HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙL

VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL

Lic. Martha Chauca

Enero - 2015
LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA

c Las intervenciones en la
atención de salud se realizan
para beneficio de los
pacientes, pero también
pueden causar daño.
La compleja combinación de
procesos, tecnologías e
interacciones humanas
resultan en un elevado
porcentaje de eventos
adversos para el paciente.
 Antecedentes

 Se estima que entre un 4 y 17 % de los pacientes

que ingresan en un hospital sufrirán un accidente
imprevisto e inesperado, derivado de la atención
sanitaria y no de la enfermedad de base .
 Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8.000.000
vuelos
 Muerte en hospitales por errores asistenciales 1
cada 343 a 764 ingresos = 44.000 – 90.000
muertes anuales
(Estudio EE.UU. 1997).
 Antecedentes
Es Segura la Salud?
UBICACIÓN ACTIVIDAD
Sistemas Saltos de Parapente, Carreras de
Peligrosos: Motociclistas y Hospitales

Sistemas
Regulados: Conducción Automóvil.

Sistemas Energía nuclear, Ferrocarriles y

Ultraseguros: Transporte aéreo.

Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001

Sistema Ideal :??????

 Seguridad de los pacientes:
Definición

«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño

producido en el proceso de la atención sanitaria»
 Competencias claves en materia
de seguridad de los pacientes
1. Aplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves
en el trabajo cotidiano.
2. Trabajar en equipo.
3. Comunicarse de manera eficaz
4. Identificar eventos adversos, darles respuesta,
reportarlos y darlos a conocer
PRACTICAS ORGANIZACIONALES
REQUERIDAS (POR /ROP)
Es una práctica
esencial que la
organización debe
implementar para
mejorar la seguridad
de sus
pacientes/usuarios y
minimizar los
riesgos.
Ámbito de la seguridadPOR
Descripción General de las POR
Cultura de la seguridad Reporte de Eventos Adversos

Comunicación Verificación del paciente/usuario.

Abreviaciones peligrosas
Conciliación de medicamentos .
Prácticas quirúrgicas seguras.
Transferencia de información del paciente en los
puntos de transición.
Uso de Medicamentos Control de electrolitos concentrados.
Medicamentos de alto riesgo
Entrenamiento en bombas de infusión
Descripción general de los POR
Ámbito de la seguridad POR

Vida laboral Programa de Mantenimiento Preventivo

Capacitación en seguridad del paciente

Control de infecciones Administración oportuna de antibióticos

profilácticos.
Higiene de manos.

Prácticas seguras de inyección.

Evaluación de Riesgo Estrategia de prevención de caídas
Prevención de úlceras por presión
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
Cultura de seguridad
1. Reporte de Eventos Adversos
OBJETIVO MSP: Promover una cultura de notificación y registro de
eventos adversos con el propósito de reducir la ocurrencia de situaciones
que afecten la seguridad del paciente durante el proceso de atención de
salud.

Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la

recomendación de la OMS:
 Eventos relacionados con procedimientos clínicos.
 Eventos relacionados con procedimientos no clínicos.
 Eventos relacionados con accidentes del paciente.
 Eventos relacionados con medicación.
 Eventos relacionados con la dieta.
 Eventos relacionados con el laboratorio.
 Eventos relacionados con información de la Historia Clínica.
 Eventos relacionados con el material médico.
 Eventos relacionados con el equipo biomédico.
 Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.
1. Cultura de seguridad
Reporte de Eventos Adversos

TIPO DE EVENTO CONSECUENCIAS

Cuasi evento Daño
Evento adverso Magnitud del daño
Evento centinela
Tipo de evento
Y consecuencia
para el paciente
¿Por qué ocurren los
errores?
Personal cansado/recargado de
trabajo

Medicamentos distintos
en envases parecidos

¿Letra o número?
ERRORES EN LA MEDICACION
Modelo del Queso Suizo (Modelo
Reason)
 Modelo de Reason
Disparador
(se recetó el medicamento incorrecto)

1a. Línea de defensa

(enfermera/o distraída/o) Falla latente
(escaso personal)
2a. Línea de defensa
Falla latente
(farmacia)
(no hay
seguimiento de
Farmacia)
3a. Línea de defensa
(enfermera/o atenta/o) Falla latente
(escaso personal)
Evento adverso evitado
Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de
marzo de 2000. Cook R. Universidad de Chicago, 1991-99.
CULTURA DE SEGURIDAD
Análisis de un error
centrado en el sistema
No se trata de saber
¿Quién causó el
accidente, ?
Sino ¿ Qué lo causó?
“Los errores médicos resultan habitualmente de la
interacción compleja de múltiples factores. Rara vez
se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o
cual persona.”
Lucien L. Leape, M.D
Usted cometió un error?

Sí ¿Puede Sí Ocúltelo antes de

Se notará? que nadie sepa
ocultarlo?

No No

¿Puede culpar a alguien

más o a las Sí
circunstancias?

ocúltelo

Sea el primero en
dar su versión

Sí
Siéntese a esperar que
pase el problema
Problema evitado
 Usted cometió un error

Hágase cargo del problema y evalué las

posibles consecuencias

¿Pueden ser Sí Dígale de inmediato a

graves? un superior

No
Corríjalo e informe a las
personas afectadas
Coopere pare corregir el
Investigue por qué ocurrió el error y revisar los
error procedimientos

¿Hay una falla en Sí Comparta su hallazgo y

el sistema? mejore el proceso

No
Busque aprender de su
error Problema resuelto
 Analizando eventos adversos

EVENTO ADVERSO

Aprender del evento Prevenir el evento

Análisis retrospectivo Análisis prospectivo

Análisis integral de Eventos Adversos
1. Entender ¿ qué pasó? 2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió?
Reunir información (reporte  Analizar la información recolectada
del incidente, entrevistas, etc.)
Elaborar una cronología  Emplear enfoque sistémico y tener
detallada del incidente  en cuenta factores humanos
Revisar información de apoyo
(políticas, procedimientos,  Usar diagramas
literatura, etc.)  Sintetizar los hallazgos

3. Determinar ¿qué acciones recomendar ?

y ponerlas en práctica.
 Determinar qué acciones recomendar
 Sugerir el orden y las prioridades
 Preparar un informe.
 Implementar las acciones recomendadas
Flujograma Notificaciòn Evento Adverso
Inicio

Hospitalización Quejas

Notificación

Evento Adverso Evento Centinela Cuassi Accidente

Investigación del
evento

Informe sobre la
investigación

Plan de acción

Monitoreo y
seguimiento

Fin

Fuente: Norma Técnica MSP-2014

 Cultura de seguridad
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:
1. APRENDER DEL EVENTO

2. PREVENIR RECURRENCIAS.

3. REFORZAR LA CULTURA DE
SEGURIDAD
 COMUNICACIÓN
Método de identificación (HSVP):
Pulsera (Brazo derecho) :
1 Nombre y Apellidos
N° Cédula de Identidad

Previene errores en la administración

de medicamentos, transfusiones,
pruebas, procedimientos y entrega
de bebés equivocados.
 Comunicación
1. Identificación del Paciente
El personal de cuidado directo
deberá vigilar la presencia del
brazalete y confirmar sus datos
cada vez que se proceda a
realizar algún procedimiento
relacionado con:
Administrar medicación.
Medición de signos vitales.
Obtener muestras de
laboratorio.
Realizar transfusiones
Intervenciones quirúrgicas
Realizar un proceso
invasivo.
Exámenes de diagnóstico.
Otros relacionados con el
cuidado directo.
 COMUNICACIÓN
2. ABREVIACIONES PELIGROSAS
 Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de
dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la
medicación.
 Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de
medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea
de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5
billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos
al uso de abreviaturas.
 Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores
de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del
medicamento equivocado.
 Abreviaturas Peligrosas
LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZAR
NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR

U(unidad) Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc” Escribir unidad
IU(unidad internacional) Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez) Escribir unidad internacional

Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente) Se confunden entre sí. Escribir diariamente
Q.O.D, QOD, q.o.d, qod El punto después puede ser confundido con una I y la O puede Escribir cada otro día
(cada día) ser con la I

Cero Final (X.0 mg) Se olvida el punto final Escribir X mg

Escribir 0.X mg
MS Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de Magnesio Escribir Sulfato de Morfina Escribir
MSO4 y MgSO4 Se confunden la una con la otra Sulfato de Magnesio

Ug Confusión con mg (miligramos) Escribir mcg

(por microgramos) Resultado en doble dosis
H.S. por Media fuerza Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser Escribir Hora Sueño o 22 horas
confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de
dosificación

S.C. o S.Q. Confusión con SL (sublingual)o con S every Escribir subcutáneo

c.c.
T.I.W (Por tres veces a la semana
D/C )para alta o descarga
Confusión con U (unidades) Escribir ml o c.c.
Confundir con tres veces al día o dos semanal Escribir 3 veces a la semana
Resultando en sobredosis
Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que Escribir descargar
siguen (típicamente descontinuar medicamentos)

ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS

NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR
>(mayor que) Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l) Escribir mayor que
<(menor que) Escribir menor que
Abreviaciones para nombres de drogas Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples Escribir los nombres de
drogas medicamentos en su totalidad

@ Confundido por el número 2 Escribir la palabra a

Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP )

 COMUNICACIÓN
3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

 Comprende recolectar información de

los medicamentos que están siendo
administrados al paciente al momento de
su ingreso a la organización.
 (Servicios de Emergencia y Consulta
Externa)
 Hospitalización (Actualiza información).
 Alta.
 COMUNICACIÓN
2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Hospital “San Vicente de Paúl”

HOJA DE CONCILIACION DE MEDICACION DEL PACIENTE AL INGRESO HOSPITALARIO

Apellidos: ______________________Nombres:_____________________ _ Edad _________ Servicio____________________

Fecha de atención _______________ Número Historia Clínica_____________ Cédula de identidad_____________________

Teléfono de contacto ______________tipo de sangre ________ Fuente de Información_______________________________

Ha tenido o tiene alergias a medicamentos, alimentos u otro tipo de alergias: Alergia SI NO

Medicamentos ______________ Alimentos _______________ Otros ___________________ __

Padecía o padece de alguna enfermedad crónica: SI NO

Qué medicamentos estaba recibiendo en el último mes?

Por cuánto Olvido alguna

Medicamento Dosis Frecuencia Para qué? Tiempo? Toma en los Comentarios
Últimos 5días
 COMUNICACIÓN
4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
 Para evitar que se realicen
cirugías en un lugar
equivocado, con un proceso
erróneo y en una persona
incorrecta.
 En países desarrollados, la
mitad de los eventos adversos
evitables que producen
muerte o discapacidad se
deben a eventos quirúrgicos.
 Formato de Verificaciòn de Cirugìa Segura
4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.

  FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA

   
     
     
   
 
 

Fuente: OMS
 COMUNICACIÓN
5. Transferencia de Información
Durante las siguientes etapas:
 Admisiòn (Ingreso)
 Hospitalizaciòn.
 Transferencia a otras instituciones de
salud.
 Alta.
Flujograma : Transferencia de Informaciòn

Fuente: Norma Técnica MSP 2014

 USO DE MEDICAMENTOS
1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS
Almacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas
de atención al paciente.

 Múltiples estudios han

identificado a las soluciones de
electrólitos concentrados como
medicamentos de alto riesgo.
 En Canadá y en Estados
Unidos se han reportado
complicaciones y muertes
relacionadas con la
administración incorrecta de
Cloruro de Potasio (ClK).
 USO DE MEDICAMENTOS
2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Tienen un mayor peligro de causar un daño significativo al paciente
cuando son administrados por error.
Los medicamentos de alto riesgo que establece la
OMS, incluyen :
Agentes anti- trombóticos
Agentes adrenérgicos
Agentes de quimioterapia
Electrolitos concentrados
Insulina
Narcóticos opiodes
Agentes bloqueadores neuromusculares
Agentes de sedación

Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe:

• Identifica los medicamentos con una etiqueta roja.
•Vigila de manera cuidadosa su aplicación.
•Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué
personas lo pueden usar.
 USO DE MEDICAMENTOS
3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.

Formación del
personal de salud
permanente y
efectiva.
VIDA LABORAL
1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Para dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología
médica
 VIDA LABORAL
2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.
Temario debe contemplar:
a)Aplicación de conocimientos,
habilidades y valores
fundamentales de seguridad del
paciente al trabajo diario.
b)Trabajo en equipo.
c)Comunicación eficiente.
d)Reporte de eventos Adversos.
 Control de Infecciones
1. HIGIENE DE MANOS
UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE
SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)

Manos Visiblemente
sucias higiene de manos Usar Desinfectante a
con Agua y jabòn base de alcohol
Control de Infecciones
1. HIGIENE DE MANOS
 Control de Infecciones
2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES
 Asegurar la
disponibilidad de un
equipo de inyección
seguro. (Descartable)
 Eliminación correcta
de cortopunzantes.
 Eliminar inyecciones
innecesarias.
Evaluación de Riesgos
1. Estrategia de prevención de caìdas
Las caídas pueden
conducir a lesiones
en el paciente de
gran gravedad.
 VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.
Escala de J Dowton.
CAÍDA PREVIAS No 0 PUNTOS

Si 1
Ninguno 0
Tranquilizantes 1
Hipotensores (no
MEDICAMENTOS diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0
DÉFICITS
SENSORIALES Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (ictus) 1
ESTADO MENTAL Orientado 0
Confuso 1
Normal 0
DEAMBULACIÓN Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/sin
ayuda 1
Imposible 1

Alto Riesgo 8 a 15
Mediano Riesgo 3 a 7
Bajo Riesgo 0 a 2
Evaluación de Riesgos
2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
Evaluación de Riesgos
2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
Evaluaciòn del riesgo.
ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP.
ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
GENERAL MENTAL
4 BUENO 4 ALERTA 4 CAMINANDO 4 TOTAL 4 NINGUNA
3 DEBIL 3 APATICO 3 CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL
2 MALO 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY 2 URINARIA
LIMITADO
1 MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 DOBLE
INCONTINENCIA

Clasificación de riesgo

Puntuación 5 a 9 Riesgo muy alto

Puntuación DE 10 12 RIESGO ALTO
Puntuación 13 14 Riego medio
Puntuación 15 A 20 Riesgo mínimo
Evaluación de Riesgos
3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso

Fuente: Norma Tècnica MSP, 2014

La seguridad requiere nuevos
modos de pensar y de actuar
y el compromiso de
transformarla en prioridad
por parte de TODOS los
niveles de la organización
GRACIAS