2 DE MARZO

MARCO CONCEPTUAL DE LA HABILITACION-SEGURIDAD DEL PACIENTE-PRACTICAS

SEGURAS EN EL SUH.

ALIANZA MUNDIAL PARA LA SP.

Desde 2005. Se creo un programa de investigación donde se estudió todo para el

programa

Para: prevenir EA, disminuir incidencia, mitigar daños, proteger al usuario y al

colaborador.

Es un factor clave para la calidad de la atención

Incluirla en el direccionamiento estratégico: en la misión, visión, propósitos.

Los eventos no ocurren por accidente

En Colombia: Promover entornos seguros.

Metas internacionales

1. identificar correctamente a los pacientes

2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad en el uso de medicamento
4. Cirugías y procedimientos correctos
5. Reducir riesgo de infecciones asociadas al cuidado
6. Reducir riesgos de daño por caídas.

POLITICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. Liderada por el SOGCS. Prevenir

reducir y eliminar EA.

Gestión de eventos y riesgos.

Paquetes instruccionales de seguridad del paciente apareció junto con resolución

2003.

Principios orientadores de la PNSP

Cultura de seguridad (liderazgo y que todos los que actuamos en la atención
participemos en esto), integración con el SOGCS

Cultura: conjunto de símbolos y objetos que son aprendidos, compartidos y

transmitidos de una generación a otra. Por relacionarse con el liderazgo. Por
involucrar a todos los que participan en la atencion

Como mejorar la practica: capacitando por ejemlo en tecnica de lavado de manos.

Importante detectar posibles fallas que deriven eventos adversos.

Marco conceptual para lograr la seguridad del paciente:

 1. Debo trabajar la cultura: liderazgo, trabajo en equipo, comunicación,
responsabilidad, seguridad psicológica (para abordar los eventos)
2. Aprendizaje: crear aprendizaje continuo, cuidado fiable, mejora y medición,
transparencia.

Medición de nivel de madurez:

Patológicas: para que sirve, más trabajo, más plata, los recursos son finitos.

Reactiva: ya sabemos que hay fallas, preocupa por tema reputacional,

señalamiento y se quiere corregir pero hasta cuando tenemos el accidente.

Calculadora: ya calculamos el riesgo y hay más control. Tenemos un sistema para

calcular riesgos.

Proactiva: institución siempre alerta a los riesgos que se pueden presentar.

Ejemplo: La gente-comete errores-accidentes-muerte

Error: porque hay fallas en los procesos y en el sistema.

Modelo de cultura justa

Evento adverso es generado por error humano por errores del diseño del sistema y
decisiones de grupo. Actuando sobre esto genero cultura de aprendizaje y cultura
justa.

9 soluciones para la seguridad del paciente.

1. Medicamentos del aspecto o nombre parecidos

2. Identificación de pacientes
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
5. Control de soluciones concentradas de electrolitos
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
atención de salud.

https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/oluciones-para-la-Seguridad-del-
Paciente.aspx

Los errores se presentan en: Prestación del servicio / No intencional / Generan daños
del paciente.

Y son:

Evitable/no evitable

Error por omisión

Error en la actuación

Cultura justa: entender que cada uno es responsable de sus actos, pero todos
podemos contribuir. Esta debe ser: Fácil de entender.
SOGC.
Integración de la SP en el SOGCS
Decreto 780 de 2016: integro a todos los decretos que habían en su momento
incluso al decreto 1011 de 2006.
Ley 100/1993 articulo 186 y 227 establecen creación de sistema de calidad y
acreditación en salud.
Conjunto de instituciones, normas requisito, mecanismos deliberados y sistemáticos
para mejorar, mantener calidad de los servicios.

Atributos obligatorios: para minimizar eventos adversos y mitigar consecuencias.

Pertinencia

Accesibilidad

Continuidad

Oportunidad

Seguridad, está incluida en todos los componentes del SOGCS.

Condiciones de habilitación:

1. Capacidad técnico-administrativa
2. Suficiencia patrimonial y financiera
3. Capacidad técnico-científica
INDICIO DE ATENCION NO SEGURA: ejemplo tengo el dispensador de manos, pero
no tengo el jabón, no estoy haciendo bien la tarea.

INCIDENTE: casi pasa. Pero por una acción y una barrera no pasó. Ejemplo: casi
operan la pierna que no es, pero por lista de chequeo se dieron cuenta a tiempo.
Tenía que operarse las 2 pero iba a empezar por la urgente

EVENTO ADVERSO: daño o lesión no intencional durante la prestación de un servicio,

no originada por su patología de base (complicación no evento adverso)

CENTINELA: evento adverso, pero daño muy grave, deja secuelas y daños graves al
paciente

Después de protocolo de Londres se hace clasificación de los eventos.

BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

PAQUETES INSTRUCCIONALES.

Es mejor prevenir el riesgo.

Implementar buenas practicas

1. Lo primero es contar con sistema de reporte de eventos

Protocolo de Londres: herramienta para analizar causalidad y gestión de los

incidentes y eventos. E identificar factores contribuyentes

*modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos.

1. GERENCIA por ejemplo cuando dicen que no hay instrumental y que haga el
procedimiento.

2. - PACIENTE demandante, cultura, creencias, múltiples comorbilidades, bajos

recursos, difícil.
- TAREA Y TECNOLOGIA definición de protocolos. Ejemplo manejo de muestras de
patologia de laboratorio.

- INDIVIDUO: resistencia, reactividad, poca adherencia a protocolos

- EQUIPO

- AMBIENTE: equipos para hacer la labor.

Identificar si existieron las barreras.

El plan de acción es el papel contributivo. Tengo que intervenir la causa.
Analizar causalidad y plan de acción. Incidente.

BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Guían a las instituciones.
Procesos institucionales seguros:
1. Contar con un programa de seguridad
2. Brindar capacitación al cliente interno
3. Evaluar la frecuencia de ocurrencia de eventos adversos
4. Monitorizar aspectos claves para la seguridad del paciente
5. Coordinar acciones reciprocas prestador-asegurador
6. Estandarización de procedimientos de atención
7. Utilización de software para disminuir el riesgo
8. Seguridad en el ambiente físico y tecnología.

BUENAS PRACTICAS ASISTENCIALES:

1. Asegurar la correcta identificación del paciente en los servicios
asistenciales
2. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de IACS
3. Garantizar la atención segura del binomio madre e hijo
4. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de
laboratorio.
5. Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnosticas
6. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos
7. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos
8. Prevención de la malnutrición y desnutrición
9. Prevenir complicaciones asociadas al manejo y disponibilidad de
hemoderivados
10. Prevenir ulceras por presión
 11. Procesos para prevenir y reducir la frecuencia de caídas
12. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental
13. Reducir el riesgo de la atención del paciente critico
14. Reducir el riesgo de la atención de pacientes cardiovasculares
15. Implementar equipos para respuesta rápida
16. Prevenir complicaciones anestésicas
17. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos
18. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas
que atienden y cuidan a los pacientes
19. Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial
definiendo responsabilidades éticas y legales entre las partes
20. Prevenir el cansancio del personal de salud

Normatividad:
Resolución 256 de 2016 SIC
Resolución 3100 y 2003
Guía técnica para las buenas prácticas para la seguridad del paciente
Aplicativo para la gestión de EA
Paquetes instruccionales del MSPS
- Programa, capacitación, estandarización, evaluación frecuente de EA,
software para disminuir riesgo, seguridad en ambiente físico y
tecnología
- Ya hay disponible información por parte del ministerio:
programa/capacitación/evaluar frecuencia/monitorizar aspectos
claves para la SP.
IMPLEMENTAR las 10 BUENAS PRACTICAS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DESDE
HABILITACION.
TODOS LOS PRESTADORES deben tener:
1. Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una
adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos
adversos
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención.
4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos
5. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
6. Buenas prácticas cirugía segura
7. Hospitalización: Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito)
8. Hospitalización: / Procesos para la prevención y reducción de la
frecuencia de caídas.
 9. Transfusión sanguínea: prevenir complicaciones asociadas a la
disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión
sanguínea.
10. Hospitalización binomio madre-hijo... Atención segura binomio madre-
hijo.
**lista de chequeo para verificar seguridad del paciente.
Enlace importante: Ministerio de salud Colombia. Entro a calidad de la
atención en salud y luego voy a seguridad del paciente enlace:
https://www.sispro.gov.co/observatorios/oncalidadsalud/Paginas/seguridad-
del-paciente.aspx
HABILITACION 10 BUENAS PRACTICAS DE HABILITACION
2008: lineamientos para implementar política de SP
2010: guía técnica. Manual de buenas practicas
2014: paquetes instruccionales y pautas para practicas estrategias seguras