INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: GSI-P03-F-36

GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01

VIGENCIA: 28-09-2016
PLANTILLA DE ANÁLISIS DE EVENTO ADVERSO
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IDENTIFICACIÓN

Número de reporte: NC-17-

Servicio: hospitalización cuarto oriente cama
Fecha Análisis: 22/06/2017
Nombre paciente:
RA Historia clínica:
Edad:
EPS:
Tel: NA
Procedente:

ANÁLISIS SEGÚN LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Documentos Analizados:
HC SAP
HC Física: consentimientos informados
Documentos anexos en SAP: Junta Médica- etc.
Procedimientos documentados en el SIAPINC IV.

ANTECEDENTES

Se trata de una paciente, con diagnóstico de:

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2.
3.

PATOLOGÍAS ADICIONALES

DIAGNÓSTICO AL SUCEDER EL EVENTO.

TRATAMIENTO Y RESULTADOS

“PRESUNTOS” ERRORES EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO A ANALIZAR PARA EL CASO. (falla activa: omisión,
acción, negligencia) riesgos contemplados según PI .

CUADRO DE ANÁLISIS (PAQUETES INSTRUCCIONALES)

Nombre del Paquete Describa el escenario problema en la Enuncie las fallas activas o acciones inseguras que puedan ocasionar
instruccional institución los incidentes o eventos adversos
. Fallas activas:

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FALLAS ACTIVAS PRESENTADAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS

Principal Falla activa o Análisis de los factores contributivos que favorecen la ocurrencia del incidente o evento adverso
acción insegura
Organización y
gerencia

Contexto
institucional

Individuo

Tarea y tecnología

Ambiente

Paciente

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Equipo

Conclusión

Evento adverso centinela prevenible. (ejemplo)

BARRERAS DE SEGURIDAD A CONTEMPLAR PARA LA IMPLEMENTACION

Identificación de las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias del incidente o evento adverso
(prácticas seguras)
Barreras Humanas
Barreras
administrativas
Barreras físicas
Barreras naturales
Barreras tecnológicas

ACCIONES DE CORRECCIÓN

1.

4
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2.
3.

MEDIDAS PREVENTIVAS (BARRERAS DE SEGURIDAD)

1.

ACCIONES CORRECTIVAS

1.

COMPROMISOS

SE REGISTRAN EN PLAN DE MEJORA.

5
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FIRMAS DE LOS PARTICIPANTES

ANEXOS