lll 20.1}.

NIT ¿es
" ' PRESIDENCIA EJECUTIVA
mas SALUD PARA mas Pasamos DEFENSORIA DEL ASEGURAÜO

“Decenio de las Personas con Discapacidad en ei Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"

CARTA CIRCULAR N° O3 -DA-PE-EsSaIud- 2011 '

Lima, I 2] MAR 20.“

Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales

Gerentes de Institutos Especializados
Gerente de Oferta Flexible
EsSaIud
Presente.-

ASUNTO : IMPLEMENTAR EL SISTEMA DE REGISTRO, NOTIFICACION,

PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS EN LOS CAS DE LAS REDES ASISTENCIALES

REFERENC. : Resolución N“ 274 -GG-ESSALUD-2011

Tengo a bien dirigirme a Ustedes para saludarlos cordialmente y a la vez manifestarles
que con Ia finalidad de dar cumplimiento al “Plan Anual de Gestión 2011 EsSaIud“
siendo una de las Iniciativas: Implementación de un Software de Registro, Notificación,
"‘ Procesamiento y Analisis de Incidentes y Eventos Adversos a Nivel Nacional, cuyo
J Hito N° 1 y N“ 2 mencionan; el diseño y la puesta en marcha de un “Formato de
Reporte y Notificación Institucional de Incidentes y Eventos Adversos” en el cuidado de
:5;

"ii ¡iii P Ia salud se alcanza a su despacho los siguientes documentos:

. 3m! {ililtiifli en

¡Sáitüi
. Guia del Sistema de Registro, Notificación, Procesamiento y Analisis de Incidentes
y Eventos Adversos en los Servicios de Salud de EsSaIud.
_ Ficha de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos
Diagrama del Flujo del Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos
Relación de Eventos Adversos agrupados para fines de registro y notificación
Propuesta de Plan de Intervención y Gestión de Riesgos

En tal sentido y con Ia finalidad de asegurar Ia aplicacion y cumplimiento de las

disposiciones mencionadas en la “Guia del Sistema de Registro y Notificación de
Eventos Adversos de EsSaIud” en los diferentes servicios hospitalarios de los centros
asistenciales a nivel nacional, solicito a su despacho tenga a bien disponer Io
conveniente para que se ponga en marcha el Sistema de Registro, Notificación,
Procesamiento y Análisis de Incidentes y Eventos Adversos en los establecimientos de
salud de las redes asistenciales a nivel nacional. '

Asimismo, hacer de su conocimiento que Ia Oficina de Calidad y Seguridad del

Paciente esta realizando la difusion y monitoreo del sistema de registro y notificación
de incidentes y eventos adversos a nivel nacional, requiriendo para ello de su
compromiso para fortalecer y mejorar nuestro sistema de salud hospitalario.

Sin otro particular que manifestarle, me despido de usted

Atentamente. ""

PFCILLGINMB
Cc: GG, GCPS
 . a ,
_. 3a , ----- - nassioaucia asacuriva
ÜÉFENSÜRÏÉ ÜÉL ¿SEGURÁÜÜ
SEAS .iiAiii iii PAE-EA MAS PE iiiiAiii (JE

"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

GU-IA DEL SISTEMA DE REGISTRO, NOTIFICACIÓN, REPORTE,

ADVERSOS
PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS
EN LOS SERVICIOS DE SALUD - ESSALUO

I. ' INTRODUCCIÓN
participan e interactúan
La seguridad de los pacientes es un tema complejo en el que
múltiples disciplinas y procesos, los cuales requier en un enfoque integrado que
de Segurid ad se prioriza el evitar que surjan
permita mejoraria. En una politica Optima
existencia de un sistema de notificación de
daños por ello es indispensable la
s para prioriza r, aprend er y crear una Cultura
registros de incidentes y eventos adverso
de Seguridad en las organizaciones de salud.
el año 2004
En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decide ya en
d de los paciente s a traves de la
asumir el liderazgo mundial en pro de la segurida
Patient Safety (Alianza Mundial por Ia
iniciativa conocida como World Alliance for
establec e: elaborar sistemas de
Seguridad de los Pacientes) en cuyas acciones
notificación y aprendizaje para facilitar el analisis de las causas que originan errores y
prevenirlos.

El estudio de los documentos elaborados tanto en el marco europeo (Declaración de

Luxemburgo) o la Recomendación dei Comite de Ministros de los Estados Miembros
de ia Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes (informe de la Secretaria de
la OMS, Declaración de Londres) sobre la gestión de la seguridad de los pacientes y
, is 'A
de la prevención de los eventos no deseables en los cuidados de salud, pone de
ü Ü
manifiesto la importancia creciente que se esta reconociendo a la seguridad del
paciente en el sector sanitario y la necesidad de introducción de sistemas de
iiiuánïiíï ¿Í notificación de eventos adversos por parte de los estados.
sus-ctatflïi i
" issue“)
La disponibilidad de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos
adversos en relación con la seguridad del paciente constituye una de las metas
prioritarias e irrenunciables de todos los sistemas de salud a nivel mundial, con el fin
de detectar, conocer, estudiar y prevenir la aparición de aquellos con perjuicios graves
para la salud o la vida de los pacientes usuarios del sistema de Salud. ES por eso que
la Defensoría del Asegurado por intermedio de la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente, ha considerado por convenientediseñar y poner en marcha un sistema de
reporte, registro y notificación de los incidentes y Eventos Adversos.

II. DEFlNICIÓN DE UN SISTEMA DE REPORTE Y NOTIFICACIÓN DE

INCIDENTES Y EVENTOS ADVER'SOS

Un Sistema de salud debe contemplar mecanismos para la identificación de incidentes

y eventos adversos, que sirva de insumo para el conocimiento del perfil de ocurrencia
de los eventos adversos en el pais y de esta manera acompañar la monitorización de
mejoras en los procesos en el marco de la seguridad del paciente.

Los resultados de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos son útiles

para la identificación de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y en que
medida originan atenciones inseguras. El reporte es una metodología a través de la

Av. Arenales # 1302. Oficinas 205 —- 320. Jesús Maria. Lima - Perú i Telefono: 2655000 i Anexos: 2080-2531-2938
TeleFax: 2656000, Anexo 2140 i Email: defensoriadelasegurado@essalud.gob,pe
 PRESiiÏrEi‘iCiá asscunve
nes ser, e o rasa mas es tiene es BEFENSORÍÁ ÜEL ASEQÜRÉÜQ

Perú”
“Decenio de las Personas con Discapacidad en el
nario de Mach u Picch u para el Mund o”
“Año del Cente

perfil de los eventos adversos en una

cual se puede detectar y medir cual es el
- i
institución,
os adversos implica la definición de:
Tener un sistema institucional de reporte de event
- Un proceso para el reporte de event os adver sos
- Identificar un listado de event os adver sos que se reporta
- Los niveles de responsabi lidad de quien repor ta y hacia quienes
Un mecanismo sistemático de como se reporta
- Definir los medios que se utilizan para el reporte
-
- Determinar la frecuencia y periodicidad del reporte
— Garantizar la confidencialidad del reporte
- Seleccionar la pertinencia de alternativas al autoreporte
ación
- Establecer el proceso de analisis del reporte y retroaliment
e en la institucion
- Definir los mecanismos para promover el report

arizar un formato, desarrollar

Un Sistema de Notificación para esto debe estand
aprendizaje generado por el
analisis, generar respuesta y posteriormente difundir el
ción. Las acciones que se
registro de eventos via la comunicación y retroalimenta
registro en si, son lo que
adoptan tras el registro, la respuesta constructiva y no el
provoca los cambios y aporta valor agregado.
se desarrolle:
Para que el reporte de eventos adversos, sea útil es necesario que
. Un analisis de las causas que favorecieron la ocurren cia del EA.
Definicion del mecanismo para difundir las lecciones aprendi das,
El mecanismo para la implementación de barreras de seguridad,
identificacion de los procesos inseguros deberan ser rediseñados, y;
s de
Finalmente, el apoyo institucional (Alta Dirección) a las accione
mejoramiento.
construcción de
Los sistemas de registro y notificación constituyen una parte en la
una “Cultura de Seguridad”, en la cual se conside ra a los eventos adversos como
mejorar más; que como fallos que deben ser
una oportunidad para aprender y
escondidos y utilizados para sancionar a los involucra dos.

Ill. OBJ ETIVO

y tambien
El objetivo primordial de la notificación es aprender de las experiencias
contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro de los ámbitos de trabajo.

eventos
Es útil para monitorizar los progresos en la prevencion de incidentes y
de la intensida d de
adversos. Es decir, los datos obtenidos un año dependen mas
notificación de los profesionales, si aquel año están especialmente motivado s para
notificar; que de la propia aparicion de eventos adversos.

Contribuir a la mejora la seguridad clinica en el ambito del trabajo mediante la

identificacion, cuantificación y analisis de los incidentes y eventos adversos (riesgos)
producidos en el ambito sanitario, que permita a los profesionales, aprender de las
experiencias para prevenir Ia aparición de los mismos (gestión de los riesgos), reducir
r las
y mitigar sus efectos, identificar areas vulnerables (puntos débiles) y promove
buenas practicas (cultura de seguridad).
208025312938
Av. Arenales # 1302. Oficinas 205 - 320. Jesús María. Lima - Perú i Teléfono: 2656000 f Anexos:
TeieFax: 2656000, Anexo 2140 r Email: defensoriadelasegurado@essaiud.gobpe
 a ‘ eneszeemin essccrrvs

-
esta este e entre este steven es ggpïüggms QEL eSEGUaÏ}

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"

Un proceSo de notificación y reporte, permite mejorar e implementar la seguridad de

los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos riesgos (ejemplo: efectos
adversos de un nuevo fármaco), compartiendo la información sobre nuevos metodos
para. prevenir errores (aplicacion de herramientas de ingeniería a los servimos de
salud) y creando una cultura de seguridad. El analisis de los datos permite revelar
tendencias y riesgos que requieren la atención y también permite recomendar “buenas
prácticas” a seguir y ser implementadas en el Seguro Social de Salud - EsSalud.

En definitiva:

1. Potenciar Ia comunicación y aprendizaje de incidentes y eventos adversos

2. Prevenir los eventos adversos mediante aplicación de accuones de mejora
3. Reducir y mitigar los efectos de ios eventos adversos

IV. ALCANCE

De aplicacion a todos los directivos, profesionales de ia salud y personal administrativo

que trabajen directamente en las areas asistenciales de todo centro asistencial de la
Seguridad Social de Salud (EsSalud). Queda a su mismo abierta la notificación por
parte de pacientes, familiares, voluntarios o cualquier persona que tome contacto con
los centros asistenciales.

V. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

. Resolución Ministerial N" 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento

Tecnico: Politica Nacional de Calidad en Salud
r. 1,1E.ii.iliïfi «Si
ü
sus-entren __ . Resolucion Ministerial N" 456-2007/MINSA, “Norma Técnica de
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Medicos de Apoyo”
F v. n11";
4. 5-“; =. f
5 “21:3!
- Resolucion Ministerial N“ 676-2006/MINSA, que aprueba el Documento
Tecnico: Plan Nacional para la Seguridad del Paciente
- Estudio Nacional Sobre los Efectos Adversos Ligados a Ia Hospitalización,

“f
estudio ENEAS 2005, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid España.
. Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos, Estudio IBEAS, OPS 2007,
estudio donde participó el Perú.
- Bartolome A, et al. Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de
incidentes. Revista Calidad Asistencial. 2005;20(4):228—34
u Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del taller de
expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. MSC, 2005.
t Estrategia en Seguridad del Paciente. IV Conferencia Internacional de
seguridad del Paciente. 25 y 26 de noviembre de 2008. Ministerio de
Sanidad y Consumo de España, 2009.
n Establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de
incidentes y eventos adversos: La notificación de eventos adversos en el
sector sanitario: perspectiva de derecho comparado: segundo informe,
diciembre 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo: 2008.
. Runciman, W.; Hibbert, P.; Thomson, R.; Van der Schaaf, T.; Sherman, H.;
Lewalle, P. Towards an international Classification for Patient Safety: key

Av. Arenales # 1302. Oficinas 205 — 320. Jesús Maria. Lima - Perú 1' Teléfono: 2656000 i Anexos: 2080-2531-2938
TeieFax: 2656000, Anexo 2140 i Email: defensoriadeiaseouradoiülessaludoobce
 ' saaszaancas aaacurrvn
a asias ene f" M f3 ,, i i ‘i ’i i“ o 5 naransoaia ÜEL asesor-mac

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú"

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"
Care 2009.
concepts and terms. International Journai for Quality in Health
Volume 21, Number I: pp 18-26. .
ación
. Organización Mundial de la Salud. Marco Conceptual de la Clasific
e Técnico
Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. inform
definitivo, Enero 2009.

VI. FORMATOS
o del Anexo 1)
Se propone comenzar con un formato de notificación (Ficha de Registr
del paciente , descripción dei
que contiene los siguientes campos: datos generales
otras causas,
evento, características del incidente a notificar, factores contribuyentes,
plan de intervención para evitar que se produzcan sucesos similares

VII. TERMINOLOGIA

Atención de Salud: conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y

la comunidad para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de salud.

Barrera: control o medida para prevenir daños y aumentar la seguridad del sistema.

Complicaciones: alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la

misma y no provocado por la actuación de los profesionales de Ia salud.

Cultura de Seguridad: la cultura esta formada por el modelo de creencias, valores,

actitudes, normas, asunciones tácitas y procedimientos arraigados, que influyen en la
forma de trabajar de las personas y de la organización en conjunto. Es una fuerza muy
poderosa, que permanece incluso cuando se cambian los equipos y se traslada al
personal.

Daño: alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de aquella. Comprende los conceptos de enfermedad, lesión, sufrimiento,
discapacidad y muerte.

Evento Adverso en Salud: desviaciones en los procesos definidos para la atención

en salud en los centros asistenciales de la Seguridad Social, que causan daño o riesgo
de daño al paciente. El evento incluye errores, eventos adversos prevenibles, riesgos
o peligros, todo accidente o suceso que ha causado daño al paciente. El evento puede
producir un alargamiento del tiempo de hospitalización, una secuela al momento del
alta, discapacidad permanente, una lesión o Ia muerte; esta directamente ligado con la
atención del paciente y no con la historia naturai de Ia enfermedad o a sus condiciones
propias.

Error: es una desviación de la practica aceptada como correcta, independientemente

del efecto que produzca en el paciente. En la práctica sanitaria el error puede deberse
a tres causas: realizar acciones innecesarias o sin precaución, reaiizar de forma
incorrecta acciones necesarias o la omisión de estas acciones. Las dos primeras
serían errores de comisión y la úitima por omisión

Av. Arenales # 1302. Oficinas 205 - 320. Jesús Maria. Lima - Perú f Teléfono: 2656000 i Anexos: 2080-2531-2938
TeieFax: 2656000. Anexo 2140 l Email: defensoriadelaseguradofiessaíud.oobbe
 i» rresreeacrs es ¿CUTWA
essensosrn este ¿SÉGURÉDÜ

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
en un evento
Evento potencial: es un evento o situación que pudo haber resultado
una barrera de
adverso, pero. que por'causa del azar, una intervención oportuna, o
seguridad no genero daño en el paciente.
ón de un
Factor 'atenuante: acción o circunstancia que impide o modera la evoluci
incidente hacia la provocación de un daño a un paciente.
ha
Factor contribuyente: circunstancia, acción o influencia que se considera que
e o que ha
desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incident
aumentado el riesgo de incidente.
con
Fallas Activas: cometidas por las personas que estan en contacto directo
paciente o sistema.

os, los
Fallo del Sistema: defecto, interrupción o disfunción en los metodos operativ
procesos o la infraestructura de una organización.
estaban
Fallas Latentes: son las graves fallas en el diseño y organización que
presentes mucho antes de que se produzca ei evento adverso.

Incidente (“near misses” en la terminología inglesa): acontecimiento o situación

sin
imprevista o inesperada que no produce daño al paciente. Se considera incidente
tiempo, no
daño aquel que por casualidad o bien por una intervención determinada a
en otras circunstancias podria
ha producido daño, ni perdidas al paciente, pero que
haberlo producido.
o
Medida de mejora: medida adoptada o circunstancia alterada para mejorar
compensar cualquier daño derivado de un incidente.
a reducir,
’ Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas
a un
gestionar o controlar un daño futuro o la probabilidad de un daño asociado
incidente.
y las
Mejora del sistema: resultado o consecuencia de la cultura, los procesos
Ia segurida dy
estructuras que estan dirigidos a prevenir el fallo del sistema y a mejorar
la calidad.

Notificación: acción de transmitir, comunicar o dar noticia de un evento. En el ámbito

entre
de la gestión de riesgos en las organizaciones sanitarias, lo que se notifica es
los
otros: los errores, los daños, los incidentes, el mal funcionamiento de los equipos o
,
fallos en los procesos y otras situaciones peiigrosas.
onal y la
En los estudios realizados por Heinrich, pionero de Ia salud ocupaci
por cada 30
seguridad, se sugería una razón aproximada de un evento adverso grave
1).
eventos adversos leves y por cada 300 incidentes sin daño “near misses” (figura
ión evento
Más recientemente se ha sugerido una jerarquía en la que la distribuc
se
adverso grave-evento adverso leve-incidente era 1-10-600. Estos resultados
a
basaron en el estudio de 1,5 millones de incidentes. Estos trabajos han llevado
definir el modelo de “iceberg” que establece la razón entre eventos e incidentes.

a” ¿ranuras a 1 en? {"ifininnc ünñ .- 3'20 Jesus María. Lima - Perú f Teiéfono: 2656000 i‘ Anexos: 2080-2531-2938
 iiiiïïtíïiitfïimïïifiïïifi ÉïÍÏÉïÏUTiVA
mamada mas. mas rss-assess
¿Titii'i'tíïriïiüiïiát t'ÏiEt. ¿SEGURAÜO

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para'el Mundo”

Figura .l._ Piramide de Heinrieh-‘ï.

1 Eve Inti
' adverso

2€} I n r.i de nte.

Hilti"! I nitide n'l'e.

Los eventos adversos graves son ei pinaculo de una amplia base de eventos adversos
leves e incidentes y estos tienen un proceso causal común a los eventos adversos
con lo que el aprendizaje colectivo que se deSprende de su análisis es útil para los
eventos que producen lesiones o muerte.

Resiliencia: grado en ei que un sistema previene, detecta, atenüa o mejora

continuamente peligros o incidentes.

Seguridad del Paciente: reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema
de salud a traves del uso de las mejores practicas, que aseguren la obtención de
óptimos resultados para el paciente

VIII. PROCEDIMIENTOS

Los sistemas de registro sirven para recepilar información tanto de eventos adversos
como de incidentes y permiten aprender de los tallos que se detectan. La situación de
estos sistemas dentro del marco de la seguridad queda reflejada en:

iiiiitlfïïli‘iiïiïti ¿M sistemas
¡“4n- ïflih'i-rwr-I-I-wm “1.“m mm wmwn'wwü MHwnn-uvnr M-vwn-wM-w "M- Www-Md!- ¡ri-4V m-w-u-mn nm-n-n-wwrm mw m-wwuwwwq- wmwmm ummwumw un... ”nn-nm “un

i
un

i í Lit HH? im mi"; “si"‘tii MÏMU

¡bl-i.

i
mua-n

í
É, ÏLÏÉÏÉÏÏÉïÁï‘ÉÉÏÉÏLÉÏÏ itiïi’tjïïtéta iii}: iiiitiit' i'tttïíïiniiïi
¡in-.4

E
¡un

i
hnmuu—u

3 mires mms infiarrnsrrit‘in ¿iv {I}:irrestrníenïn mas agreements

i
3
_.—

Sistema de Compartir . Resolver

_.——_.—

É Notificacion informacion Problemas

i
_—
__—_—__

lmnnmmmmmnnnümnnmmmwmmwnW, rin-v- unn-"mm- wm mmenmw -1 1-'-r-ru1- nbu-r run- «arman-urna mw- Mim-nm“- wen blind-1‘11“ u.— .n-nu-u-n-n n.- “mn-".-

fin flrnnnlnr‘ 'H ‘ÍÜÑÜ ñïinÉn-nn Üñi: 34"!“ tau-"HA “Ind-:ñ l EM." H-...’. I‘I'...l.¿í...-.._ nnrnhnn J n..- _.._ _. nnnn hl'ñl Ahhh
 a" r si
iv‘i ¿Si Mati} i} ii MM mas E’EE‘HSAN OS; ÜÉFENSÜRÍÁ ÜEL Aggggfifigfiï}

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú"

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"

mejorar la cultura
Los sistemas de registro son herramientas que permiten actuar para
tales que la
de seguridad, la cual está afectada por Ia totalidad de los factores ambien
ales y de grupo,
rodean. La cultura de seguridad es el producto de los valores individu
compet encias y objetivos que determi nan el grado de
las actitudes, percepciones,
ciones para minimiz ar el daño al paciente . Tanto los
implicación que tienen las organiza
informac ión asociada a estos sistema s compart idos y la
sistemas de notificación, la
as permiten a las organiza ciones por un lado identifica ry
resolucion de estos problem
aprender de las experiencias y por otro rediseñar procesos .

Caracteristicas de un Sistema de Notificación Exitoso:

No punitivo Los notificadores estan libres de temores a las represalias

contra ellos o el castigo de los demas como resultado de
los informes

Confidencial La identidad del paciente, notificador y la institución nunca

son reveladas

independiente El sistema de notificación es independiente de cualquier

autoridad con poder para sancionar al notificador o a la
organizacion

Análisis de Expertos Los reportes son evaluados por expertos quienes

comprenden las circunstancias clinicas y son entrenados
para reconocer causas subyacentes al sistema
Oportuno Los reportes son analizados con prontitud y las
recomendaciones son rapidamente diseminadas a
quienes necesitan ese conocimiento, especialmente
cuando serios rirïgos son identificados
Orientadoasistemas Las recomendaciones se centran en cambios a los
sistemas, procesos o productos, mas que en el
desempeño individual
Que dé respuesta La instancia que recibe los reportes es capaz de difundir
las recomendaciones. Las organizaciones participantes se
comprometen a aplicar las recomendaciones siempre que
l sea posible

Tipos de Sistema de Notificación

La notificación de los sistemas de registro puede ser de carácter voiuntario o bien de

carácter obligatorio.

Sistemas obligatorios: de notificación se centran en los eventos adversos que

producen lesiones graves o muerte (Evento Centinela). Pretenden aportar a los
pacientes unos minimos de protección y ser un incentivo para que las instituciones
eviten problemas de seguridad que les podrian conducir a sanciones y en último lugar,
en exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente.

Av. Arenales # 1302. Oficinas 205 .. 320. Jesús Maria. Lima - Perú f Teléfono: 2056000 ¡Anexosz 2080-2531-2938
TeleFax: 2056000, Anexo 2140 f Email: defensoriadeiasegurado@essalud.gob,pe
 FREBÏÜENÜÁ EJECUÏWÁ
sm mas mas está metimos ÜEFENSÜRÍÁ {DEL ASEGÜRÁÜÜ

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"

seguridad. Se emplean
Sistemas voluntarios: están destinados hacia la mejora de la
a los pacientes o “near
en la notificaciónde los incidentes potenciales. (sin daño
y severos que generan
misses’) y de los eventos adversos leves, moderados
problemas de seguridad del paciente.

c : . - e l i ' I

Objetivo Responsabilidad Mejora de la calidad

Administrador Estado Privado

D t 'd Eventos adversos incidentes (Near

a es recogl DS graves misses)

Revelación datos Si No

Áreas del Sistema de Notificación

Los Eventos Adverscs se agruparán en:
EnF-”PPP“? Relacion con Infección Nosocomial
Relacionado con los Procedimientos
Relacionado con el Diagnóstico
Relación con la Medicacion
Relacionado con los Cuidados
Otros

Causalidad de eventos adversos y errores

De acuerdo al modelo del “Queso Suizo” del Profesor James Reason (British Medical
Journal, 2000) existe una linea de confluencia de factores que intervienen en la
génesis de un evento adverso:
Comunicación deficiente
00000

Falta de supervisión
Formación inadecuada
Tecnica inapropiada
Monitorización deficiente

(¿suficientes de: fieiies de Barreras;

“ “ ' defensas
Father Mientes É“ “¡Em-¡ü ñfiïiïiífiüd
Sn br Etc-ill ¿ja
de fl'iflii‘iii)

irnieíiitlfiidn .
¿le tareas ümisien

F 1“ ¡nec ¡en Distr ac c i este s

insuftueme ¡4
ÜF'QHHÍZQCÍÓH

Supervisien Errmes “film-XL .¿f' La?

Insuficiente ¿{-F‘ ._ i ...“:'_-;
FJHÜE de WiejfiLL-ÏÜLNÍ si;
¿DM-w

¡veras de Atencion ¿r , '1- .r t “¿y

¿él
Gestier} -. .
i. AHHÉHH-Eiühlüü
_ 1
if

incumplimienm
Recus s es; de
{the diet es
procedirntsntes
¡"CMI su! ra
mantemlnientfi
sit? insta! iii-s: ¡01163

i ¡suficiente
estandar ¡andreu
¡te pr eri-eso s-

Av. Arenales # 1302. Oficinas 205 e 320. Jesús Maria. Lima - Perú ¡' Telefono: 2656000 f Anexos: 206025312938
TeleFax; 2656000, Anexo 2140 i Email: defenseriadelasegugahdcfigessaiudgobpe
 _ .
‘ Éï'ïïíglüïífimáï gggggíj
mas ‘3i a aiii)
. rana rea ti sani
. ïwg
tario. st a
¿fiáïïïíxïfigümfiï 5355.. ÁSÏÏGURAÜO

"Decenio de las Personas con Discapacidad en el

Perú”
“Ano del Centenario de Machu Picchu para ei Mund
o”
Formulario/Formato de Notificación
Se notificaran todos los eventos adversos y los incide
ntes aunque no hayan tenido
ninguna repercusron clinica en el paciente. Existirá un
formulario específico a tal efecto
hasta que se ponga en marcha una herramienta informática desde el
Nivel Central.
Hasta la creación del registro central (Software) existir
á en cada Oficina/Unidad de
Calidad de la Red y centro asistencial una base de datos
en Excell.
La información se remitirá:

1. Formato Impreso
2. Formato por correo electronico
3. Vía telefonica (se detallará este mecanismo posteriormente)

Análisis y difusión de resultados:

Una vez recibido la notificación la Unidad/Oficina de Calidad proced

erá a llenar los
datos en el formulario y realizará una evaluacion previa para definir
Ia posibilidad de
realizar un análisis detallado del evento con el equipo de seguridad
del paciente (o
Comite de Seguridad del paciente) a través de un grupo de experto
s constituido por
personas del servicio implicado y ajeno al mismo. Los resultados se
enviarán al
servicio implicado y al área notificante asi como a las direcciones
y comités
correspondientes.

Además se procederá a:

- Elaboración ydifusión de informes trimestrales por el centro notificador.

o Elaboración de alertas que permitan la difusión al máximo número de
trabajadores, de aquellas recomendaciones que por su frecuencia o
gravedad tienen especial relevancia.
- Aspectos clave para Ia reduccion de los riesgos asistenciales.

o Mejora del conocimiento:

- Sistemas de notificación de errores y sucesos adversos
— Estudios epidemiológicos
- Difusión de buenas prácticas
o Condiciones de trabajo:
- Organización del trabajo
- Definicion de funciones
- Jornadas adecuadas de trabajo
- Supervisión de tareas *
« Programas de mantenimiento de medios diagnósticos y terapéuticos
o Entrenamiento (conocimiento, actitudes y habilidades):
- Formación inicial y continuada
- Práctica clinica fundamentada en la evidencia
- Guias clinicas y protocolos
o Cambio cultural orientado hacia:
- Evaluación y rendimiento de cuentas
- Calidad y seguridad
- Comunicación
- Invoiucramiento de pacientes en la toma de decisiones.
En: flranñlnb .H. 41H") ñ-Fiñiñnn nn: Fifth I--.*.- ll_._."_ |-._. _ H r 1-.- .ar ......... ____ _ __. .
 FEAÉÉSÍÜÉENÜEA ¿EJECUTIVA
MAS SALUD 53331572A MAS: PÉÉÉSANÜS
ïfiïiáïáïïgïáfimfiá {35% ASÏEGÜRADO

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

IX. ANEXOS
ANEXO 1: FICHA DE REPORTE Y NOTIFICACION, DE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCION DE SALUD.

ANEXO 2: RELACION DIE EVENTOS ADVERSOS SUJETOS DE

NOTIFICACION

ANEXO 3: EVALUACION Y CLASIFICACION DEL EVENTO ADVERSO

POR SU NIVEL DE RIESGO

ANEXO 4: PLAN DE INTERVENCION POR NIVEL DE RIESGO

ANEXO 5: SEGUIMIENTO Y MONITOREO DEL PLAN DE

INTERVENCION

ANEXO 6: SISTEMA DE NOTIFICACION — DIAGRAMA DE FLUJO

ANEXO 7: PROCESO -- DIAGRAMA DE FLUJO

ANEXO 8: ANALISIS DE EVENTOS CENTINELA

ANEXO 9: ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR)

GUIA DEL SISTEMA DE REGISTRO, NOTIFICACION,

PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD - ESSALUD

VERSIÓN 1
DEFENSORIA DEL ASEGURADO
OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Elaboración : Defensoría del ASegurado

Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
Sub Gerencia de Seguridad del Paciente

Actualización : Oficina de Caiida y Seguridad dei Paciente Y Redes

Asistenciales

Visacion Gerencia General

Edicion Primera Edición. Lima, 2011

ñlf ñ. ¡nnninn JJ 4 Gnfl filial—q...“ ññr ñññ l.__...'__ II_._{_ I '..__ _ r1- .4' I'I'.l!f “nl-Anna J I. ñflññ fill-AJ Ann-n.
 EssaIUd PRESIDENCIA EJECUTIVJÁ
MASSALUÜ Páflá MAS PERUANOS ÜÏÏFENSORÍA DEL ASEGURADO

“Decenio de las Personas con Discapacidad en ei Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"

FICHA DE REPORTE Y NOTIFICACION DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN

LA ATENCION DE SALUD

Este documento tiene un objetivo único, básico y común: aprender de todos y para todos (profesionales,
pacientes, tamiiiares). Toda ia información que se introduzca en este sistema es confidenciai. Esta
información es tundamentai para ei anaiisis en profundidad de ios casos mas reievantest
Por favor, inctuya información objetiva, evitando opiniones personales.
Ei reporte de incidentes y eventos adversos que usted va a reaiizar nos permite identificar riesgos y
situaciones que ayudan a mejorar ia seguridad de ta atencion de ios pacientes.
FECHA DE NOTIFICACIÓN: DD ....... MM........AA ........... CODIGO DE REPORTE: ...............

1. Autogenerado
.2. Historia Ciínica 3. Edad. 4. Sexo: ivi_____ F___ 5. N“ Cama
6. Servicio 7. Diagnostico

EVENTO: Dano o riesgo de dano en un paciente como consecuencia de desviaciones en ios procesos definidos para ia
atención en saiud en ios centros asistenciales Ei evento inciuve errores prevenibtes y riesgos o petigros.

8. Fecha de ocurrencia DD MM AA 9. Hora 10. ¿Dónde ocurrió?

(Centro/Servicioiunidad/especiaiidad)
Si no se recuerda exactamente la hora señalar franja horaria:
II] 6:01 — 14:00 (mañana) Ü 14:01 -22:DÜ (tarde) Ei 22:01 «6:00 (noche)
11. Breve descripción dei incidenteievento adverso:

12. Tipo de Evento:

[3 Evento Adverso
a Evento Potencial

Evento Potenciai: situacion que tiene ei potenciai de causar un. incidente o un evento adverso; incidente que no iiego at
paciente inciuye riesgos, errores que no generaron daños.
Evento Adverso: dano en ei paciente reiacionado con ia atencion de salud y no con ias compiicaciones inherentes de ta
enfermedad

13. Séveridad del daño:

D Ei incidente llegó al paciente pero no le causó daño

No causo daño pero preciso mayor seguimiento o monitorización
ÜÜÜÜÜÜ

Cause daño temporal pero no alargo la hospitalización

Cause daño temporai y aiargo la hospitalización
Cause daño permanente
Comprometio ia vida del paciente
causo la muerte del paciente
 PRESIÜEÑCIA EJECÜÏWA
¿assess {Í} ÉAÏ'ÏA MAÍS FERÍEANÜS ÜEFENSÜRÍA DEL ASEGÜRAÜÜ

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año dei Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

los factores que “mas pudieron

influir para que se ' . tijera ef incidantefemte (marca r en eliciisdro de Anáüsis de Causas)
,,,,,,,,,,,,

ANALISIS DE CAUSAS

PACIENTE Y FAMILIA METODOS Y PROCESOS MEDIO AMBIENTE

o Condiciones anatómicas y
fisioiogicas del paciente
o No acatamiento de
normas de seguridad dei
hospital
o Poca colaboracion del
paciente
o Suministro de información
insuficiente sobre
antecedentes
o No existen procesos para
ei desarrollo de la tarea.
o Etapas dei proceso poco
claras o definidas.
o No se dispone de
protocolos o estandares.
o Los protocolos o
estándares no estan
disponibles para su
ENTORBO HOEEITALARIO
o Congestion, desorden, falta
de espacio.
o Temperatura. luz, humedad.
ruido.
o Falia en el suministro de
agua, energia, aire, etc,
o Estructura y diseño de las
áreas.

Evento
Adverso

MEDICAMENTOSl DISPOSITIVOS MANO DE OBRA {FACTQR HUMANO]

MEDICOS {MEDIQD QUIRQRQICOS,
E UIPO BIOMEDIC B o Decisiones erradas
¿EACTWQS DE DtAGNOSTICO. o Persona! insuficiente
o Lapsus o distracciones
o Preparacion o acondicionamiento o Comunicacion deficiente
o Productos defectuosos o Falta de conocimiento y entrenamiento
o Ciaridad en etiquetas o instructivos o Incumplimiento de normas y procedimientos
o Falta de funcionamiento de trabajo
o instalacion y mantenimiento o Errores en el maneio del sistema de
o No disponibilidad información (Programacion, SGH)
o Exceso de confianza

OTRAS CAUSAS:

CAUSA CUANDO
VERIFICACIÓN
IDENTIFICADA QUE HACER QUIEN
MES
DIA

VERIFICACIÓN DE LAS ACCIONES DE INTERVENCION Y CIERRE DEL REPORTE.

Fecha de verificacion

Jefe dei area

Responsable de oficina de caiio‘ad y seguridad

INFORMACION DEL REPORTANTE:

CARGO SERVICIO

no flrnnülnc e 1 ano nfir‘insm ans _ 27D .Iooi'is María I ima - Perú I TaIÉfnnn: 2856000 I AHEXDS: 2080-2531-2938
 Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
Sub Gerencia de Seguridad del Paciente
SALUD - 2011
ANEXO N” 2: RELACION DE EVENTOS DE ATENCION EN
SIINO
GRUPOS TIPOS DE EVENTOS ÁDVERSOS
Ulcera por presion
cuidados)
Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas x
Edema Agfio de Pulrnón e insuficiencia respiratoria
Otras consecuencias de la inmovilización prolongada
Omisión de órdenes medicas
CUIDADOS Fuga de pacientes
Entrega equivocada de resultados
Error de traslado del paciente
Caídas
Otros relacionados con los cuidados
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación
Prurito, rash o lesiones dermicas reactivas a fármacos o apósitos
Otros efectos secundarios de fármacos: reacción adversa (RAM)
Mai control de la glucemia
Transfusión de Grupo y Factor equivocados
Hemorragia por anticoagulacion
MEDICACION Hemorragia digestiva alta
Retraso en el tratamiento
Alteraciones neurológicas por fármacos
Hipotensión por fármacos
Tratamiento módico ineficaz
Otros relacionados con la medicación: cefalea x fármacos
Infección de herida quirúrgica
ITU nosocomial
Otro tipo de infección nosocomial o infección nosocomial sin especificar
INFECCION
Sepsis y shock séptico
NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial
Bacteriemia asociada a dispositivo
Otros relacionados con infección nosocomial
Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencion quirúrgica o
procedimiento
Lesiones en un órgano durante un procedimiento
m Otras complicaciones tras intervención quirúrgica o procedimiento
L’JE-EEREII! J
Iii. ÍJÍNÜT A

‘L,
‘É

intervencion quirúrgica ineficaz o incompleta

\¿ÏS5 nos?
HM" Desgarro uterino
Neumotórax
PROCEDIMIENTO
Suspensión de la Intervención Quirúrgica o Procedimiento
Dehiscencia de suturas
Eventración o evisceración
Adherencias y alteraciones funcionales tras intervención quirúrgica
Complicaciones neonatales por parto
Flebitis
Otros relacionados con un procedemiento: hematoma, seroma
Retraso en el diagnóstico '
DIAGNOSTICO Error diagnóstico
Otros relacionados con el diagnóstico
OTROS Pendiente de especificar
Otros EA

Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos en Seguridad del Paciente

Su información contribuye a la Promoción y Seguimiento de Prácticas Seguras
 :. -x

_ - Ax 0-:
_ o
.. o
_ _- aii-mo

.. . - Efiáfiïïïzfiïágm EJECUTIVA
MAS SAME?) PARA ¡AAA PEAAANOA fifiïiïfigüïïm {3%. áSEGURADO

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

f ' ANEXO 3: EVALUACION Y CLASIFICACION DEL EVENTO

' ADVERSO POR SU NIVEL DE RIESGO

. CATEGORIA
PRWCIPAL SUBCATEGORIA FACTOR DE
PRIORIZACION IRESULTADO

CLASE DE EVENTO ADVERSO 30

POTENCIAL 24
PREVENIBILIDAD DEL PREVENIBLE 25
EVENTO No PREVENIBLE 0
SERIO 24
GRAVEDAD DEL .
DESENLACE DEL MODERADO 16
EVENTO ADVE LEVE 3
NO HUBO DAÑO o
DURANTE EL
PROCEDIMIENTO Y 15
ETAPA DEL ' PROCESO SEGUIMIENTO
DE ATENCION EN QUE VALORACION, 9
SE IDENTIFICA EL (PRESC'PC'ON)
EVENTO ANTES DEL 6
PROCEDIMIENTO
DISPENSACION O ENTREGA 6
DE RESULTADOS.
. FRECUENCIA ALT“ x >12) 12
, ' HISTORICA DEL IMEDIA (a: x >12) 6
EVENTO ¿BAJA (x <5) 2
VULNERABILIDAD ïCRITICA 5
DEL PACIENTE INO CRITICA o

ICALIFICACION

CALIFICACION Y CATEGORIÁ DEL NIVEL DE RIESGO DEL EVENTO

ADVERSO

LIMITE LIMITE

CLASE. I (BAJO
RIESGO) 32 53
CLASEH
(RIESGO 59 85
IMODERADO)
CLASEHI
(RIESGO ALTO) 36 112

lJnF-A ¡nui-4 4 nn— .-._._

 a rm v s v aatïïeteaecre aaacurrve
¿M S ”¿Mi? eee-naaaeamom asaeumoo
“Decenio de las Personas conDiscapacidad en el Perú”
“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

ANEXO 4: EVALUACIÓN DEL EVENTO ADVERSO — PLAN DE

INTERVENCION POR NIVEL DE RlESGO

Il
[ I— BAJO RIESGO ] [ II — RIESGO IIIIOOERAOO ] [ ill -ALTO RIESGO
,. ,. .Í _ hhhhhhhhh ___ __ ___. _ . _
AREAS RESPONSABLES ..................

1! . 1!’ f V

Reaponsables Resgonsables Resgonsables

Jefe del Servicio. Jefe del Servicio. Gerente/Director/Jefe Serv.
Personal involucrado Oficina Gestión de Calidad Oficina de Calidad de CAS.
en el evento de los CAS Oficina Calidad y Seguridad
de Defensoría Asegurado
l \_
r 4,
Para cada causa Para cada causa Activar Plan de Seguridad
identificada identificada de naciente
Establecer una Establecer una acción
accion preventiva preventiva

.l Sociaiizacion del evento
en El QGUÍDÜ de salud
I medica y dirección del
* informe del
p an de mejoramIento
I l
tr
Anánsig del Evento!
Evaluar
Barreras de Seguridad
] .
Socializació‘h del evento]
con ei eouioo de salud
I [
f 1’ N
Comunicación
inmediata con el jefe
del servicio, dirección
hospital
\ J

Revision de los
procesos y barreras de
seguridad por parte de
la oficina de atención

l
Analisis de Evento por el comite
de seouridad del naciente

1P

Informe del
Plan de mejoramiento
 . . Mifiïiiiïkfiiiüiïs semenm
mas serian Fiiiiïï Rms Neceser;
essessenss íïiiïíí ¿SEGURADO

“DeceniO de ias Personas con Discapacidad en ei Perú"

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo"

ANEXO 5: SEGUIMIENTO Y MONITOREO DEL PLAN DE INTERVENCION

PARA MEJORA DE EVENTOS ADVERSOS POR NIVEL DE RIESGO

[l— BAJO RIESGO ] [ II — RIESGO ] [ I|I -ALTO RIESGO ]

MODERADO

i _ i i
Seguimiento pasivo Seguísngiïlgïalactivo
Seguimiento pasive\ .,
mensual de AI l d
trimestral
ia frecuencia del evento P an etagCIon
de ia frecuencia del
presentado presen a O
evento j
k
presentado
K ,2
l Evaluación de
Evaluación de indicadores de seguridad con jefes de indicador
servicio per Oficinas/Unidad de
f Calidad

GESTION DEL RIESGO: ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO

--Eiementes de ia Gestión
de Riesgos Herramientas de apoyo

meme Iicdei de Felice y Eiectes {AMPE}

Análisis Weective ¡a _ “"- ,

Reensis cie Wwe-res (Preectaue)

Análisis Reactiue Anáiis—is de Causa Raíz (ACR) y Herramientas

Asociadas
 EE
Ar .. . . N... . ....._._| amm mH m mHÉmE .E‘
mmm a
:Éumsam mMumHHHMwhE mEmümn umnzzümm En
mn mEHEcH ¿:onq 923mm 093.8 Hm mmücmïmnm maucmHmmnm m oÉmzum
mu 9:95:35 EEE ü a. :8 cgueáHsaHa H WEÉÉEÉWE ....-..w mu mEHEg 3%: É
HH mEHEE mn nmEEHEcou
ommmí mn cQHmmÜ SHHmcmmE H 02m: cm mmm mu EHumHHü .5
HHH. :úHocmEmHE mv wn mEHEE 93mm .3. mmumuüm {m ou
:mï En. moaHHHmm: H EHmümm mn macum
m9 m2m>m
.
H H mcoamz
_ _
E22. ¿ag
_
e a
u .H .
5.5522;Eogmüán
maria. _m
m. 9o: Oz im mEmÏmUÉ

.nÏHÜn
m ím— mt mmtoqm: 3m mu cÉomEHoHE mH mgmï 50H mnzmu mHmHEEm
m9 mfiuzümCDÜ .mv a, mfiimagm _mU:üw..HüU .MF m . . m WE HH“ OUmÉmCHÜU
Lp
. mi mEHoÏ
_..w mHODEm .NQ
.mmcofimncmEoumH .momwmí mn. HñHHmmm ¡w ‘ ¡r
mmm mu oHcmHEÉEJU .H mmcuümncmfiuumH .
Emma mEHEE Hm mnamm .mNH m5 cmÉmEE. .mnn mod. mn mEHEHHH
.. En mmcoümÉmEoumH
.HñmucmimHE mn
.
. coümncmEÜumH HH mod.
J. EgocmEqEH
mmm mumcoma .
San _m H qm mu 032028 mu Hm 833,3 mgcmñ mu a mmm .25 DEE H
m5 mn meat magma. ¿NH 952:. Ho 85mm .58 . .H Emus mn mazmcm mo o; “Mim “mcg me
.Ï
mua TI. _m mwzmm; mui mn J
k _..H.J;.m_
m m 9d han .H
mu.
HHwúEmpuq moHcmpm mu mmEHEEmon umEmun H a H .H a. E
mEHoEH mcoüamumï ¿me mH. mÉmÉ HH mm,_H.__Hmu:m .m:
35.233 :m unn—“mg Humana
cmHumm En umbrzmmm H nmEHmu mi asumo u HEEou HH “¿Eau mu :EHmmu un. «Emma EEEm
. . m H m u m. H m H. mío _ m t :9 :uum H. b «HH HÉEÉE o . EEÉHQ
r aqui: .2“. umutnmmm. un caium
Oüdmsmummd ¡En {Hw—sm—n—mü ¡5:35q tu: a .. .fifirfifimfi EÉWU .
ZOÜdOÉFOZ > Our—mama un (Emwwa ¿un 021€ m0 454104.0
._
H
_
H
H. 02H...“— mn 45.5050 "w 0xwz<
p
n
..
n
un
cmHunm En umvtzmmm mu 595.50 nzm -
353mm. Eu umutzmmm h vacuno mu mEum—O
 —
_
EoFE mv Sugoi
En cÉumEmEmñÉ m_
:Éumnoñm 1 Ema mmEEmnEou En.
_ a
mv cñzuoü mmñcflmE m2 con. mEÉooD
EOFE mi. Buta _
En mEUCEmmjm oEmEmtmamü un Efifimw m moümïum modems
30:34 nos: mu 959mm .ozotmmmü a cozmmw ou cQuozumc m_ Ema toE
mn. NEÜCÜ m :wCÜCL mEDmE Ehcm m6 Hamaca coüflcmEmEÉ
Í
50q
mv Buta m mofimpnd EEE E mn Summa mn
moïmpm ”EEÉE Saco m ¿63:35
mÉEE 902mm _
b,
mrEEE mgmpm. Tl 3:23.t oz m
wmwcüufiï
mmcmEEEoü
5523 mn mflmfimbmm Lmumfiflmm mn. mELÉE EmimEE EEE cm oEmïnm
h momNEE: mu :stu m. Ema
95:0
moq:_o>E 365mm a. ¿Ea Ü h OOO w. m
o mmEmEoE mtoamm “m
mn mEEEE cou 52:33 mmzmwm .mcmEmm tcE «32m.
r
moümsnd.
wogcmpm mi mEhEE mñmmcoamü
«common. m :ÉumoEEc
mar—um m0“: firm. mEDOW _\ CÜENÉ QuE mmmugü
QUÉ
mv mgoc mv mbcw “mm
Baca mEhRE mami a 93mm. r
_:.
En“. mn mmmm imamÉmEuE m
EmEEEmnEm mn
522302 mn EE“.
_‘ EÉÚME._ 0+5 mwmünüfi
:Eumuczoc mu EEE moEmSnm moEmbm mzwñm:
cm. co._umEEE._ EÉmE mw x Ecmüma En nantzmmm Ema
29.03562 ou Eu: msm: “wa
mafia. mu mwmm
Il-
mEmn mn. mmmn cm mEEomm mn.
nmutnmmmfimu ¿humor—.32 mn
mguí mn :ÉumÉEE mbflmmm
4
mmmoEuEE o: a mmmo_uum..E._
3368.—a“. coo cumcoümwmh
n 22:. V
ompum woïmbm mu 3.53.3 Ema moüïnd ompm
86395 m mtEoO 923mm mu mmamfi
ÉcmEmtmnmü mi mamá con, mEEooU
Enunconwmm
maz: 33.3 un. 32...: Euge EmEam ”m. vEmw mv Encimhoï ”mn.
mv 3.350 tam mv 25200 m tmvtzuow h umtzco fl av cozmmo ot mEuEÜ m2 22mm bEE mEmt ma mn. “mío
m0w1m>0< m0hzm>m un. Omhwamm .r 290407.....02 ma (Em—HWE u OwMUON—n— “h nz Guam—¿4
cüma En umutzmmw mn mücmao gsm
256mm En 823mm a cagao mu Ego
oumïmmmi En mtomcfimo
 EEmEuE E cm
mmficomhma mmEmEEa
mmnEuaoag mmcoüma mmm
¿En? _m. cm 320629 .mcuagouña mEEuE
mE mmHg—“SEE mÉBumu.
mñïoamñ oümamm E ¿EE _w .NE mw .EBEmaEB
m_ ¿32325€ .mmccüomhmí una: wm
mEmEmñEm 35q
LmN__m:m 3:65 m Emamb mn Em; _m cm mmcoñícou
m Ema—w: mn mmcguficoo
mmEzaü cm :EÉE m_ hm__chhmmmu mu nmuümamu m_ m
55m :mumá mas 35q m2 EmzwmpE Emu mm
Ecoflma mn :ÉUÉEWE m_ :mBEmH
.otmm: oEau mu BcgEüoccu _m ams: msm Ema monica; m BEEEmnEUm
QEQEmaicm En. nmEmcoE m_ GES. Em ¿mtmamE :8 moumcoümï 555mm
En. EEEEmcmumÉm a Ecm_E_:mEmE _m mÉÜE
o
mBumtoo h mmñacfiaES mamas mm. mütmccBEE . .r
com ,Eu .m cfimm fi oEou Em ,moEEEBmuoE 355mm mmccfifi m9
con movmcguEE
mu moEmEzoot ¿2036.5 m6 o: o Eocmfiïm
com ganaba
dm. _m mou—680,
:EumNEmmB
mm una mu mmEm ocozE mmucmwmha cmnmüm
m. cm mmEBE mEEomm
I mac :QomÑEmmE m ocmmfi .m cm mmbEm 3:3
:EumoEou E
m. km .mm: con .m mzom m.m:umm.m B:
.u H u? n n w. n a coo moumcaümÉ mEEum“.
EucmmEEm mu mflucmfimcnemo cm mífiuáñm
536m, Ema m mmEE mn 26:38 mm Ema .mzczcoo _m > :EumE‘É E
:QumELE mu mmEEmEn ¿mcofimhoñ 5833800 con moumcoüEE 356m“.
0:: 02:3
mumu mu wmcoüce mE mn cfiuamuhma .muïïmhmm cm 035mb mn mELE m_
920333 ¿908% mu Damm ¿Es—um En :Emmzoo coo movmcoümfih mEEomu.
Em ¿EEE .vmnmELmuEm m. mv umEïEES numuw mïmümn. .mu 356mm
ucümbum Ecmpm _m mmjntEoo 35:3
o 8303.3 Eau ¿Bmw mou EFE mu mEEmEQ Emmpm _w Étzuo mia «machoau
«monEcmu 52mm 3.805 En mowmq wsüu _m cm vÉow o 8805 _w_
wovmümcm me EoÉmm o mmhm ono
.Qtnoo
02:95
. a 2:33 Summa EEES Scam “mica
. .
omum _m Étzuc cEaO
m<h2mEm.EE_ 4 20.00€ Nam {mado "14003.3... wtDOmN—n. 9913€ un. Amar—Z
mdhsmqn—É 4 zO_OO< > mdmndo -
(qszm—O tm>m mm w_w_._<z< ”m oz Os<
uhzmadn. 4mm. DíDEDÜMW m0 ÉUmMÜ mnm
whzmüdn. Jue adn—mnomm .r 04.0340 un. dZGEO
ODÉDÜm—wd 4mm {EOmzmum—D
 09:3 cm 085m: mïwmucmham
mu MES“ m_ coo _m x“ comomELE E coo :Qomoïou m_ coo
En mmgowomu movmcomomï 866mm
\ \
mEQoma woumcoñflm: mogofimu. 83.20659 855mm
00953m 6m Ema \\\|\\\\|\\|_ cfiumNEmgo E cm
msmzoa o 82m5 ./_ / mmHE mEQumn.
M x
fi...
uuu
tv
«a
mmÉÉEEm momïowh
mEBuE a 0...3t > mmmm coo mmEE mE coo
368365 865mm mn mmcoüücoo movmcoüflg 355mm moumcoüfiï 366m“.
E04; N3”. W<WD<O un. w_w_n_<z< 4m 2m m<EmI—momn_ un. 20.0dN_m00m._.<0 (”En OJNQOE
u
m oz Os<