UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

CASO CLINICO 3
DOCENTE: Dra. MARIA EDELMIRA CRUZ SALDARRIAGA
MEDICINA INTERNA II – ROTACIÓN INFECTOLOGÍA

ESTUDIANTE: KARINA LILIAM QUISPE LIGAS

2022
HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL

• SEXO: masculino
• EDAD: 34 años • TE: 03 días
• LUGAR DE PROCEDENCIA: • FI: Insidioso
Valparaíso – Chile • CURSO: progresivo
• CENTRO DE ATENCION:
La Paz – Bolivia
Clínica Rengel
(Emergencia - UCI)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Malestar general • Taquipnea
• Rinorrea • Obnubilación
• Cefalea occipital (moderada • Estupor
intensidad) • Cianosis de manos y labios
• Artralgias • Piel fría y húmeda
• Mialgias
• Disnea a pequeños esfuerzos
EXAMEN FÍSICO
• Glasgow: 10/15 (O3V2M5) INSPECCIÓN
• FC: 124 lpm • Aumento de trabajo respiratorio
• PA: 90/54 mmHg • Uso de músculos accesorios
• PAM: 60 mmHg • Cianosis en labios y extremos
• Llenado capilar: 3 segundos distales
• FR: 36 rpm
• SpO2: 80% (Oxigeno AUSCULTACIÓN
suplementario – máscara Región Infraescapular izquierda:
oronasal simple 8L/min) Estertores
• T°: 39 °C Crepitantes
Sibilancias (ACP)
ANÁLISIS DE LABORATORIO
RESULTADO VALOR DE
REFERENCIA
Hematrocito 36% 40 – 50%
Globulos blancos 17.000/ mm3 4,500 –
11,000/mm3
Segmentados 84% 45 – 74%
Linfocitos 10% 16 – 45%
Neutrofilos 6% 0 – 4%
VSG 50mm 20 mmh
Glucosa 139 mg/dL 75 – 115 mg/dL
Creatinina 2.4 mg/dL 0.5 – 1.5 mg/dL
Bilirrubina total 1.6 mg/dL 0.3 – 1.0 mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0.6 mg/dL 0.2 – 0.7 mg/dL
Bilirrubina directa 1.0 mg/dL 0.1 – 0.3 mg/dL
ANÁLISIS DE LABORATORIO
RESULTADO VALOR DE
REFERENCIA
TGO 308 UI/L 0 – 35 UI/L
TGP 120 UI/L 0 – 41 UI/L
PCR 9.6 mg/dL <10 mg/dL
Sodio 138 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Potasio 5.1 mmol/L 3.5 – 5.0 mmol/L
Cloro 106 mmol/L 98-106 mmol/L
Tiempo de 15 seg 12 – 16 seg
protrombina
Tiempo parcial de 32 seg 25 -35 seg
tromboplastina
Albumina 4.2 g/dL 3.5 – 5.5 g/dL
GASOMETRIA ARTERIAL RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Ph 7.30 7.35 – 7.45
Pco2 46mmHg 45 – 45 mmHg
Po2 55mmHg
HCO3 19mmol/L 22 – 26 mmHg
SaO2 80%
IMAGENOLOGÍA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
 Infiltrado alveolo intersticial bilateral.
 Bloque neumónico paracardíaco izquierdo
 Cefalización de vasculatura.
 Imágenes radiolúcidas en región paracardíaca
derecha de bordes bien definidos.
 No se visualizaba seno costo frénico izquierdo.

TOMOGRAFIA DE CEREBRO
 Pérdida de relación cortico subcortical
 Cisuras borradas, compatible con edema
cerebral difuso
 Línea media preservada no datos de hemorragia
y sin otras alteraciones.
PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO

Fiebre (T°: 39°C)

Taquicardia (FC: 14 lpm)

Taquipnea (FR: 36 rpm) SINDROME SÉPTICO

Alteracion del estado mental: estupor

Hiperglicemia (Glucosa: 139 mg/dL)

PLANTEAMIENTO SÍNDROMICO
PARÁMETROS INFLAMATORIOS
Leucocitosis 17.000/ mm3

PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Hipotensión arterial PAS < 90 mmhg, 60 mmHg
PAM <70 mmHg
SvO2 >70 % 80%
SINDROME SÉPTICO
PARÁMETROS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Incremento de creatinina >0.5 mg/dL 2.4 mg/dL

PARÁMETROS DE PERFUSIÓN TISULAR

Disminución del llenado capilar < 2 seg 3 seg
PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO

SINDROME SÉPTICO

Hipotensión (PA: 90/54mmHg)

PAM: 60 mmHg SHOCK SÉPTICO
Llenado capilar >2 seg
PLANTEAMIENTO SÍNDROMICO

SO2: 80 % (máscara simple 8L/min)

Cianosis en labios y extremos distales

Disnea a pequeños esfuerzos

SINDROME DE
Rinorrea INSUFICIENCIA
Cefalea RESPIRATORIA
Mialgias

Rx Tórax: Infiltrado alveolo intersticial bilateral

PLANTEAMIENTO SÍNDROMICO

Escala de Glasgow: 10/15

O3V2M5

SINDROME DE
Obnubilación
TRASTORNO DE
CONCIENCIA
Estupor
CAUSA INFECCIOSA
BACTERIAS VIRUS HONGOS PARÁSITO
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Influenza Candida  Plasmodium
Neumococo  Staphylococcus epidermidis Citomegalovirus Aspergillus Ascaris
Estafilococo  Staphylococcus pneumoniae Ébola Babesia
Estreptococo  Enterobacter spp Varicela
Enterococo 
Listeria
GRAM NEGATIVAS Escherichia Coli Candida albicans  Toxoplasma
SINDROME Klebsiella  Klebsiella pneumoniae Candida haemulonii gondii
SÉPTICO Pseudomonas  Pseudomona aeruginosa
Escherichia  Pneumoniae spp
Haemophilus  Haemophilus influenzae
Legionella Proteus mirabilis
Neisseria  Neisseria meningitidis
Moraxella  Serratia marcesce
Rickettsia  Kluyvera ascorbata
Francisella
(Tularemia)
CAUSA INFECCIOSA
BACTERIAS VIRUS

SINDROME DE
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

Enfemedades Infecciosas, principio y práctica. 7ma Edicón. Mandell, Douglas y Bennett. 2018
CAUSA INFECCIOSA
HONGOS OTROS MICROORGANISMOS

SINDROME DE
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

Guía de Práctica Clínica: Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Inmunocompetentes. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de
Tórax (ACNCT). Asociación Colombiana de Infectología (ACIN). 2018.
 NEUMONIA EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS
AGENTE ETIOLÓGICO

Guía de Práctica Clínica: Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Inmunocompetentes. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de
Tórax (ACNCT). Asociación Colombiana de Infectología (ACIN). 2018.
FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICO ASOCIADOS CON LA ETIOLOGÍA ESPECÍFICA
ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE SE ASOCIAN CON PATOGENOS ESPECÍFICOS
FÁRMACOS ASOCIADOS A TOXICIDAD PULMONAR RELACIONADOS
CON LESIONES HISTOLOGICAS
CAUSA NO INFECCIOSA
VIH/SIDA
Asplenia
Enfermedades autoinmunes
Cáncer
SINDROME SÉPTICO Inducida por fármacos
Trasplante de órganos
Variantes genéticas: polimorfismos receptor
tipo TOLL(TLR4 – TLR1)
Riesgos modificables: alcohol, tabaco
DIAGNÓSTICO
 SHOCK SEPTICO A FOCO PULMONAR
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PLAN DE TRABAJO