SEGURIDAD DEL PACIENTE Y

GESTIÓN DEL RIESGO

Fernando Durand Concha

Medico Administrador de Salud
 Índice o tabla de contenidos

• 1º El error médico,
• 2º Eventos Adversos,
• 3° Seguridad del Paciente.
• 4° Gestión del Riesgo
 1. El error médico
"decisión diagnóstica o terapéutica o procedimiento que, dado el
momento y las circunstancias de la ocurrencia puede ser
considerado erróneo por pares calificados y con experiencia” *

Si tenemos en cuenta que cualquier acto médico (acto humano) puede ser
causante de daño para el paciente.

* Murphy JG, Steel A, Mcevoy MT, Oshiro J: Journal reporting of medical errors. The wisdom of Solomon. the bravery of Achules and
the foolishness of Pan. Chest 2007; 131: 890-6.
Por tanto, el médico debe estar bien preparado para prevenir un error, evitar
un evento adverso o identificarlo oportunamente para prevenir sus
consecuencias, evitar daños secundarios, secuelas o la muerte de un paciente.

Hipócrates Avedis Donabedian

“primero no hacer daño” “Procurar para los pacientes el máximo

beneficio, exponiéndolos al mínimo riesgo”
El modelo del queso suizo que explica como se
produce los accidentes
2.- Eventos Adversos
Son:
3.- SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es una disciplina que tiene por objetivo prevenir y reducir los riesgos,
errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la
asistencia sanitaria.

Una piedra angular de la disciplina es la mejora continua basada en el

aprendizaje a partir de los errores y eventos adversos.
4. Gestión del Riesgo
“Aquella actividad de identificación, análisis y respuesta a los
riesgos acaecidos o que puedan llegar a producirse, con el objetivo
de prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias”
Riesgo
Posibilidad de que se produzca un resultado indeseable o la
ausencia de un resultado deseable, a lo largo de la cadena
sanitaria (durante cualquiera de los componentes de la
prestación de un servicio”
Abordaje de la Gestión de Riesgos

Médicos
 …Y hay 3 niveles de prevención de los Eventos Adversos :

Evento Adverso
Inicio Establecida
P. PRIMARIA P. SECUNDARIA P.TERCIARIA
Reducir el impacto y las
Mitigar las consecuencias derivadas
Reducir la
Objetivo

consecuencias del efecto adverso

incidencia. para el paciente y (incapacidad, dolor,
los servicios complicaciones clínicas,
sanitarios. litigios) y evitar la
reaparición.

Incrementar factores
Estrategias

Análisis detallado del

que mejoran la Detección y evento adverso. Dialogo y
seguridad del abordaje precoz atención clínica personal.
paciente y reducir los de los eventos Conciliación y negociación
factores que adversos. de la indemnización.
contribuyen a la
aparición del error..
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN PRIMARIA
1. El fomento de la cultura de 2.La formación y
la seguridad en la organización. entrenamiento de los
profesionales en técnicas y
procedimientos complejos.
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN PRIMARIA
3. Las dirigidas a evitar 4. La erradicación de
procedimientos diagnósticos procedimientos diagnósticos y
y terapéuticos innecesarios y tratamientos para lo que
sin evidencia de su valor para existen alternativas mas
el paciente. seguras.
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN PRIMARIA
5. La aplicación de la mejor evidencia disponible en las
áreas de prevención, diagnostico, tratamiento, cuidados y
organización de la actividad asistencial: practicas clínicas
seguras, normativas y guías clínicas basadas en la
evidencia.
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN PRIMARIA
6. El establecimiento de 7. La mejora de la higiene
alertas clínicas encaminadas de las manos del personal
encaminadas a evitar eventos asistencial.
adversos.
 Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN SECUNDARIA
1. Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de
incidentes y algunos efectos adversos, tales como
infecciones nosocomiales, caídas de pacientes, ulceras por
presión o reacciones adversas a medicamentos.

Además, de facilitar la detección precoz de incidentes y efectos adversos, ya que permiten conocer
los factores que influyen en su aparición y establecer acciones preventivas dirigidas a evitarlos.
 ¿Qué gestionamos?
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN SECUNDARIA
2. Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos
profesionales y servicios, a fin de detectar, lo mas
precozmente posibles, situaciones de riesgo y eventos
adversos .

Fernando Durand Concha

Médico Administrador de Salud
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN TERCIARIA
1. El análisis detallado, profundo y pormenorizado de las
causas que han contribuido a la aparición del evento adverso,
por medio de la técnica de análisis de causas raíz, estudios
de incidentes u otras actuaciones similares.
Por ejemplo...

Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN TERCIARIA

2. El dialogo,
cuidadosamente
planificado, con el
paciente que ha
sufrido el evento
adverso, y una
atención clínica y
personal esmerada
en el mismo.
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar

PREVENCIÓN TERCIARIA

3. La
actuación de
comités de
conciliación y
negociación
de las
indemnizacio
nes a que
hubiera
lugar.
 Fuentes de información
• Fuentes bibliográficas,

• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-la
s-condes-202-articulo-seguridad-del-paciente-y-cultura-S
0716864017301268
• https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patie
nt-safety
https://www.seguridaddelpaciente.es/es/presentacion/