"La más infame investigación biomedica de la historia de

los Estados Unidos"

Bioétic
a 12
G
Caso Tuskegee

An a C e c i l i a Rami ro

Her b e r t

308 6 0 6
 ¿De qué trata?
Aparceros afromericanos fueron
engañados p a ra observar la
progresion de la sifilis

1932 y 1972 Tuskegee, Alabama

 Important
e -Los
"sujetos" utilizados, N O dieron su consentimiento
- N O fueron informados de su diagnostico
-Fueron engañados al decirles que tenían "mala sangre" y
podrian recibir tratamiento medico , transporte, comida y
seguro de sepelio gratuito en caso de
fallecimiento.
 Involucrados

Talia fe rro Eu gene Dib b l e Olive r C .

Clar k Wen g e r
Eunice Rivers
Trabajó en el
experimento,
por 4 0 años.
Conocía a
todos los
sujetos de
prueba
 Bioétic
a 12
Caso G
Willowbrook

An a C e c i l i a Rami ro

Her b e r t

308 6 0 6
¿De que trata?
Un grupo d e niños con retraso
mental fue infectado con
hepatitis p a r a observar su
evolución y posterior "intento"
d e cura
Dr. Saul Krugman

Encargado principal del estudio, el

cual juistificaba como beneficioso
p ara los niños, puesto que no
p ag a b a n la ayuda medica.
 Bioétic
a 12
G
Incidentes Críticos y error en la
atención medica: ¿Es el medico o
el sistema?

An a Cecili a R am iro

Herb e r t
 ¿Que está mal, el medico por cometer
errores o el sistema por permitir que
existan esos errores?

Ejemplos de errores en el ambito medico:

Juicio erróneo
Fallas en la revisión y lista de verificación de equipos
Fallas técnicas de equipos por mantenimiento
inadecuado Falta de atención
Inexperiencia
Falta de
conocimientos
Falta de
supervisión Fatiga
Problemas de comunicación
Inadecuada evaluación de los
 Incidente critico Accidente

Es un resultado adverso que

Es concretamente el
reduce el margen de
daño producido como
seguridad de una persona
consecuencia de la
para sufrir un daño si no es
acción emprendida
identificado y resuelto a
tiempo
 Error

Proceso que se interpone en una secuencia de actividades,

desarrollada por el hombre, para que el objetivo final propuesto de
una accion previamente planificada no sea alcanzado o se vea
frustrado
 Incidentes críticos y errores que lo producen

Centrado en Centrada en el sistema

la persona
Asume que todos son capaces
Predominante
de cometer errores
El individuo es capaz de
Los errores son consecuencias y
elegir entre actos
sus causas deben buscarse en el
seguros e inseguros
sistema, analizarse y corregirse
Traslada la
Debe intentarse modificar las
responsabilidad
condiciones para evitar los
institucional al individuo
errores y disminuir sus
Favorece el ocultamiento
consecuencias (barreras de
defensa)
 Recomendaciones p ara evitar los errores

-Identificar correctamente a los enfermos

-Mejorar la comunicación efectiva
-Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
-Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y el paciente
correcto
-Reducir el numero de infecciones asociadas con el cuidado de la salud
-Reducir el riesgo de daño al paciente por caídas

"Consejo de Salubridad General de

México
¡Gracias!