ALCALDIA MUNICIPAL DE ORTEGA TOLIMA

SECRETARIA DE SERVICIO SOCIAL

GESTION DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

FORMATO: EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Hora finalización Visita:

Prestador de Servicios de Salud: HOSPITAL SAN JOSE E.S.E Fecha Visita: 29/09/2023 Hora inicio Visita: 10:45 AM
10:30 am

Tipo de Prestador:
Código habilitación Prestador: 735040070301 NIT: 890700967-1
IPS PÚBLICA.

Correo electrónico Prestador: Representante Legal:

calidad@hospitalsanjoseortega. Tipo de Régimen: ContributivoX__ subsidiado_X_ otros:X Dirección: CALLE 6 N 3-25 BARRIO CENTRO RAUL GERMAN RIOS
gov.co GARCÍA

OBJETIVO: Hacer seguimiento a las características de la prestación de servicios de salud orientada a la mejora continua de los resultados de la atención en salud centrada en el usuario y en la implementación de los taributos del Sistema
Obligatorio de la Garantía de la Calidad en Salud; que permita el mejoramiento continuo y fortalecimiento de la Red pública y privada del municipio de Ortega Tolima , con el fin de garantizar la prestación de los servicios de salud de la población
en general de manera integral y humanizada.

Colaboradores que reciben la Visita por parte del Prestador de servicios de salud Cargo Firma

LILIANA PATRICIA RUIZ LOPEZ ASESORA DE CALIDAD

Funcionarios que realizan la Visita por parte de la Secretaria de Servicio Social Cargo Firma

UBERNEY RIOS BETANCOURTH AUDITOR

NATHALI CAPERA AVILA AUDITOR

INSTRUCCIONES: Para el diligenciamiento del instrumento, favor colocar en la casilla de calificación Item el número 1 si cumple o el número 0 si no cumple. En caso que el Item No aplique, poner NA.Favor describir lo
evidenciado en la casilla de observaciones.

CRITERIO CALIFICACION ITEM OBSERVACIONES

1. ACCESIBILIDAD. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La IPS tiene pagina web :

WWW.HOSPITALSANJOSEORTEGA.GOV.CO
El Prestador de Servicios de Salud cuenta con estrategias y/o herramientas que permitan divulgar información Facebook: Hospital San José E.S.E
1.1 sobre la oferta de los servicios de salud a sus usuarios. 1 Difusion por emisora el CRIT divulgacion con usuarios. Y se
cuenta con portafolio de servicios y horarios de atención. Se
solicita documento portafolio de servicios. Se recomienda
actualizar portafolio ya que se encuentra del año 2019.

Se cuenta con autoevaluación de servicios REPS Realizada el

El Prestador de Servicios de Salud garantiza la prestación de los servicios declarados ante el REPS de manera
1.2 1 26/08/2023 hasta el 30/06/2024. Se solicita constancia y
continua y eficiente
autoevaluación .

Se cuenta con Manual de atención preferencial V1. febrero

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con estrategias y procedimientos documentados dirigidos a la atención 2022, que establece el proceso de atencion asi como folletos
de personas en condición de discapacidad motora, cognitiva y condiciones especiales en su estado de salud. Así de atención preferencial y protocolo de enfoque de derechos
1.3 mismo, dentro del marco de universalidad y cobertura sin discriminación alguna de sexo, raza, creencias 1 genero y diferencias V1 año 2023. Se solicita documento
religiosas soporte. Se socializó protocolo 15 de junio de 2023. Asi mismo
cuenta con protocolo de atención integral de pacientes con
enfermedades huerfanas.

Se cuenta con el modelo de atención del año 2022 V2 donde se

describe el proceso de atención, se cuenta con protocolo de
asignación de citas con los siguientes canales:

Linea telefonica: 3124306707, 3174305883.

Los Prestadores de Servicios de Salud cuenta con estrategias para la eliminación de trámites para acceder a la Presencial: En la sede principal
1.4 1
prestación de servicios ofertados.
Los horarios de solicitud es de martes a viernes de 07:00 am a
01:00 pm y de 01:00 pm a 05:00 pm y sábado de 07:00 pm a
01:00 pm.

Se cuentan con dos personas para asignacion de citas.

Las instalaciones físicas utilizadas para la prestación de los servicios de salud, cuentan con las condiciones
mínimas que eliminen barreras arquitectónicas de acceso (contar con rampas, baños, Hallazgo : Infraestructura fisica que presenta humedades, no
1.5 0
pasamanos,ascensores,consultorios adecuados,) para la atención de personas en condición de discapacidad varias áreas requieren de mantenimiento.
motora.( Artículo 47º. Ley 361 de 1997).

Se realiza monitoreo de los indicadores de la Resolución 1552

y la Resolución 256 del cual se reportan a las diferentes EPS
con las que se tiene contratación de servicios de salud. Se
El Prestador de Servicios de Salud realiza trazabilidad al Acceso de la prestación de sus servicios mediante la solicitan los siguientes documentos:
monitorización de indicadores de seguimiento a riesgos que Promuevan procesos de mejoramiento continuo en
16 1
la presatción de los servicios de salud. Documento ficha de indicadores
Archivo excel seguimiento indicadores
Reportes 1552
Reporte 256 pantallazo y archivo plano I y II Trimestre

TOTAL CALIFICACION CRITERIO 1 5

2. OPORTUNIDAD. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.

Se cuenta con modelo de atencion donde esta establecido la

capacidad instalada de la E.S.E

Se revisa capacidad Instalada en el REPS del cual se anexa

evidencia.

La E.S.E Cuenta con el siguiente personal:

MEDICOS TOTAL 10
6 Medicos por OPS
3 Medicos SSO
1 Medico de Planta

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con capacidad Instalada, talento humano suficiente y estrategias para ENFERMERAS 3
2,1 poder cumplir con la cobertura en la prestación de servicios ofertados a la población objeto de prestación de sus 1 1 Enfermera de planta
servicios. 1 enfermera OPS
1 Enfermera SSO

ODONTOLOGOS 2
1 odontologo OPS
1 Odontologo planta provisional

AUXILIARES DE ENFERMERÍA 26
BACTERIOLOGA 1
TECNOLOGO DE RAYOS X 1
CONDUCTORES DE AMBULANCIA 4

se cuenta con protocolo de asignación de citas con los

siguientes canales:

Linea telefonica: 3124306707, 3174305883.

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con un sistema de asignación de citas. Se evidencia asignación de Presencial: En la sede principal
2.2. citas dentro de los tiempos establecidos por el Observatorio de Calidad de la Atención en Salud/ el Sistema de 1
Información para la Calidad (SIC). Los horarios de solicitud es de martes a viernes de 07:00 am a
01:00 pm y de 01:00 pm a 05:00 pm y sábado de 07:00 pm a
01:00 pm.

Se cuentan con dos personas para asignacion de citas.

El Prestador de Servicios de Salud realiza trazabilidad a la Oportunidad de la prestación de los servicios Oportunidad medicina general : 1 día
2.3 ofertados, mediante la monitorización de indicadores de seguimiento a riesgos que Promuevan procesos de 1 Oportunidad odontologia: 1 día
mejoramiento continiuo en la prestación de los servicios de salud. Triage URGENCIAS : 25 minutos.

Se realiza monitoreo de los indicadores de la Resolución 1552

y la Resolución 256 del cual se reportan a las diferentes EPS
con las que se tiene contratación de servicios de salud. Se
El Prestador de Servicios de Salud evidencia el reporte de indicadores de salud, a través de la Resolución 0256
solicitan los siguientes documentos:
del 5 de febrero de 2016 por medio de la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información
2.4 1
para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud como componente del
Documento ficha de indicadores
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud – SOGCS.
Archivo excel seguimiento indicadores
Reportes 1552
Reporte 256 pantallazo y archivo plano I y II Trimestre

TOTAL CALIFICACION CRITERIO 2 4

3. CONTINUIDAD. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con Historia Clínica y registros asistenciales ordenados de manera
La IPS cuenta con historia clinica electrónica SIHOS, manual
cronológica que permiten hacer la trazabilidad del proceso de atención, que garanticen la transferencia y
de historia clinica donde el almacenamiento de la información
3.1 utilización de la información médico asistencial de manera retrospectiva que conduzcan a la toma de decisiones y 1
es en nube. Contrato 083 del 29 de junio de 2023 con duracion
planes de manejo. (Ley 23 de 1981, Ciircular 2 de 1997, Resolución 1995 de 1999, Resolucion 839 de 2017, Ley
hasta el 31/12/2023. Se solicita contrato.
2015 de 2020 y Resolución 866 del 2021).
 El prestador cuenta con Resolución 259 de 2016 en la cual se
establecen los siguientes comites:
Comité de Historias Clinicas
Comité etica hospitalaria
Comité estadisticas vitales
Comité vigilancia epidemiológica
Comité infecciones Hospitalarias
Comité GAGAS
Comité Calidad
Comité farmacia y terapeutica
Comité de compras
Alianza de Usuarios
El Prestador de Servicios de Salud cuenta con Comité institucional de Historia Clínica y dentro de sus funciones
Comité COPASST
3.2 evidencia la evaluación de la calidad de registros asistenciales, secuencialidad e integralidad, de manera 1
Comité Seguridad del Paciente
periódica generando oportunidades de mejora en caso de ser necesario. (Resolución 1995 de 1999)
Comité IAMI

El comité de historias clnicas se lleva a cabo de manera

mensual, se verifican los ultimos 3 comités con fechas :

31 de mayo 2023
28 de junio 2023
19 de julio de 2023
24 de agosto de 2023

Se cuenta con manual de referencia y contrareferencia V3 de

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con un Sistema de Referencia y Contrareferencia operativizado en un septimebre de 2021. y protocolo del procedimiento de remision
3,3 área específica, que permite al paciente no quedar confinado en un nivel de atención inadecuado según sus 1 de paciente servicio de Urgencias V2 del año 2022. Se solicitan
necesidades de salud. (resoluicon 4331/2012) documentos.

El Prestador de Servicios de Salud realiza trazabilidad a la Contnuidad de la prestación de los servicios

ofertados, mediante la monitorización de indicadores de seguimiento a riesgos que Promuevan procesos de Se cuenta con indicadores de referencia y contrareferencia del
3,4 1
mejoramiento continiuo en la prestación de los servicios de salud. (Indicadores de Referencia y Contrareferencia cual se realiza registro en SIHOS 2193.
de la IPS/EPS).

TOTAL CALIFICACION CRITERIO 3 4

4. PERTINENCIA. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales.

Hallazgo: En hojas de vida del talento humano no reposan

4.1 El Prestador de Servicios de Salud cuenta con Talento Humano idóneo según la oferta de servicios 0
cursos vigentes exigidos por la normatividad.

Hallazgo: Se cuenta con Resolución de adopción de GPC

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con procedimiento de adopción de Guías Clínicas asistenciales, número 049 del 30 de marzo de 2022 del Ministerio de Salud y
4.2 0
evaluación de adherencia a éstas de manera periódica, evidenciándose planes de mejora según resultados. Protección Social - Se requiere evidencia de auditoria y
evaluacipon de historias clinicas.

Se realiza verificación de los siguientes documentos : Manual

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con Procesos y Procedimientos de atención documentados,
4.3 1 de bioseguridad, Protocolo venopuncion, lavado de manos,
socializados, evaluados y actualizados conforme a evidencia científica según los Servicios ofertados.
toma de signos vitales y administracion de medicamentos

El Prestador de Servicios de Salud realiza trazabilidad a la Pertinencia en la prestación de los servicios ofertados,
Hallazgo: Se cuenta con plan de capacitaciones donde el 29
mediante la monitorización de indicadores de seguimiento a riesgos que Promuevan procesos de mejoramiento
de enero de 2023 pero se requiere indicador de cobertura y
4.4 continiuo en la prestación de los servicios de salud. (Adherencia a Guías clínicas de atención, Cumplimiento a 0
ejecución de actividades, algunas temáticas plasmadas en el
Programas de capacitaciones, Cumplimiento a Porgramas de inducción, reinducción).
cronograma no cuentan con acta.

TOTAL CALIFICACION CRITERIO 4 1

5.SEGURIDAD. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con una Política de Seguridad del Paciente según lineamientos
5.1 establecidos por el Minsiterio de Salud y Protección Social implementada según características de Prestación de 1 Se cuenta con politica seguridad del paciente V2 del año 2023
Servicios ofertados.

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con un Programa de Seguridad del Paciente que incluye una caja de
Se cuenta con programa seguridad del paciente V2 del año
herramientas, según lineamientos establecidos por el Minsiterio de Salud y Protección Social adoptada e
5.2 1 2023 donde se describen los riesgos que se pueden presentar
implementada según características de Prestación de Servicios socializada, evaluando su adherencia en su
los riesgos, en espina de pescado.
talento humano.

El Prestador de Servicios de Salud demuestra el Fortalecimiento de una Cultura de Seguridad mediante Se realizan rondas de seguridad de paciente 4 al mes en
5.3 diferentes estrategias que incluye Programa de Capacitaciones y estrategias institucionales de acuerdo a las 1 temas.ulceras por presion, lavado de manos, identificación del
características de prestación de servicios. paciente.

El Prestador de Servicios de Salud realiza trazabilidad a la Seguridad en la prestación de los servicios ofertados,
mediante la monitorización de indicadores de seguimiento a riesgos que Promuevan procesos de mejoramiento Hallazgo:No se cuenta con usuario y contraseña VIGIFLOW
5.4 0
continiuo en la prestación de los servicios de salud. (Indicadores de Seguimiento a Eventos Adversos, por lo que se debe efectuar registro propio de la institución.
Infecciones en la atención en salud, programas de farmacovigilancia, Tecnovigilancia, entre otros).

TOTAL CALIFICACION CRITERIO 5 3

6. ATENCION AL USUARIO. Establecer el sistema de información y atención al usuario como instrumento que contribuya a mejorar la calidad de atención en salud

Se cuenta con manual de atención del usuario donde V3 2021.

pendiente realizar ajuste conforme a los linemientos de la
El Prestador de Servicios de Salud cuenta con un MANUAL DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL
Superintendencia Nacional de Salud. Se solicita Documento.
6.1 USUARIO, que contiene el MODELO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN Y MODELO DE ATENCIÓN AL 1
Pendiente actualizar manual conforme a la última circular
USUARIO socializado, implementado y evaluado.
202315100000010-5 del 22/06/2023

Se cuenta oficina atencion al usuario a cargo de un profesional

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con área de atención al usuario en un área visible, de fácil acceso que en psicologia quien realiza la atención en horarios de martes a
6.2 1
le permite al paciente y sus familiares llegar fácilmente a ella. viernes de 07:00 am a 01:00 pm y de 02:00 pm a 05:00 pm, los
días sábados de 07:00 am a 01:00 pm.

El Prestador de Servicios de Salud evidencia la divulgación de los derechos y deberes de los usuarios,
Pendiente divulgación de deberes y derechos en la sala de
6.3 empleando los diversos mecanismos que estén al alcance de la Institución. 1
espera urgencias ACTAseptiembre 2023

El Prestador de Servicios de Salud evalúa la satisfacción del usuario mediante su percepción sobre la prestación
de los servicios, estableciendo planes de mejora.(Encuestas de satisfacción). realiza trazabilidad a la prestación Se encuentra consolidado de encuestas de satisfacción por
6.4 1
de los servicios ofertados, mediante la monitorización de indicadores de seguimiento a la percepción de la trimestre 94%
calidad por parte de los usuarios.

Hallazgo: Se revisan PQR de los cuales se evidencian que 7

sin respuesta a los usuarios ejemplo:
El Prestador de Servicios de Salud demuestra recibir, registrar y tramitar cada una de las quejas, reclamos,
sugerencias y felicitaciones que puedan llegar a presentarse respecto a la información y prestación de los pqr radicado 146 del 16/05/2023
6.5 0
servicios de salud en los tiempos y periodicidad según lo establecido por el Observatorio de Calidad de la PQR 22/06/2023 Martha Vera
Atención en Salud/ el Sistema de Información para la Calidad (SIC).
Se indica que el 100% de las quejas tienen que tener gestión
con el usuario

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con Comité de Etica Hospitalaria-atención al usuario, y realiza Hallazgo; Se presentan como actas del comité de etica actas
6.6 seguimiento de manera periódica. 0 de capacitacion para lo cual no cumplen con la tematica a
desarrollo.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas, privadas o mixtas, demuestran la convocatoria a
Inicia desde el 19 de enero de 2023 con 22-09-2023 donde se
6.7 sus afiliados del régimen contributivo y subsidiado, para la constitución de Alianzas o Asociaciones de Usuarios. 1
socializan temas relacionados a la gestion de PQR
(Comité de Alianza de Usuarios, Actas de Apertura de Buzones).
 TOTAL CALIFICACION CRITERIO 6 5

7. HUMANIZACION DE LA ATENCION EN SALUD. Humanizar es un asunto ético, que tiene que ver con los valores que conducen nuestra conducta en el ámbito de la salud. Cuando los valores nos llevan
a diseñar políticas, programas, realizar cuidados y velar por las relaciones asociadas con la dignidad de todo ser humano, hablamos de humanización.

El prestador dispone de la politica de humanizacion para la

El Prestador de Servicios de Salud dispone de una politica institucional que comprenda la calidad y
7.1 1 atención en salud V1 del año 2022. Cuenta con programa de
humanización de la atención, socializada a su talento humano.
humanización

El Prestador de Servicios de Salud cuenta con una caja de herramientas que incluye acciones basadas en el
acompañamiento y seguimiento a procesos de atención, a la prestación de servicios, creación de espacios de Se realiza cargue de programa politica de participación el
7.2 participación para pacientes y familias, desarrollo de análisis de situaciones de calidad y humanización de las 1 18/03/2023 verificado en pantallazo Hospital San José. Y
atenciones; todo esto dirigido a garantizar una atención integral en salud de calidad y el fortalecimiento de una reporte de seguimiento el 28/02/2023
Cultura de humanización institucional.
TOTAL CALIFICACION CRITERIO 7 2

8. PAMEC :

Cuenta con documento PAMEC con enfoque de

ACREDITACION con vigencia de enero a diciembre 2023. Se
8.1 El Prestador de Servicios de Salud Cuenta con documento PAMEC y describe el alcance, enfoque y vigencia 1
realiza socialización documento PAMEC el 07 de junio de 2023
y vigencia 2022.

Se se tomo como base la autoevaluacion del año 2022 con una

calificacion de 2.27, para el año 2023 se realizo hasta el paso 8
8.2 Se aportan evidencias de ejecución del PAMEC conforme al cronograma de ejecución 1 de la ruta critica. Se generaron 1 del 30 de mayo de 2023 y 30
de junio de 2023, los resultados de los planes de accion se
entregaran en el mes de noviembre de 2023.

PAMEC reportado a SUPERSALUD el 18/02/2023. y reporte a

8.3 Se presenta reporte de PAMEC ante secretaria de salud y SUPERSALUD. 1
la Secretaria de Salud el

TOTAL CALIFICACION CRITERIO 8 3

TOTAL CALIFICACION 27
TOTAL ITEMS CALIFICADOS 34
% CUMPLIMIENTO 79%

CRITERIOS DE CALIFICACION RESULTADO

OPTIMO 90% - 100% CUMPLE
REQUIERE PLAN DE
ADECUADO 70% -89%
MEJORAMIENTO X
DEFICIENTE 50% -69% REPORTE A ENTES DE
MUY DEFICIENTE 0-50% CONTROL

OBSERVACIONES Y COMPROMISOS: El Hospital San José E.S.E deberá remitir los soportes requeridos de la respectiva acta al correo ortega@saludtolima.gov.co en un termino no mayor al dia 06 de
octubre de 2023. Asi mismo se deberá efectuar plan de mejoramiento con entrega de soportes a más tardar el viernes 13 de octubre de 2023.

EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS