexto interno que le permita
decodificar los mensajes del paciente. Necesita ser muy receptivo hacia aquellas
informaciones clave que indican en que contexto codifica el paciente su mensaje. Estas
claves son denominadas metamensajes por Gregory Bateson, mensajes que hacen
inteligibles otros mensajes al situarlos en el contexto apropiado. Muchas de las
enfermedades encontradas en el ejercicio de la medicina de familia sólo pueden entenderse
si se comprende su contexto. Como en toda la comunicación humana, la decodificación no
es un proceso del tipo “una-vez-y-ya-está”. El decodificador hace hipótesis que después
comprueba mediante preguntas y observaciones.
En Mucho ruido y pocas nueces Shakespeare proporciona un divertido ejemplo de
la influencia de un cambio de contexto sobre el significado. Beatriz y Benedicto tienen una
relación tensa, e intentan encontrar la forma de insultarse mutuamente. Los amigos de
Benedicto le engañan y le hacen creer que Beatriz le ama realmente, cambiando así el
contexto que él usa para decodificar sus expresiones. En el preciso momento que él
comienza a creerlo, entra Beatriz y dice, “Contra mi voluntad, me han enviado para rogarle
que venga usted a cenar”. En lugar de la réplica insultante habitual, Benedicto responde, “Mi
bella Beatriz, muchas gracias por molestarse”.
Beatriz: “No me he molestado más por esas gracias que usted en dármelas. Si me
hubiese costado algún trabajo, no habría venido”.
Benedicto (una vez que Beatriz ha salido): “Ah. Contra mi voluntad, me han enviado
para rogarle que venga usted a cenar, esto tiene un doble significado”.
Con el tratamiento sucede algo similar que con el diagnóstico; para tener éxito, el
médico tiene que trabajar en el contexto correcto. El tratamiento de los síntomas sólo
conducirá a frustración, cuando el problema radica en la relación médico-paciente o en la
forma en que está organizada su vida. Como es natural, el cambio de un contexto a otro
puede constituir un proceso muy difícil, especialmente cuando el paciente ha decodificado su
propia enfermedad de forma incorrecta. A la inversa, el intento de fijar la atención en el
contexto personal cuando el problema radica en el síntoma, lleva también a frustración. En
los pacientes con cefalea crónica, por ejemplo, el problema puede radicar en el síntoma
mismo y en las actitudes y mecanismos de adaptación desarrollados por el paciente. Aunque
la cefalea se origine en un problema vital, el intento de cambiar el foco hacia ese contexto no
suele ser útil una vez que el síntoma se ha convertido ya en autónomo.

INDICIOS SOBRE EL CONTEXTO

Los indicios siguientes deben alertar al médico sobre la conveniencia de trabajar en el
contexto personal e interpersonal, más que en el contexto clinicopatológico:
 Visitas frecuentes por molestias menores.
 Visitas frecuentes por los mismos síntomas o por múltiples quejas.
 Visitas por un síntoma que existe desde hace mucho tiempo.
 Visitas por una enfermedad crónica que no parece haber cambiado.

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  Incongruencia entre el sufrimiento del paciente y la naturaleza relativamente menor de
los síntomas.
 Falta de recuperación de una enfermedad, lesión u operación en el tiempo previsto.
 Dificultad para satisfacer la necesidad de apoyo del paciente durante más de un breve
período.
 Visitas frecuentes de un padre por problemas menores de un hijo (el niño como
síntoma de presentación de la enfermedad del padre).
 Un paciente adulto con un familiar acompañante.
 Imposibilidad de encontrar sentido al problema actual.

Caso 3
Un hombre bien vestido de 19 años de edad acudió por tercera vez en el año por
dolor e hipersensibilidad intercostal. Su edad sugirió algún problema común en la
adolescencia. Cuando se le animó a hablar, confesó estar tan desesperado que había
llamado dos veces al servicio de prevención de suicidios. Su padre había muerto, era
incapaz de comunicarse con su madre y no tenía hermanos ni amigos íntimos.
Carecía casi por completo de relaciones de apoyo en una etapa crítica del desarrollo.

CULTURA Y CONTEXTO
Uno de los determinantes más importantes para la interpretación personal de la
enfermedad y de lo que se espera del médico, lo constituye la cultura o subcultura. Kleinman
y colaboradores (1978) se han referido a ese influjo como “construcción cultural de la
realidad clínica”. Al médico le resulta difícil aceptar que su construcción de la realidad clínica,
basada en la patología, es sólo una de las muchas construcciones posibles. Si la
construcción del paciente es diferente y ambas partes no intentan reconciliar las diferencias,
el resultado más probable será una interrupción de la comunicación y un fracaso del
tratamiento.
Las dificultades alcanzan su punto máximo cuando existe una distancia cultural muy
amplia entre el médico y el paciente, por ejemplo cuando el médico pertenece a la cultura
dominante y el paciente es un inmigrante de un grupo étnico e idiomático distinto. Constituye
un principio general de la comunicación humana el que las dificultades para comunicarse
aumentan con la distancia cultural entre los participantes (Bochner, 1983). Las dificultades se
producen tanto en la comunicación verbal como en la no verbal. Puede ser difícil interpretar
el comportamiento de una persona de una cultura muy distinta. Por ejemplo, a veces es difícil
detectar la depresión en los individuos pertenecientes a una cultura diferente. Las diferencias
culturales no son sólo étnicas. Los subgrupos culturales definidos por edad, clase social,
sexo, educación, ocupación o religión pueden experimentar también un distanciamiento
cultural y, por lo tanto, dificultades en la comunicación. La medicina es en sí misma una
subcultura con su propio conjunto de conceptos y expectativas no expresadas. El paciente
que entra en contacto con esta subcultura se encuentra, por tanto, en la misma posición que
el viajero que visita un país extraño. Ello sitúa al paciente en desventaja social, y lo hace
vulnerable por su enfermedad y su falta de conocimientos médicos. Por tanto, el médico tiene
la responsabilidad de conocer las dificultades potenciales de comunicación y hacer todo lo
posible para aliviarlas.
Aunque el proceso es difícil, se puede aprender una cultura extraña. El problema
principal para el aprendizaje radica en que las reglas que gobiernan la conducta dentro de
una cultura no son explícitas. Los miembros indígenas de un grupo cultural aprenden las
reglas de forma implícita, por debajo del nivel de conciencia. A menos que ellos tengan la

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rara capacidad de ver su propia cultura desde el exterior, los indígenas de una cultura no se
dan cuenta de que su comportamiento está gobernado por reglas. Lo mismo se aplica a las
asunciones de una cultura; rara vez son explícitas. En la subcultura de la medicina, nuestros
propios supuestos sobre la naturaleza de la enfermedad no están explicitados y muchos
médicos no se dan cuenta de que sólo se trata de supuestos.
Encontramos un ejemplo de las reglas implícitas que gobiernan la conducta en el
problema de cuando se puede hablar a una persona por su nombre, o por su apellido sin el
título “señor”. Las reglas para emplear el nombre son muy distintas en Europa y América del
Norte. Para un visitante no es fácil descubrir esas reglas, que incluso son diferentes entre
subgrupos laborales y de edad dentro de la misma cultura. Una señora mayor de mi cupo se
enfadó al recibir una carta de la enfermera que se dirigía a ella por su nombre. El uso del
primer nombre es un signo de amistad para un individuo joven de nuestra cultura, mientras
que para muchas personas mayores significa una invasión de su mundo privado. Entre los
europeos no es raro utilizar sólo el apellido. Dentro de Norteamérica, por lo que yo sé, se
considera descortés en la mayoría de los círculos.
¿Cómo puede evitar el médico de familia los fallos de comunicación?. Debe convertir
en hábito el intento de aclarar las expectativas del paciente en cualquier encuentro clínico.
Animará al paciente para que exponga su modelo de enfermedad y el significado que para él
tiene la enfermedad. Esos son principios importantes para el método clínico. Kleinman y
colaboradores (1978) sugieren un conjunto de preguntas diseñadas para aclarar el modelo
explicativo del paciente: ¿Qué cree usted que ha causado su problema?, ¿por qué cree
usted que comenzó?, ¿qué perjuicio cree usted que le causa su enfermedad?, ¿qué grado
de gravedad piensa usted que tiene su enfermedad?, ¿qué clase de tratamiento cree usted
que recibirá?. Otras preguntas están diseñadas para aclarar los objetivos terapéuticos del
paciente y el significado cultural de la enfermedad: ¿Cuáles son los resultados más
importantes que espera usted obtener de su tratamiento?, ¿cuáles son los principales
problemas que le ha causado su enfermedad?, ¿qué es lo que usted más teme de su
enfermedad?.
Estas preguntas deben adaptarse a cada uno de los pacientes. El problema de las
preguntas directas, sin embargo, es que muchas veces no proporcionan la información que
necesitamos. Ciertamente, necesitamos disponer de ellas en nuestro método clínico. Aunque
no hagamos estas preguntas al paciente, debemos planteárnoslas a nosotros mismos; pero
una parte de la información que buscamos sólo se nos proporcionará si sabemos escuchar
con atención y responder a los sutiles indicios mediante los que el paciente transmite su
significado.
El médico también puede intentar explicar sus propias expectativas y supuestos. Si
existen conflictos entre sus expectativas y las del paciente, ambos deben establecer una
negociación en vez de enfrentarse. El médico intentará guiar al paciente para que comprenda
lo más efectivo de la subcultura de la medicina. Adoptando esta estrategia, Greenfield y
colaboradores (1985) enseñaron a los pacientes para que hiciesen preguntas y negociasen
las decisiones médicas con sus médicos. En comparación con un grupo control que recibió
sesiones de instrucción estandarizadas, estos pacientes participaron más en la interacción
con los médicos y se mostraron doblemente más eficaces para obtener información de ellos.
El médico de familia sólo será eficaz como instructor de pacientes si ofrece él mismo
un modelo de comportamiento dirigido a la enseñanza. Por ejemplo, el enseñar a que los
pacientes hagan preguntas carecerá de utilidad a menos que el médico esté abierto a recibir
preguntas, las escuche con atención y las tome en serio.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 7

CULTURAS DE ALTO Y BAJO CONTEXTO
En su libro Beyond Culture, el antropólogo Edward Hall (1977) establece una
distinción entre comunicación de alto y bajo contexto. Se dice que una comunicación es de
alto contexto cuando la mayor parte de la información se encuentra en el contexto. Como es
natural, el receptor de la información debe estar preparado para recibir la información desde
el contexto. Puesto que el contexto suele estar implícito en vez de explícito, este tipo de
comunicación implica compartir los supuestos. Una comunicación de bajo contexto es
aquélla en la que la mayoría de la información se encuentra en forma de código explícito. El
lenguaje de la ciencia y la tecnología es de bajo contexto. Un artículo de matemáticas, física,
ingeniería o inmunología, puede ser comprendido por un especialista en la disciplina
correspondiente de cualquier parte del mundo, con independencia del contexto. El lenguaje
de la diplomacia es de alto contexto. El diplomático local suele resultar mucho más fiable
para la decodificación de los mensajes que el burócrata de una oficina distante sin
conocimientos sobre el país de] que procede el mensaje.
De modo similar, las culturas pueden ser consideradas como de alto, medio o bajo
contexto. En una cultura de alto contexto, gran parte de la comunicación se produce
implícitamente. Para que ocurra eso, debe existir un nivel alto de comprensión mutua y es
necesario que se compartan supuestos. Las culturas de alto contexto, por tanto, tienden a
estar marcadas por relaciones humanas a largo plazo y un nivel bajo de movilidad social. En
contraste, las culturas de bajo contexto tienden a ser complejas, tecnológicamente
avanzadas y sometidas a cambios rápidos.
Otra perspectiva sobre estas diferencias de comunicación la ha proporcionado el
erudito canadiense William Innis (1951), conocido por su teoría del sesgo de comunicación,
que puede expresarse del modo siguiente: las cosas a las que nosotros prestamos atención
están fuertemente influidas por nuestra tecnología de la comunicación. Las formas de
comunicación oral favorecen la continuidad a lo largo del tiempo de comunidades que se
mantienen unidas por las costumbres, la tradición y el parentesco. Las formas visuales de
comunicación favorecen el desarrollo de reglas y leyes codificadas, especialización,
fragmentación y burocracia. El acto de traducción desde la forma oral a la escrita conlleva
abstracción. Gran parte de la riqueza contextual de los datos originales se pierde en el
proceso.
Innis mantenía que una vez que conocemos la tecnología de la comunicación
dominante en una cultura, podemos conocer la fuerza aglutinadora de su completa
estructura. La tecnología dominante produce un sesgo en la cultura del que ésta no suele
darse cuenta. El peligro radica en que el sesgo puede llegar a ser tan intenso que adquiera
carácter destructor.
Si nosotros vemos la medicina desde esta perspectiva, observaremos que muchas de
sus subdivisiones se mueven hacia el extremo final del espectro de bajo contexto. Se presta
menos atención a la historia del paciente que a los datos abstractos: al informe del
ordenador, al SMA 12 o 20, al escáner o a la ecocardiografía. La mente humana sólo puede
atender a un número limitado de cosas al mismo tiempo. Si fijamos nuestra atención en un
monitor, no es probable que escuchemos con atención al paciente. El aumento de la
especialización en las grandes instituciones burocráticas reduce las oportunidades para el
desarrollo de relaciones a largo plazo. Por otra parte, una medicina de familia que
permanece fiel a sus orígenes debe ser de alto contexto. En una zona donde la población es
relativamente estable y tanto el médico como los pacientes forman parte de la misma
comunidad, se pueden desarrollar relaciones a largo plazo, con todo lo que eso implica
respecto a la posibilidad de compartir supuestos.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 8

 El transmitir y recibir información a través del contexto, observa Hall, es una forma de
hacer frente a la sobrecarga de información. Si se transmite más información en el contexto,
tiene que transmitirse menos en el mensaje codificado. Constituye una experiencia habitual
que cuanto mejor conoce el médico al paciente, menos necesita de grandes cantidades de
datos. Ciertamente, el basarse en el contexto más que en la información explícita conlleva
riesgos, pero no existe una relación significativa entre la cantidad de datos y la calidad de la
atención. El hecho de que la medicina de familia suela ser de alto contexto, puede explicar
también la economía de tiempo que realiza el médico de familia. En otras palabras, el tiempo
consumido en el establecimiento de las relaciones puede ahorrarse para la comunicación de
problemas episódicos.

EL PACIENTE DIFÍCIL
Agradezco al Dr. W. W. Weston las muchas observaciones expuestas en esta sección.
Weston define al paciente difícil como aquél con el que el médico tiene problemas para
establecer una relación de trabajo efectiva. El carácter prolongado de las relaciones con los
pacientes de medicina general, hace que este problema tenga especial importancia para los
médicos de familia. Puesto que el éxito terapéutico depende mucho de la relación entre el
médico y el paciente, la incapacidad de establecer una relación terapéutica suele constituir
una fuente de frustración para el médico. Paradójicamente, el fracaso de la relación no
conduce necesariamente a su terminación, de forma que es necesario seguir esforzándose
para resolver el problema.
Los pacientes difíciles pertenecen a varias categorías:
 Pacientes que han desarrollado una “fijación somática”, es decir, que expresan el
sufrimiento personal en forma de síntomas somáticos. El médico se da cuenta de que
estos pacientes se están moviendo en el contexto equivocado. Buscan respuestas en
el sistema médico, y las respuestas que obtienen son de carácter negativo: pruebas
negativas y fracasos terapéuticos. El sistema médico fracasa también muchas veces
al reforzar su error de contexto. Las respuestas negativas no suelen impedir que se
hagan más pruebas y consultas con especialistas. No debe extrañamos que estos
pacientes terminen con frecuencia sometidos a cirugía innecesaria.
 Pacientes que abusan de las drogas o el alcohol, o que usan sus enfermedades de
una forma autodestructiva. Por ejemplo, diabéticos que se inducen crisis frecuentes de
cetoacidosis.
 Pacientes que se hacen dependientes de los fármacos prescritos.
 Pacientes que imponen demandas excesivas a los médicos mediante visitas
frecuentes, llamadas fuera de hora, petición de pruebas, medicamentos o consultas
con especialistas.
 Pacientes que pasan de un médico a otro o que acuden a varios médicos por el
mismo problema, quizás enfrentando a unos con otros.
 Pacientes seductores.
 Paciente airados.
Muchos pacientes pertenecen a más de una de las categorías anteriores. Ciertos
indicios pueden alertar al médico sobre un problema - real o potencial - en la relación con
determinado paciente. Algunos de ellos ya han sido descritos como indicios para un error de
contexto.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 9

  Un paciente nuevo que acude después de abandonar a otro médico (quizás a varios),
y se muestra exagerado en las alabanzas, mientras que expresa gran hostilidad hacia
el médico anterior. Puede haber una demanda inmediata del tipo derivación a algún
especialista o prescripciones.
 Visitas frecuentes por problemas que nunca responden al tratamiento. Quejas
persistentes por síntomas, con negatividad repetida de las pruebas complementarias y
las consultas a los especialistas. Balint (1964) empleó el término “síndrome del sobre
abultado”, debido a los grandes historiales que acumulan estos pacientes.
 Desacuerdo sobre los fármacos prescritos. Estos pacientes pueden mostrarse
contentos en tanto que reciben su prescripción mensual. Muchas veces la solicitan por
correo o por teléfono, de forma que se evita el contacto personal con el médico. La
relación se mantiene tranquila en la superficie, pero sólo permanece así en tanto que
el médico limite las preguntas a temas seguros y no intente cambiar o suprimir la
medicación (Balint y cols, 1970). La medicación puede ser tomada por un diagnóstico
banal que se remonte a muchos años, y del que no se encuentran pruebas en el
historial.
 Indicios que surgen de nuestros propios sentimientos. Weston nos anima a investigar
las razones por las que un paciente se convierte en especial para nosotros de alguna
forma - provocando sentimientos de ansiedad, presión, aburrimiento o frustración - o
por las que nosotros deseamos agradar o impresionar especialmente a un paciente.
No existe una solución fácil para esas dificultades. Sin embargo, los médicos que
pueden identificar correctamente los problemas y evitar los posibles errores, pueden no sólo
ahorrarse muchas frustraciones, sino también ayudar en algunos casos a los pacientes, si les
protegen de los posibles peligros.
Existen algunas guías generales:
 Intentar evitar la fijación somática haciéndole frente cuando ocurre por primera vez. Si
ya está establecida, procurar desviar el contexto centrándose en el paciente como una
persona: historia vital, expectativas, sentimientos y también relaciones. Intentar
responder al dolor interior, del que los síntomas pueden constituir una expresión.
 No prescribir narcóticos para el dolor crónico o recurrente.
 Intentar proteger al paciente de daños ocasionados por el sistema médico, que está
orientado a la patología física a través de pruebas, medicamentos o intervenciones
quirúrgicas innecesarias.
 Permanecer alerta a las reacciones de contratransferencia propias, por ejemplo,
respondiendo a la alabanza exagerada con intentos excesivos de agradar.
 No reaccionar de forma desproporcionada si un paciente pone a prueba la relación.
Los pacientes que experimentan dificultades para establecer una relación con el
médico, también suelen experimentar problemas con otras relaciones. A veces han
sufrido muchos rechazos y traiciones. Su comportamiento provocador puede constituir
una forma de poner a prueba al médico, para ver si responde con el rechazo, como
han hecho antes otras personas. Si el médico es capaz de evitar esa tentación, la
relación siguiente quizás constituya la primera experiencia de confianza para el
paciente.
 Estar preparado para establecer límites a la duración de las visitas, el número de
visitas, etcétera.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 10

  Involucrar a otros profesionales en el plan de manejo. La enfermera clínica y el
recepcionista, así como los médicos sustitutos, necesitarán conocer lo que usted
espera de ellos, y su aportación puede ser ciertamente muy útil.
 No empeorar las cosas adoptando una actitud de médico severo. A veces creemos
que un paciente es difícil, y la dificultad radica realmente en el médico, como en el
ejemplo siguiente.

Caso 4
Un residente expresó frustración hacia un diabético anciano con glucosuria
persistente, que no colaboraba en los intentos de vigilar la glucemia y ajustar la
insulina. Finalmente, el residente comprendió que el problema estaba en su propia
incapacidad de aceptar unos objetivos limitados, que eran aceptables para el paciente
y razonables desde su punto de vista.

ENTREVISTA
La entrevista es el proceso por el que una persona, habitualmente un profesional,
intenta conocer a otra, generalmente un paciente o cliente. Se aplican los mismos principios
a cualquier clase de entrevista, médica o no médica. La entrevista médica proporciona el
contexto para hacer la historia clínica y recoger información sobre el problema del paciente.
La entrevista representa un proceso de comunicación tanto verbal como no verbal. Es mucho
más que hacer preguntas y recibir respuestas. “La técnica de pregunta-respuesta puede
tener algún valor para determinar las preferencias respecto a detergentes, pastas dentífricas
y desodorantes”, escribió Studs Terkel (1975), “pero no para descubrir el mundo interior de
los hombres y las mujeres”. El objetivo de la entrevista es precisamente descubrir ese mundo
interior. Como es natural, deben hacerse preguntas, pero el que la entrevista consiga su fin
dependerá de las preguntas formuladas, del modo en que se hagan y de la forma en que se
reciban las respuestas.
Aunque los principios de la entrevista son universales, su aplicación en el contexto de
la medicina de familia requiere algún comentario. A pesar de que los médicos de familia sean
buenos administradores, no pueden evitar trabajar bajo presión. Es difícil encontrar tiempo
para una entrevista prolongada en una jornada normal, aunque existe una paradoja a este
respecto. Se dispone de poco tiempo a corto plazo, mientras que el tiempo abunda a largo
plazo. Debido a la relación continuada, los médicos de familia tienen amplias oportunidades
de “descubrir” a los hombres y mujeres que son sus pacientes. Esto tiene varias
implicaciones. En primer lugar, el médico no necesita dedicar tiempo para el establecimiento
de la comunicación en cada visita. La relación ya ha sido establecida y sólo es necesario
mantenerla. En segundo lugar, el médico ya tiene algún conocimiento personal sobre el
paciente. En tercero, no es necesario que el proceso de descubrimiento se produzca en poco
tiempo.
La falta de tiempo a corto plazo expone a ciertos errores. El médico quizás recurra al
método de pregunta-respuesta desde el comienzo de la entrevista, sin dar tiempo a que el
paciente se exprese por sí mismo. Aunque esto puede acortar la entrevista, muchas veces la
economía es falsa, ya que el paciente tendrá que volver de nuevo a la consulta Una
entrevista más larga que identifique con exactitud el problema, puede consumir menos
tiempo que el conjunto de varias entrevistas cortas que no consigan hacerlo. En su estudio
sobre entrevistas entre médicos y pacientes del campo de la medicina general, Byrne y Long
(1976) encontraron que las entrevistas disfuncionales eran relativamente más cortas que las

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 11

satisfactorias, y que en las primeras se dedicaba menos tiempo a aclarar las razones por las
que el paciente había ido a la consulta.

LA ESCUCHA
El mayor fallo del entrevistador probablemente sea no dejar que el paciente cuente su
historia. La charla es interrumpida con frecuencia por preguntas que desvían el flujo de la
conversación, por cambios de tema o por el comportamiento del médico que denota falta de
interés (hojear las historias o echar una mirada al reloj). Al comienzo de la entrevista, el
médico debe intentar por todos los medios posibles animar al paciente para que cuente su
historia a su manera.
Escuchar al paciente con atención indivisa es una disciplina muy difícil. Requiere una
intensa concentración en cada cosa que el paciente intenta decir, tanto verbalmente como de
otras maneras francamente y mediante indicios sutiles que transmiten un significado. Resulta
muy fácil centrarse sólo en el contenido de la declaración de un paciente, y no en el modo en
que la dice. Si un paciente con cáncer avanzado dice, “parece que últimamente necesito
mucha más morfina”, el médico puede replicar, “sí, sus necesidades han aumentado”, o decir,
“¿le preocupa a usted eso?”. Es probable que la segunda respuesta aclare por qué planteó el
tema el paciente. El paciente posiblemente considere el aumento de las necesidades de
analgésicos como el comienzo del final.
La escucha activa requiere que olvidemos nuestras preocupaciones y distracciones
personales, y que dejemos a un lado por el momento nuestras preconcepciones y
referencias. Carl Rogers (1980) lo expresa muy bien:

“Escuchar atentamente significa prestar una atención total y no dividida a la

otra persona, y hacerle comprender que estamos interesados y concentrados.
Escuchar es una tarea difícil que no realizaremos a menos que tengamos un profundo
respeto e interés por el otro individuo. Como consejeros, tenemos que escuchar no
sólo con los oídos, sino también con los ojos, la mente, el corazón y la imaginación.
Escuchamos lo que está sucediendo dentro de nosotros mismos, así como lo que está
sucediendo a la persona que oímos. Escuchamos las palabras del otro, pero también
escuchamos los mensajes ocultos en las palabras. Escuchamos la voz, el aspecto y el
lenguaje corporal del otro”.
“Somos interlocutores atentos cuando nos centramos por completo en lo que
se dice y en las circunstancias en las que se dice. No utilizamos la escucha selectiva,
oyendo sólo lo que nos interesa y encaja en nuestras preconcepciones. Simplemente
intentamos absorber todo lo que nuestro interlocutor está diciendo de forma verbal y
no verbal, sin añadir, sustraer ni enmendar. El escuchar con atención es un proceso
difícil, que sólo puede realizarse si realmente nos interesa la otra persona”.

Los médicos, en general, no somos buenos oyentes. Interrumpimos con frecuencia.

En un estudio, el intervalo medio entre el momento en que el paciente comenzó a contar su
historia y la primera interrupción del médico fue de 18 segundos (Beckman y Frankel, 1984).
Al seguir nuestro propio tren de pensamiento, es posible que ni siquiera oigamos el
comentario crucial:

Paciente: “Con frecuencia tengo ganas de llorar”.

Médico: “¿Le duele en algún otro lugar?”.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 12

 Muchas veces ignoramos o desviamos las preguntas de los pacientes. La entrevista
tiende a estar dominada por las preguntas del médico. Existe un lugar para las preguntas
seriadas en la búsqueda de información, pero el simple hecho de hacer preguntas no nos
permite conocer y comprender al paciente. Los médicos con experiencia saben que el
paciente que replica “no” cuando se le pregunta si tiene preocupaciones, muchas veces sufre
en realidad problemas personales importantes. Eso es algo tan común que las preguntas
como “¿tiene usted alguna preocupación?” poseen poco valor. Michael Balint escribió: “Si
usted se limita a hacer preguntas, obtendrá respuestas y nada más que respuestas”. Uno de
los errores más frecuentes en las entrevistas es hacer la pregunta, y después proporcionar la
respuesta antes de que el paciente tenga tiempo de contestar:

Médico: “¿Cómo ha dormido usted? ¿Bien?”.

Paciente: “Sí”.

En caso de pacientes muy enfermos o ancianos, la respuesta puede tardar mucho

tiempo en llegar. El médico quizás tenga que escuchar en un absoluto silencio hasta un
minuto. En esas circunstancias es muy difícil no interrumpir. Un anciano se estaba muriendo
de cáncer de próstata. Su dolor estaba bien controlado, pero el paciente tenía un aspecto
muy deprimido.

Médico: “¿Cómo se siente usted hoy, señor García?”.

Paciente (pausa de alrededor de un minuto, después):
“No me queda ninguna ilusión”.
Médico: “¿Realmente no tiene ninguna esperanza? ¿No hay nada que realmente
desee?”
Paciente: “Me gustaría ver a mis hijos colocados”.

La expresión abierta del paciente se puede animar mediante la facilitación. Existe en

una forma de comunicación, que no es necesariamente verbal, que anima a continuar al
paciente. Un ejemplo habitual de ello es la repetición de las últimas palabras del paciente:

Paciente: “Me siento muy mal”. (Pausa).

Médico: “¿Se siente usted muy mal?”.

Los gestos pueden tener el mismo efecto - inclinarse hacia delante, más cerca del
paciente, o asentir lentamente con la cabeza. Como en el ejemplo anterior, el silencio puede
ser facilitador.
Si es necesario emplear preguntas, las preguntas abiertas animan al paciente a
expresarse más libremente que las cerradas. Considerar la diferencia entre “¿Dónde le duele
la cabeza?” y “¿Podría hablarme de su dolor de cabeza?”.
Conviene repetir que existe un momento para ambos tipos de preguntas: una intenta
obtener explicaciones muy específicas sobre el problema y la otra pretende comprender al
paciente.
En algunos casos se puede facilitar la expresión del paciente mediante la
confrontación. En la confrontación, el médico obliga al paciente a enfrentarse con algún
aspecto de su comportamiento: “Parece usted alterado” o “Parece usted enfadado”.
El efecto de la confrontación es hacer aflorar los sentimientos para poderlos resolver
con más efectividad. El resultado puede ser un mar de lágrimas o un brote de cólera.
Independientemente de la forma que adopte, la emoción en la consulta debe ser aceptada y
Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 13
reconocida sin sorpresa ni turbación, ya que profundiza la percepción y cambia el nivel de la
relación. El llanto puede ser respondido con simpatía, mientras se asegura que no hay razón
para avergonzarse por llorar. Los familiares de un moribundo, por ejemplo, necesitan a veces
permiso explícito para llorar, especialmente si son varones a los que se ha enseñado que los
hombres no lloran.
Es más difícil hacer frente a la ira, sobre todo si está dirigida contra el médico o uno de
sus colegas. La ira es natural en cualquiera cuya vida se ve alterada por una enfermedad
grave, ya sea propia o de algún familiar. Si el médico puede reconocer la ira sin enfadarse él
mismo, el paciente llegará a comprender sus sentimientos. Si el médico ha provocado los
sentimientos del paciente en alguna manera, puede reconocerlo y pedir disculpas. En
medicina de familia, los retrasos en el diagnóstico, reales o percibidos, pueden causar ira.
Dada la naturaleza insidiosa de muchas enfermedades, ninguno de nosotros escapamos a
esa posibilidad en un momento u otro. La ira del paciente se acompaña a veces de
sentimientos de molestia y culpabilidad del médico. Es frecuente que el médico y el paciente
respondan a esos sentimientos evitándose el uno al otro. De acuerdo con mi experiencia, es
mucho mejor descubrir y discutir esos sentimientos.
La expresión de los sentimientos se ve facilitada muchas veces con el contacto.
Durante la enseñanza de la medicina se habla poco del contacto con el paciente. Sospecho
que el mensaje oculto dentro de ese silencio es que no está permitido el contacto con los
pacientes, excepto durante la exploración física. Sin embargo, en mi experiencia, el contacto
ayuda a que los pacientes expresen sus sentimientos.

Caso 5
Una mujer de 40 años de edad que se estaba muriendo de cáncer parecía tener
muchas emociones ocultas. Se quejaba de no poder soportado, pero no sabía decir
exactamente qué. No lloraba ni expresaba sentimientos de ningún tipo. Yo estaba
sentado a su lado en la cama, animándola a hablar sin éxito. En determinado
momento le cogí una mano. Casi inmediatamente empezó a llorar y a expresar sus
sentimientos.

El contacto, sin embargo, no siempre es apropiado. Cuándo y cómo se debe tocar son
preguntas que requieren un juicio sensible de las necesidades del paciente. En el caso
siguiente, el contacto fue mal interpretado por el paciente y tuvo resultados negativos.

Caso 6
Yo estaba discutiendo el tema de la resucitación y el soporte vital artificial con una
mujer afecta de esclerosis lateral amiotrófica avanzada. Durante la discusión, puse mi
mano sobre la suya, que yacía paralizada sobre su pecho. Después de salir de la
habitación, la enfermera me dijo que la paciente se había sentido molesta. La
enfermera asumió que la causa era el tema de la discusión, pero comprobó que fue el
contacto de mi mano lo que la había molestado. La paciente lo había interpretado
como un signo de compasión, y no deseaba que las personas sintiesen pena por ella.

A veces, el obstáculo a la auténtica comunicación entre el médico y el paciente radica

en el mismo médico. No es probable que el paciente abra su corazón a un médico que
mantiene una actitud distante y objetiva. La verdadera reciprocidad sólo puede existir cuando
el médico ha demostrado que él también es humano. Quizás sea eso lo que se logra con el
contacto. Paul Tournier cuenta la historia de un cirujano cuyo hijo había muerto de sarcoma.
Un día estaba visitando a una paciente en la misma habitación donde falleció su hijo. La
Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 14
paciente era una anciana inconsolable por la muerte de su hija, que no quería seguir viviendo
El médico intentó consolarla sin éxito. Después le dijo, “¿sabe usted que mi hijo falleció en
esta misma habitación?”. Al día siguiente, la anciana se vistió, se maquilló y salió andando
del hospital.
En su libro Seis minutos para el paciente, Michael y Enid Balint (1973) han descrito
ese cambio súbito en la relación entre el médico y el paciente como el “relámpago” ("flash").
Súbitamente se produce un sentimiento mutuo de encuentro, de comunión. El relámpago no
es olvidado por el paciente ni por el médico; se trata de una experiencia que ambos han
vivido. No puede construirse artificial mente; ninguna técnica es capaz de producirlo.

COMUNICANDO MALAS NOTICIAS

El dar a los pacientes malas noticias es tan difícil que muchas veces sentimos la
tentación de delegar esta tarea. Tememos ser demasiado francos, nos dan miedo las
preguntas que nos puedan hacer y las emociones que podemos provocar. Existen muchos
mecanismos de defensa que podemos utilizar para no enfrentamos a nuestros miedos:
disfrazar la verdad (“creo que será inútil”) o intentar retrasar la hora temida (“es necesario
hacer más pruebas”). Quizás no respondamos a las formas sutiles en que el paciente aborda
el tema (“Parece que me siento más débil”. “¿Es que no duerme bien?”). Es posible que
intentemos evitar por completo al paciente, no visitándolo o procurando no hacerla cuando
está solo. En ningún lugar se describen mejor esos mecanismos defensivos que en La
muerte de Ivan Illich, de Tolstoy. Todos los médicos deberían leer esta obra.
No creo que exista un solo médico que no haya utilizado alguna de esas maniobras en
algún momento, o que no haya cometido errores al comunicar malas noticias. Es algo con lo
que tenemos que luchar. A continuación comentaré algunos principios generales que
considero útiles.
No decir nunca nada al paciente que no sea cierto. Al mismo tiempo, no decir al
paciente más de lo que desea saber. La verdad surgirá antes o después, y cuando lo haga, el
paciente al que no se ha dicho la verdad se sentirá defraudado. No es sorprendente que el
resultado suele ser un daño irreparable de la relación entre el médico y el paciente, y con
frecuencia también un daño en las relaciones familiares.
La aplicación de esos principios no es fácil. ¿Cómo sabemos lo que el paciente desea
conocer?. En primer lugar, debemos aclarar lo que el paciente sabe o al menos sospecha.
Los pacientes suelen saber mucho más de lo que nosotros creemos. En su estudio sobre
enfermos con cáncer, Kübler Ross (1969) encontró que la mayoría de los sujetos sabían que
estaban muriendo y no necesitaban que se lo dijesen. Lo que sí necesitaban era la
oportunidad de comentar sus sentimientos con franqueza y sin evasivas. Creo que la
pregunta “¿Qué sabe usted de su enfermedad?” suele proporcionar una buena imagen de lo
que conoce el paciente.
Me parece útil dejar que el paciente haga preguntas, de forma que yo pueda dirigirme
hacia donde él desea:

“¿Quiere hacerme usted alguna pregunta en relación al ganglio que le extrajimos del
cuello?”.
“Sí, ¿qué tenía?”.
“¿Sabe usted por qué se lo quitamos?”.
“Sí, era para ver si el cáncer se había extendido fuera de mi pulmón”.
“En efecto. Demostró la presencia de cáncer. ¿Quiere usted saber alguna cosa más
sobre el tema?”.
“¿Significa eso que estoy totalmente invadido por el cáncer?”.
Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 15
 “No. Significa que el cáncer se ha extendido desde el pulmón hasta los ganglios
linfáticos, pero la gammagrafía ósea era normal, sin signos de invasión en los huesos,
y no hay ningún signo de extensión en otros lugares. Esperamos que la quimioterapia
consiga una remisión de la enfermedad. ¿Sabe usted lo que quiere decir remisión?”.
“Sí, que la enfermedad se ha detenido durante algún tiempo”.
“Así es ¿Alguna otra pregunta?”.
“Ahora no quiero saber nada más. Quería preguntar otra cosa, pero se me ha
olvidado”.
“De acuerdo. Volveré a verle el martes, así que apunte cualquier pregunta que quiera
hacerme”.

En este caso, el paciente ya sabía que tenía cáncer. Cuando se está comunicando un
diagnóstico grave por primera vez, se puede evaluar cuánta información desea el paciente
preguntando, “¿Es usted de las personas que quieren saber toda la verdad?”. Cuando se
comunican malas noticias por primera vez, a veces inesperadas, el dolor es inevitable. Lo
que podemos evitar es que nuestra falta de sensibilidad aumente de algún modo la carga del
paciente. Los enfermos se quejan a veces de que la información se les suministra de forma
brutal, como en el caso siguiente que me contaba un paciente hace poco tiempo.

“Ya tenemos los resultados de las pruebas y demuestran que tiene usted cáncer de
riñón”.
“¿Qué me va a suceder?”.
“Tendremos que extirparle el riñón”.
“¿Cuándo me operarán?”.
“Mañana por la mañana”.

El dolor de las noticias desoladoras se alivia algo si el médico muestra consideración

por los sentimientos del paciente, le da tiempo para hacer preguntas y le asegura el apoyo
continuado. Eso nos lleva al siguiente principio: no dar las malas noticias y después
marcharse. Si es posible, sentarse con el paciente. Dedicarle tiempo. Cuando usted se vaya,
intente que se quede alguien con el paciente. Asegure al paciente que le volverá a ver pronto
y que le prestará apoyo. Las malas noticias siempre deben darse en el contexto de una
relación continuada de apoyo.
El permanecer atento a la comunicación indirecta tiene especial importancia cuando
se habla a pacientes con enfermedades graves. En vez de preguntar, “¿me voy a morir?”, los
pacientes, por razones comprensibles, pueden preguntar, “¿es grave?”, o “¿por qué me
siento tan cansado?”. La tentación de evadir el tema es grande, por ejemplo:

“¿Por qué me siento tan cansado?, no tengo fuerzas”.

“Vamos a hacerle un análisis de sangre. Es posible que usted tenga una alteración de
los iones”.

En lugar de:

“¿Sabe usted que enfermedad tiene?”.

“Sí, sé que tengo cáncer”.
“La enfermedad misma puede hacer que se sienta cansado y sin fuerzas”.
“¿Significa eso que está progresando?”.

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 16

 “Se trata de una enfermedad progresiva, por lo que entra dentro de lo esperado. No
puedo decirle si progresará con rapidez o lentamente. Sin embargo, siempre existen
métodos para disminuir el cansancio”.
“¿Cómo?”.
“Aliviando el dolor, durmiendo bien por la noche, siguiendo la dieta”.

Una de las formas en que las personas se enfrentan a las noticias desoladoras es la
negación. Tenemos tal capacidad para la negación, que un enfermo puede incluso olvidar
que se le ha dicho que tiene una enfermedad fatal. La negación puede preceder a la
aceptación gradual de los hechos o persistir hasta el final. Al encontrarnos con la negación,
no tenemos por qué intentar romperla. Debemos respetar la forma en que un individuo se
enfrenta con la crisis. Sin embargo, no hay razón para que participemos en el proceso de
negación reforzando esperanzas no realistas. Si el paciente que está negando su
enfermedad hace preguntas, debemos responderlas con honestidad.
Cuando la familia del paciente se entera de que el pronóstico es grave, quizás insista
en que no informemos al enfermo. Eso coloca al médico ante un dilema. ¿Cómo podemos
reconciliar nuestra responsabilidad secundaria hacia la familia, con nuestra obligación
principal de decir la verdad al paciente?. Como respuesta a esa situación, yo le digo a la
familia que no impondré la verdad al paciente, pero que no la ocultaré si él me hace
preguntas. También procuro que los miembros de la familia comprendan la tensión que el
engaño supondrá en su propia relación con el paciente. El enfermo, que casi con toda
seguridad se dará cuenta de que se está muriendo, se sentirá cada vez más solo y aislado,
incapaz de compartir sus sentimientos con las personas más cercanas.
Las palabras más apropiadas para hablar con los pacientes dependen de su contexto
cultural Algunas palabras pueden resultar tan emotivas en algunas culturas que no podemos
utilizarlas. Determinadas palabras conllevan asociaciones para un paciente, por completo
distintas a las que tienen para nosotros. Una vez le dije a una mujer que acababa de parir
que tenía una flebitis superficial en una vena varicosa. El marido vino a verme más tarde muy
agitado. La madre de su esposa había fallecido a causa de embolia pulmonar, originada en
una tromboflebitis de la pierna.
En algunas culturas, cáncer es una palabra de ese tipo. Tienen que usarse términos
sustitutivos, pero eso no debe servir de excusa para emplear evasivas. Si el paciente utiliza
primero una palabra emotiva, también podremos usarla nosotros, sin olvidar preguntar lo que
significa la palabra para él:

“¿Es cáncer, doctor?”.

“SÍ, es cáncer. ¿Sabe usted lo que quiere decir cáncer?”.
“¿Significa que no voy a mejorar?”.
“No. Con este tipo de cáncer, usted tiene muchas probabilidades de mejorar”.

Si los pacientes me preguntan cuánto van a vivir, nunca les digo un período específico
de tiempo. Creo que eso no debe hacerse nunca. El pronóstico es mucho menos preciso que
el diagnóstico. Casi con toda seguridad nos equivocaremos en semanas, y a veces en meses
y años. El efecto sobre el paciente y su familia suele ser negativo. Disminuye la esperanza y
aumenta la ansiedad a medida que se acerca la fecha prevista.
El último principio guía cuando se dan malas noticias es intentar encontrar alguna
razón para la esperanza en todos los pacientes. Aunque la muerte sea inevitable, puede
haber esperanza en vivir hasta que se complete una tarea o hasta que nazca un nieto, o

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 17

también se puede tener esperanza en un período de remisión o en tener una muerte
tranquila sin dolor.

TRANQUILIZAR
Como ha escrito Kessel (1979), “lo que se dice al paciente para tranquilizarle ha de
ser planeado y ponderado, como cualquiera de los otros recursos médicos utilizados”.
Aunque no es posible dar reglas específicas para aplicar esta habilidad, existen algunos
principios que ayudarán a los médicos a ser más eficaces en esta tarea, y a evitar algunos
errores y dificultades:
1. La base esencial para tranquilizar con eficacia es una relación de confianza entre
paciente y médico. El médico de familia comienza con gran ventaja en muchos casos,
puesto que ya habrá establecido esa relación.
2. Para que el efecto tranquilizador sea específico, el médico debe conocer cuáles son
las ansiedades del paciente. Sólo así podrá tomar las medidas necesarias para
tranquilizarlo. Si a un hombre con dolor torácico le preocupa la posibilidad de tener un
cáncer de pulmón, no se tranquilizará si el médico le informa - basándose en un
electrocardiograma - que no tiene una cardiopatía coronaria. El restablecimiento
específico de la tranquilidad requiere identificar la ansiedad para poder orientar la
investigación en esa dirección.
3. El intento de restablecer la tranquilidad prematuramente es ineficaz, y puede ser
interpretado por el paciente como una forma de rechazo. El paciente debe
convencerse de que el médico ha obtenido la información necesaria para poderle dar
esa seguridad. Si un paciente pregunta, “¿Cree usted que este dolor se debe a algo
grave?”, quizás nos sintamos tentados a responder, “No, no hay motivo para
preocuparse”. Sin embargo, posiblemente sea preferible contestar, “No parece nada
grave, pero antes de asegurarlo quisiera hacerle algunas preguntas y explorarle”.
4. Cuando hay una base razonable para tranquilizar al paciente, se debe hacer lo antes
posible. El paciente que viene a la consulta para conocer los resultados de las
pruebas, no prestará atención a ninguna otra cosa. La pregunta sobre cómo se siente
sólo atraerá parcialmente su atención. Es mejor comenzar directamente: “Bien, señor
González, las radiografías son normales”.
5. Las quejas del paciente - y la forma en que éste las percibe - deben tomarse con
seriedad. Resulta muy desagradable para el paciente que le digan “No tiene usted
nada”. Es como decirle que está fingiendo. Es mejor decirle, “Puedo asegurarle que
sus síntomas no están causados por cáncer ni por ninguna otra enfermedad grave”. Si
eso puede dar paso a una descripción de la causa de los síntomas, mucho mejor.
6. Siempre se debe dejar abierta alguna puerta a la esperanza. Con esto no queremos
decir que se den esperanzas falsas. Existen otras esperanzas, además de la de
curarse. Es posible que un paciente haya aceptado la incapacidad permanente y sólo
necesite la seguridad de que volverá a caminar, cuidar el jardín o realizar cualquier
otra tarea que le guste. Incluso en el caso de enfermedad terminal, el saber que no se
sentirá dolor puede ser una fuente de consuelo.
7. Se resaltarán los aspectos favorables de la situación. “El 80 % de los pacientes con
esta enfermedad vuelven a su actividad normal”, suena muy distinto a “Un 20 % de los
pacientes tienen alguna incapacidad residual después de esta enfermedad”. La
información es la misma, pero su efecto sobre el paciente puede ser muy diferente. He
conocido a ciertos médicos que se expresaban de un modo tan dubitativo y negativo,

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 18

 incluso cuando el pronóstico de la enfermedad era bueno, que sus palabras solamente
servían para despertar dudas y ansiedades en el paciente.
8. Al explicar la naturaleza de la enfermedad se debe usar el lenguaje de cada día, y
comprobar que el paciente comprende lo que le estamos diciendo. Muchas veces
olvidamos que los términos médicos no significan nada para ciertos pacientes.
Recientemente observé como un residente explicaba la necesidad de realizar una
intervención quirúrgica a un paciente con aneurisma aórtico. Cuando el médico hubo
acabado, la única pregunta del paciente fue, “¿Qué es una aorta?”.
Los principios anteriores se aplican al restablecimiento de la tranquilidad de aquellos
pacientes que tienen lo que podríamos llamar “ansiedad normal”, es decir, la ansiedad que
siente cualquier persona cuando se enfrenta con la amenaza de la muerte o la invalidez. En
pacientes con ansiedad anormal, los intentos de tranquilizar al paciente serán ineficaces, ya
que no conseguirán aliviar su ansiedad. En esa situación, la ansiedad forma parte de un
trastorno más profundo y debe ser tratada de forma distinta.

CUMPLIMIENTO DE LAS INDICACIONES MÉDICAS

Sólo en los últimos años hemos llegado a conocer la frecuencia con que los pacientes
no cumplen los regímenes terapéuticos. En algunas enfermedades como en la hipertensión,
la falta de cumplimiento es un obstáculo fundamental para conseguir mejores resultados. La
inasistencia a la consulta prenatal se asocia con un aumento de la mortalidad materna y
perinatal.
En algunos casos, la falta de cumplimiento es el resultado de una cuidadosa
consideración por parte de un paciente bien informado. La información sobre pruebas de
laboratorio, fármacos y operaciones se encuentra cada vez más a disposición del público. A
medida que pasa el tiempo, probablemente trataremos con pacientes cada vez mejor
informados. La información, sin embargo, no es lo mismo que conocimiento, y muchas veces
resulta difícil que una persona lega pueda interpretar la información que recibe sobre un
fármaco o una intervención. A pesar de todo, el paciente tiene todo el derecho a poner en
duda nuestro consejo y después negarse a aceptarlo. Es saludable recordar que algunos
pacientes estarían mejor ahora, si ellos o sus padres no hubiesen cumplido las
prescripciones. Los niños que fueron irradiados por estridor, y aquellos otros cuyas madres
recibieron estrógenos o talidomida durante el embarazo, tienen toda la razón para poner en
duda una ciega adherencia al tratamiento. La historia de la medicina está llena de ejemplos
de cirugía innecesaria. Probablemente muchos de nosotros recordemos algún paciente que
habría evolucionado mejor de no aceptar nuestro consejo.
En la mayoría de los casos, sin embargo, la falta de cumplimiento no es consecuencia
de una cuidadosa consideración. A veces está causada por fallos humanos habituales, como
el olvido o la falta de puntualidad. A veces está influida por las dificultades personales. Acudir
a una cita puede parecemos algo sencillo. Para una mujer que lucha contra la pobreza, las
deficiencias del transporte público y las enfermedades que padecen sus hijos, llegar a tiempo
a la consulta puede ser una tarea muy difícil. En otros casos, la falta de cumplimiento está
causada por no ofrecer una información adecuada, o por una incapacidad del médico para
resolver las dificultades con las que se puede encontrar el paciente. El tratamiento puede
interrumpirse por efectos secundarios evitables o por una mala información sobre los riesgos.
Frecuentemente, esa falta de cumplimiento podría evitarse si el médico supiese escuchar al
paciente.
Las entrevistas disfuncionales, en las que persisten desacuerdos y tensiones entre el
médico y el paciente, constituyen otra causa de no cumplimiento (Stewart, 1979). También

Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 19

intervienen otros factores como la prescripción de múltiples medicamentos - un problema
especialmente importante en pacientes ancianos - y la inestabilidad personal y familiar.
Los siguientes factores guardan relación con el cumplimiento (Stewart, 1979, 1984;
Stewart y cols., 1979):
1. La relación personal entre el médico y el paciente.
2. Un método clínico centrado en el paciente: conceder al paciente la oportunidad de
expresar sus tensiones, ansiedades y sentimientos; comprobar que el paciente
comprende el régimen y está de acuerdo con éste; explicar las instrucciones;
preguntar sobre los efectos secundarios.
3. Evitar la medicación múltiple siempre que sea posible; cuando es inevitable, tomar
precauciones especiales para evitar la confusión, especialmente en los ancianos.
Puede resultar muy útil contar con la ayuda de miembros de la familia o de
enfermeras.
4. Participación activa del cónyuge en el régimen terapéutico.
5. Refuerzo mediante visitas de seguimiento programadas, con llamadas de recuerdo a
los pacientes que no acuden en su momento.
6. Adaptar el régimen a las actividades diarias del paciente. Si es posible, prescribir una
sola dosis que se tome regularmente a una hora que coincida con alguna actividad
determinada del paciente. Esto mejorará el cumplimiento.

DEPENDENCIA
El hecho de que en medicina de familia la relación médico-paciente se mantenga por
su misma naturaleza durante largo tiempo, hace que algunos individuos se conviertan en
visitantes asiduos debido a sus necesidades de dependencia. No toda la dependencia es
patológica. Todos nosotros dependemos de otros cuando necesitamos ayuda. En algún
momento de la vida tenemos necesidades especiales, sobre todo en épocas de crisis, duelo
y enfermedad. Es natural que muchas personas acudan a sus médicos de familia en tales
ocasiones. K. B. Thomas (1974) ha usado el término “paciente temporalmente dependiente”
para los sujetos que acuden buscando apoyo sobre todo durante un período de estrés, con
frecuencia sólo en una visita. Nigel Stott (1983) habla del “papel de refugio” del médico de
familia. Los médicos también tienen sus necesidades de dependencia. Necesitamos que se
nos considere médicos competentes, y que se nos busque por ello; también necesitamos ser
apreciados por nuestros pacientes.
No es fácil evitar la dependencia patológica En caso de duda, la mayoría de nosotros
probablemente nos expondremos a ser objetos de dependencia, en lugar de no prestar
apoyo a un paciente que realmente pueda necesitar nuestra ayuda. Ningún médico de familia
puede evitar tener algún paciente con dependencia crónica. Lo más que podemos hacer es
conocer el riesgo de la dependencia patológica en nuestros pacientes y en nosotros mismos,
y no favorecerla.

BIBLIOGRAFÍA
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Taller No. III – Lectura Adicional – Comunicación Médico-Paciente 21