DDM01 Pamec

TIPO DE COPIA
MANUAL
PROGRAMA DE
AUDITORIA PARA EL CONTROLADA NO CONTROLADA
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN SALUD
X
CÓDIGO
DDM01 PÁGINA 1 de 26
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
NORMA NTC-ISO 9001:2008
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD
FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

COORDINADOR
REALIZÓ 09-02-2012 BETSI ROMERO F.
DEL SGC
COORDINADOR
REVISÓ 12-07-2012 BETSI ROMERO F.
DEL SGC
DRA. YAMINA DIRECTORA
APROBÓ 15-07-2012
CUMPLIDO ROMERO GENERAL
FECHA DE EDICIÓN 15-07-2012 VERSIÓN No. 4
REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

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1. INTRODUCCIÓN
La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en
Salud, lo cual consecuentemente con los últimos planteamientos atinentes a clasificación de los métodos, implica que las
metodologías a través de las cuales se implementa, se incluyen en la categoría de métodos de evaluación de problemas de
calidad, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado
no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que está relacionado con la atención precedente.
2. MARCO CONCEPTUAL
Definir la auditoria para el mejoramiento de la calidad como un componente de mejoramiento continuo implica que:
 Su accionar se orienta a la obtención de resultados centrados en el cliente.
 Que aun cuando en una proporción importante de las situaciones se evalúen procesos de atención, y en algunas pocas
estructuras, dichas evaluación estará orientada a buscar la mejora de los resultados con los cuales está correlacionado el
proceso o la estructura. Si no hay correlación entre los procesos o estructura evaluados y el resultado de calidad no tiene
sentido la auditoria.
 Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas particulares, sino que entiende el proceso de atención
como un continuo clínico-administrativo que atraviesa toda la organización, examinando tanto el desempeño de la repartición
clínica o administrativa como la forma en la cual interactúa con las otras unidades para la prestación del servicio con calidad.
 Que se basa en la evidencia, tanto en la medida que examina si los resultados que busca o consigue sean relevantes y
prioritarios, así como en la que determina que los métodos que utiliza son válidos, confiables y probados.
 Que los recursos que la organización en particular y el sistema general destine a ella, deben generar retorno, ojala medible en
términos de contención de costos de no calidad, y en todo caso, por lo menos en términos de mejora del comportamiento de
indicadores válidos y confiables (basados en la evidencia).
 Que promueve el autocontrol en el profesional y en la organización de las mejoras obtenidas a través de la promoción de la
auto-evaluación y el autocontrol.
 Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la búsqueda de culpables.
 La auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud, es un proceso técnico, que va inmerso en la misma prestación de los
servicios y cuyo mecanismo de actuación se da específicamente mediante la retroalimentación al sistema de atención acerca
de su desempeño comparado con el marco de estándares óptimo, a través del cual la organización o el profesional pueda
implementar procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilización de los recursos destinados a la atención
(eficiencia clínica y administrativa), mejorar el impacto en la salud de los pacientes y la población (efectividad clínica) y ofrecer
al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga derecho en un ambiente de respeto e interacción en la dimensión
interpersonal de la atención, de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad), pero también buscando incentivar un
justo y óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad
(optimización).
 En la auditoria se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que generen procesos de mejoramiento en áreas costo-
efectivas
 Debe combinar técnicas de auditoria (evaluación y mejoramiento de problemas de calidad), con el despliegue de comités.
Evaluando a su vez la efectividad de estos y promoviendo su mejoramiento continuo
 En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual apunte la auditoria, preferiblemente utilizando
aquellos ya validados y de probada efectividad.
 Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares, con la adecuada delegación de procesos de
evaluación que no afecten la validez y confiabilidad del análisis en el caso de la aplicación de instrumentos de tamizaje.
Igualmente es importante tener claro durante la operativización de la auditoria para el mejoramiento de la calidad que esta no es:
 Revisoría de cuentas, aun cuando los resultados de las glosas, las objeciones y las observaciones de los revisores puedan
constituir un insumo para la auditoria

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 No es un subproceso del proceso de autorización de servicios
 No es coordinación, por parte del auditor que supla las fallas de otros procesos. La auditoria es la herramienta para buscar la
causa raíz de estas fallas para generar procesos de mejoramiento.
Finalmente, la implementación de los programas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se debe
evaluar en términos del impacto y el retorno tangible y medible que genere. Solamente si lo anterior se da la podremos considerar
exitosa.
La auditoria se constituye en un componente, defensor del usuario, de la práctica médica y de la viabilidad de la

institución y del sistema, dentro de un contexto de eficiencia y ética.
3. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Los principios rectores en los que se fundamenta la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud son:
Promoción del Autocontrol: La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias
para que los procesos en los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la
organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.
Enfoque Preventivo: La auditoria busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen
en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados.
Confianza y Respeto: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe fundamentarse en la
seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los
procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional
dentro de los términos pactados.
Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la Auditoria deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que
cada miembro de la organización pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.
Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud, deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quién ejecute la medición.
Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria deben
reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación.
Según lo establecido en la Resolución 1043 de 2006, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
implica:
1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios;

2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guías y normas técnicas, científicas y administrativas; El autocontrol será posible en la medida en que la organización:
a. Estandarice sus procesos de manera participativa,

b. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los
resultados que de ellos se esperan, y
c. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los
cuales participan.
El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad frente a la confianza que la organización deposita en cada uno
de sus miembros.
4. DEFINICIONES
Auditoría Interna: es el conjunto de procesos de evaluación sistemática de la calidad de la atención en salud, realizados por la
misma institución, desde una instancia externa al proceso que se audita. El propósito de la Auditoria Interna es contribuir a que la
institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto
grado de desarrollo del autocontrol, en la medida en que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la Auditoria
Interna.
La Auditoria Interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes
acciones:

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1. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados esperados en los procesos
seleccionados como prioritarios.
2. La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado.
3. El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de los mismos
La Auditoria Interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente en la supervisión o inspección, cuyo
propósito fundamental es la búsqueda de culpables para sancionar. Estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol,
caracterizado por la simulación de calidad durante las inspecciones.
Auditoría Externa: es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución. Para los efectos de este
modelo, el nivel de Auditoria Externa tiene su razón de ser en el ámbito de la mesogestión, con base en acuerdos previamente
pactados.
5. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA
Para que el modelo de Auditoria opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado se debe promover en la organizacio nes
las acciones que permitan que las organizaciones establezcan los mecanismos necesarios que fortalezcan las cultura del
mejoramiento continuo y de esta forma la del autocontrol. En coherencia con esto la norma establece las acciones necesarias para
lograr este objetivo.
Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que deberán ser establecidas en las
organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no
ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e intervención.
En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce tres tipos de accio nes de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión
de los procesos en que actúa.
El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de
Auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización en forma previa
a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo:
el autocontrol, la Auditoria Interna y la Auditoria Externa.
Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento
no deseado en la atención en salud, la adopción de estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la
concertación pre - contractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la Auditoria Externa.
El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y
mecanismos de Auditoria, que deben realizar las personas y la organización durante la prestación de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios para garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control realizadas
en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por
definición, la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel de autocontrol, en otras
palabras son acciones de control principalmente de primer orden.
El papel del nivel de la Auditoria interna en las acciones de seguimiento son de segundo orden, es decir de velar por el control del
autocontrol y no debe conducir a la recomendación o imposición de conductas. De esta manera se evitarán los riesgos y los cos tos
derivados de una Auditoria que interfiere con los procesos evaluados. En este sentido debe recordarse que el enfoque de Auditoria
es el de Mejoramiento Continuo, y no el de Inspección de Calidad y que, por lo tanto, el sentido de los estándares de calidad es
servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol.
Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas y procedimientos, de acuerdo con los
referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la organización. Con base en los resultados de las acciones de
seguimiento se identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y adoptarán las recomendaciones de
mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la Auditoria Interna, y en el campo de la
Auditoria Externa, se refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.
Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una organización sobre los resultados de
su propio trabajo, los estudios de adherencia a normas técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de
satisfacción realizadas internamente por la organización o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS, las
evaluaciones de la pertinencia y la continuidad de los procesos de atención con base en el análisis de historias clínicas, y las
evaluaciones realizadas por los comités institucionales, entre otras.
Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus
miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se

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podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estén
adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar y corregir oportunamente, y
prevenir su recurrencia.
Esta es la razón por la cual el modelo de Auditoria contempla la realización de las llamadas ACCIONES COYUNTURALES,
definidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria que deben realizar las personas y la
organización, retrospectivamente, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de
atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la
prevención de su recurrencia.
Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural aquellas definidas como eventos adversos o
centinelas, por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, un aumento en la
demanda de prestación de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto costos, la reducción
repentina de la oferta de servicios son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la
institución.
No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo así las acciones preventivas deberán generan acciones de
seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales ó preventivas y las acciones coyunturales generan la
planeación de acciones preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.
5. MARCO LEGAL
Ley 100 de 1993 - Ley 1122 DE 2007
• ARTICULO 227. Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud. Es facultad del Gobierno Nacional expedir las
normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la
auditoría médica de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada
calidad en la prestación de los servicios. La información producida será de conocimiento público
Calidad en
• ARTICULO 186. Del Sistema de Acreditación. El Gobierno Nacional propiciará la conformación de un sistema de
acreditación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar información a los usuarios sobre su
calidad y promover su mejoramiento
•
Ley 715 de 2001
• T I T U L O III. SECTOR SALUD. CAPITULO I
Competencias de la Nación en el sector salud
Artículo 42. Competencias en salud por parte de la Nación. Corresponde a la Nación la dirección del sector
salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional, de acuerdo con la
diversidad regional y el ejercicio de las siguientes competencias, sin perjuicio de las asignadas en otras
disposiciones:
42.10. Definir en el primer año de vigencia de la presente ley el Sistema Único de Habilitación, el Sistema
de Garantía de la Calidad y el Sistema Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Salud,
Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones que manejan recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Decreto 1011 de 2006 (Deroga el 2309 de 2002)

TITULO IV
Auditoria Para El Mejoramiento De La Calidad De La Atencion De Salud
Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Los programas de auditoría deberán ser
concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el
Sistema único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

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1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y
normas técnicas, científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
Parágrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que
lo modifiquen o sustituyan.
Artículo 33. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las
entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el mode lo
que se aplique operará en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, par a que
estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.
2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso
que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de mane ra
que este sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna.
3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es
verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden.
Las entidades que se comporten c omo compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el
nivel de auditoría externa.
Artículo 35. Enfasis de la auditoría según tipos de entidad. El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que
según el tipo de entidad se precisan a continuación:
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán las
acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre
tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e
institucionales.
Parágrafo. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social.
Artículo 37. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Estas entidades deberán establecer un
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo, los siguientes
procesos:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los
procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace referencia
el artículo 3° del presente decreto.
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus
derechos y a la calidad de los servicios recibidos.
Artículo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
debe ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede
poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.
TITULO V
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE CALIDAD EN SALUD (Resolución 1446 de 2006)
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud

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ARTÍCULO 1º. OBJETO. La presente resolución tiene por objeto definir y establecer las condiciones y procedimientos para
disponer de la información que permita:
1. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
2. Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios, de manera que puedan
tomar dediciones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
3. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema.
ARTÍCULO 3º. INDICADORES DE MONITORÍA DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD. Adóptense los
indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, los cuales están contenidos en la circular que para el
efecto expida la Superintendencia Nacional de Salud y las fichas técnicas establecidas en el Anexo Técnico que forma parte integral
de la presente resolución.
CIRCULAR O30 SUPERSALUD
Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad
en la prestación de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud; los indicadores de calidad y los
respectivos estándares en los procesos prioritarios de atención de salud (autoevaluación de la red prestadora de servicios de salud
y atención del usuario) en las entidades promotoras de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica y el régimen de salud que
administren, incluyendo las empresas de medicina prepagada, y los requerimientos de información.
5. OBJETIVO PAMEC LAB. CLINICO ESPECIALIZADO DRA. YAMINA CUMPLIDO R-
Establecer dentro del Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad un sistema de evaluación periódica y continua de los
procesos prioritarios en la atención en salud, en los que se establezcan acciones de mejoramiento y seguimiento.
6 . ALCANCE
El despliegue del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad inicia con la realización de un autodiagnóstico
frente a los parámetros establecidos en la Resolución 1446 de 2006, en el manejo de Indicadores de Calidad y la Circular 030
de la Superintendencia Nacional de Salud.
7. DEFINICION DEL PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
7.1 Metodologia:
Desarrollamos las fases o pautas indicadas para el logro del Programa de Auditoria para le mejoramiento de la calidad, las
cuales se presentan a continuación, dentro del esquema de ruta crítica.

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7.2 Autoevaluacion
En el laboratorio se decide realizar un diagnostico inicial utilizando esta guía de indicadores de calidad, como punto de par tida
para el ciclo de mejora continua en nuestra institución, adicionalmente se realiza una evaluación con base en estándares
superiores de calidad de acuerdo a la Guía de Calidad de la SDS y que será base no sólo para el programa de auditoría para
el mejoramiento de la calidad, sino que también es la base para acceder a cumplimiento de estándares del Sistema Unico de
Acreditación en Salud, es decir, será el termómetro con el que mediremos mejora. Esta evaluación es realizada con el apoyo
del grupo de calidad institucional se revisa anualmente para aumentar la calificación en los criterios mayor necesidad.
INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL DIANGÓSTICO DEL

SISTEMA DE GARANTÍA DE CALIDAD
EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
1. DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL
A. Existencia de un direccionamiento estratégico para la institución
CRITERIO CALIFICACION
(puntos)
La organización no dispone de un direccionamiento estratégico consciente y deliberado. En general actúa de

manera reactiva ante las situaciones que se le van presentando. No es consciente de sus habilidades o
4
capacidades para generar valor agregado que puede ofrecer a sus clientes y que la diferencie de otras
instituciones.

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(puntos)
La alta dirección de la organización ha formulado un direccionamiento estratégico que incluye la visión, misión, 4
objetivos y políticas especificadas en términos de metas cuantitativas y estrategias para lograrlas. Se identifican
habilidades o capacidades para generar valor para ofrecer a sus clientes a través de los productos y servicios y
que la diferencie de otras instituciones.
La organización formula su direccionamiento estratégico aplicando un enfoque sistemático en un proceso que es 3

liderado por la alta dirección y con la participación de algunas áreas asistenciales, en el cual se tiene en cuenta a
los principales clientes y proveedores. Dispone de estrategias para ser adelantadas por las áreas clave con las
cuales se espera generar cambios significativos en la organización para contribuir al cumplimiento de la misión y
al alcance de la visión. Se evidencia aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento en las áreas prioritarias.
Se han estructurado acciones tendientes a fomentar y desarrollar las capacidades y habilidades generadoras del
valor para los clientes y que la diferencie de otras organizaciones.
La organización formula su direccionamiento estratégico aplicando un enfoque sistemático que integra a todas las 4
áreas asistenciales de la organización y algunas de soporte, lo mismo que a los clientes y proveedores. El
enfoque es mayoritariamente preventivo y proactivo. Dispone de estrategias para ser adelantadas por esas áreas.
La mayoría de las áreas registra aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento y en él se han aplicado
algunas prácticas innovadoras y ejemplares. Existe un proceso de evaluación y mejora del direccionamiento,
basado en hechos y datos. Además de acciones puntuales, existe un enfoque sistemático para generar valor para
los clientes y diferenciarse de otras organizaciones y mantener en el futuro esa diferenciación.
El enfoque para formular el direccionamiento estratégico es completamente sistemático e integra la totalidad de 5

las áreas de la organización, lo mismo que a todos los tipos de clientes y proveedores. Todas las áreas cuentan
con estrategias, cuya ejecución está conduciendo a cumplir la misión y alcanzar la visión. El enfoque del
direccionamiento es totalmente proactivo y se ha implantado en las diferentes áreas, sin registrar debilidades en
ninguna de ellas. Todas las áreas evidencian aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento, y la mayoría de
las prácticas utilizadas en el mismo son innovadoras y ejemplares. Se han consolidado los mecanismos de
movilización y fortalecimiento de capacidades generadoras de valor para los clientes, diferenciándose de otras
organizaciones y se tienen garantizados los recursos y capacidades vitales para mantenerlo.
B. Despliegue del Direccionamiento Estratégico
(puntos)
La organización no cuenta con un plan estratégico y, en consecuencia no despliega políticas ni directrices, 2

aunque sí establece algunas metas generales. Las diferentes áreas no tienen planes específicos para cada una
de ellas. El comportamiento es completamente reactivo.
Las políticas, directrices y metas generales son desplegadas sólo en ciertas áreas clave. Algunas de éstas 2
formulan planes operativos para sí mismas pero no se integran adecuadamente.
El despliegue del plan estratégico se da de manera sistemática en la mayoría de las áreas principales y en alguna 3
medida a las demás. Los planes operativos de las áreas cubiertas en el despliegue se integran entre sí.
Todas las áreas clave de la compañía y algunas de soporte son cubiertas con un efectivo y sistemático 4
despliegue del plan estratégico de la organización. Esto incluye el plan de mejoramiento de calidad, el cual
involucra acciones de mejoramiento para los procesos asistencial, de direccionamiento, gerencia, gestión de
recursos humanos, sistema de información y ambiente físico. Se ha alcanzado un alto grado de integración de los
planes operativos de las áreas. El proceso de despliegue y el de elaboración de los planes operativos de las
áreas se evalúa y mejora sistemáticamente con base en hechos y datos. En la mayoría de las áreas se evidencia
aprendizaje sobre los procesos de planeación y despliegue, así como algunas prácticas innovadoras para llevar a
cabo tales procesos.
El plan estratégico de la organización es desplegado de forma totalmente sistemática a todas las áreas (clave de 5
soporte). La integración de los planes operativos de todas las áreas es absoluta. El comportamiento es
completamente proactivo en la organización. La evaluación sistemática de los procesos de planeación y
despliegue, así como el aprendizaje sobre los mismos, son componentes básicos de la gestión en todas las áreas

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(puntos)
de la compañía. Se utilizan con frecuencia prácticas innovadoras y ejemplares en la formulación de los planes, en
su despliegue e integración.
C. Seguimiento al Direccionamiento Estratégico y Planes de Calidad
(puntos)
2
La organización no puede ejercer seguimiento al direccionamiento estratégico porque no cuenta con él. Las
acciones correctivas sobre su orientación y cumplimiento de metas son puntuales y aisladas.
2
Está comenzando a aplicarse un seguimiento esporádico al direccionamiento estratégico en algunas áreas
principales pero hay rezago en otras también importantes. Ha comenzado a experimentarse un comportamiento
preventivo, pero la evaluación de los planes existentes no es sistemática ni regular. Las medidas correctivas
para solucionar los desfases detectados durante la ejecución no siempre se adoptan mediante trabajo de
equipo. Ha iniciado la evaluación y mejoramiento del proceso de planeación operativa en la organización. Aun
es incipiente la evaluación y el mejoramiento del direccionamiento estratégico.
3
La verificación sobre el cumplimiento del direccionamiento estratégico y la adopción de acciones correctivas
para asegurar el logro de las metas empresariales, se hacen de manera sistemática, especialmente para los
resultados clave y de la organización. En áreas importantes, la evaluación y mejoramiento de los principales
elementos del direccionamiento estratégico también se lleva a cabo sistemáticamente, con base en hechos y
datos. Los planes operativos se revisan periódica y sistemáticamente. Predomina el trabajo en equipo para
solucionar las brechas que se detectan en el desempeño. El proceso de planeación operativa es evaluado y
mejorado sistemáticamente en sus aspectos más relevantes. El comportamiento de las áreas es
mayoritariamente preventivo, pero en algunas se continúa actuando de manera reactiva.
4
En todas las áreas prioritarias de la organización y en algunas de soporte, la verificación sobre el cumplimiento
de lo que establece el direccionamiento estratégico y la adopción de medidas correctivas, cuando se requieren,
son altamente sistemáticas. Se realiza seguimiento a las actividades de mejoramiento mediante indicadores y
los resultados son comunicados. El comportamiento de las personas y áreas es mayoritariamente preventivo y
proactivo. Cuando se detectan brechas en el desempeño, se trabaja en equipo para solucionarlas. Se emplean
algunas prácticas innovadoras para evaluar y mejorar el direccionamiento estratégico.
5
La organización verifica, de forma totalmente sistemática, que todas las áreas y niveles cumplan lo que señala
el direccionamiento estratégico. Así mismo, las medidas correctivas para garantizar el logro de las metas de la
organización se toman sistemáticamente en toda la organización.
La mayoría de las prácticas empleadas por la organización para evaluar y mejorar el direccionamiento
estratégico y para hacerle el seguimiento a su aplicación son innovadoras, ejemplares y totalmente proactivas.
2. SATISFACCIÓN DEL USUARIO

A. Conocimiento de expectativas de los Usuarios
CRITERIO CALIFICACIÓN
(puntos)
La organización no cuenta con sistemas o métodos para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes. 4
Aunque se han realizado acciones puntuales para dicha identificación, la información recolectada es anecdótica y
poco relevante.
Se inicia el diseño y montaje de sistemas o métodos de identificación de las necesidades y expectativas de los 2
clientes, los cuales comienzan a ser implantados sin regularidad en el tiempo. La información recolectada es
todavía muy general y no permite precisar acciones para mejorar.
La organización cuenta con sistemas de identificación de las necesidades y expectativas de clientes actuales y 3
potenciales que son aplicados sistemáticamente. Se evidencia un proceso de evaluación y mejoramiento de los

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(puntos)
elementos clave de dicho sistema. La información recolectada comienza a centrarse en aspectos prioritarios y
proviene de fuentes confiables.
La organización cuenta con sistemas altamente confiables de identificación de las necesidades y expectativas de 4
clientes actuales y potenciales, que son aplicados, evaluados y mejorados sistemáticamente, con algunas
prácticas innovadoras. La información recolectada es relevante y proviene de fuentes confiables.
La organización cuenta con sistemas totalmente confiables de identificación de las necesidades y expectativas de 5
clientes actuales y potenciales, que son aplicados, evaluados y mejorados sistemáticamente, con prácticas
innovadoras y ejemplares. La información recolectada es absolutamente pertinente y proviene de fuentes
altamente confiables.
B. Despliegue de la Calidad – Interpretación de Necesidades del Usuario
(puntos)
La organización no traduce las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de diseño 2
para los productos y servicios relacionados con la atención en salud. No se han establecido procedimientos
para el diseño y para el ensayo de nuevos productos o servicios.
Se inicia un proceso sistemático de traducción de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y 2
especificaciones de diseño para productos y servicios, el cual comienza a implementarse sin regularidad. Se
han realizado acciones para instituir un proceso de diseño y de ensayo de prototipos de nuevos productos o
servicios.
La organización traduce sistemáticamente las necesidades de los clientes en atributos de calidad y 3

especificaciones de diseño para productos y servicios. Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnología
apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes. Cuenta con un
proceso aplicado sistemáticamente para el diseño y ensayo de nuevos productos o servicios, considerando
aspectos prioritarios.
La traducción de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de diseño para 4
productos y servicios es sistemática y altamente confiable. Utiliza dichos atributos para seleccionar la tecnología
apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes, con algunas
prácticas innovadoras. El proceso de diseño y ensayo de nuevos productos y servicios es sistemático y
altamente confiable, considerando las áreas y personas que intervienen en el proceso y las funciones
desempeñadas.
La traducción de las necesidades de los clientes en atributos de calidad y especificaciones de diseño para 5
productos y servicios es sistemática y totalmente confiable. Utiliza dichos atributos para seleccionar la
tecnología apropiada y definir los procedimientos y controles de los procesos operativos correspondientes, con
prácticas innovadoras y ejemplares. El proceso de diseño y ensayo de nuevos productos y servicios es
sistemático y totalmente confiable, considerando las áreas y personas que intervienen en el proceso y las
funciones desempeñadas, así como las etapas de calificación, evaluación, revisión y aprobación de los diseños.
C. Gestión de la Relación con Usuarios
(puntos)
La organización no cuenta con un enfoque definido para el manejo de las relaciones con los usuarios, ni con 3
mecanismos que faciliten el acceso de éstos a la institución. No se mide su grado de satisfacción con los
productos y servicios, ni existen procedimientos para verificar el cumplimiento de la organización para con ellos.
Se inicia la definición del enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios, pero éste aún no se traduce 2
en políticas y compromisos con respecto a los productos y servicios. La organización implanta algunas acciones
para facilitar el acceso de los usuarios.

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(puntos)
La organización aplica un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios, el cual se traduce en 3
políticas con respecto a los productos y servicios en procedimientos sistemáticos para facilitar el acceso. El
personal de atención conoce el proceso de atención del cliente desde su ingreso hasta el egreso. Está
empezando a hacer seguimiento a los resultados sobre la satisfacción con los productos y servicios.
Es una institución señalizada; el enfoque aplicado para el manejo de las relaciones con los usuarios es 4
sistemático y se traduce en políticas y compromisos implícitos con respecto a los productos y servicios. Existe
declaración de derechos y deberes de los pacientes y se aplica al proceso de atención. Los procedimientos
utilizados para facilitar el acceso de los usuarios son altamente confiables. Los principales resultados sobre la
satisfacción con los productos y servicios presentan tendencias de mejoramiento y los procedimientos utilizados
para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y mejorados sistemáticamente con algunas prácticas
innovadoras.
La organización aplica en forma organizada un enfoque para el manejo de las relaciones con los usuarios, que se 5
traduce en políticas y compromisos explícitos e implícitos con respecto a los productos y servicios. Se utilizan
sistemáticamente procedimientos para facilitar el acceso de los clientes, los cuales son plenamente confiables.
Los resultados de la totalidad de los indicadores de satisfacción del usuario presentan tendencias de
mejoramiento y los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento con los clientes son evaluados y
mejorados con prácticas innovadoras y ejemplares.
D. Sistemas de Respuesta a Usuarios
(puntos)
La organización no cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos, servicios y 2
procesos de atención. La información recogida es informal y esporádica. Es reactivo a los problemas
presentados.
La organización inicia un sistema de manejo de quejas y reclamos de sus productos, servicios y procesos de 2
atención, el cual comienza a desplegarse e implementarse en las principales áreas de trabajo. La información
obtenida permite analizar, prevenir algunos problemas y dar respuestas puntuales.
Existe un sistema confiable de manejo de quejas y reclamos, cuyo despliegue e implantación es mas avanzado 3
en las áreas prioritarias sin grandes brechas frente a las demás. La información recogida detalla acciones y
tiempos de respuesta y es analizada para resarcir las fallas y dar una respuesta a los clientes. Se da inicio a la
evaluación y mejoramiento de dicho sistema.
El sistema de manejo de quejas y reclamos es altamente confiable y desarrollado; su despliegue e implantación 4

no presenta brechas significativas entre las distintas áreas. El análisis de la información recogida es sistemático
y genera acciones para prevenir la recurrencia de las fallas y mejorar los tiempos de respuesta con algunas
prácticas innovadoras. Existe un proceso desarrollado de evaluación y mejoramiento del sistema.
La organización cuenta con un sistema de manejo de quejas y reclamos totalmente confiable y desarrollado, 5
aplicado, evaluado y mejorado sistemáticamente con prácticas innovadoras y ejemplares. El análisis de la
información genera acciones proactivas y mejoramientos significativos en tiempos de respuesta. La madurez del
sistema permite el aprendizaje compartido entre las diferentes áreas y niveles empresariales.
3. GARANTIA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

A. Aseguramiento de la Calidad del Personal – Gestión de Recursos Humanos
(puntos)
No se han definido políticas ni procedimientos de aseguramiento de la calidad del personal de salud. 2

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(puntos)
Existen acciones para seleccionar personal de salud y algunas acciones de evaluación y seguimiento. 2
Funciona un programa formal de aseguramiento de la calidad del personal de salud; hay políticas que definen 3
las competencias con base en la profesión y especialidad, así como según la experiencia profesional y el riesgo
del paciente; existe un proceso de selección acorde; y se dispone de procedimientos e indicadores claros para
que las políticas se cumplan.
El programa de aseguramiento de la calidad del personal de salud está consolidado; se revisan indicadores 4
permanentemente y esta información se utiliza para desarrollar planes de capacitación y para evaluar el
desempeño de las personas, ratificar sus nombramientos o cancelar su contrato. Igualmente, se cuenta con
mecanismos de revisión de sus propios procedimientos para aseguramiento de la calidad del personal de salud
y éstos se actualizan periódicamente.
A lo anterior se agrega un proceso exitoso, sistemático y permanente de aseguramiento de la calidad del 5

personal de salud, lo cual se demuestra por los indicadores y por los estándares alcanzados, que sitúan a la
institución como la más destacada.
B. Realización De Acciones Preventivas
(puntos)
No se han formulado políticas, procedimientos o guías de atención que determinen los mecanismos de 2
aseguramiento de la calidad de los procesos. No se ha realizado levantamiento de procesos prioritarios.
Se han formulado algunas políticas y procedimientos, protocolos y guías de atención en parte de las áreas 2
como respuesta a problemas en la atención de usuarios. Se ha realizado identificación de los procesos
prioritarios o críticos de la institución.
Existen políticas, guías de atención o protocolos para garantizar la calidad de la atención en los procesos 3
prioritarios de todas las áreas de atención y algunas de apoyo y se hace algún seguimiento a estos procesos
con indicadores que expresan el resultado deseado para esos procesos. Se ha realizado estandarización de
los procesos prioritarios identificados.
Todas las áreas de atención tienen definidas políticas, protocolos o guías, tienen documentados sus 4
procesos, definidos indicadores de seguimiento y hacen seguimiento para garantizar que el resultado es el
deseado. La información se utiliza para mejorar la atención y evitar problemas. Es evidente que el sistema
demuestra mejoras claras en los procesos referentes a la atención del paciente.
Adicional a ello hay un proceso exitoso de revisión periódica y sistemática de políticas, protocolos y guías, 5
procesos e indicadores.
C. Control Sobre Dispositivos E Insumos
(puntos)
No se han formulado políticas ni procedimientos que determinen los mecanismos de aseguramiento de la 2

calidad de los procedimientos de suministros y dispositivos.
Se adelantan acciones aisladas, fragmentadas, incompletas o reactivas para el seguimiento de los 2

procedimientos de administración de suministros médicos y medicamentos que entran en crisis.
Existen políticas y procedimientos para asegurar la adecuada solicitud, disponibilidad, calidad y buena 3
utilización de suministros. Se monitorea el empleo de los procedimientos y se ha desarrollado un sistema

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de indicadores de evaluación.
Además de lo anterior, existe evidencia de que la información se analiza sistemática y regularmente para 4
tomar decisiones, corregir fallas y evitar problemas. Este análisis y seguimiento de procesos es
generalizado entre los responsables del manejo de medicamentos y suministros y ellos han sido
capacitados para ello. De igual manera, el sistema de indicadores ha permitido acumular datos para
establecer tendencias y modificaciones en los procedimientos y para mejorar la respuesta al usuario.
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de revisión de políticas y actualización de procedimientos, de 5

forma periódica y sistemática. La información recogida en el sistema de administración de medicamentos
muestra evidencia de logros concretos y mejoras claras en el último año.
D. Control De Equipos Biomédicos
CRITERIO CALIFICACIÓ
N (puntos)
No se han definido programas sistemáticos de mantenimiento, ajuste y calibración de equipos. 2
Existen actividades aisladas de mantenimiento correctivo, de ajuste y calibración de equipos; igualmente, se tienen 2
algunas hojas de vida para un porcentaje de los equipos.
Existe un programa sistemático de mantenimiento para los equipos de los servicios clínicos y de apoyo. El 3
mantenimiento es programado en la mayoría de casos; las hojas de vida de los equipos se manejan técnicamente y
están actualizadas. También existe un programa de calibración y ajuste periódico y a través de una institución que
esté certificada para adelantar tales actividades.
Existe un proceso sistemático y permanente de calibración y certificación de equipos, además de un programa 4

avanzado de mantenimiento preventivo. Se hace un monitoreo con indicadores de seguimiento del funcionamiento
de los equipos.
A los criterios anteriores se agrega un proceso de revisión y actualización de procedimientos de forma periódica y 5
sistemática. La información recogida muestra el éxito del programa que se evidencia por logros importantes en el
último año.

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E. Bioseguridad
(puntos)
No se han definido programas sistemáticos de asepsia, mantenimiento de las áreas clínicas y de apoyo clínico. 2
No se han definido panorama de riesgos, programa de salud ocupacional ni programa de bioseguridad.
Existen actividades de asepsia, mantenimiento, orden, limpieza, aseo de las áreas clínicas y de apoyo clínico, 2
así como acciones aisladas y reactivas de protección manejo de desechos o de ropa cuando éstas son
potencialmente peligrosas.
Existen programas sistemáticos de asepsia, así como de mantenimiento, orden y embellecimiento de las áreas 3
clínicas y de apoyo clínico. La institución cuenta con procesos para la prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias. La institución garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. Funciona un programa
formal de salud ocupacional, el cual define el programa de bioseguridad; éstos responden al panorama de
riesgos elaborado para los usuarios y empleados de los procesos clínicos y de apoyo clínico. Existen algunos
indicadores que miden el grado de avance y el impacto del programa.
Se hace seguimiento a los programas de asepsia, mantenimiento, clasificación, orden, limpieza y aseo de las 4
áreas clínicas y de apoyo clínico, lo cual se refleja en algunos de los indicadores que se recogen y analizan
sistemáticamente a la luz de expectativas y necesidades de los usuarios y clientes internos con relación a las
áreas. El programa de bioseguridad muestra un monitoreo permanente y sistemático de la seguridad dada a los
usuarios, a los visitantes y a los empleados, donde se identifican las fallas, se mejoran los procedimientos y se
previenen errores. La organización cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres.
A lo anterior se agrega un proceso exitoso, sistemático y permanente de mejora de asepsia, limpieza, orden y 5
mantenimiento de las áreas clínicas y de apoyo clínico, que se evidencia con resultados numéricos de los logros
en el último año. Adicionalmente se cuenta con un proceso exitoso de disminución de los riesgos derivados del
ambiente de trabajo, en particular de los procesos clínicos y de apoyo clínico, lo cual se demuestra por los
indicadores y por los estándares alcanzados, que sitúan el enfoque y la implantación como los más destacados.
F. Auditoría Para El Mejoramiento De La Calidad De La Atención De Salud
(puntos)
No se ha definido un mecanismo de auditoría del sistema de garantía de la calidad en la institución. 2
Existen acciones aisladas y reactivas de auditoria. 2
Funciona un sistema formal de auditoría. Cuenta con Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad 3
de la atención de salud. Se priorizan los procesos objeto de auditoria de acuerdo con el plan de calidad. El
modelo de auditoria se lleva a cabo mediante acciones de seguimiento y coyunturales. Se realiza seguimiento a
los servicios de atención mediante indicadores trazadores.
El sistema de auditoria es sistemático, responde a prioridades. Tiene indicadores de segmento del impacto del 4
programa. Posee datos acumulados en el tiempo que establecen algunas tendencias de mejora y de implantación
de las recomendaciones y oportunidades de mejoramiento detectadas. El sistema de auditoria contempla
acciones para alcanzar el nivel de autocontrol.
A lo anterior se agrega un proceso exitoso, sistemático y permanente de autocontrol o un nivel avanzado de éste 5
con auditorías al sistema de aseguramiento de la calidad, lo cual se demuestra por los logros alcanzados
sustentados en indicadores, que muestra mejoría en los procesos asistenciales durante el último año.
4. INFORMACION SOBRE EL USUARIO
A. Registros Asistenciales

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CRITERIO Calificación
(puntos)
No tiene mecanismos claros para garantizar que todo paciente tiene registros asistenciales definidos 4
Todo paciente atendido tiene mecanismos claros para garantizar que la información no sea fragmentada o 2
incompleta, o los mecanismos de seguridad para garantizar la confidencialidad y la seguridad de la información.
Existe una clara definición de políticas y procedimientos tendientes a garantizar manejo de registros asistenciales, 3
que incluya información de todo contacto con la institución y con registro de toda información relevante para su
resultado. Existen políticas y procedimientos claros para garantizar su seguridad y confidencialidad.
Además de lo anterior, la institución cuenta con indicadores con los que se vigila el adecuado manejo de los 4
registros, con un trabajo sistemático y permanente. Cuentan con un comité de calidad donde se analizan los
resultados y los problemas referentes a la calidad de ellos, su seguridad y confidencialidad y cuenta con recursos
para solucionar los problemas.
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de gestión, con resultados reconocidos como excelentes en cuanto a 5
mejoramiento y un manejo oportuno de la información para que esté disponible con prontitud.
B. Gerencia de la Información
(puntos)
No se cuenta con información asistencial ni administrativa así como tampoco se elabora un perfil de los 4
usuarios actuales o potenciales.
Existe información fragmentada, incompleta o desactualizada, asistencial, administrativa y del perfil de los 3
usuarios.
Se realiza consolidación de alguna información asistencial y administrativa, sin embargo no se utiliza para 3
la toma de decisiones. Existe el perfil epidemiológico que incluye la información relevante para el diseño y
ajuste de los servicios y procesos clínicos y de apoyo clínico; se ha desarrollado un sistema de
indicadores que caracteriza su población.
Además de lo anterior, existen políticas y procedimientos claros para garantizar la validez y actualización 4
de la información asistencial y administrativa y de perfiles epidemiológicos; de igual manera, el sistema de
indicadores ha permitido acumular datos para establecer tendencias y modificaciones en los perfiles. Esta
información se utiliza para diseñar servicios, identificar tipos de pacientes y riesgos se analiza
periódicamente para tomar decisiones pertinentes.
A lo anterior se agrega un proceso exitoso de caracterización y respuesta de los perfiles epidemiológicos 5

con un manejo oportuno de la información para que esté disponible con prontitud, y con cambios
significativos logrados con base en estos análisis y de ajuste al sistema de garantía de calidad. Se
identifican las necesidades de información de las diferentes unidades funcionales y se establecen
procesos para cubrirlas.
5. CUMPLIMIENTO DE NIVELES SUPERIORES DE CALIDAD
(puntos)

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(puntos)
No ha realizado diagnóstico del nivel de calidad en el que se encuentra la institución, de acuerdo con los 1
estándares del SUA.
Cuenta con el diagnóstico del grado de calidad de la institución y con base en él ha determinado cuales son sus 2
procesos críticos y los aspectos de mejoramiento para cumplir con los estándares de acreditación.
Cuenta con un plan de mejoramiento en el cual se incluye las oportunidades de mejoramiento para el cumplimiento 3
de los estándares de acreditación.
Se realiza seguimiento al cumplimiento de los estándares de acreditación mediante indicadores y se observan 4

mejoras en los diferentes procesos.
La institución se encuentra acreditada 5
Como resultado de este primer paso tenemos un Diagnóstico básico general.
7.3 Inventario De Procesos A Mejorar
Aunque es muy difícil aportar una definición exacta de lo que es un problema o una falla de calidad, se podría decir, que es
la diferencia que existe entre el resultado obtenido en la realidad y el "deber ser", el nivel deseable.
Luego de realizar el diagnóstico básico general de fallas de calidad, institucional y/o por sede según aplique cada estándar,
obtendremos un inventario de problemas de calidad, para que en la etapa posterior, se parta de ese inventario, y se prioricen
unos procesos para el desarrollo y seguimiento de la ruta crítica planteada en el modelo de la auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atención en salud.
Los procesos que pueden ser objeto de mejoramiento, identificados en el primer paso de la ruta. Estos son:
1. Realizar despliegue del plan estratégico de la institución a nuestros clientes externos y proveedores.
2. Aplicar acciones preventivas, evaluando los planes existentes y las medidas correctivas tomadas.
3. Realizar consolidación de información de usuarios (encuestas).
4. Diseñar encuestas de evaluación de satisfacción de proveedores externos (médicos, casas comerciales)
5. Diseñar prototipo de atención de nuevas pruebas y/o servicios.
6. Capacitar al personal de atención a los usuarios en el proceso, nuevas técnicas de manejo, entre otros temas.
7. Evaluar y realizar acciones de seguimiento al Manual de Bioseguridad y al Plan de gestión integral de residuos
8. Revisar y actualizar sistema de manejo de quejas y reclamos de los servicios y procesos de atención
9. Implementar acciones para evaluar desempeño de funcionarios
10. Evaluar y hacer seguimiento a cumplimiento de manuales y procedimientos de gestión de calidad (ISO).
11. Realizar convenio de mantenimiento de equipos con entidad o institución que esté certificada para adelantar tales
funciones.
12. evaluar gasto de reactivos utilizados por prueba
13. Hacer seguimiento a Programas de Control de Calidad Interno y Externo.
14. Revisar implementación de un programa formal de salud ocupacional, realizando levantamiento de panorama de
riesgos elaborado para los usuarios y empleados de los procesos clínicos y de apoyo clínico.
15. Implementar indicadores de manejo de programa de salud ocupacional.

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16. Revisar manejo de indicadores trazadores de calidad
17. Establecer recursos para optimización de funcionamiento de comités institucionales (Técnico científico y de Calidad y
el Sanitario y ambiental y de Salud Ocupacional).
18. Realizar el diagnóstico del grado de calidad de la institución con base en los estándares de acreditación. Res. 1445
de 2006. Estándares de IPS Ambulatorias de Laboratorio clínico.
7.4 Definición De Prioridades
La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos siempre son limitados y que el
mejoramiento continuo requiere de un proceso de aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de
confianza en los participantes al interior de las organizaciones y entre las organizaciones.
La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes, tenga como
consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación.
Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización, pueden utilizarse herramientas de distinta naturaleza, algunas de las
cuales, son las matrices de priorización, las de jerarquización, Paretos, entre otros.
En reunión de comité Técnico cientifico y de Calidad, el día 28 de Febrero de 2007, se realizó la priorización de procesos, donde se
planteó el manejo de los criterios a tener en cuenta para tomar una decisión adecuada y aceptable, dentro de los criterios
planteados estaban: tiempo, impacto frente a cliente interno y externo, riesgo, costo, posible oposición, factibilidad, apoyo de la
administración, apoyo de la comunidad, eficiencia, oportunidad, impacto sobre otras actividades y deseos de los compradores.
Se definen riesgo, costo, tiempo e impacto sobre cliente interno y externo, ya que eran los mas factibles de realizar y de evaluar de
acuerdo a las necesidades del Laboratorio.
Posteriormente se define el puntaje a tener en cuenta en cada criterio para calificación y priorización.
Matriz de Priorización de Problemas de Calidad
CRITERIOS DE PRIORIZACION
FALLA DE
RIESGO COSTO IMPACTO TIEMPO TOTAL
CALIDAD
Criterios Escala de Calificación
RIESGO (5) Alto Riesgo para cliente interno y/o externo

(1) Bajo Riesgo para el cliente interno y/o externo
IMPACTO CLIENTE INTERNO Y/O EXTERNO
(4) Afecta a Muchas Personas

(1) Afecta a Pocas Personas

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COSTO (3) Necesita pocos Recursos

(1) Necesita Muchos Recursos
TIEMPO (2) Viable a Corto Plazo

(1) No viable a corto plazo
Priorización de problemas de calidad
Corto Plazo: Aquellos problemas que obtienen calificación entre 5 y 4, los cuales se ejecutarán en un lapso de tiempo no supe rior a
3 meses.
Mediano plazo: Aquellos problemas que obtienen calificación entre 3 y 2, los cuales se ejecutarán en un lapso de tiempo no superior
a 6 meses.
Largo plazo: Aquellos problemas que obtienen calificación de 1, los cuales se ejecutarán en un lapso de tiempo no superior a 12
meses.
1. Aplicación de metodología de priorización: Los miembros del grupo evaluador participaron primero en forma
individual. El facilitador tomo la lista de problemas de calidad, solicito a cada participante calificar el proble ma de
acuerdo a la clasificación, esta calificación se registró en un tablero en el cual se listaron los nombres de todos los
participantes, una vez realizada la votación individual el secretario sumó los valores y dio el resultado final de cada
problema, este valor se registro en la matriz de Inventario de problemas de calidad.
2. Se realiza inventario de problemas de calidad clasificado en corto, mediano y largo plazo
Procesos A Priorizar En El Laboratorio
CORTO PLAZO:
 Capacitar al personal de atención a los usuarios en el proceso, nuevas técnicas de manejo, entre otros temas.
 Evaluar y hacer seguimiento a cumplimiento de manuales y procedimientos de gestión de calidad (ISO).
 evaluar gasto de reactivos utilizados por prueba
 Hacer seguimiento a Programas de Control de Calidad Interno y Externo.
MEDIANO PLAZO:
 Evaluar y realizar acciones de seguimiento al Manual de Bioseguridad y al Plan de gestión integral de residuos
LARGO PLAZO:
 Revisar implementación de un programa formal de salud ocupacional, realizando levantamiento de panorama de riesgos
elaborado para los usuarios y empleados de los procesos clínicos y de apoyo clínico
7.5 Definicion De La Calidad Esperada Y Formulacion De Indicadores

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CON EL FIN DE PLANIFICAR LA CALIDAD DESEADA, EN TÉRMINOS DE LA OBTENCIÓN DE LOS MEJORES

RESULTADOS CLÍNICOS Y/O LOS RESULTADOS DE CALIDAD ESPERADOS (CALIDAD TÉCNICA-CIENTÍFICA,
SEGURIDAD, COSTO RACIONAL, SERVICIO, DISPOSICIÓN DEL TALENTO HUMANO ), CON EL MENOR RIESGO POSIBLE,
IMPLICA TAMBIÉN DEFINIR LOS CRITERIOS Y ESTÁNDARES DE CALIDAD CONDUCENTES A OBTENER LA MEJOR
UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS (EFICIENCIA), ASÍ COMO TAMBIÉN, UN ESFUERZO POR CONOCER QUIENES SON
NUESTROS CLIENTES, CUÁLES SON SUS NECESIDADES Y POR TRADUCIR ESAS NECESIDADES EN
ESPECIFICACIONES DE PRODUCTOS, SERVICIOS Y PROCESOS PARA MONITOREAR A TRAVÉS DE INDICADORES, LA
SATISFACCIÓN DE NUESTROS USUARIOS EN LA ATENCIÓN REALIZADA.
Laboratorio Clínico Especializado determina niveles óptimos de calidad con base en los procesos de atención a nuestros usuarios,
mediante la construcción, levantamiento, seguimiento y análisis de indicadores de gestión, aplicables a cada una de nuestras sedes
y servicios.
Definición de Indicadores de Gestión.

Indicador es la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización o proceso, cuya magnitud al ser
comparada con algún nivel de referencia (calidad esperada), podrá estar señalando una desviación (falla de calidad, resultado no
deseado) sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas según el caso.
Características de los Indicadores.

En el diseño y construcción de indicadores se propone tener en cuenta para su validación los siguientes elementos o características
expuestas en la siguiente ficha, definida por el Ministerio de la protección social para el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad:
Manejo De Indicadores.
El manejo de indicadores de Gestión se realiza de acuerdo a lo establecido en las fichas técnicas diseñadas para cada uno,
Formato de indicadores manejado en Norma internacional ISO.
7.6 Medicion Inicial De Desempeño
AUDITORIA INTERNA.
“Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de
la atención de salud que reciben los usuarios” (Decreto 1011 de 2006).
La auditoria tiene como propósito contribuir al Mejoramiento y mantenimiento de la Calidad de la Atención en Salud.
La Auditoria del Sistema de Calidad en Salud está centrada en el usuario, NO debe tener como finalidad hacer seguimiento a
todos los estándares de todos los procesos de la institución, se debe centrar en los estándares de los procesos prioritarios, y toma
la información de los procesos administrativos y/o de apoyo en la medida en que afectan directamente o indirectamente la atención
del Usuario.
La auditoria es una función de toda la organización y es congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y
con la reducción de los riesgos, dados unos recursos.
Para la ejecución de la auditoria operativa, es necesario cumplir las siguientes etapas:
1 Programación:
Con base en la matriz de priorización se determina cual va a ser el proceso priorizado objeto de auditoria, (Proceso
Administrativo, Proceso asistencial, por el grupo evaluador, liderado por los coordinadores administrativo y asistencial quienes
realizan las siguientes actividades dentro del procedimiento de programación:
a. Definir secciones a auditar
b. Revisar listado de actividades a auditar
c. Asignar equipo evaluador
d. Definir instrumentos y/o formatos de verificación
e. Asignar recursos de apoyo logístico, según el número de servicios y sedes
f. Definir objetivos y metas de la auditoria.
2 Ejecución de la auditoria:

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Esta etapa es conocida como el plan de auditoria. Aplicación de pruebas objetivas con el propósito de recolectar los
hechos y datos necesarios como parte del diagnóstico de la eficacia y eficiencia clínica frente al costo beneficio de la
atención en salud. Las acciones (preventivas y correctivas) de mejora generadas a partir de este proceso intervienen
favorablemente la calidad de vida de los usuarios.
a. Aplicar Plan de Auditoria, según la programación definida
a. Desplazamiento de acuerdo al alcance
b. Realizar medición, recolectando la información, mediante la utilización de los instrumentos o planillas definidas
para la evaluación.
c. Procesar los datos obtenidos en la verificación, con el propósito de conocer el nivel de calidad en el que, se
encuentra el servicio evaluado.
d. Comparar los datos obtenidos en el proceso de medición o evaluación con los estipulados en los estándares de
calidad que se fijaron, por los más altos directivos de la entidad o del Sistema de Garantía de la Calidad, en la
fase de elaboración del Programa de Auditoria de la Calidad., es decir en la ficha técnica de cada indicador.
4. Análisis de los resultados que arroje la verificación del plan de Auditoria
a. Elaborar y emitir el concepto de auditoria de manera tal que éste refleje, en forma veraz y objetiva, la realidad.
5. Seguimiento y evaluación de la ejecución del plan de Auditoria:

Verificación del cumplimiento de las acciones propuestas en el plan en donde se detalle el responsable , el tiempo de
ejecución, los recursos utilizados y el producto final alcanzado, esto significa medir la eficacia y la eficiencia del plan de
auditoria, el segundo está enfocado a la verificación de la efectividad de las acciones de mejora y su impacto al sistema
de garantía de calidad en salud en beneficio de los usuarios.
7.7 Plan De Mejoramiento
Con base en los resultados de auditoria interna el Plan de Mejoramiento busca solucionar causas fundamentales. Se considera
como componente del soporte documental del Sistema de Garantía de Calidad y consiste en el conjunto de documentos en los
cuales se trazan las grandes líneas de mejoramiento. Tienen sentido en la medida en que son aplicados, por ello son considerados
como prioridad para la dirección. Se debe desplegar en los diferentes servicios y sedes de la organización.
El ciclo PHVA es un método gerencial básico que se aplica a una organización, a su plan estratégico, a un área o a un proceso.

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EL CICLO P H V A
PARA LA GESTION POR PROCESOS
ACTUAR PLANEAR
• ACCIONES CORRECTIVAS • POLITICAS
• ACCIONES PREVENTIVAS • OBJETIVOS
• ANALISIS DE CAUSAS
• NORMAS
• REDEFINIR EL PROCESO
• RECURSOS
• PUNTOS DE • IMPLANTAR
CONTROL PROCEDIMIENTOS
• LISTAS DE • ENTRENAMIENTO
CHEQUEO • RECOGER DATOS
• LOGRO METAS
VERIFICAR HACER
Los planes de mejoramiento de calidad definidos son el primer paso del ciclo PHVA. El paso siguiente, HACER, consiste en
capacitación y entrenamiento de los implicados tanto en el método a aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas
presentados como en las posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los diferentes responsables lleven a
cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan. Pero para que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es
necesario VERIFICAR o hacer seguimiento permanente y ACTUAR correctivamente en tiempo real, es decir, que tan pronto sea
detectado un problema, se identifiquen las causas y se busquen soluciones oportunas.
A continuación se describe el proceso manejo en nuestra institución:
Preparación Plan de Mejoramiento:

La etapa de preparación busca conseguir los insumos indispensables para la elaboración del plan de mejoramiento de calidad:
a. Definición grupo de mejoramiento. El grupo está conformado por:
i. Director General. Yamina Cumplido R.
ii. Asistente Administrativo. Marcos Marrugo
iii. Coordinador Area de Procesamiento. Beatriz Pérez
iv. Director Administrativo. Betsi Romero F.
b. Una vez se tenga el grupo, se realiza jornada de trabajo, con el fin de revisar informe de auditoria,
homologar conceptos y escoger herramientas a tener en cuenta para la formulación del plan de mejora. En
este punto se define de manera concreta cada uno de los puntos o problemas detectados, se realiza
análisis de las causas fundamentales a través de la aplicación de herramientas estadísticas básicas y
técnicas de análisis causal que permita centrarse en soluciones, que bloqueen las causas raíz de los
resultados no deseados.
c. Aplicar herramienta denominada TORMENTA DE IDEAS.
La tormenta de ideas es una técnica rápida, poderosa y vigorizante para sacar de un grupo (un equipo
de mejoramiento, un grupo de trabajo, un grupo de clientes o un grupo de enfoque) un torrente o
listado de ideas, percepciones, problemas, oportunidades, preguntas, causas posibles, dimensiones
de un problema, soluciones alternas, etc. Es una herramienta sumamente versátil. De hecho, con
frecuencia es utilizada como parte de muchos otros métodos de mejoramiento de proceso.

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La tormenta de ideas ayuda a un grupo a generar muchos pensamientos o ideas en muy poco tiempo,
sin juicios ni discusiones. El resultado es que la gente se centra en esa idea antes que todas las
demás ideas posibles tengan oportunidad de surgir.
Para el desarrollo de la tormenta de ideas se registra cada idea en un papelografo, con las palabras
de quién la expone para que todos las vean. Este ejercicio dura máximo veinte (20) minutos.
Luego se tomará de diez (10) a quince (15) minutos par leer el listado de ideas y aclarar los puntos
que necesiten explicación, luego se realiza una evaluación de las ideas con el fin de excluir
repeticiones, ideas irrelevantes o ideas consideradas superiores a su alcance o poder. En este
momento se aplica una Matriz de Decisión para evaluar las ideas de acuerdo con criterios como
impacto potencial sobre el problema, costos, facilidad o rapidez de implantación, etc. En otras
palabras: filtrar y clasificar para reducir la lista de ideas y así poder seleccionar unas cuantas.
La matriz de decisión es un medio para ordenar, de forma comparativa, las distintas estrategias que
están al alcance de la empresa y las situaciones incontroladas con las que se puede encontrar, así
como los resultados, probables, para ésta, de las distintas combinaciones: estrategia, situación
incontrolada. Por tanto, nos encontramos ante un instrumento para facilitar la toma de decisiones.
En la matriz se ordenan, en columnas las diferentes estrategias que puede realizar directamente, y en
filas, las situaciones incontroladas, las que no dependen en lo absoluto de la institución.
3. Elaboración del Plan de Mejoramiento.
MATRIZ DE DECISIONES
Utilizamos la matriz 5W 1H. Este tipo de herramienta se utilizará una vez hayan sido detectados las causas que generen
PROBLEMA: (Realizar descripción clara y concreta del problema o falla de calidad encontrada)
SITUACIONES ESTRATEGIAS DE SOLUCION

INCONTROLADAS
un resultado no deseado de un indicador, para lo cual es necesario definir e implementar un plan de acción tanto de
acciones correctivas o de acciones preventivas.
QUE SE HARÁ? (Objetivos y/o acciones de mejora)

QUIEN LO HARÁ? (responsables de ejecutar las acciones)
CUÁNDO SE HARÁ ?( Tiempo en que se ejecutará la tarea )
DONDE SE HARÁ? (En que procesos, áreas o ubicación )
COMO SE HARÁ? ( Los medios y/o recursos necesarios para ejecutar la tarea)
PORQUE SE HARÁ? (El propósito que se persigue en la mejora)

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QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
Defina sobre Determine la Defina cuando se Determine la extensión y Defina las Determine la forma
que se va a responsabilidad en hará, cronograma con ubicación de las medidas razones por las como va a mejorar la
trabajar. Defina la ejecución de las fecha de terminación a implementar cuales se situación, forma como
las actividades acciones en cada decidió que se se implementaran las
a realizar para etapa del plan en trabajara en acciones.
bloquear la cuanto a personas dicho plan. En
causa (s) . razón del
impacto que
este genera
7.8 Ejecucion Plan De Mejoramiento
El grupo de mejoramiento luego de asignar en la matriz anterior actividades con sus respectivos responsables, hará entrega de l
cronograma definido para el cumplimiento, es decir, la ejecución de cada plan de mejora. Cada responsable asignado presentará el
cronograma respectivo e iniciara el trabajo de implementación de acciones de mejora.
7.9 Seguimiento Y Evaluación Del Mejoramiento
Una vez se han definido las acciones del plan de mejoramiento y las fechas de ejecución se han cumplido, se realiza seguimiento
de la eficacia de las acciones y el resultado de los indicadores propuestos los cuales deben mostrar el mejoramiento continuo.
FORMATO PARA HACER SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
OBJETIVO # DESCRIPCIÓN DEL OBJETIVO
META MEDIDA RESPONSABLE
METAS PLANEADAS PARA RESULTADOS LOGRADOS POR EJECUTAR PROBLEMAS QUE

EL PERÍODO DIFICULTAN EL
CUMPLIMIENTO DE META
FINAL
Metas de cada área Coloque el logro al momento Acciones que llevará a cabo Si existe algún impedimento
y si fuere el caso, haga en el próximo período para el para el logro de la meta final
referencia a un indicador de logro de la meta y el resultado final que
los que colocará en la espera
próxima hoja

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Dentro de las metodologías que utilizamos para realizar el seguimiento de las actividades, se encuentra la realización de comités
institucionales.
Comites Institucionales
Los comités son instrumentos establecidos en las organizaciones con el fin de hacer seguimiento a procesos ó temas de
importancia, por lo cual, en el marco de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención se consideran un meca nismo
valioso que contribuye al seguimiento y retroalimentación de la calidad generando información para la colocación en marcha de
acciones correctivas ó preventivas y complementando las otras herramientas metodológicas antes referenciadas.
Los comités son equipos inter-funcionales que tienen una responsabilidad directa de contribuir a que las instituciones de salud
presten servicios con calidad y establezcan acciones concretas para garantizarla; su funcionamiento afecta a la institución e n
general y a los usuarios. Es necesario tener total claridad sobre las responsabilidades de cada comité y sobre sus aportes al
funcionamiento, planes, metas y logros de la organización.
En el Laboratorio Clínico Especializado Dra. Yamina Cumplido realizamos reuniones para manejar dos comités generales de la
institución:
Comité Técnico Científico y de Calidad.
Comité de Bioseguridad y de Salud Ocupacional (sanitario y ambiental).
7.10 Aprendizaje Institucional
Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la organización en la obtención de está ndares
sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la
observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente
las etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos
priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.
El equipo líder del mejoramiento de la institución realiza cronograma de capacitaciones, conferencia y/o actividades dirigidas a los
funcionarios encaminadas a presentar resultados de auditorias e implementación de nuevos proceso estandarizados para el
mejoramiento de la calidad en la atención apuestos usuarios.
Programa De Atención Centrada En El Cliente
Medicion de la satisfaccion del cliente externo e interno
El otro pilar del Sistema de Garantía de calidad es la atención centrada en el cliente; en la actualidad la integridad y la c ontinuidad
son aspectos necesarios para el buen resultado de la atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se requie re
que las organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos, el esfuerzo debe estar dirigido a la ate nción y
entrega del servicio en forma planeada e integral, acompañada de una gestión transparente para el usuario y su familia, e
incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseño, ejecución, evaluación y mejoramiento de los procesos de
atención. Esta forma de evaluación implica que la organización debe coordinar y articular todas las actividades desde que el
usuarios llegue a la institución, hasta que sale.
Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son:
Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes son sus clientes y cuáles son sus
necesidades y expectativas de cuidado y servicio.
Aunque la evaluación de la atención se basa en los procesos, este ejercicio debe estar orientado hacia los resultados asociados con
dichos procesos.
La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias, sino de manera transversal, con los equipos de trabajo que
participan en el resultado de los procesos, de manera que se reflejen todos los niveles y áreas de la organización involucradas en
cada proceso.

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El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito de los procesos de mejoramiento de la calidad. En ta l
sentido, los directivos de las instituciones juegan un papel preponderante en el desarrollo de esta cultura.
Atención al Usuario
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el usuario, motivo por el cual el establecer un mecanismo
explícito, deliberado y sistemático para evaluar la satisfacción del cliente con los procesos de atención en salud se convierte en
imperativo del sistema.
Mecanismos que deberán ser no sólo de tipo retrospectivo, como los sistema de quejas y reclamos, encuestas y entrevista de
satisfacción que tienen como objetivo principal conocer la percepción del usuario posterior al recibir el servicio, sino la
implementación de aquellos que permitan conocer las necesidades y expectativas que tienen los usuarios de los servicios a rec ibir.
Los primeros son mecanismos que permiten implementar acciones de seguimiento y coyunturales y los segundos acciones
preventivas.
Aspectos que podrían ser parte de los procesos de satisfacción de los usuarios en este tipo de organización son aquellos
relacionados con el acceso, la oportunidad, pago de prestaciones económicas, entre otros.
Los procesos prioritarios objeto de la auditoria para el mejoramiento de la calidad a ser seleccionados por las organizaciones serán
de igual forma parte del programa de auditoria, para la identificación de los mismos la institución podrá utilizar la herramienta que
considere, siempre que cumpla con los criterios de validez, confiabilidad, respete el principio de la evaluación por pares y esté
basado en evidencia, en caso de no contar con alguna, en e l capitulo siguiente se presentan una serie de pautas para la selección
de estos y la posterior implementación del Programa para los niveles de Auditoria Interna y Autocontrol. Sin importar, cual s ea la
herramienta esta deberá ser adoptada institucionalmente, conocida por todos y estar documentada.
En el Laboratorio Clínico Especializado contamos con un programa de medición de la Satisfacción del usuario, el cual proviene del
manejo centralizado del grupo, a partir de este se despliega hacia el servicio. El manejo se realiza a través de la Coordinación
admiistrativa, teniendo en cuenta el ABC de la calidad, donde refiere que la oportunidad de respuesta no debe ser mayor a 2 horas.
El procedimiento se realiza a diario, revisando las solicitudes, quejas y/o reclamos, se direcciona a los funcionarios involucrados, se
retroalimenta, se analiza, registra y hace seguimiento a las mismas. La respuesta se reenvía al nivel central quien hace contacto
con el usuario para informar el tramite y la solución, dando cierre a la solicitud.
Con base en la evidencia diaria el grupo de calidad de la institución decide diseñar dentro del plan de mejoramiento de la atención
centrada en el cliente, encuestas de satisfacción por servicio, las cuales se realizaran según cronograma.
8. BIBLIOGRAFIA
Decreto 1011 de 2006. Ministerio de la Protección Social

Resolución 1043 de 2006. Ministerio de la Protección Social
Pautas para implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Ministerio dela Protección Social. 2005
Resolución 1445 de 2006. Ministerio de la Protección Social.
Resolución 1446 de 2006. Ministerio de la Protección Social.
Alteco. Programa de Calidad institucional. 2005
Indicadores de Gestión. España. Instituto par la Calidad Organizacional. 2004

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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

NORMA NTC-ISO 9001:2008

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

 Su accionar se orienta a la obtención de resultados centrados en el cliente.

 Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la búsqueda de culpables.

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

 No es un subproceso del proceso de autorización de servicios

La auditoria se constituye en un componente, defensor del usuario, de la práctica médica y de la viabilidad de la

3. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios;

a. Estandarice sus procesos de manera participativa,

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

Decreto 1011 de 2006 (Deroga el 2309 de 2002)

Auditoria Para El Mejoramiento De La Calidad De La Atencion De Salud

La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.

SISTEMA DE INFORMACIÓN DE CALIDAD EN SALUD (Resolución 1446 de 2006)

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

1. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio de

CIRCULAR O30 SUPERSALUD

5. OBJETIVO PAMEC LAB. CLINICO ESPECIALIZADO DRA. YAMINA CUMPLIDO R-

7. DEFINICION DEL PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL DIANGÓSTICO DEL

La organización no dispone de un direccionamiento estratégico consciente y deliberado. En general actúa de

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

La organización formula su direccionamiento estratégico aplicando un enfoque sistemático en un proceso que es 3

El enfoque para formular el direccionamiento estratégico es completamente sistemático e integra la totalidad de 5

B. Despliegue del Direccionamiento Estratégico

La organización no cuenta con un plan estratégico y, en consecuencia no despliega políticas ni directrices, 2

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

C. Seguimiento al Direccionamiento Estratégico y Planes de Calidad

2. SATISFACCIÓN DEL USUARIO

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

B. Despliegue de la Calidad – Interpretación de Necesidades del Usuario

La organización traduce sistemáticamente las necesidades de los clientes en atributos de calidad y 3

C. Gestión de la Relación con Usuarios

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

D. Sistemas de Respuesta a Usuarios

El sistema de manejo de quejas y reclamos es altamente confiable y desarrollado; su despliegue e implantación 4

3. GARANTIA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

No se han definido políticas ni procedimientos de aseguramiento de la calidad del personal de salud. 2

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

A lo anterior se agrega un proceso exitoso, sistemático y permanente de aseguramiento de la calidad del 5

B. Realización De Acciones Preventivas

C. Control Sobre Dispositivos E Insumos

No se han formulado políticas ni procedimientos que determinen los mecanismos de aseguramiento de la 2

Se adelantan acciones aisladas, fragmentadas, incompletas o reactivas para el seguimiento de los 2

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

A lo anterior se agrega un proceso exitoso de revisión de políticas y actualización de procedimientos, de 5

D. Control De Equipos Biomédicos

No se han definido programas sistemáticos de mantenimiento, ajuste y calibración de equipos. 2

Existe un proceso sistemático y permanente de calibración y certificación de equipos, además de un programa 4

REFERENCIA A LA NTC - ISO 9001:2008 8.2.2

F. Auditoría Para El Mejoramiento De La Calidad De La Atención De Salud

No se ha definido un mecanismo de auditoría del sistema de garantía de la calidad en la institución. 2

Existen acciones aisladas y reactivas de auditoria. 2