EVENTO

ADVERSO
 Concepto

Es un suceso no deseado e imprevisto

Tiene consecuencias negativas , perdurables o no

Para el paciente o la Institución de salud

Consecuencia de la atención sanitaria

Graciela Rivera H
EVENTO ADVERSO

1. Es una lesión

2. Resultante: intervención servicios de salud

3. Produce una dishabilidad

4 Daño del paciente .

5. Ocasionado contacto con el sistema de salud

Eventos adversos más frecuentemente relacionados
con el cuidado de Enfermería son:

1. Errores transfusionales, inadecuada interpr SyS

2. EA asociados administración medicamento

3. Suicidio prevenible, errores en identificación

4. Infecciones nosocomiales

5. Caídas, quemaduras, úlceras de presión.

 INCIDENTE

Cuando unevento o circunstancia ha ocasionado

o ha podido ocasionar un daño innecesario
al paciente, se habla de INCIDENTE
relacionado con la seguridad del paciente.

Si el incidente produce DAÑO al paciente

hablamos de un evento adverso

Son por lo general inevitables. En el

caso de aquellos que se pueden
prevenir, y para los que se puede estar
preparado pero ocurren se habla de
Graciela Rivera H
eventos evitables o prevenibles
 ESTOS EVENTOS SE DEBEN A:

ERROR
O
FALLO DEL SISTEMA

SE DEBE CONOCER El objetivo en

Y APRENDER DE seguridad al
LOS ERRORES
paciente:
FINALIDAD:
ENFOCARSE
proporcionar
SEGURIDAD asistencia libre y
CLÍNICA, DIMENSIÓN exenta de peligro,
ESENCIAL DE LA dano o riesgo
CALIDAD inaceptable o
ASISTENCIAL innecesario

Graciela Rivera H
 ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA (IBEAS)
2007 - 2009

Evento adverso prevalente

Del estudio el TIPO DE EA

60% era 1. Inf. Intrah:
evitable. 37.13%
Como causa 2. Relac.
frecuente de IVU, flebitis , bacteriemias Proced.
asociadas con 28.50%
EA:
dispositivos Relac.
1.Infecciones intravasculares, neumonías.
3.

intrahospital biopsias, punciones, Cuidados:

arias: drenajes, transf. S y otros. 13.40
4. Relac.
Ulc.pp, caídas y losconsecuentes a Medic: 8.32
2.EA relac con la inmovilización
proced.Dx.y 5. Relac.
terapéuticos: Dx.:6.15
6. Sin
3.Cuidados: especificar:
Evitable: 58% 6.52
No evitable: 41.1%
ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA
(IBEAS) 2007 - 2009

UCI Obstétrico 8.4

22.7% Influencia
Clínico10.1 Servicio Pediatría 10.09
Quirúrgicos 9.7
Incluido Gíneco
Text

A mayor tiempo de Hosp.

Mayor Riesgo
FACTORES O CONDICIONES LATENTES

FALLOS ACTIVOS

Fallos de comunicación
Supervisión Insuficiente OMISIÓN
Indefinición de tareas
Sobrecarga de trabajo
DISTRACCIONES
Recursos obsoletos
Escaso nivel de automatización
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS
Incorr. mant. Instal.
Poca estandarización
de los proceso
OLVIDOS, ERRORES