SEGURIDAD DEL

PACIENTE
Angie Viviana Mejía Segura
Docente
2022.
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en Colom
bia:
 Su propósito es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para
contar con instituciones seguras.
•​
Guía técnica buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. V
ersión 001 2010:​
 Su propósito es brindar recomendaciones técnicas para la operativización e
implementación de los lineamientos en los procesos asistenciales, recopila las prácticas
disponibles en la literatura médica, cuentan con evidencia suficiente o son
recomendadas por grupos de expertos.
• Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente 2010: Brinda a las
instituciones recomendaciones técnicas, para la operativización e implementación de
buenas prácticas en sus procesos asistenciales.
• Promoción de la cultura de seguridad del paciente: Su propósito es integrar, disponer y
difundir la información y el conocimiento sobre seguridad del paciente, para fomentar
el desarrollo de capacidades y la implementación de acciones de mejora.
• Descarga del aplicativo para reporte de eventos adversos OPS
SEGURIDAD DEL PACIENTE
El primero de los objetivos de las profesiones en salud,
es no hacer daño , Hipócrates hace mas de 2000 años
con su principio “ primum non nocere”
(ante todo no hacer daño)
La literatura científica desde la antigüedad da cuenta
de ello desde Nightingale
OMS “Reducción del riesgo de daños innecesario
asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo
aceptable”
 MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCION SOCIAL
“Se define como el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud o
de mitigar sus consecuencias. Implica la evaluación
permanente de los riesgos asociados a la atención en
salud para diseñar e implantar las barreras de
seguridad necesarias”.​
 OBJETIVOS DE LA
POLÌTICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Direccionar las polÌticas y el
diseño
• De los procesos de
atención en salud
• Hacia la promoción de una
atención en salud segura
Prevenir la ocurrencia de
eventos adversos en los
Disminuir el riesgo
procesos de atención en
salud
• En la atención en salud • Mediante el despliegue de
• Que se le brinda a los metodologías
pacientes •Y la adopción de
herramientas practicas que
mejoren las barreras
 OBJETIVOS DE LA
POLÌTICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Coordinar los diferentes
actores del sistema
• Hacia mejoras en la calidad
en la atención
• Que se evidencien en
resultados medibles y
tangibles
Educar a los pacientes y sus
Homologar familias en el conocimiento
y abordaje de los factores
• La terminología • Que potencialmente
• Que se usa en el país pueden incidir en mejorar
• La seguridad en los
procesos de atención que
son sujetos
 OBJETIVOS DE LA
POLÌTICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Difundir en la Articular y coordinar
opinión publica con los principios
• Y en los medios de • Los objetivos y las • OBJETIVOS DE LA
comunicación estrategias de POLITICA DE
• Los principios de la seguridad del SEGURIDAD DEL
política de paciente PACIENTE
seguridad del • A los diferentes
paciente organismos de
vigilancia y control
del sistema
DEFINICIONES BÀSICAS DE LA POLÌTICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ATENCIÒN EN SALUD

Servicios recibidos por los individuos o

las poblaciones para promover, mantener
monitorizar o restaurar la salud

INDICIO DE ATENCIÒN
INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia

que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de
un incidente o evento adverso
DEFINICIONES BÀSICAS DE LA POLÌTICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
FALLA DE LA ATENCIÒN EN
SALUD

Una deficiencia para realizar una acción

imprevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto

RIESGO

Es la probabilidad que un incidente o

evento adverso ocurra
DEFINICIONES BÀSICAS DE LA POLÌTICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención
en salud que de manera no
intencional produjo daño .
Prevenible Se abría evitado por
el cumplimiento del los
protocolos de atención

EVENTO ADVEROS
No prevenible : Se presenta a
pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado
asistencial
DEFINICIONES BÀSICAS DE LA POLÌTICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
INCIDENTE

Es una circunstancia que sucede en la

atención clínica de un paciente que no
genera daño, pero en su ocurrencia se
incorporan fallas en la atención

COMPLICACIÒN

Es el daño o resultado clínico no esperado

no atribuible a la atención en salud sino a
la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente
DEFINICIONES BASÌCAS DE LA POLÌTICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
VIOLACIÒN DE LA SEGURIDAD

Son intencionales e implican la desviación

deliberada de un procedimiento , de un
estándar, o de una norma de
funcionamiento

BARRERA DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que reduce la

probabilidad de ocurrencia de un evento o
incidente
 RESULTADO PARA EL
PACIENTE
El resultado para El resultado para El resultado para
el paciente no es el paciente es el paciente es
sintomático o no sintomático, son sintomático y

MODERADO
se detectan leves, la perdida exige intervenir o
NINGUNO

síntomas o no funcional o los prolongar la

LEVE
hace falta daños son estancia o causa
tratamiento mínimos o un daño o una
intermedios , pero perdida funcional
de corta duración y permanente de
y la intervención larga duración
es mínima
 RESULTADO PARA EL
PACIENTE
El resultado para el
paciente es Sopesada las
sintomático y exige probabilidades, el
una intervención que incidente causo la

MUERTE
le salve la vida o una muerte de la persona
GRAVE

quirúrgica ; acorta la o la propicio a corto

esperanza de vida o plazo
bien causa un daño o
perdida funcional
permanente o de
larga duración
 Eventos adversos en pacientes hospitalizados
reportados por enfermería: un estudio
multicéntrico en México
Zarate et al. (2017)
• Objetivo:
Analizar factores relacionados con la calidad y la seguridad del
paciente a través de los reportes de EA.
• Metodología:
• Diseño transversal, multicéntrico, realizado en 5 institutos
nacionales de salud y en un hospital de alta especialidad, se
estudiaron los EA ocurridos durante 18 meses, para lo cual se
utilizó el instrumento SYREC 2007; análisis descriptivo y
evaluación de asociación entre grado de evitabilidad y
factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema; se observaron
los aspectos éticos vigentes.
 Eventos adversos en pacientes hospitalizados
reportados por enfermería: un estudio
Resultados: multicéntrico en México
Se analizaron un total de 540 EA, ocurrieron 55.5%
en hombres, 58.7% estaban en estado de alerta, el
92.6% de los EA ocurrió en el servicio asignado, el
55.9% no se reportó a la familia, se consideró sin
duda como evitable en el 70.5%, los factores del
sistema estuvieron presentes en 80.6%, hubo
asociación significativa entre estos y la evitabilidad
del suceso.
◇ Los EA más frecuentes fueron los relacionados
con el cuidado -188 (34.8%)- y con medicamentos
-113(20.9%)
◇ Los EA relacionados con el cuidado (188) más
frecuentes fueron: caída accidental 54 (28.7%),
úlcera por presión 36 (19.2%) y la no aplicación de
cuidados pautados 25 (13.3%); el resto, 73
(38.8%), se relacionaron con otro tipo de
situaciones.
◇ Los EA más frecuentes relacionados con accesos
vasculares, sondas, drenajes y tubos (84) fueron
catéter venoso central 26 (30.9%), catéter venoso
periférico 15 (17.9%), catéter arterial 11(13.0%),
sonda nasogástrica 10 (12%) y el resto, 22
(26.2%), se presentaron en otro tipo de accesos
(por ejemplo sondas pleurales).
◇ Los EA más reportados relacionados con la vía
aérea y la ventilación mecánica (62) fueron
principalmente la extubación no programada con
46 (74.2%) y el resto, 16 (25.8%), se presentaron
por obstrucción, decanulación y desconexión,
entre otros.
 Los EA relacionados con medicamentos se
describen en la Tabla 1, en donde se observa que
casi la mitad correspondieron a la fase de
administración.
Los EA que se reportaron relacionados con el
procedimiento (34) fueron procedimiento
inadecuado 13 (41.9%), situaciones como retraso en
el inicio, preparación inadecuada antes del
procedimiento, monitorización inadecuada, daño
inadvertido a un órgano y sangrado tuvieron cada
uno una frecuencia de 2 (6.5%) y el resto 11 (35.4%)
a otras situaciones.
La mayoría de los EA reportados se clasificaron como
cuasi falla o EA (alrededor del 50% no causaron daño
al paciente, aunque la mitad de estos requirieron
monitorización, en el 22% se ocasionó daño
temporal), solamente en 12 (2.2%) el daño causado
fue muy grave o incluso letal.
En referencia a la evitabilidad del EA la opinión en
381 (70.5%) fue sin duda evitable, en 109 (20.2%)
posiblemente evitable, en 32 (5.9%) posiblemente
inevitable, en 9 (1.7%) sin duda inevitable y en 9
(1.7%) no se reportó el tipo de evitabilidad
◇ Conclusiones:
◇ Está claro que el ejercicio de la enfermería tiene por
naturaleza el cuidado, que se concibe como aquellas
actividades de asistencia a las personas para satisfacer sus
necesidades o que favorezcan su bienestar con el propósito
de mejorar o aliviar las condiciones de vida. Los resultados
de este estudio arrojaron de forma precisa que los EA
relacionados con el cuidado son los que están presentes en
la mayoría de los casos.
◇ En este estudio se identificó que en la mayoría de los casos
los EA que se presentan en los servicios de hospitalización
aparecen aun cuando existe personal suficiente y
cualificado, recursos tecnológicos y administrativos
adecuados, así como normas, políticas y protocolos para el
otorgamiento de un cuidado seguro y libre de riesgo.
• Conclusiones:
Finalmente, es indudable que el personal de
enfermería tiene un papel preponderante en la
atención, la calidad y la seguridad del paciente al
interior de las instituciones de salud, por lo tanto este
trabajo aporta valiosa información para la toma de
decisiones basadas en evidencia en la gestión, el
cuidado directo, la formación y la capacitación de
recursos humanos, así como para la infraestructura
en salud, ya que se describen los factores presentes
en las áreas de hospitalización de unidades médicas
de alta especialidad, y considerarlo como una
contribución para la política de calidad en salud.
ACCIONES INSTITUCIONALES QUE PROPENDEN
ESTABLECER LA POLÌTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Instituir una cultura

justa , educativa, no Crear o fomentar un
punitiva pero que no entorno seguro en la
fomente la atención
irresponsabilidad

Educar, capacitar,
Reducir la incidencia de
entrenar y motivar al
incidentes y eventos
personal para la
adversos
seguridad del paciente
 LINEAMIENTOS DE COMO
IMPLEMENTAR

Creación de un sistema Garantizar la

de reporte de incidentes confidencialidad de los
y eventos adversos análisis

Unidad funcional, equipo

de trabajo, programa o Homologar en la
plan , responsable , institución conceptos
mecanismo de difusión, claves
capacitaciones
 LINEAMIENTOS DE COMO
IMPLEMENTAR
Integración con
calidad, talento Como se va a construir
humano , recursos una alianza con el
físicos, tecnológicos , paciente y la familia
información

Definición de los
Como se integra con
recursos para la
los procesos
implementación de la
asistenciales
política
ESTRATEGIAS PARA PROFUNDIZAR
LA CULTURA INSTITUCIONAL DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
El carácter no punitivo
Rondas de seguridad y
de la vigilancia de la
reuniones breves de
ocurrencia de un evento
seguridad del paciente
adverso

La sanción o al menos la
La información y análisis
desaprobación de la
de lo ocurrido con el
actitud de ocultar un EA
paciente cuando fuere
por impedir las acciones
pertinente
de mejoramiento
 LA CULTURA DE LA
SEGURIDAD
• La cultura se define como el conjunto de valores ,
actitudes y comportamientos predominantes que
caracterizan el funcionamiento de un grupo o una
organización. En definitiva en el modo como se
sienten y se hacen las cosas en un determinado
entorno
• La cultura de seguridad por su parte, es el resultado
de valores , actitudes percepciones, competencias y
patrones de conducta de los individuos y del grupo
que desempeñan su actividad en un determinado
hospital , centro de salud, servicio clínico
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE
Educar al paciente e
Promover la participación
incentivarlo para preguntar
del paciente y su familia
acerca de sus enfermedad ,
como un integrante activo
de su autocuidado y de los
en la prevención
riesgos

Sembrar en el equipo de
atención, la necesidad de
concurrir hacia el paciente
cuando ocurre un EA y
acompañarlo
CUANDO OCURRE UN EVENTO
ADVERSO , EL MANEJO DEL
PACIENTE SE ORIENTA HACIA…
No negarle la ocurrencia
del EA , dar la información, Hacer todo lo necesario
acompañarlo, apoyarlo , para mitigar las
definir que se explica, consecuencias del EA
quien lo hace y cuando

Explicarle que se hará de Mostrar que no se eluden

ahora en adelante para las responsabilidades y
prevenir la ocurrencia de que se tiene la voluntad de
otro EA contribuir
ANÀLSIS DE EVENTOS AVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES
ANÀLSIS DE EVENTOS AVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES
Antecedentes
La teoría que soporta
este protocolo y sus
aplicaciones se basa en
investigaciones realizadas
fuera del campo de la
salud. En aviación y en
las industrias del petróleo
y nuclear, la investigación
de accidentes es una
rutina establecida
ANÀLSIS DE EVENTOS AVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES
Puntos claves
Las decisiones que se
toman en los niveles
directivo y gerencial de la
organización se
transmiten hacia abajo, a
través de los canales
departamentales, y
finalmente afectan los
sitios de trabajo, creando
las condiciones que
pueden condicionar
conductas inseguras de
diversa índole.
 ANÀLSIS DE EVENTOS ADVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES
Barreras. Barreras
Las barreras se diseñan Natural, como la
para evitar eventos o distancia; acción
para mitigar las humana, como las
consecuencias de las listas de verificación;
fallas. tecnológico, como los
Estas pueden ser de códigos de barras; y
tipo físico, como las control
barandas. administrativo, como
el entrenamiento y la
supervisión.
 ANÀLSIS DE EVENTOS ADVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES
FACTORES
IDENTIFICACIÒN
Las acciones CONTRIBUTIVOS
inseguras en las que Y precipitar errores
incurrieron las y afectar los
personas que tienen a resultados para el
su cargo ejecutar la paciente.
tarea

Son acciones u FACTORES

Omisiones que CONTRIBUTIVOS
Son condiciones que
tienen al menos el
pueden afectar el
potencial de causar desempeño de las
un accidente o personas,
evento adverso

FACTORES
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
CONTRIBUTIVOS
Consideran el Estos son
contexto institucional
general y las
condiciones que
circunstancias en predisponen a
que se cometieron ejecutar acciones
los errores, inseguras
 FACTORES CONTRIBUTIVOS…..
PRIMERO CUARTO
Carga de trabajo y fatiga . Entorno estresante, mala o
equivocada planeación o
programación de turnos;

SEGUNDO QUINTO
Conocimiento, pericia o Cambios rápidos al interior
experiencia inadecuados de la organización, sistemas
de comunicación deficientes.

SEXTO
TERCERO Mantenimiento insuficiente de
equipos e instalaciones.
Supervisión o instrucción
insuficientes
 FACTORES
CONTRIBUTIVOS..
FACTORES • Personalidad, Fact Sociales, culturales
DEL • Económicos , de discapacidad
• Comunicación, idioma, presión familia
PACIENTE

• Complejidad, gravedad, situación

FACTORES clínica
DEL • Problemas psicológicos
• Lenguaje, poca participación, barreras
PACIENTE de comunicación, creencias religiosas
 FACTORES
CONTRIBUTIVOS..
FACTORES • Conocimientos, pericia.
INDIVIDUALE •
•
Habilidades, competencias
Cansancio, sueño
S • Salud, tanto física como mental

• Son aspectos únicos y específicos de

FACTORES las personas involucradas
INDIVIDUALE • Aspectos psicológicos, familiares y
laborales
S
ANÀLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS
• La atención en salud es cada día más compleja y
FACTORES sofisticada
• Lo que hace la participación de más de un
SOCIALES Y individuo en el cuidado de cada paciente
• Imprescindible la adecuada coordinación y

DE EQUIPO comunicación entre ellos

• Contempla la organización del equipo de trabajo

FACTORES • Y la forma de relacionarse entre sus miembros,
comunicación verbal y escrita, supervisión y
SOCIALES Y disponibilidad de soporte
• La atención de un paciente en la actualidad

DE EQUIPO depende más de un equipo que de un individuo

ANÀLSIS DE EVENTOS ADVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES

IMPORTANTE
Por este motivo todo el
personal de salud debe
entender que sus
acciones dependen de
otros y condicionan
las de alguien.
ANÀLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS
• Desarrollo de los procesos y la
FACTORES DE manera de desarrollar las actividades
• Realización de técnicas,
TAREA procedimientos y practicas
• Disponibilidad y uso de protocolos

FACTORES DE • Diseño de la tarea y claridad de la

estructura
TAREA • Disponibilidad y confiabilidad de las
pruebas diagnosticas
• Ayudas para toma de decisiones
ANÀLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS
• Ruido, luz, espacio, temperatura
FACTORES • Personal suficiente; mezcla de habilidades;

DEL carga de trabajo; patrón de turnos; diseño,

disponibilidad
• Mantenimiento de equipos; soporte
AMBIENTE administrativo y gerencial; clima laboral

FACTORES • Estas incluyen, por ejemplo, políticas

relacionadas con uso de personal
GERENCIA temporal o flotante
• Educación continua, entrenamiento y
supervisión
• Y disponibilidad de equipo y suministros.
ANÀLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS
FACTORES DE
• La organización, a su vez, se desempeña en
un entorno del que no puede sustraerse.
• Tal es el caso del contexto económico y
GERENCIA normativo y de sus relaciones con
instituciones externas.

FACTORES • Recursos y limitaciones financieras;

GERENCIA estructura organizacional
• Estándares y metas
• Prioridades y cultura organizacional
 ANÀLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS

• Económico y regulatorio
FACTORES DE • Tal es el caso del contexto
CONTEXTO económico y normativo y
de sus relaciones con
INSTITUCIONALE instituciones externas.
S • Contactos eternos
 Acción insegura…
1.La atención se aparta de
los límites de una práctica
Conducta que ocurre
segura.
durante el proceso de
2. La desviación tiene al
atención en salud,
menos el potencial directo
usualmente por acción u
o indirecto de causar un
omisión de miembros del
evento adverso para el
equipo.
paciente.

En un incidente pueden Ejemplos de acciones

estar involucradas una o inseguras:
varias acciones inseguras. No monitorizar, observar o
Las acciones inseguras actuar
tienen dos características Tomar una decisión
esenciales. incorrecta
No buscar ayuda cuando
se necesita.

Created with the 3-D Format

function
 Fallas activas -acciones
u omisiones
…..

Ejemplos.. Ejemplos..
Son debidas a olvidos Y rara vez,
(no recordar que debe desviaciones
realizarse un deliberadas de
procedimiento), prácticas seguras,
descuidos (tomar la procedimientos y
jeringa equivocada), estándares explícitos
equivocaciones (errores
de juicio).
ANÀLSIS DE EVENTOS AVERSOS
PROTOCOLO DE LONDRES
Punto clave
Tal como se dijo antes, el
primer paso en la
investigación de un
incidente clínico es la
identificación de la acción
o acciones inseguras,
para luego analizar las
circunstancias en que
ocurrió u ocurrieron, es
decir, identificar los
factores que
contribuyeron o
predispusieron a dicha
conducta.
ANALICEMOS
ALGUNOS
EJEMPLOS
 ANÀLISIS DE EVENTO ADVERSO

◇ Video de evento adverso

◇ Analizar el video y tomar nota
◇ Hacer el análisis en grupo según el protocolo de
LONDRES
◇ Presentar el análisis al grupo según indicaciones
del profesor.
https://www.youtube.com/watch?v=1ASl01TTOO0
ANÀLISIS DE EVENTO ADVERSO

TALLER ANÀLISIS EVENTO ADVERSO

 Ver video EVENTO ADVERSO (link)

https://www.youtube.com/watch?v=1ASl01TTOO0

 En grupos de trabajo los estudiantes deben presentar el análisis del EA según el protocolo
de Londres y la información que debe contener es:

1. Realice un resumen del caso

2. Clasifique el tipo de Evento Adverso
3. Relacione las acciones inseguras
4. Defina el origen y por cada uno de estos el factor contributivo
5. Proponer los Planes de mejora con acciones a seguir
6. Conclusiones finales

Fecha de entrega domingo 14 de marzo hora 6:00pm

ANÀLISIS DE EVENTO ADVERSO