Investigación del evento adverso

Protocolo de Londres

Martha Arellano G.
 EVENTO ADVERSO

Las diversas definiciones tienen en común tres

características:

1. Hay un daño al paciente,

2. Éste es involuntario y

3. Se ha ocasionado como consecuencia de la

atención en la salud más que por la enfermedad.
 EVENTO ADVERSO

Cada actividad del proceso de

atención médica tiene un
riesgo intrínseco que depende
de problemas en las prácticas,
productos, procedimientos y
sistemas.
 Riesgo

Es la exposición de un evento cuyo

resultado no se desea.
 Existen dos
presupuestos para
saber que estamos
en presencia de un
riesgo:

1. Se sabe que la actividad conlleva o tiene

mas posibilidades de que ocurra éste, esto
es, el grado de riesgo es alto por lo tanto se
está mas expuesto al evento adverso.
 2.- No se deseen los resultados, esto es
que no haya intencionalidad del agente (si
hay intención no existe culpa sino dolo y la
conducta invariablemente es un delito).
No obstante la política de seguridad
del paciente, la autoridad
jurisdiccional ha establecido
criterios que delimitan
responsabilidades civiles y penales .
Resultado evitable a la luz del conocimiento.

Con medidas y protocolos de seguridad.

Causado de forma no intencional.

Se habría evitado mediante la correcta utilización de los

estándares del cuidado asistencial disponibles.
Diferenciar:
- La falla en la atención médica, que supone el
incumplimiento a los parámetros de la lex artis.
- La falta al deber de protección y cuidado de
los pacientes durante su permanencia en el
establecimiento.
La ocurrencia de eventos adversos por
trasgresión del principio de seguridad
(obligaciones de cuidado, vigilancia, protección),
tendrá como referente la falla del servicio, por
ello siempre será imprescindible constatar si el
daño tuvo origen en la violación al deber objetivo
de cuidado por parte del personal administrativo
(responsable) del establecimiento.
 Colombia

Sentencia del 29 de agosto de 2013, el Consejo de Estado condenó

a un Hospital a indemnizar por secuelas de infección nosocomial.
En la decisión, señaló: estas infecciones son
prevenibles y controlables, corresponde a las
instituciones adoptar medidas para reducir los
riesgos de contraerlas, particularmente en el caso
de pacientes vulnerables. La institución tiene algún
tipo de culpa en la génesis de estos procesos
infecciosos y desde el punto de vista legal, está en
la obligación de demostrar que no fue así,
invirtiendo la carga de la prueba a favor de los
pacientes.
La administración del riesgo es un proceso
lógico y sistemático que se utiliza para
mejorar la efectividad y eficiencia. Es un
medio hacia un fin, no un fin en sí mismo.
Debe llegar a integrarse al trabajo diario.
Administración del Riesgo
 Evento adverso

¿Era
Previsible?

Investigación ¿Era
del evento
adverso
Evitable?

¿Qué Falló?
Requiere previsibilidad objetiva (cualquiera lo
puede prever) y diligencia debida (si la acción
se realiza con la diligencia debida, aunque sea
previsible el resultado se mantienen en la
esfera de lo permitido).
Se ha de responder de los daños
naturales y ordinarios que podían ser
previstos, pero no de las excepciones
que el autor no hubiere podido prever,
a menos que se demuestre dolo.
Si el evento adverso era evitable,
mediante acciones concretas obligatorias
que fueron omitidas, se establece una
causalidad jurídica (omisión a un deber
de evitación).
Toda conducta que suponga un riesgo
no permitido o el aumento de un riesgo
más allá de los límites de lo permitido es
ya suficiente para imputar el resultado.
 Condiciones de
trabajo Fallos de actividad
Fallos (actos inseguros)
latentes Sobrecarga de trabajo Barreras /
Indefinición de tareas defensas
Formación insuficiente
Supervisión insuficiente
de tareas Omisiones
Fallos de comunicación Distracciones
Organización Escaso grado de Errores Evento
automatización Fallos de atención
Gestión Incorrecto Incumplimiento de Adverso
mantenimiento de procedimiento
instalaciones
Insuficiente
estandarización de
procesos
 Error diagnóstico

ACCION Instrumentación inadecuada

Tratamiento incorrecto
HUMANO
Negligencia o falta de previsión
OMISION
Falta de comunicación
Negación de la atención médica
 Mantenimiento incorrecto del
ACCION equipo
Desconocimiento en el manejo
del equipo
MATERIAL
Falta de mantenimiento de equipo
OMISION e instrumental

Operar equipos sin dispositivos

de seguridad
Protocolo de Londres
 Su propósito es facilitar la investigación
clara y objetiva
de los incidentes clínicos, lo cual implica ir
mucho más allá de simplemente
identificar la
falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Cronología del incidente
 El aparato de rayos X se accionó solo,
comprimiendo a la paciente, generando
traumatismo facial y torácico.
Técnico turno vespertino: En ningún
momento se le indicó, ni informó por
parte de personal alguno que la sala
dos del servicio de Radiología tuviera
algún problema, tampoco se colocaron
indicaciones de que no se utilizara,
solicitó ayuda de inmediato.
Coordinador: el técnico turno matutino,
le informó que no funcionaba bien el
aparato de Rayos X, corroboró que
estaba fallado el encendido de mando y
le dio instrucciones de no utilizarla, así
como al resto de los técnicos del turno
matutino.
 Jefe de sección médica: el
coordinador le informó del fallo del
equipo y elaboró la solicitud de
reparación.

Jefe del servicio: estaba de vacaciones

cuando ocurrió el incidente.
•La bitácora de “Conservación y Mantenimiento”, último
servicio otorgado al equipo el 8 de septiembre.
•14 septiembre, 08:30 horas: aviso por el técnico del
turno matutino al Coordinador.
•11:30 horas: aviso del Coordinador al Jefe de Sección.
•12:15 horas: se entregó orden de servicio a
Administración.
•19:00 horas: ingresó la paciente al sala de Rayos X
para la toma de una placa simple de abdomen y tórax.
•Sin hora: al concluir el estudio el técnico tomó el chasis
para llevarlo al área de revelado de la placa, al regresar,
la paciente tenía el tubo de rayos X presionándole el
tórax, colocó su brazo entre el tubo y la paciente, pidió
ayuda para liberarla y atender las lesiones.
•20:00 horas, fue trasladada a quirófano.
•20:25 horas, se colocó en el aparato de la sala dos
EL MEMBRETE CON TELA ADHESIVA QUE DECÍA
“NO SIRVE PELIGRO”.
22:20 horas, ingresó al servicio de Terapia Intensiva
Adultos.
 08:30 12:15 19:00 20:25

Identificación
Orden de Advertencia de
y notificación
reparación Incidente no usar
del fallo

MEDIDAS
PÉRDIDA DE LA PREVISIBLE
TARDÍAS E
OPORTUNIDAD Y EVITABLE INSUFICIENTES
 Actividades del proceso de análisis

Identificación de las
acciones inseguras

Acción insegura. Conducta que ocurre durante el

proceso de atención en salud,
usualmente por acción u omisión de miembros del
equipo.
Actividades del proceso de análisis

Identificar factores
contributivos
Indefinición de tareas
Supervisión insuficiente de tareas
Fallos de comunicación
Incorrecto mantenimiento de instalaciones
Insuficiente estandarización de procesos
Recomendaciones y plan de acción
Gracias